10 Jahre (kein) Präventionsgesetz – Zeit für einen neuen Anlauf zu einem Gesundheitsförderungsgesetz

Vom Scheitern des Präventionsgesetzes und der Perspektive eines Gesundheitsförderungsgesetzes [1]


von Raimund Geene

Zusammenfassung:

Ein Präventionsgesetz ist in der vergangenen Dekade an Widerständen von Krankenkassen und unionsregierten Bundesländern gescheitert. Im Bereich der kassengesteuerten Primärprävention / dem Setting-Ansatz hat es Fortschritte gegeben, die jedoch weit hinter dem umfassenden Anspruch der Gesundheitsförderung, wie er in der Ottawa-Charta der WHO definiert ist, zurück bleiben. In den letzten Monaten haben alle im Bundestag vertretenen Parteien (außer FDP) Konzepte für einen neuen Anlauf vorgelegt, die trotz aller Unterschiede auch Gemeinsamkeiten ausweisen: gesamtgesellschaftliche Verantwortung, Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen, klare Zuständigkeiten, Strukturen und Finanzierung sind gemeinsame Begriffe. Mit einem Gesundheitsförderungsgesetz, möglicherweise als neues Sozialgesetzbuch XIII, könnten diese Ansätze zusammengeführt werden.

Schlüsselworte:

Präventionsgesetz, Gesundheitsförderungsgesetz, nicht-medizinische Primärprävention, Ottawa-Ansatz, Gesundheitspolitik.

Abstract:

After ten years of drafts and discussion, there is still no German Law for Prevention due to resistance of social health insurance and conservative governed counties. There has been incremental progress by an insurance-managed primary prevention/ setting-approach. However, this does not reflect the principles of a comprehensive approach to health promotion as expressed in the WHO's 1986 Ottawa Charter for Health Promotion. Recently, all political parties in the Bundestag (beside the FDP) presented their platforms for a new start in health promotion. Although there are differences, there are also commonalities: health in all policies; paradigm shifts in health services; and clear responsibilities, structures and finances. It would be possible for these approaches to come together in a Law for Health Promotion, possibly as a new Social Security Law.

Keywords:

Law for Prevention, Law for Health Promotion, non-medical primary prevention, Ottawa-approach, health policy.

Seit den 1980er Jahren gelten Gesundheitsförderung und Prävention als Schlüsselkonzepte einer modernen gesundheitlichen Sicherung. Die breit diskutierte AIDS-Prävention gilt hier als erfolgreiches Modell. Zahlreiche Gesetze vom GRG 1989 über die Gesundheitsreform 2000 bis hin zu den mehrfach gescheiterten Entwürfen für ein Präventionsgesetz bemühten sich – weitgehend vergeblich – Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland grundlegend praktisch wie strukturell zu etablieren. Der nachfolgende Beitrag bilanziert die gescheiterten Ansätze für ein Präventionsgesetz und skizziert daraus ableitend die Idee eines neuen Anlaufes. Dieser soll vor allem auf das übergreifende Konzept der Gesundheitsförderung orientieren und dadurch nicht nur Fragen der primären Prävention ansprechen, sondern insgesamt auf Ressourcenstärkung in allen gesundheitlichen und sozialen Handlungsfeldern setzen. Dafür bedarf es – so die Schlussfolgerung – eines starken Akteurs und eines klaren gesetzlichen Rahmens, wie er ideal durch ein Gesundheitsförderungsgesetz als SGB XIII gesetzt werden könnte.

