Entwicklung und aktueller Stand der Diamorphinbehandlung in Deutschland

Uwe Verthein und Rebecca Löbmann

Der vorliegende Beitrag zeichnet die Entwicklung der heroingestützten Behandlung in Deutschland nach und geht dabei auf die zentralen Ergebnisse des deutschen Modellprojekts und der international vorliegenden Studien ein. Ferner werden der aktuelle Stand der Diamor­phinbehandlung dargestellt sowie die Perspektiven dieser speziellen Form der Suchtbehand­lung in Deutschland diskutiert.

Keywords: Sucht – Heroingestützte Behandlung - Diamorphinbehandlung

This article describes the development of heroin-assisted treatment in Germany. It outlines the central results of the German model project as well as of relevant international studies. Moreover, the present state of diamorphin treatment is described and perspectives of this special form of addiction therapy in Germany are discussed.

Keywords: addiction – heroin-assisted treatment – diamorphin treatment

1. Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung

In den Jahren 2001 bis 2007 wurde das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung in sieben Städten durchgeführt. Im Rahmen der klinischen Studie wurden die Effekte der Diamorphinbehandlung[1] einerseits im Vergleich zur Methadonsubstitution[2] und andererseits im langfristigen Verlauf untersucht. Das Projekt wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG), den Bundesländern Hamburg, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und Hessen sowie den Städten Hannover, Frankfurt, Köln, Bonn, Karlsruhe und München gemeinsam finanziert. Die Projektleitung lag beim Zentrum für Interdisziplinäre Suchtfor­schung der Universität Hamburg (ZIS).

Die positiven Ergebnisse bildeten die Grundlage der in Deutschland im November 2009 er­folgten Zulassung von Diamorphin (Diaphin^®) zum Einsatz in der Substitutionsbehandlung der Opiatabhängigkeit. Die primären Ergebnisse der deutschen Diamorphinstudie sowie se­kundäre Untersuchungen zu einer Reihe von Fragestellungen und Begleithypothesen sind inzwischen in verschiedenen Publikationen erschienen (Degkwitz et al. 2007; Eiroá-Orosa et al. 2010; Haasen et al. 2007a; 2007b; 2009; 2010; Kuhn et al. 2008; Löbmann & Verthein, 2007; Löbmann et al. 2008; Löbmann & Verthein 2009; Schäfer et al. 2010; Verthein et al. 2008a; 2008b).

Das multizentrische Projekt unterteilte sich in drei Studienphasen. In der ersten Phase, die über 12 Monate durchgeführt wurde, handelte es sich um eine 4 x 2-armige randomisierte Studie. Zwei Stichprobenstrata, die Zielgruppen „MS: Methadon-Substituierte“ (Heroinab­hängige, die von bisherigen Methadonbehandlungen nicht hinreichend profitierten) und „NE: Nicht-Erreichte“ (Heroinabhängige, die vom Drogenhilfesystem therapeutisch nicht wirksamerreicht wurden) wurden auf jeweils vier Gruppen randomisiert. Diese vier Gruppen unter­schieden sich nach medikamentöser Behandlung (Diamorphin vs. Methadon) und Art der psychosozialen Betreuung (Psychoedukation/Drogenberatung vs. Case Management/Motiva­tional Interviewing). Sowohl die systematische Berücksichtigung von Opiatabhängigen, die nicht direkt aus der Substitutionsbehandlung kamen („Nicht-Erreichte“), als auch die rando­misierte Unterscheidung zweier Strategien der psychosozialen Betreuung stellen im internati­onalen Vergleich eine Besonderheit der deutschen Studie dar. Im Ergebnis zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der Diamorphin- gegenüber der Methadonbehandlung (Haasen et al. 2007a; Verthein et al. 2008a), wobei die Zielgruppenzugehörigkeit und die Art der psycho­sozialen Betreuung keinen Einfluss auf das Hauptergebnis hatten. Signifikant höhere Respon­seraten wurden durch die Diamorphinbehandlung sowohl im gesundheitlichen Bereich (Dia­morphin: 80%, Methadon: 74%) als auch hinsichtlich der Verringerung des illegalen Drogen­konsums (Diamorphin: 69%, Methadon: 55%) erzielt (Gesundheit: Odds-Ratio=1,41, 95%-KI: 1,05-1,89, p<0,05; Drogenkonsum: Odds-Ratio=1,85, 95%-KI: 1,43-2,40, p<0,001). Auch war die Diamorphin- der Methadonbehandlung bei der Betrachtung der Patienten, die beide Hauptzielkriterien erfüllten, deutlich überlegen (Diamorphin: 57%, Methadon: 45%; Odds-Ratio=1,67, 95%-KI: 1,30-2,14, p<0,001). Die Haltequote der Diamorphinbehandlung lag nach 12 Monaten bei 67%. Die Patienten der Methadongruppe beendeten nur zu 39% ihre Studienbehandlung (Log Rank=105,7, p<0,001). Dies war v. a. darin begründet, dass ein Drittel der in die Kontrollgruppe randomisierten Patienten die Behandlung gar nicht erst an­trat. 39% der Abbrecher aus der Diamorphingruppe sowie 44% der Methadon-Abbrecher be­fanden sich zum 12-Monatszeitpunkt in einer Substitutionsbehandlung außerhalb der Studie oder einer anderen Suchttherapie. Ferner konnte gezeigt werden, dass die Diamorphinbe­handlung zu einer stärkeren Abnahme der Delinquenz und Kriminalitätsbelastung führte (Löbmann et al. 2008; Löbmann & Verthein 2009), und auch der gesundheitsökonomische Gesamtnutzen der Diamorphinbehandlung konnte nachgewiesen werden (Claes & von der Schulenburg 2008).

