12. Sitzung der Konzertierten Aktion KBV/Berufsverbände


Kurz nach Erscheinen der letzten Rosa Beilage fand am 29. Mai 2012 in Berlin die zwölfte Sitzung der sog. Konzertierten Aktion KBV/Berufsverbände statt. Im Bericht der Ergebnisse der Sonder-Vertreter-versammlung (VV) der KBV vom 26. April ging KBV-Vorsitzender Dr. Köhler ausführlich auf die Forderung der VV nach extrabudgetärer Vergütung der Psychotherapie ein. Das Thema kochte ja in den Tagen vor dieser Sitzung aktuell hoch in Berlin, hier quasi im Nachtrag ein paar Infos zu den Hintergründen.

Die Abtrennung des psychotherapeutischen Vergütungsbereichs aus der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) werde laut Köhler von der KBV gewünscht, weil das bisherige Vergütungsvolumen nicht ausreiche, was wiederum die Ärzte-Geldtöpfe reduziere. Seit dem Jahr 2000 sei die Zahl der Psychotherapeuten von 15.500 ausgehend um 5.000 angewachsen, dem G-BA-Bericht sei weiter zu entnehmen, dass die Fallzahlen von 2,8 auf 3,9 Millionen angewachsen sei. Das Vergütungsvolumen betrage 1,5 Milliarden Euro und sei ab 2000 (750 Millionen Euro) deutlich angestiegen. Seit 2008 gilt: „Die Mitgift reicht nicht mehr!“. Köhler zeigte dann auch einen Diskussionsentwurf zur Modifizierung des Gutachterverfahrens. Nach 10 Stunden Probatorik (eine trickreiche Idee, um die schlechter vergüteten, nicht genehmigungspflichtigen Sitzungen auszuweiten; Anmerkung JF) können dann auf Antrag mit obligatorischem Bericht sowie obligatorischen Tests 50 Sitzungen stattfinden, sofern dem Antrag stattgegeben wird. Dasselbe dann nochmals für weitere 30 Sitzungen, die als Verlängerung beantragt werden können, abschließend sollen immer nochmals Tests zur Qualitätssicherung vorgenommen werden. Auch eine Diskussion um die großen Stundenkontingente der Psychoanalyse sei wohl nicht mehr lange zu vermeiden.

Ein Hintergrund der besonderen Aufmerksamkeit, die die PT derzeit genießt, ist, dass unter den zehn größten Kostentreibern Psycho-Diagnosen Platz 1-4 besetzen (selbst wenn das durchaus auch Fälle sind, die anlässlich rein ärztlicher Leistungen diagnostisch klassifiziert wurden; Anmerkung JF).

Die Honorargarantie des Bundessozialgerichts (das sog. 10 Pfennig-Urteil) verhindere eine Punktwertabsenkung durch die KVen, wenn das Geld aus dem Vorwegabzug nicht mehr reiche. Also habe man sich eine Zeit lang mit Mengenquotierung beholfen. Der VV-Beschluss habe nun zwar einen klaren Schnitt gefordert, ein für die KBV erstelltes Rechtsgutachten habe aber gezeigt, dass es rechtlich nicht möglich sein dürfte, als KV selber die Psychotherapie-Vergütungen extrabudgetär abzutrennen. In der Folge habe die KBV nun den Gesetzgeber aufgefordert, die Psychotherapie aus der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung herauszunehmen. Die ersten Signale der Politik hatten gezeigt, dass eine Sensibilität dafür da ist. Möglich wäre, das Patientenrechtegesetz als sog. Omnibusgesetz zu nutzen und weitere Gesetzesänderungen anzuschließen. Auch die Bundespsychotherapeutenkammer stütze wohl dieses Ansinnen.

Vorwegabzüge vor der Trennung der Gesamtvergütung gebe es seit dem Jahr 2000, neben der Richtlinienpsychotherapie auch für Laborleistungen und den Notfalldienst. Ein Bundessozialgerichtsurteil von 2006 stelle aber auch die Vorwegabzüge infrage. Ein Orthopäde hatte gegen seine Honorarstützung alleine aus dem fachärztlichen Versorgungstopf geklagt, die Urteilsbegründung sei eindeutig: Eine Stützung fachärztlicher Leistungen dürfe nicht aus dem hausärztlichen Vergütungsbereich erfolgen. Die juristische Frage hieße nun: Ist der Vorwegabzug einer Stützungsleistung gleichzusetzen? (JF: Dann würden die Hausärzte wohl noch stärker auf das Ende des Psychotherapie-Vorwegabzuges drängen.)