Der Beitrag gründet sich auf die zuletzt beim Kongress ‚Armut und Gesundheit’ 2012 in Berlin gebündelte Diskussion über einen neuen Anlauf in Richtung eines Präventionsgesetzes und ist im dortigen Dokumentationsband als ausführliche Materialsammlung hinterlegt.
Soziallagenorientierung in der Gesundheitsförderung

Auf dem Hintergrund der Ottawa-Charta und der erfolgreichen AIDS-Präventionskampagne, in der eine nicht-medizinische, hochkomplexe und ausdifferenzierte Präventionskampagne mit den Schwerpunkten Solidarität und Selbsthilfe nachhaltig etabliert werden konnte, wurde der GKV durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 die Zuständigkeit für Gesundheitsförderung übertragen. In der Umsetzung wurden jedoch sozial Benachteiligte als Bevölkerungsgruppen mit hohem Präventionsbedarf weitgehend verfehlt, insbesondere weil mit der Wettbewerbsorientierung durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 ein konterkarierender Anreiz gesetzt wurde: Mittelschichtorientierte Gesundheitskurse boten sich hier als eines der wenigen Leistungsfelder zur Profilunterscheidung der Kassen an. Durch das Neuordnungsgesetz 1997 wurde die Zuständigkeit der Krankenkassen auf betriebliche Gesundheitsförderung begrenzt.

Nach dem Regierungswechsel erhielt die GKV mit der Gesundheitsreform 2000 einen erneuten Auftrag zur Gestaltung der Gesundheitsförderung, nun präzisiert auf zielgruppenspezifische, primärpräventive Maßnahmen, die insbesondere einen Beitrag zur Verringerung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen leisten sollen. Der Gesetzgeber zeigte sich jedoch auch bei diesem zweiten Anlauf unzufrieden mit der Umsetzung und vereinbarte 2002 per Koalitionsvertrag die Ausarbeitung eines Präventionsgesetzes, um Zuständigkeiten im Bereich der nichtmedizinischen primären Prävention neu zu regeln und das Handlungsfeld zu stärken. Prävention und Gesundheitsförderung erschienen im späteren vierteiligen Gesetzesentwurf (sog. „Artikelgesetz“) als festes Begriffspaar, untermauert mit der sprachlichen Neuschöpfung der „gesundheitlichen Prävention“. Die Entwürfe sahen vor, dass alle Sozialversicherungszweige, z. T. unter Einbezug der Bundesagentur für Arbeit, gemeinsam Finanzmittel im jährlichen Gesamtumfang von 250 Mio. € aufbringen, von denen 40% (= 100 Mio. €) für gemeinsame Aktivitäten in Lebenswelten auszugeben seien, 40% für eigene Präventionsaktivitäten der Sozialversicherung und 20% für eine bundesweite Stiftung, deren Aufgabe vor allem in Kampagnen, Qualitätsentwicklung und Modellprojekten liegen solle. Neben dieser Stiftung sollte auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung durch ein sog. „BZgA-Errichtungsgesetz“ (das es bis heute noch nicht gibt) im vierten Teil des Präventionsgesetzes eingebunden werden. Inhaltlich sollte das Augenmerk vor allem auf Setting-Ansätze und Verminderung sozialer und geschlechtsspezifischer Ungleichheit gerichtet werden.

Obwohl die Krankenkassen mit dem Vorschlag einer eigenen Stiftung bei jährlichem Volumen von 30 Mio. € konterten, wurde das Gesetzespaket Anfang 2005 in 3. Lesung verabschiedet, trat dann aber wegen vorzeitiger Neuwahlen des Bundestags nicht in Kraft. Auch der Kassenvorschlag kam nicht zum Zuge, abgegeben wurde lediglich eine Absichtserklärung der Krankenkassen, mindestens 50 Cent pro Versichertenjahr für die nichtbetrieblichen Settings aufzuwenden. Der Präventionsbericht 2008 wies dann sogar Gesamtausgaben von 4,83 € (statt vorgeschriebenen 2,86) pro Versicherten und Jahr aus, die jedoch in den Folgejahren auf jetzt 4,33 € deutlich zurückgingen. Mit den für die Settings Kita, Schule und Stadtteil im jüngsten Bericht für 2011 bilanzierten 33 Cent bleibt die GKV weiterhin deutlich unter der Selbstankündigung.