In der ebenfalls 12-monatigen zweiten Studienphase konnten die längerfristigen Wirkungen sowie die Stabilisierung der im ersten Jahr eingetretenen Effekte unter der Diamorphinbe­handlung aufgezeigt werden (Verthein et al. 2008b). Insgesamt 434 Patienten traten in die 2. Studienphase ein, 344 setzten die Diamorphinbehandlung fort und 90 Patienten wechselten aus der Methadonbehandlung. Bezogen auf alle jemals in den Diamorphinarm randomisierten 515 Patienten waren nach 24 Monaten noch 55% in der Behandlung. Im 2. Behandlungsjahr verbesserte oder stabilisierte sich nicht nur der gesundheitliche Zustand, auch die soziale Si­tuation der Heroinpatienten veränderte sich weiter positiv. Die Wohnsituation stabilisierte sich, die sozialen Kontakte nahmen leicht zu und die Freizeitgestaltung entwickelte sich posi­tiv. Bemerkenswert ist die positive Entwicklung der Arbeitssituation. Vor dem Hintergrund der schwierigen Arbeitsmarktlage ist die Zunahme an regelmäßig Arbeitenden um 11% auf 27% nach 2-jähriger Heroinbehandlung als großer Erfolg zu betrachten (Verthein & Farnbacher 2008). In einer separaten Analyse wurden darüber hinaus die positiven Wirkungen der heroingestützten Therapie bei Patienten nachgewiesen, die nach einem Jahr von Methadon auf Diamorphin wechselten (Verthein et al. 2008a).

2. Internationale Erfahrungen mit der Diamorphinbehandlung und Studienergebnisse

Die diamorphingestützte Behandlung ist mittlerweile auch in vielen anderen Ländern einge­führt oder in Studien und Modellprojekten eingesetzt worden. Bei einer bereits in den 90er Jahren durchgeführten Schweizer Untersuchung handelte es sich vorrangig um eine naturalis­tische Verlaufsstudie, an der insgesamt 1.146 Patienten teilgenommen haben. Sie wurde an 18 Behandlungsstellen in 15 Städten durchgeführt. Es konnte die Machbarkeit eines solchen Projekts nachgewiesen werden. Die Haltequote war relativ hoch, sie betrug 89% nach sechs und 69% nach 18 Monaten. Positive Effekte der Heroinverschreibung ergaben sich hinsicht­lich der gesundheitlichen Entwicklung, der sozialen Integration und vor allem in einem drasti­schen Rückgang des Delinquenzverhaltens. Der Konsum von (illegalem) Heroin und Kokain ging rasch und deutlich zurück. (Uchtenhagen et al. 1999).

Im Rahmen des Schweizer Projekts ist im Kanton Genf eine randomisierte Kontrollgruppen­studie durchgeführt worden, die Heroinpatienten mit Teilnehmern anderer Therapieformen verglichen hat (Perneger et al. 1998). Eine Gruppe der nach den Schweizer Indikationskrite­rien rekrutierten Heroinabhängigen wurde entweder direkt der Heroinbehandlung oder einer 6-Monats-Warteliste, verbunden mit der Möglichkeit einer anderen (medikamentösen) Be­handlungsform zu folgen, randomisiert zugeteilt. Letztere konnten nach 6 Monaten in die He­roinbehandlung übertreten. Zum Abschluss des 6-monatigen Untersuchungszeitraums lagen von 27 Patienten der Heroin- und 21 der Kontrollgruppe, von denen die meisten eine Metha­donbehandlung begannen, Ergebnisse vor. Bei den Heroinpatienten gab es einen signifikant stärkeren Rückgang des illegalen Heroin- und Benzodiazepinkonsums. Ferner kam es bei der Experimentalgruppe zu einem signifikanten Rückgang illegaler Einkommensquellen und da­mit einhergehend zu einer gegenüber der Kontrollgruppe signifikant stärkeren Abnahme von Delikten bzw. Anklagen.

In den Niederlanden wurde im Juli 1998 mit der medizinischen Ko-Verschreibung von Heroin an langjährig Opiatabhängige begonnen. In dem – jeweils für injizier- und inhalierbares Dia­morphin getrennt ausgearbeiteten – 3armigen Untersuchungsdesign wurde den randomisierten Untersuchungsgruppen A, B und C über verschiedene Zeiträume hinweg zusätzlich zum Me­thadon Diamorphin verordnet. Gruppe B (N=115) bekam für 12 Monate (zusätzlich) Heroin, die Gruppe A (N=135) wurde für 12 Monate ausschließlich mit Methadon substituiert. Die Untersuchungsgruppe C (N=125) erhielt ebenfalls Diamorphin, im Gegensatz zur Gruppe B allerdings nur für 6 Monate, nachdem sie 6 Monate zuvor ausschließlich mit Methadon sub­stituiert wurde. Hierdurch sollen eventuelle Wirksamkeits-Unterschiede zwischen einer 6- und einer 12-monatigen Heroinbehandlung untersucht werden (van den Brink et al. 1999). Primäres Outcome-Kriterium war eine 40?prozentige Verbesserung des gesundheitlichen Zu­stands oder der sozialen Integration. Dabei durfte der illegale Drogenkonsum zugleich nicht substantiell ansteigen. Am Injektionsversuch nahmen insgesamt 174 Patienten teil, in der In­halationsstudie wurden 375 Patienten randomisiert (van den Brink et al. 2003). Sowohl beim Inhalations- als auch beim Injektionsversuch war die kombinierte Diamorphin-Methadon- gegenüber der alleinigen Methadonbehandlung signifikant überlegen. Im (für die vorliegende Darstellung relevanten) Injektionsprojekt hatten 85% der Methadongruppe die 12-monatige Studienbehandlung beendet, unter den Diamorphinpatienten waren es 72%. Dieser nicht den Erwartungen entsprechende Unterschied war vor allem darauf zurückzuführen, dass 13 Per­sonen aus der Diamorphingruppe die Behandlung gar nicht erst antraten. Die Responserate betrug in der Diamorphingruppe 57% im Vergleich zu 32% unter den Methadonpatienten. Der in die Studie integrierte, anschließende 2 Monate andauernde Absetzversuch erbrachte die erwarteten negativen Resultate, indem die Patienten, denen das Diamorphin entzogen wurde, wieder in einen schlechteren Zustand zurückfielen, der z. T. noch unter dem zu Stu­dienbeginn lag.