Die Labor-Vorwegabzüge würden in den Länder-KVen völlig unterschiedlich gehandhabt. Da Verschiebung des Labormaterials möglich sei, gebe es den sog. Labor-Tourismus. Da Laborleistungs-Selbstzu-weiser bis zum Dreifachen der Laborkosten Anderer produziert hatten, mussten für sie nun besondere Begrenzungsregeln getroffen werden.

Mit oder ohne Vorwegabzüge, der historische Schritt der Trennung des Gesamtvergütungsbudgets werde kommen – Köhler ist da optimistisch! Seit 2007 sei der Hausarzt / Facharzt Trennungsfaktor unüberprüft geblieben, als sei er heilig (Der Haupt-Verteilungskampf wird wohl zwischen dem Haus- und dem Facharzt-Lager stattfinden, es ist zu vermuten, dass das aktuelle Psychotherapie-Auslagerungsbegehren hierbei eher ein Vorgefecht bzw. ein Nebenschauplatz ist, denn im Vorwegabzug können unsere Kosten auch die Hausärzte tangieren, obwohl wir doch formal zur Facharzt-Seite zählen; Kommentar JF). Für die Diskussion um asymmetrische Änderungen reichen Köhler indes die Arztzahl-Änderungen als Indikator nicht aus. Bis zur Vertreterversammlung im ersten Quartal 2013 werde auch hierzu ein Gutachten vorliegen.

Zur EBM-Weiterentwicklung: die Beratungen mit den GKV-Spitzenverbänden seien bald abgeschlossen. Einzelne EBM-Kapitel dürfen früher fertig gestellt werden, aber nur ohne Implikationen finanzieller Umverteilungen. Die hohen Pauschalen bei Hausärzten, Chirurgen und Orthopäden sollen aufgelöst werden. Von den Pauschalen müsse man weg, da sie die Morbidität verbergen. Kostenintensive Leistungen würden an hohe Auslastung geknüpft (Herzkatheter usw.). Zuwendungsleistungen sollen indirekt gestärkt werden, indem andere Kalkulationszeiten verringert werden. Da es bei der letzten EBM-Reform keine festen Punktwerte gab, seien die Kalkulationszeiten zu hoch gegangen. Nun werde man zumindest Gesprächszeiten dokumentieren lassen müssen. Es solle aber keine neuen Kontakt-Ziffern („Teppich-Abnutz-Gebühren“) geben. Umverteilungen zwischen den Arztgruppen würden nur aus Gesamtvergütungs-Zuwächsen ermöglicht, den Fehler von 2009 werde man nicht wiederholen. Die EBM-Weiterentwicklung solle und werde auch nicht die Auftrennung der Gesamtvergütung beeinflussen.

Man müsse den kalkulatorischen Arztlohn von derzeit 105.000 Euro verbessern, da Angestelltentarife und Betriebskosten gestiegen sind. Eine Steigerung des Punktwerts auf sechs ct würde 18 Milliarden Euro Zuwachs bedeuten, realistisch seien aber nur 3 Milliarden Euro. Zwecks Bürokratiekosten-Abbau will man die vielen Leistungs-Ausschlüsse im EBM reduzieren. Es soll arztgruppenspezifische, zeitgesteuerte Volumenbegrenzungen geben. Bezugsgröße sollen 36.720 Minuten pro Quartal sein.

An die Berufsverbände würden im September EBM-Fragenkataloge geschickt, zu den daraus folgenden Vorschlägen wolle man dann im Dialog Anpassungen erreichen und auf der VV im Mai 2013 Beschlüsse für die dann folgende Verhandlungsphase fassen. Ab Juli 2014 soll dann ein neuer EBM gelten.