Auch im Koalitionsvertrag der schwarz-roten Bundesregierung wurde die Ausarbeitung eines Präventionsgesetzes festgeschrieben, wobei jedoch im Entwurf 2007 statt einer bundesweiten Stiftung nur noch ein Präventionsrat eingerichtet werden solle. Doch selbst diese schwache Form der Koordinierung konnte nicht beschlossen werden, ebenso wenig wie der Vorschlag eines festen Quorums für Gesundheitsförderung in Lebenswelten 2008, ungeachtet zwischenzeitlich neuer Erkenntnisse wie Forschungsergebnissen (u.a. Modellrechnungen zum ökonomischen Nutzen, Morbiditätskompressionen, internationale Erfahrungen) und praktischer Fortschritte (u. a. Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit, Good Practice, Qualitätsentwicklung).

Gesundheitsförderung im Niemandsland

Zwar hat sich seit der Gesundheitsreform 2000 die Gesundheitsförderung im Bereich der Primärprävention sowohl bei individuellen Leistungen/Kursen als auch in Settings als Gestaltungsaufgabe der GKV etabliert. Die Ottawa-Charta sieht Gesundheitsförderung jedoch nicht nur als Handlungsfeld der Prävention, sondern als Gestaltungsaufgabe sozialer Einflussfaktoren (Determinanten) und als Querschnittsanforderung an alle Felder gesundheitlicher und sozialer Sicherung. So geht es in Pflege, Rehabilitation und medizinischer Kurativversorgung um aktivierende Ansätze. In jeweils systemimmanenten Logiken werden dabei Lösungen entwickelt, die aufgrund fortschreitender Segmentierung weitere Schnittstellenprobleme nach sich ziehen (Beispiel ‚Stärkung der Patientenrechte’ aufgeschlüsselt in Selbsthilfe, Patientenvertretung, Patientenberatung und -information mit unterschiedlichen und teilweise widersprüchlichen Zuständigkeiten, Förderlinien und Trägerschaften) oder aber eher isoliert konzipiert sind (Beispiele u. a. Pflegestützpunkte oder Familienhebammen in kommunaler Finanzierung).

Dabei besteht in Praxis und Theorie hohe Übereinstimmung dahin gehend, die übliche Problemzentrierung in Unterstützung, Betreuung und Versorgung zu ersetzen durch Ansätze der Ressourcenorientierung im Sinne der Ottawa-Charta. Trotz breitem Konsens einer solchen Neuorientierung scheitert diese jedoch an finanziellen und juristischen Vorgaben mit defizitorientierten Anreizsystemen: Für Leistungen des Gesundheitswesens bedarf es der Feststellung einer Erkrankung, für heilpädagogische Hilfen einer (zumindest drohenden) Behinderung, für sozialpädagogische Unterstützung einer akuten Notlage.

Solche sozial- und finanzrechtlichen Vorgaben blockieren die in der Ottawa-Charta skizzierte Neuorientierung auf Determinanten, Ressourcenförderung, Lebensweltgestaltung und anwaltschaftliches Engagement.

Politische Diskussionen zur Gesundheitsförderung:
Innovative Ansätze oder alter Wein in neuen Schläuchen?

Konzepte der Bundesregierung

Aktuell (Juli 2012) verneint die Bundesregierung die Notwendigkeit gesetzgeberischer Initiativen. Zwar wird die Vorlage einer Präventionsstrategie angekündigt, die dazu vom Bundesgesundheitsminister Bahn (FDP) genannten Maßnahmen erscheinen jedoch fachlich unausgegoren wie der Vorschlag der Verstärkung von Schulärzten oder aber – ohne ausreichende ministerielle Rückendeckung – wie die geplante personelle Aufstockung der BZgA im Bereich der Qualitätsentwicklung, die jüngst am Bundesfinanzminister scheiterte.