Auch eine spanische, in Andalusien durchgeführte Studie konnte nach 9-monatiger Behand­lungsphase einen statistisch signifikanten Vorteil der Diamorphinbehandlung im Vergleich zur oralen Methadonsubstitution aufzeigen. Bezogen auf das Zielkriterium des selbst berich­teten Konsums von Straßenheroin innerhalb der letzten 30 Tage hatte die Diamorphingruppe einen Durchschnittswert von 8,3 Tagen, der der Methadongruppe lag bei 16,9 Tagen. Die Haltekraft der Diamorphinbehandlung betrug 74%, von den Patienten der Methadongruppe verblieben nach 9 Monaten noch 68% in der Studienbehandlung (March et al. 2006).

Ein nordamerikanisches Modellprojekt, das ursprünglich für USA und Kanada gemeinsam geplant war, und schließlich allein in den kanadischen Städten Vancouver und Montreal zwi­schen März 2005 und Juli 2008 durchgeführt wurde, kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die Diamorphinbehandlung zu größeren Effekten führt als die orale Methadonsubstitution. 88% der Diamorphin- gegenüber 54% der Methadonpatienten nahmen über 12 Monate an der Stu­dienbehandlung teil. Die Unterschiede hinsichtlich des Straßenheroinkonsums innerhalb der letzten 30 Tage lagen zum 12-Monats-Zeitpunkt bei durchschnittlich 5,3 Tagen in der Dia­morphin- und 12,0 Tagen in der Methadongruppe und waren ebenfalls statistisch signifikant (Oviedo-Joekes et al. 2009).

Die erst kürzlich publizierten Ergebnisse eines englischen Modellprojekts schließlich zeigten erneut die Überlegenheit der Diamorphinbehandlung. Anhand der während der 6-monatigen Studie in der zweiten Hälfte, also den Wochen 14-26, analysierten Urinkontrollen (UK) lag die Rate an mindestens 50% negativer (d. h. Beikonsum-freier) UKs in der Diamorphingruppe bei 72%, die der oralen Methadongruppe bei nur 27%. Als Besonderheit dieser Studie wurden auch Patienten, die injizierbares Methadon bekamen, als Untersuchungsgruppe einbezogen. Bei ihnen lag der Anteil an Patienten mit mindestens 50% Straßenheroin-negativer UKs bei 39% (Strang et al. 2010). Die Retentionsrate nach 26 Wochen lag für die Diamorphingruppe bei 88% und für die Gruppe, die orales Methadon erhielt, bei 69%. Von den Patienten, die mit i.v.-Methadon behandelt wurden, sind 81% in der Studienbehandlung verblieben.

Auch in Dänemark ist Anfang 2010 die Diamorphinbehandlung für Opiatabhängige einge­führt worden – erstmalig rein als Versorgungsangebot und nicht im Rahmen einer klinischen Studie.

3. Entwicklung der Diamorphinbehandlung nach dem Modellprojekt

Im Anschluss an das 2007 ausgelaufene bundesdeutsche Modellprojekt wurde von allen teil­nehmenden sieben Städten die Erlaubnis zur Fortführung der Diamorphinbehandlung beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) beantragt. Die Erlaubniser­teilung wurde mit Auflagen zu Einschlusskriterien, Durchführungs- und Dokumentations­standards verbunden, die sich an den unter Studienbedingungen geltenden Konditionen orien­tierten. Daraufhin wurde in allen Behandlungszentren die Diamorphinsubstitution mit den sich weiterhin in Behandlung befindlichen Patienten fortgesetzt. In Frankfurt, Köln, Karlsruhe und Hannover wurden darüber hinaus neue Patienten in die heroingestützte Therapie aufge­nommen. Diese für die einzelnen Behandlungseinrichtungen nach § 3, Abs. 2 des BtMG vom BfArM erteilten Erlaubnisse liefen 2010 aus und wurden mittlerweile durch neue von den Bundesländern erteilte Genehmigungen (auf Basis neu erstellter Richtlinien zum Einrich­tungsbetrieb) für die Durchführung der Diamorphinsubstitution ersetzt.