Ein Hauptthema dabei werde wohl das Problem „Begrenzte Leistung für begrenztes Geld“ sein: Die ärztliche Grundversorgung zu definieren war ein weiterer Beschluss der Sonder-VV. Leistungen auszuschließen sei aber schwer möglich, die Indikationen seien zu individuell, auch wenn die Kassen Leistungsbegrenzungen wollten, weil sie zu ihren Gunsten gingen. Werde man Diagnosen ausschließen? Des Weiteren wolle man einen Katalog der delegationsfähigen Leistungen erstellen.

Herr Dr. von Stillfried vom Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) sprach zur ZI-Praxis-Panel-Erhebung (ZIPP): 2012 bekommen die Steuerberater erstmals eine dafür hilfreiche Datev-Software. Es wird für die Praxen künftig als Incentive ein individuelles Feedback erstellt werden. Mit dem vorliegenden Jahresbericht 2010 umfasst das ZIPP mittlerweile genauso viele Praxen wie der DESTATIS-Bericht (Statistisches Bundesamt) 2007 bei höherer Aktualität und Genauigkeit. ZIPP weise höheren Aufwand und geringere Überschüsse für 9 der 13 DESTATIS-Fachgruppen aus. Mittlerweile seien die Betriebskosten gestiegen, und es gebe einen Investitionsstau. Die ärztliche Wochenarbeitszeit betrug 2010 im Schnitt 52 Stunden, Administratives verbrauchte 26 % davon. Der kalkulatorische Arztlohn des EBM von 105.571,80 Euro wurde um 13 % unterschritten, er lag bei 92.000 Euro. Regionale ZIPP-Daten bekommen nur die Länder-KVen für die Euro-Gebührenordnungs-verhandlungen. Besser werden müsse der Rücklauf in vielen Fachgruppen. Nicht alle seien so vorbildlich wie die Psychotherapeuten mit 120 % des vorab definierten Mindest-Rücklaufs.

Dr. Gibis berichtete zum Stand der Reform der Bedarfsplanung-Richtlinie, die zum 1. Januar 2013 kommen soll. Der einzige Änderungswunsch zu den Planungsgruppen aus dem KBV -Konzept kam von den ärztlichen Psychotherapeuten, sie wollen für sich eine „Quote in der Quote“. Bezüglich der noch festzulegenden Raumordnungsplanung bevorzugen die GKV-Spitzenverbände die Mittelbereichsebene (Raumordnungsregionen) zur Berechnung künftiger Zulassungsmöglichkeiten. Lediglich die nachfolgende Verteilung solle auf Gemeindeverbandsebene erfolgen. Demnach würde es laut Gibis nur bei Abbau von Überkapazitäten in den Städten mehr Hausarzt- oder Psychotherapeuten-Sitze auf dem Land geben. Das könne eine Sonderbedarfs-Generierungsma-schine werden. Bei den Berufsverbänden sei der Vorschlag einer künftig vierfachen Prüfung von Sonderbedarf unbeliebt gewesen. Für die künftigen Verhältniszahlen wünschen die Krankenkassen keine Anwendung eines Demografiefaktors, dafür aber eine Berücksichtigung der ärztlichen Versorgungsbeiträge. Das Gutachten des Instituts für Infrastruktur und Gesundheit (IGES) für den G-BA[1] schlug hingegen vor, dabei die Bevölkerungs-Morbidität über Alter, Geschlecht und Soziodemografisches zu berücksichtigen, als Stichtagsjahr wurde 2010 empfohlen. Lediglich die Hausärzte sollten auf Kreisebene „beplant“ werden, Fachärzte in den Raumordnungsregionen, Feinsteuerung wird auch hier nur nachgeordnet für die Zulassungen empfohlen. (JF: Mit der für die Facharztgruppe untypisch hohen Anzahl an PsychotherapeutInnen könnte man dafür argumentieren, uns analog den Hausärzten zu behandeln.) Das IGES empfiehlt, die Möglichkeit zu schaffen, Niederlassungen zu befristen.

Für den Unterausschuss bleibt also noch viel Abstimmungsarbeit, eventuell kommt die Richtlinie auch erst Mitte 2013.

Jürgen Friedrich
Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene


[1]www.iges.de/presse07/pressemeldun gen_2012/bedarfsplanung/index_ger.html


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