Die CDU/CSU-Bundestagsfraktion hat im Juni 2012 eigene Eckpunkte vorgelegt unter dem Titel „Glückliches Deutschland: Gesundheitsbewusstsein und Vorbeugung“. Hier wird die „Aktivierung von Eigenkompetenz und Eigenverantwortung als primäres Ziel“ benannt, was im Sinne eines Paradigmenwechsels als „gesamtgesellschaftliche (Querschnitts-)Aufgaben“ verortet werden solle. Strukturell ist dieses Ziel nur mit sog. weichen Faktoren hinterlegt wie der Aufforderung zur Festlegung von Präventionszielen durch den Bundestag, der weiterhin einen Nationalen Rat einsetzen solle. Die Finanzmittel der Kassen sollten auf 6 € pro Versichertenjahr angehoben werden, wobei 1 € „für die Prävention bei Menschen mit Migrationshintergrund oder niedrigem Bildungsstand“ verwendet werden solle. Darüber hinaus wird eine Verstärkung der Betrieblichen Gesundheitsförderung, von Bonus-/ Malus-Regelungen, von Impfungen, Kur- und Rehamaßnahmen sowie Aufklärung – verwiesen wird auf Fernsehspots wie „7. Sinn“ – avisiert.

Insgesamt zeichnet sich das Unionspapier aus durch die gesamtgesellschaftliche Orientierung und die deutliche Selbstverpflichtung zur Stärkung des Handlungsfeldes auch im umfassenden Sinne der Gesundheitsförderung. Daneben mischen sich aber auch eher fachfremde Diskurse, die auf eine gewisse Beliebigkeit der Eckpunkte verweisen. Die Eckpunkte bleiben zudem mit Verweis auf geforderte Bürokratiearmut strukturell unverortet.

Konzept der SPD
Die Oppositionsfraktionen haben 2011 zeitgleich Anträge vorgelegt mit dem Ziel, eine neue und möglichst gemeinsame Gesundheitsförderungsstrategie zu entwickeln. Dabei wird im Konzept der SPD-Fraktion auf Strukturbildung abgezielt, basierend auf bereits „von unten“ gewachsenen Strukturen. In eine zu gründende Stiftung für Prävention und Gesundheitsförderung solle ein Nationales Institut für Prävention mit zentralen Funktionen der Qualitätsentwicklung eingebettet werden. Ein Präventionsgesetz solle dazu die Entwicklung einer umfassenden Präventionsstrategie in interministerieller Abstimmung mit nationalen Präventionszielen initiieren, die Terminologie vereinheitlichen und einen Mindestausgabenwert von 10 € pro Versichertenjahr bei einer Verdreifachung der Mittel für nicht-betriebliche Settings, die Stärkung von Wissenschaft und Forschung sowie der Öffentlichen Gesundheitsdienste, eine kontinuierliche Berichterstattung sowie die Auflösung diverser Schnittstellenprobleme festschreiben.

Mit der Aufforderung zu einem eigenständigen Gesetz incl. Ziel-, Zielgruppen- und Qualitätsorientierung, Vernetzung und begrifflicher Schärfung sowie insbesondere dem Bekenntnis zu einer Stiftung als neu zu etablierenden Akteur für die Gesundheitsförderung greift der Antrag der SPD substanzielle Elemente der Fachdiskussionen auf. Die nicht-medizinische primäre Prävention als zentrales Innovationsfeld der gesundheitlichen Sicherung ist weniger deutlich herausgestellt. Das Konzept widmet sich der Schnittstellenproblematiken, die vorgesehene Stiftung trägt dem Ottawa-Ansatz Rechnung. Erwähnt werden dabei Medizin, Pflege und Rehabilitation sowie auch bislang unverknüpfte Handlungsfelder wie Kinder- und Jugendhilfe, DMPs, Sport und Mehrgenerationenwohnen.

Konzepte der Grünen und der Linken
Das Konzept von Bündnis 90/Die Grünen orientiert auf Bündelung bestehender Aktivitäten durch Rahmenvereinbarungen der beteiligten Akteure, einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe, der Bundes- und Landesvereinigungen sowie der Plattform gesundheitsziele.de sowie die Verknüpfung der BZgA mit oder zu einem Kompetenzzentrum sowie zur Evaluation gesundheitsförderlicher Maßnahmen. Zur Finanzierung avisiert der Antrag ein Volumen von 500 Mio. € bei jährlichem Wachstum von 10% und mindestens 50% Verwendung für Settings.