Im Sommer 2009 wurden von Bundestag und Bundesrat die zur Behandlungsdurchführung notwendigen Gesetzesänderungen beschlossen (siehe hierzu der Beitrag der Autoren in dieser Zeitschrift im Jahr 2007, Heft 39). Damit muss die Diamorphinbehandlung nicht mehr auf Basis der vom BfArM erteilten Ausnahmegenehmigung (zu einem wissenschaftli­chen oder im öffentlichen Interesse liegenden Zweck) durchgeführt, sondern kann nun – nach Erlass einer für das jeweilige Bundesland gültigen Richtlinie – als Regelbehandlung für die Gruppe der schwerst betroffenen Opiatabhängigen angeboten werden. Zu den schwerst be­troffenen Opiatabhängigen zählen dabei Personen, die mindestens 23 Jahre alt sind, mindes­tens zwei Therapien erfolglos durchlaufen haben und bei denen eine seit mindestens fünf Jah­ren bestehende Abhängigkeit, verbunden mit schwerwiegenden körperlichen und psychischen Störungen, vorliegt. Zudem soll eine psychosoziale Betreuung während der ersten sechs Mo­nate der Behandlung obligatorisch sein und die Behandlung darf auch nur in speziellen Ein­richtungen erfolgen.

Ferner wurden die Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zur Durchführung der substi­tutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger entsprechend überarbeitet und am 19. Februar 2010 verabschiedet. Im März 2010 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Diamorphingestützte Substitutionsbe­handlung Opiatabhängiger“ über die Bedingungen und Zugangskriterien, nach denen die Diamorphinbehandlung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durchge­führt werden kann, entschieden. Auch der Beschluss des Bewertungsausschusses der Kassen­ärztlichen Bundesvereinigung zur Berechnung und Anpassung der medizinischen und thera­peutischen Leistungen liegt nun vor und besagt, dass die Diamorphinbehandlung ab 1. Okto­ber 2010 über neue Gebührenziffern des EBM zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann.

An den vom G-BA verabschiedeten Richtlinien wurde von Seiten der Kommunen, die nach wie vor an der Finanzierung der Behandlungseinrichtungen beteiligt sind, der Einrichtungs­träger, verschiedenen Verbänden der Suchthilfe bis hin zur Bundesdrogenbeauftragten Kritik geübt. So gingen die in der Richtlinie formulierten Bedingungen, nach denen die Diamor­phinbehandlung kassenärztlich abgerechnet werden kann, in einigen Punkten unnötigerweise über die gesetzlichen Vorgaben hinaus. Insbesondere die vorgeschriebene täglich 12-stündige Öffnungszeit, das Vorhalten dreier ärztlicher Vollzeitstellen sowie bestimmte räumliche und organisatorische Vorgaben würden die Behandlung verteuern und seien nicht durch entspre­chende Erfahrungen aus den Modellprojekten und Versorgungsangeboten im In- und Ausland zu begründen. Ferner werde durch diese Auflagen der Betrieb kleinerer Substitutionsambu­lanzen, wie sie z. B. in Karlsruhe und München existieren, gefährdet.

Da die studienbedingte Begleitevaluation nach Ende des Modellprojekts nicht mehr zur Ver­fügung stand, wurde ein vom Bundesministerium für Gesundheit finanziertes Qualitätssiche­rungsprojekt der Diamorphinbehandlung aufgelegt. Dazu wurde in Zusammenarbeit mit den Behandlungszentren vom ZIS ein systematisches Dokumentationsinventar entwickelt, in das Dokumentationsstandards einflossen, wie sie zum einen in dem Monitoringsystem der he­roingestützten Behandlung in der Schweiz verwendet werden (Gschwend et al. 2002) und zum anderen in der Basisdokumentation der ambulanten Suchtkrankenhilfe in Deutschland zum Einsatz kommen (Verthein et al. 2008c; Sonntag et al. 2007; Bauer et al. 2009). Unter Verwendung dieser Dokumentation erfolgt seit der zweiten Jahreshälfte 2007 ein langfristiges Monitoring der Diamorphinbehandlung, wobei zu berücksichtigen ist, dass sich Hannover nicht an dem Projekt beteiligt und aus diesem Behandlungszentrum somit keine Daten mehr vorliegen. Wenngleich es sich bei der Dokumentation um keine wissenschaftliche Studie han­delt, können mit Hilfe dieser strukturierten Verlaufsbeobachtung aktuelle Informationen zur heroingestützten Behandlung in Deutschland zeitnah berichtet werden, aus denen praxisrele­vante sowie ggf. gesundheitspolitische Konsequenzen abzuleiten wären (vgl. Verthein & Haasen 2008; 2009).

4. Aktueller Stand der Diamorphinbehandlung in Deutschland

Auf Grundlage der aktuellen Dokumentationsdaten aus dem Qualitätssicherungsprojekt be­fanden sich im Jahr 2009 in den Städten Hamburg, Frankfurt, Köln, Bonn, Karlsruhe und München insgesamt 299 Patienten in der Diamorphinbehandlung. Zählt man 45-50 Patienten aus Hannover hinzu, erhöht sich die bundesweite Zahl an Diamorphinpatienten auf etwa 350. Unter den 299 dokumentierten Patienten (ohne Hannover) befinden sich 126, die nach dem Ende des Modellprojekts neu in die Behandlung aufgenommen worden (42,1%), 173 Substi­tuierte nahmen schon an der klinischen Studie teil (57,9%). Neuaufnahmen gab es bisher al­lerdings nur in Frankfurt, Köln und Karlsruhe (sowie – in unbekanntem Ausmaß – auch in Hannover). In Hamburg steht die Aufnahme neuer Patienten unmittelbar bevor. Auch in Bonn und München ist mit Neuaufnahmen zu rechnen, wenn die Diamorphinbehandlung ab Herbst 2010 zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann. Mit über 100 Diamorphinpatienten be­steht in Frankfurt derzeit die größte Behandlungseinrichtung; in Hamburg, mit der zweit­größten Ambulanz, werden zur Zeit knapp 60 Patienten mit Diamorphin substituiert.

