Was zu tun ist bei Therapeutenwechsel und Verfahrenswechsel

Wir beantworten rechtliche Fragen unserer Mitglieder


Frage:

„In unserem Qualitätszirkel stellt sich immer wieder die Frage nach der Genehmigung von Therapiestunden durch die Krankenkasse bei Therapeutenwechsel. Wie ist hierzu die rechtlich verbindliche Regelung? Die Krankenkassen handhaben diese Fälle sehr unterschiedlich. Auch gibt es unterschiedliche Erfahrungen damit, im Zwei-Jahres-Zeitraum erneut einen Therapieantrag mit anderer Diagnose oder Wechsel des Verfahrens zu stellen.“

Antwort:

Zunächst ein grundsätzlicher Hinweis: Die weit verbreitete Auffassung, dass es einen Zwei-Jahres-Zeitraum gebe, innerhalb dessen keine neue Therapie beantragt werden darf, ist nicht zutreffend! Versicherte haben einen Anspruch auf Behandlung, auch wenn sie unmittelbar nach einem Behandlungsende wieder erkranken. Es gibt hier keine Wartefristen, die einzuhalten wären.

Die Regelungen über die Antragstellung einer Psychotherapie finden sich in der Psychotherapie-Vereinbarung. In § 11 Abs. 4 PT-Vereinbarung wird der immer wieder diskutierte Zwei-Jahres-Zeitraum zwar erwähnt. Es ist in § 11 Abs. 4 jedoch lediglich geregelt, dass die Therapie auf jeden Fall gutachterpflichtig ist, sofern sie nach Abschluss einer vorausgegangenen Therapie in einem Zeitraum von zwei Jahren neu beantragt wird. Die Gutachterpflicht gilt auch dann, wenn der neue Therapeut von der Kurzzeit-Gutachterpflicht befreit ist.

Es gibt in der Praxis der Krankenkassen zwei Varianten im Falle eines Therapeutenwechsels:

  1. Der neue Therapeut führt die probatorischen Sitzungen durch und kann vom vorhergehenden Therapeuten die bereits bewilligten „Reststunden“ übernehmen.
  2. Der neue Therapeut stellt einen neuen Antrag (wir haben gesehen: innerhalb der Zwei-Jahres-Frist stets gutachterpflichtig, auch wenn der Therapeut ansonsten von der Gutachterpflicht befreit sein sollte). Der Patient erhält die üblichen Kontingente (25 + 20 + 15).

Die erste Variante wird von den Krankenkassen häufig angeboten. Diese Übung der Krankenkassen, bei einem Therapeutenwechsel nur sog. Restkontingente zu verteilen, ist aber im Grunde unzulässig. Bei einer neu beantragten Therapie stehen wieder die üblichen Stundenkontingente und Bewilligungsschritte gemäß § 23 b Psychotherapie-Richtlinie komplett zur Verfügung (sofern entsprechend neu bewilligt). Dass die Krankenkassen hier den Therapeuten gerne insofern entgegenkommen, indem sie auf einen (zeitaufwändigen) Antrag verzichten, damit aber die Konsequenz verbinden, dass nur noch die restlichen Stunden der vorherigen Therapie ausgeschöpft werden können, ist sicher zum Nachteil der Patienten. Dies kann man vermeiden, indem man einen neuen Therapie-Antrag stellt.

Dasselbe gilt im Übrigen auch für einen Verfahrenswechsel.

Noch ein Hinweis: Falls bei erneuter Erkrankung nach Abschluss einer bewilligten Psychotherapie zunächst kein neuer Antrag gestellt werden soll, kann (insbesondere zur Rückfallprophylaxe) ohne Neuantrag mit der EBM-Gesprächsziffer 23220 abgerechnet werden (je 10 Minuten, bis zu 15 Mal im Quartal).

Kerstin Burgdorf


Zurück