Der Antrag der Linken schlägt ein „Gesetz zur Gesundheitsförderung und nicht-medizinischen Primärprävention“ mit Schwerpunkt auf setting-bezogene Aktivitäten. Strukturell sieht dieses Konzept eine bei der BZgA angesiedelte Koordinierungsstelle vor. Ein begleitender Beirat solle hier über einen Fonds verfügen, der sich aus Mitteln der öffentlichen und privaten Sozialversicherungen sowie der öffentlichen Hand speist und v. a. kommunale Projekte fördern solle. Dazu wird ein jährlicher Bundeszuschuss von 1 Mrd. € gefordert.

Zur Betonung der gesamtgesellschaftlichen Verantwortung wird eine eigenständige Forschungsstrategie für die Gesundheitsförderung vorgeschlagen und der Determinanten-Ansatz durch ein „Health-Mainstreaming“ konkretisiert.

Oppositions-Schwung für die Gesundheitsförderung?

Mit diesen Konzepten liegt nun eine umfangreiche Zusammenstellung der fachlichen und politischen Diskussionen zum breit konsentierten Ziel vor. Von herausragender Bedeutung erscheint dabei die Etablierung eines starken Fürsprechers der Gesundheitsförderung auf Bundesebene. Im korporatistisch organisierten Sozialsystem der Bundesrepublik bedarf es eines legitimierten und operierenden Akteurs, um Schnittstellenprobleme und Steuerungsdefiziten zu begegnen. Dabei sollte – das lehren auch die Erfahrungen in den bislang gescheiterten Anläufen zu einem Präventionsgesetz – von der Trägervielfalt in Deutschland ausgegangen werden. BZgA und die Bundes- und Landesvereinigungen für Gesundheit bieten hierfür gute Voraussetzungen, die sie durch die Etablierung des Kooperationsverbundes „Gesundheitliche Chancengleichheit“ mit Regionalen Knoten belegt haben. Dafür muss die BZgA insbesondere im Bereich von Qualitätsentwicklung und Forschung deutlich gestärkt werden, wie es jüngst vom Ministerium geplant war.

Eine Mischfinanzierung aus Mitteln der öffentlichen Hand und der Sozialversicherungsträger sowie die Orientierung auf Kofinanzierung durch die Träger der jeweiligen Lebenswelten erscheinen insofern sinnvoll, als dass solche Normen Kooperationen anregen und isolierten Aktivitäten entgegen wirken können. Der 2009 eingeführte Gesundheitsfonds prädestiniert ohnehin für solche Fondfinanzierung, in Zeiten der parlamentarischen Diskussion eines Präventionsgesetzes gab es ihn nur in der Planung. Mit einem jährlichen Betrag von bis zu € 1 Mrd. wäre eine solide Startfinanzierung gegeben.

Die Schlüsselfrage künftiger Entwicklungen könnte in der strukturellen Verortung liegen. Gesundheitsförderung und Prävention als „4. Säule“ wird es nur geben mit eindeutiger Zuständigkeit, um die komplexe Fachlichkeit zu entwickeln und nicht durch partikulare Interessen einzelner Akteure unterlaufen wird. Tatsächlich gibt es schon heute eine Vielfalt präventiver Orientierungen in den Sozialgesetzbüchern (u. a. V, VIII, IX), die aber wegen ihrer bisherigen reinen Querschnittsverortung unzulänglich umgesetzt werden. Dies zeigt sich in erschreckender Weise beim Thema Kindeswohl/Kinderwohlgefährdung: Der breite Konsens über eine präventive Orientierung zu Frühen Hilfen wird in der Praxis häufig überlagert von der ordnungspolitischen Zielsetzung der Identifizierung von Gefährdungssituationen.