4.1     Neuaufnahmen

Seit dem Ende der Heroinstudie sind (in den Jahren 2007 bis 2009) insgesamt 138 Patienten neu in die Diamorphinbehandlung aufgenommen (und dokumentiert) worden. Bezogen auf diese Gesamtzahl liegt der Anteil der Neuaufnahmen im Jahr 2009 bei 35,5% und ist damit gegenüber 2008 leicht rückläufig (42,8%). Die übrigen 21,7% wurden bereits im 2. Halbjahr 2007 neu aufgenommen. Zum Zeitpunkt der Datenauswertung (im Juni 2010) befinden sich die neuen Patienten – sofern sie nicht zwischenzeitlich ausgeschieden sind, was nur anhand der im 6-Monatsabstand erfolgenden Verlaufsdokumentation analysiert werden kann (vgl. Verthein & Haasen 2009) – seit durchschnittlich 382 (±93) Tagen, also etwas länger als einem Jahr, in der Behandlung.

Im Rahmen des Qualitätssicherungsprojekts werden bei den neuen Patienten die Aufnahme­kriterien für die Diamorphinbehandlung dokumentiert, womit es möglich ist, die aus der He­roinstudie bekannte Zielgruppen-Zuordnung nachzuzeichnen. Demnach kamen gut zwei Drittel (N=95) aufgrund des negativen Verlaufs einer Substitutionsbehandlung für die heroin­gestützte Therapie in Frage (Zielgruppe „MS“: 68,8%). Die anderen 43 Patienten wurden in­nerhalb der letzten sechs Monate nicht von therapeutischen Angeboten erreicht, hatten aber Vorerfahrungen mit Suchtbehandlungen (Zielgruppe „NE“: 31,2%). Im Vergleich zu den Pa­tienten des Modellprojekts ist damit eine Tendenz zugunsten der „Methadon-Nonresponder“ (MS) festzustellen. Die Studienpatienten stammten noch zu über der Hälfte aus der Ziel­gruppe der „Nicht-Erreichten“ (NE) (vgl. Verthein et al. 2008a). Ob sich hier ein eindeutiger Trend abzeichnet, kann allerdings erst beurteilt werden, wenn auch in anderen Behandlungs­zentren neue Diamorphinpatienten aufgenommen werden bzw. in weiteren Städten die Dia­morphinsubstitution neu angeboten wird.

Mehr als drei Viertel der Neuaufnahmen sind männlich (77,5%), was in etwa der Geschlech­terverteilung in der Heroinstudie entspricht (Anteil Männer: 79,9%). Das mittlere Alter der neuen Patienten bei Beginn der Opiatabhängigkeit betrug 19,4 (±5,3) Jahre. In Anbetracht des aktuellen Alters von durchschnittlich 38,8 (±7,9) Jahren – das etwa zweieinhalb Jahre über dem der Modellprojekt-Patienten bei Behandlungsbeginn liegt – sind somit im Mittel bereits mehr als 19 Jahre bis zur Aufnahme in die Diamorphinbehandlung vergangen. Dabei blicken die NE-Patienten aufgrund des höheren Durchschnittsalters von 41,3 (±8,4) Jahren auf eine um etwa drei Jahre längere Abhängigkeitskarriere zurück im Vergleich zu den MS-Patienten, die im Mittel 37,7 (±7,5) Jahre alt sind.

4.2     Aktuelle Situation der Diamorphinpatienten

Die aktuelle Situation der Diamorphinpatienten wird anhand des letzten Dokumentationszeit­punkts in 2009 beschrieben und bezieht sich nur auf 277 Patienten, von denen aktuelle Be­handlungsdaten vorliegen. 104 (37,5%) dieser Patienten sind nach Ende des Modellprojekts neu aufgenommen worden. 31 Patienten haben die Diamorphinbehandlung zwischenzeitlich beendet (11,2%). Dabei fällt auf, dass die Mehrzahl der Beender unter den Neuaufnahmen zu finden ist (17, entsprechend 54,8% der Beender). Sie beendeten die Diamorphinbehandlung nach durchschnittlich neun Monaten. Sieben von ihnen nahmen eine Substitutionsbehandlung mit einem anderen Medikament auf (41,2%). Unter den 14 Beendern der „alten“ Patienten – die nach durchschnittlich sechs Jahren mit der Diamorphinbehandlung aufhörten – wechselten sechs in eine andere Substitutionsbehandlung (42,9%). Zwei männliche Patienten sind ver­storben, einer knapp sechs Monate, der andere sechs Jahre nachdem er mit der Diamorphin­behandlung begonnen hatte. Wird zwischen „alten“ und neuen Patienten unterschieden, ergibt sich für die Neuaufnahmen eine durchschnittliche Behandlungsdauer von 12,9 und für die Patienten des Modellprojekts von 77,0 Monaten, also das sechsfache an Behandlungszeit (siehe Tabelle 1).

Fast alle Patienten befinden sich in regelmäßiger psychosozialer Betreuung, wobei es dabei kaum Differenzen zwischen Neuaufnahmen und „alten“ Patienten gibt. Unterschiedlich ist jedoch die Betreuungsintensität, die bei den neuen Patienten mit etwa wöchentlichen Termi­nen (ca. alle neun Tage) deutlich höher ausfällt. Die Patienten des Modellprojekts haben im Durchschnitt nur noch alle 14 Tage begleitende Betreuungstermine.

Die durchschnittliche Tagesdosis Diamorphin beträgt 394 mg, wobei die Männer im Mittel höhere Dosen beziehen als die Frauen (siehe Tabelle 1). Deutlicher ist der Unterschied zwi­schen neu aufgenommenen und „alten“ Patienten, der im Durchschnitt 90 mg ausmacht. Zwei Drittel der Patienten erhalten zwei Einzeldosen pro Tag. Ein Viertel kommt dreimal und nur wenige einmal pro Tag in die Ambulanz. Diesbezüglich bestehen nur geringe Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Deutliche Unterschiede in der Anzahl der Vergaben können hingegen zwischen Neuaufnahmen und Altpatienten ausgemacht werden. Hier bestätigt sich die Erwartung, dass Patienten, die erst kürzere Zeit in Behandlung sind, öfter zur Vergabe erscheinen. Mit fortschreitender Behandlungsdauer pendelt sich die Vergabefrequenz dann auf etwa 2mal pro Tag ein. Gut ein Fünftel der Diamorphinpatienten erhält zusätzlich Metha­don zur Nacht, wobei dies für Neuaufnahmen und Altpatienten in gleichem Ausmaß zutrifft.

Tabelle 1

Behandlungsdaten zum Zeitpunkt der letzten Verlaufsdokumentation in 2009 nach Geschlecht und Behandlungsbeginn

Die überwiegende Mehrheit der Diamorphinpatienten lebt (mittlerweile) in stabilen Wohn­verhältnissen. 3,3% der Patienten sind nur vorübergehend untergebracht oder in Institutionen, sieben Personen schlafen in Übernachtungsstätten oder sind obdachlos (siehe Tabelle 2). We­nige leben mit eigener Familie unter einem Dach. Vier Fünftel der Frauen gegenüber nur ei­nem Siebtel der Männer wohnen zusammen mit ihrem Partner. Dem gegenüber leben zwei Drittel der Männer im Vergleich zu weniger als der Hälfte der Frauen allein. Die Wohnsitua­tion von neu aufgenommenen und „alten“ Patienten ist insgesamt vergleichbar, wobei Letz­tere in etwas stabileren Verhältnissen und zu einem geringeren Anteil allein leben.

Die Beurteilung der Lebenssituation zeigt, dass Suchtprobleme im Umfeld der Diamorphin­patienten nach wie vor anzutreffen sind. Knapp zwei Drittel der weiblichen Patienten haben einen festen Partner. Drei Viertel der Partner haben allerdings selbst ein Alkohol- oder Dro­genproblem (76,5%, Gesamtanteil: 49,1%). Wenngleich in geringerem Ausmaß, gilt Letzteres auch für die Männer (58,1%, Gesamtanteil: 15,1%), wobei bei ihnen überhaupt der Anteil an Partnerschaften wesentlich geringer ist. Mehr als ein Viertel der Männer gegenüber nur 11,3% der Frauen haben keine guten bzw. verlässlichen Freunde. Der deutlich höhere Anteil an Frei­zeitkontakten mit der Familie bzw. Freunden ohne Suchtproblem sowie die höhere Anzahl an verlässlichen Freunden bei den „alten“ Patienten im Vergleich zu den Neuaufnahmen ver­weist auf eine insgesamt verbesserte soziale Integration der bereits seit längerer Zeit mit Dia­morphin Behandelten.

Die überwiegende Mehrheit der Diamorphinpatienten ist arbeitslos, und 8,1% beziehen (Früh?)Rente oder Krankengeld (siehe Tabelle 2). In 2009 haben insgesamt 28,1% eine Ar­beit, überwiegend als regelmäßige Teilzeitbeschäftigung, die auch den Möglichkeiten der mit Diamorphin Substituierten am stärksten entsprechen dürfte. Die Altpatienten befinden sich zu einem deutlich größeren Anteil in Arbeit: Deren „Erwerbsquote“ beträgt 36,6%, die neu auf­genommenen Patienten haben nur zu 14,6% eine (Teilzeit?)Arbeit.

Die rechtliche Situation der Diamorphinpatienten im Jahr 2009 stellt sich insgesamt positiv dar. In Tabelle 2 ist zu erkennen, dass nicht einmal ein Zehntel mit Delikten innerhalb der letzten sechs Monate auffällig geworden ist (9,3%). Hierbei handelt es sich hauptsächlich um BtM-Delikte. Bei 7,9% der Diamorphinsubstituierten kam es im letzten halben Jahr zu Ver­urteilungen, wobei es sich vorrangig um Geldstrafen handelte. Vier Patienten befanden sich während der letzten sechs Monate in U- oder Strafhaft (1,6%). Männer und Frauen unter­scheiden sich hinsichtlich ihrer rechtlichen Situation nicht relevant voneinander. Unterschiede bestehen allerdings zwischen neu aufgenommenen und „alten“ Patienten. Letztere begehen weniger Delikte.