Gesundheitsförderung und Prävention stellen sich in Deutschland als Entwicklungsaufgabe. Neben dem Handlungsfeld der nicht-medizinischen Primärprävention insbesondere über den Setting-Ansatz sollte dabei auch die Querschnittsaufgabe der Gesundheitsförderung bedacht werden, nach der sich die gesamte gesundheitliche und soziale Versorgung am Konzept der Ottawa-Charta ausrichten sollte. Die aktuelle Vertiefung der Segmentierungen im Gesundheits- und Sozialwesen durch weitere „Insellösungen“ im Bereich der Pflege, der Selbsthilfe, der Patientenberatung, - unterstützung und -vertretung, der Frühförderung, durch eine weitere Ausdifferenzierung sozialpädagogischer Dienstleistungen, auch im Sinne neuer Handlungsfelder wie den Frühen Hilfen, sind für alle Beteiligten in hohem Maße unbefriedigend und demoralisierend.

Ein großer Schritt für einen Neuanfang könnte ein Gesundheitsförderungsgesetz sein, das dem im bundesdeutschen Korporatismus stark ausgeprägten Problem der Segmentierung einen starken Akteur für Gesundheitsförderung gegenüber stellt. In Rechtsform einer Stiftung und/oder als neue Kernaufgabe der BZgA bietet es die Chance, die einzelnen Segmente im Sinne der Ottawa-Charta miteinander zu verbinden. Wenn Sozialpädagogik und Psychologie, Jugend- und Familienhilfe, primäre, sekundäre und tertiäre Prävention, Selbsthilfe und Patientenunterstützung, Pflege und Kuration sektorenübergreifend verknüpft werden, kann die Idee der Gesundheitsförderung in allen Felder der zerklüfteten deutschen Gesundheits- und Sozialversorgung wirken.

Nachfolgend wird in diesem Beitrag die Option einer Zusammenführung der vorliegenden politischen Konzepte zu einem Gesamtkonzept für ein umfassendes Gesundheitsförderungsgesetz diskutiert.

Gesundheitsförderungsgesetz – pro und contra

Anknüpfend an die entsprechende Diskussion auf dem Kongress Armut und Gesundheit 2012 werden hier relevante Aspekte diskutiert für oder gegen ein Gesundheitsförderungsgesetz (GeFöG). Es soll an dieser Stelle zunächst offen gelassen werden, ob dies – ebenso wie das beschlossene, aber nie in Kraft getretene Präventionsgesetz 2005 – als Artikelgesetz formuliert sein solle oder bedeutungsstärker als ergänzendes 13. Sozialgesetzbuch (SGB XIII).

Ein GeFöG als Heimat für einen ‚Ottawa-Ansatz’

Ein zentrales Argument für eine solche Akzentuierung der Gesundheitsförderung liegt darin, dass sich die Aspekte der Ressourcen- und Patientenorientierung, von Partizipation, Empowerment und Verhältnisprävention/Setting-Ansatz (im Folgenden: der ‚Ottawa-Ansatz’) in einem GeFöG als eigenes SGB besonders deutlich ausdrücken können. Sind diese nämlich in einem ergänzenden Sozialgesetzbuch als universelle Prinzipien herausgearbeitet, kann ihnen im Sinne des Primary Health Care – immer die niedrig schwelligere Interventionsform zuerst, also Prävention vor Kuration etc. – Vorrang eingeräumt werden. Als SGB kann ein GeFöG den zentralen Regelungsbedarf insbesondere eines nicht-medizinischen, primären Präventionsgesetzes bedienen, und zwar nicht in einzelnen, isolierten Projekten, sondern in einer übergreifenden Orientierung.