Tabelle 2

Aktuelle Lebenssituation in 2009 nach Geschlecht und Behandlungsbeginn

Der Drogen- und Alkoholkonsum wurde sowohl über Patientenangaben zum Konsumverhal­ten innerhalb der zurückliegenden 30 Tage als auch im Verlauf über monatlich durchgeführte Urinkontrollen dokumentiert. In Tabelle 3 ist die Konsumprävalenz und ?frequenz innerhalb der letzten 30 Tage dargestellt. Harte illegale Drogen wie Straßenheroin und Kokain/Crack werden aktuell noch von 19,2% bzw. 24,2% der Patienten konsumiert. Bezogen auf beide Substanzen sind es 32,1%, die im letzten Monat Heroin und/oder Kokain/Crack (mindestens einmal) gebrauchten. Im Durchschnitt geschieht dies allerdings sehr sporadisch: Straßenhe­roin wird von allen noch konsumierenden Patienten an 3,8 (bezogen auf alle – konsumierende und nicht konsumierende – Personen: 1,2) Tagen und Kokain/Crack an 6,3 (bezogen auf alle Personen: 2,0) Tagen konsumiert. Intravenös applizieren sich ihre Drogen insgesamt 21,7% der Patienten innerhalb der letzten 30 Tage. Im Durchschnitt geschieht dies an ca. 8,6 Tagen, bezogen auf alle Patienten allerdings nur etwa zweimal pro Monat. Annähernd alle Substitu­ierten rauchen täglich Zigaretten. Cannabis wird von knapp der Hälfte aktuell konsumiert; insgesamt, bezogen auf alle Patienten, etwa 2mal pro Woche. Bei 11,8% ist problematischer Alkoholgebrauch auszumachen. Dieser findet aber in der Regel nur sporadisch statt (insge­samt an durchschnittlich etwa zwei Tagen pro Monat).

Während der riskante Konsum von Alkohol sowie der Kokain- und Benzodiazepingebrauch häufiger von Frauen betrieben wird, ist unter den Männern der Cannabiskonsum stärker ver­breitet. Auffälliger sind wiederum die Unterschiede zwischen Neuaufnahmen und „alten“ Patienten. Straßenheroin und Kokain/Crack sowie Benzodiazepine und Cannabis konsumie­ren die neu aufgenommenen Patienten deutlich häufiger. Damit einher geht die deutlich hö­here (dreifach erhöhte) Rate an Patienten mit i.v.-Konsum unter den neu in die Diamorphin­behandlung Aufgenommenen. Die Altpatienten trinken demgegenüber mehr Alkohol, aller­dings nicht in gesundheitsgefährdendem Ausmaß.

Tabelle 3

Alkohol- und Drogenkonsum innerhalb der letzten 30 Tage nach Geschlecht und Behand­lungsbeginn. Monats-Prävalenz und durchschnittliche Anzahl Konsumtage

·       ^a)       Die durchschnittliche Anzahl an Konsumtagen ist auf alle (konsumierenden und nicht konsumierenden) Patien­ten bezogen.

5. Perspektiven der Diamorphinbehandlung

Die Diamorphinbehandlung hat sich in Deutschland bewährt, im Vergleich zur Substitutions­behandlung mit oralem Methadon hat sich die Diamorphinbehandlung national und internati­onal durchweg als die wirksamere Behandlungsoption für so genannte Schwerstabhängige ergeben. Auch hat sich bislang gezeigt, dass die Überführung in die Regelversorgung prakti­kabel ist und Ein- und Ausschlusskriterien in einer Weise handhabbar sind, dass der Zugang zu der Behandlung auf die Gruppe der Schwerstabhängigen begrenzt bleibt. Tatsächlich ste­hen die insbesondere mit den erweiterten Öffnungszeiten, der Sicherheitsausstattung der Am­bulanzen sowie dem Vorhalten des fachlichen Personals verbundenen höheren Kosten derzeit einer größeren Verbreitung dieser Behandlungsform entgegen. So lange das Angebot der Diamorphinbehandlung auf wenige Orte beschränkt bleibt und die Behandlung nicht überall für neu aufzunehmende Heroinabhängige offen ist, bleibt auch die – insbesondere in den Me­dien immer wieder spekulierte – Frage nach der Größe der zu behandelnden Zielgruppe unbe­antwortet. Seriöse, auf Basis wissenschaftlicher Untersuchungen und Daten aus der Sucht­krankenhilfe beruhende Schätzungen liegen für Deutschland zwischen 1.000 und 3.000 Be­troffene. Dafür, dass die reale Zahl der Zielgruppe nicht im fünfstelligen Bereich liegen dürfte – die Kassenärztliche Bundesvereinigung und gesetzlichen Krankenkassen nannten Zahlen von bis zu 80.000 Opiatabhängigen mit Anspruch auf eine Diamorphinbehandlung – sprechen auch die ersten Erfahrungen aus den Einrichtungen in Hannover, Frankfurt, Köln und Karls­ruhe, die relativ bald nach dem Auslaufen des Modellprojekts dazu übergingen, neue Patien­ten in die Diamorphinbehandlung aufzunehmen. Es existieren in allen Behandlungszentren (auch in denen, die derzeit nur Studienpatienten behandeln) Wartelisten, die einen vorhande­nen Behandlungsbedarf anzeigen, zugleich aber nicht eine unmittelbare Erweiterung des ur­sprünglich konzipierten Behandlungsplatzangebots erfordern.

Eine Erweiterung ist vor allem in Regionen notwendig, in denen bisher kein ausreichend wirksames Behandlungsangebot für die Gruppe der schwerstabhängigen Heroinkonsumenten besteht. So ist es nur folgerichtig, dass mehrere Städte bzw. Regionen in Baden-Württemberg – das bis zu der befürwortenden Initiative seiner Gesundheitsministerin nach Veröffentli­chung der Studienergebnisse im Frühjahr 2006 den Opiatsubstitutionsbehandlungen politisch eher ablehnend gegenüber stand – sowie die Stadt bzw. das Bundesland Berlin konkrete Pläne zur Einführung der Diamorphinbehandlung entwickelt haben. In Baden-Württemberg ist in Städten wie Mannheim, Stuttgart oder Freiburg bereits Anfang 2011 mit dem Beginn der he­roingestützten Behandlung zu rechnen, in Berlin dürfte sich die Einführung dieser Substituti­onsform eher in die 2. Jahreshälfte 2011 verschieben. Inwieweit auch andere Städte planen, die Diamorphinbehandlung einzuführen, lässt zur Zeit nicht absehen. Überlegungen, das Suchthilfeangebot entsprechend auszubauen, gab es auch in den nordrhein-westfälischen Städten Dortmund, Düsseldorf und Essen. Erfahrungen aus den Anfängen des Modellprojekts verweisen darauf, dass sich nach Überwindung der bürokratischen und finanziellen Hürden in der Regel eine längere Standortdiskussion anschließt, die die endgültige Bereitstellung des Behandlungsangebots weiter verzögert. Immerhin dürfte eine inhaltliche Diskussion um die generelle Wirksamkeit der Diamorphinbehandlung nicht mehr zu Verzögerungen beitragen, da die mittlerweile breite wissenschaftliche Evidenz und praktischen Erfahrungen auch an­fängliche Kritiker von der Sinnhaftigkeit und somit ethisch gebotenen Notwendigkeit dieser Behandlungsoption überzeugt haben. Dennoch bestehen weiterhin politisch-ideologische Vorbehalte gegenüber der Einführung der Diamorphinbehandlung (sowie der Substitutions­behandlung mit Opioiden generell), wie nicht zuletzt die bundespolitische Debatte insbeson­dere in christdemokratischen Kreisen gezeigt hat. Hier gilt es für die Befürworter nach wie vor Überzeugungsarbeit zu leisten, um die (regionalen und kommunalen) politischen und ad­ministrativen Entscheidungsträger für die Einführung der Diamorphinbehandlung zu gewin­nen.

Die Beschlüsse von G-BA und Bewertungsausschuss zur Aufnahme der Diamorphinbehand­lung in die kassenärztliche Regelversorgung ab 1. Oktober 2010 werden die Diskussion um die Einführung dieser Behandlungsform in vielen Städten und Regionen neu beleben. Den­noch kann nicht übersehen werden, dass die in den Richtlinien formulierten Durchführungs­bedingungen vergleichsweise streng verfasst sind, indem sie teilweise über die gesetzlichen Vorgaben hinaus gehen und auch in einigen Punkten von den Substitutionsrichtlinien der BÄK abweichen. Diese Durchführungsbedingungen verursachen erhöhte Kosten, die den Be­trieb insbesondere kleinerer Substitutionsambulanzen gefährden. Dies dürfte dazu führen, dass sich zunächst nur größere Einrichtungen in Metropolregionen entwickeln, deren Bestand langfristig ökonomisch gesichert wäre. Inwieweit hier Spielräume für regional flexible Lö­sungen, z. B. der Kombination unterschiedlicher (medikamentöser) Behandlungsangebote, genutzt werden können, bleibt abzuwarten. Von Seiten der Bundesdrogenbeauftragten ist eine Überprüfung der Angemessenheit der G-BA-Richtlinien bereits in die Diskussion gebracht worden. Auch der Bewertungsausschuss selbst hat sich darauf verständigt, eine repräsentative Kostenerhebung bei Diamorphinambulanzen – allerdings nur jenen, die pro Quartal über 50 Patienten betreuen – durchzuführen, die über das Verhältnis von Kosten und Vergütungen Aufschluss geben wird.

Jenseits aller wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Diskussionen wird mit der Ein­führung der Diamorphinbehandlung eine neue Option der Substitutionsbehandlung Opiatab­hängiger (für eine bestimmte Zielgruppe) geschaffen. Das Angebot an für medikamentöse Suchtbehandlungen zur Verfügung stehenden Arzneimittel wird erweitert. Diese von Prakti­kern und Wissenschaftlern immer wieder geforderte Diversifizierung der Suchtbehandlung im Allgemeinen sowie der Substitutionstherapie im Speziellen ist vor dem Hintergrund der Viel­fältigkeit menschlicher Probleme und Störungsbilder zu begrüßen. Auch die jetzt bestehende Möglichkeit, die Diamorphinbehandlung nach Unterbrechungen wieder aufzunehmen, lässt den Betroffenen den Freiraum festzustellen, ob diese Behandlungsmöglichkeit für sie der richtige Weg zur gesundheitlichen Stabilisierung und gesellschaftlichen Reintegration ist. Die immer wieder geforderte (strikte) Ausstiegsorientierung von Suchtbehandlung kann nur eine Option unter einer Vielfalt von Behandlungszielen sein, insbesondere für Schwerstabhängige, die z. T. bereits zahlreiche erfolglose Behandlungen durchlaufen haben.

In jedem Falle wird es den Behandlern zukünftig erleichtert, das individuell passende thera­peutische Regime zu entwickeln. Dies gilt umso mehr, da mittlerweile auch andere Substan­zen (z. B. retardiertes Morphin) oder Applikationsformen (z. B. orales Diamorphin) internati­onal verwendet werden oder sich in der wissenschaftlichen Erprobung befinden. Auch aus Sicht des Gesundheitssystems dürfte mit der Verbreiterung des therapeutischen Angebots für Opiatabhängige ein allgemeiner Nutzen bei der Reduktion und Vermeidung drogenkonsum­bedingter Schäden verbunden sein.

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Dr. Uwe Verthein ist Geschäftsführer des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg, das die Projektleitung bei dem bundesdeutschen Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung innehatte und auch die Folgeprojekte betreut.

Prof. Dr. Rebecca Löbmann ist Professorin an der Fakultät für Angewandte Sozialwissenschaften an der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Fachhochschule Würzburg-Schweinfurt. Sie hat in Zusammenarbeit mit Prof. Arthur Kreuzer und Dr. Tilman Köllisch (Universität Gießen) die kriminologische Spezialstudie im Rahmen des Heroinprojektes durchgeführt.