Ein GeFöG als Dach neuer soziale Antworten

Mit einem GeFöG wird der Forderung nach gesundheitsförderlicher Gesamtpolitik (Public Health Policy, das erste Handlungsfeld der Ottawa-Charta) Rechnung getragen, denn ein solcher zentraler Gegenstandsbereich, gipfelnd in einem zentralen Akteur, kann perspektivisch nicht nur in etablierten Bereichen der gesundheitlichen und sozialen Versorgung wirken, sondern auch künftige gesellschaftliche Aufgaben und Handlungsfelder antizipieren. Aktuelle Beispiele zeigen sich beim Aufbau von Mehrgenerationenhäusern, Patienten- und Pflegeberatungsstellen oder der geplanten Gründung einer bundesweiten Stiftung für Frühe Hilfen gemäß dem Bundeskinderschutzgesetz. Insbesondere das wachsende Handlungsfeld der Engagementförderung / Anregung bürgerschaftlicher Aktivitäten könnte von einer starken Träger-Institution mit hoher gesetzgeberischer Legitimation profitieren.

Ein GeFöG als Advokat sozial Benachteiligter

Dem Ottawa-Ansatz folgend wächst der Bedarf an anwaltschaftlicher Unterstützung in sich ausdifferenzierenden Lebenslagen. In Mittel- und Oberschichten hat sich Gesundheitskompetenz i. S. einer ‚Health Literacy’ herausgebildet, die sich durch einen gesundheitsfördernden Wechsel zwischen An- und Entspannung auszeichnet, ausdrückend in Fitness, Wellness, Work-Life-Balance u. ä. Die Kompression der Morbidität, d. h. der gegenüber der steigenden Lebenserwartung noch stärkere Anstieg beschwerdefreier Lebenszeit, mithin im Lebenslauf auch Verkürzung der Phasen chronisch-degenerativer Erkrankungen, ist ein Ausdruck dieser gewachsenen Fähigkeit zum gesunden Selbstmanagement von Individuen, jedoch bislang nur schichtspezifisch. Eine Ausweitung der Kompressionserfolge auf benachteiligte Bevölkerungsgruppen ist nicht nur ethisch geboten, sondern im Zuge der demografischen Entwicklung auch eine hochrelevante Kostenfrage für die gesundheitliche und soziale Versorgung. Ein durch ein GeFöG oder gar SGB XIII legitimierter starker Akteur kann die Aufgabe haben, soziale Determinanten als Advocacy-Auftrag gesundheitlich zu beeinflussen.

Ein starker, gebündelter Akteur durch ein GeFöG

Trotz der hohen Akzeptanz des Ottawa-Ansatzes, der breiten Praxis in den dargestellten Problemlagen und neuen Handlungsfeldern bleiben die Aktivitäten vielfach isoliert. Dabei könnten aus einer Zusammenführung von Pflege- und Patientenberatungsstellen, Nachbarschaftsheimen, Selbsthilfekontaktstellen, Gesundheitsläden, Freiwilligenagenturen, Familienzentren, Mehrgenerationenhäusern und Quartiersmanagementbüros – um nur einige wenige Praxisangebote mit hohem Schnittstellenpotenzial zu nennen – nicht nur Synergieeffekte im Sinne von Kostenreduktion erzielt werden, vor allem könnten diese auch gemeinsam zu höherer Wirkung gebracht werden. Sie wären sodann nicht mehr isoliert für einzelne Fragestellungen zuständig (und häufig aufgrund ihrer Personalknappheit in der Vielfalt ihrer Aufgaben auch schlichtweg überfordert), sondern könnten vor Ort deutlich mehr Aufmerksamkeit erreichen.

Noch deutlicher zeigt sich dieser Bedeutungszuwachs auf Länder- und Bundesebene. Die Akteure der genannten Handlungsfelder erscheinen hier bislang als vergleichsweise schlecht ausgestattete Randakteure aus unteren Tarifgruppen, die den ‚Big Playern’ von Kostenträgern und Leistungserbringern kaum „das Wasser reichen“ können. Zentrale Institutionen wie der Fond Gesundes Österreich zeigen hingegen, dass eine gebündelte Perspektive eines starken Akteurs eher in der Lage ist, das Handlungsfeld angemessen zu repräsentieren und wesentliche Inhalte breit zu verankern, als dies in der zersplitterten Interessenlage in Deutschland denkbar ist.

Ein GeFöG als motivierender Neustart für die Gesundheitsbewegung

Die hier angerissene Skizze eines GeFöG/SGB XIII kann sich beziehen auf eine immens große Personengruppe, denn die hier angesprochenen Handlungsfelder sind – ihrer marginalen gesellschaftlichen Bedeutung zum Trotz – die täglichen Arbeitsplätze von Zehntausenden von Sozialarbeiter/innen, Pfleger/innen, Hebammen, Frühförder/innen, Inklusions-, Familien-, Patienten- und Pflegeberater/innen, Gesundheits- und Selbsthilfeaktivist/innen, Psycholog/innen, Organisationsentwickler/innen, Gesundheitsförder/innen, Sozialmanager/innen, aber auch Lehrer/innen, Erzieher/innen, Mitarbeiter/innen von Wohlfahrts-, Jugend- und Sozialverbänden, kirchlichen Organisationen etc.pp. Ihre Mühen und Aktivitäten als Aufgaben in einem Gesundheitsförderungsgesetz zusammen zu führen, könnte einen Bogen schlagen zu den sozialen Bewegungen seit den 70ern und den Aufbrüchen der Gesundheitsbewegung in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts. Eine solche Förderung von beruflichem Selbstverständnis und professionell begleiteter sozialer Bewegung führt auch zu einer Aufwertung der Berufsstände und ist in Anbetracht von demografische Entwicklung und Fachkräftemangel schon arbeitsmarktpolitisch doppelt geboten, wie im Übrigen auch analoge Entwicklungen in Skandinavien, Kanada oder Australien bereits zeigen.

Einwände gegen ein GeFöG/SGB XIII

Gleichwohl gibt es gewichtige Einwände gegen die Einführung eines Gesundheitsförderungsgesetzes, insbesondere im Falle eines ‚Ritterschlags’ als SGB XIII.

Es ist zunächst wichtig zu reflektieren, ob ein Gesetz überhaupt notwendig ist. Die o. a. Zersplitterung und Marginalisierung der Gesundheitsförderung gibt hier deutliche Anhaltspunkte für diesen Bedarf, bei dem es sich weiterhin zeigt, dass trotz vielfältig unterschiedlichem Strukturaufbau und erheblichen investierten Mitteln die Randständigkeit von Themen(teil)gebieten und Akteuren bestehen bleibt, sich mitunter sogar noch weiter verfestigt.

Ebenfalls ist zu hinterfragen, ob durch ein GeFöG zusätzlicher Regelungsbedarf entstehen wird, der weitere Dokumentations- und Koordinationserfordernisse und mithin in der Folge zunehmende Bürokratie mit sich bringt. Dieser berechtigte Vorhalt zielt jedoch weniger auf das Ob als vielmehr auf das Wie des Gesetzes, das sich im Sinne des hier Skizzierten entsprechend auf die Bündelung bestehender und bislang unverknüpfter Handlungsfelder beziehen sollte.

Ein weiterer Vorbehalt gegen ein solches Gesetz besteht darin, dass befürchtet wird, die Gesundheitsförderung könne sich durch die Vielfältigkeit der Aufgaben verzetteln, erforderlich sei vielmehr eine Fokussierung auf (primäre) Prävention. Auch dieser Einwand muss gut bedacht werden, denn tatsächlich argumentiert er stark in „bestehender Logik“: Weil die gesundheitliche und soziale Versorgung segmentiert verläuft, könne auch nur mit einem ergänzenden Segment Einfluss genommen werden. Umgekehrt bleibt jedoch die Schwierigkeit, dass damit auch das bestehende Problem verschärft wird, statt in einer neuen Orientierung – und nichts Geringeres verlangt ja die Ottawa-Charta – aufgelöst zu werden.

In diesem Zusammenhang wird angeführt, dass eine breite Aufstellung der Gesundheitsförderung das Kernziel einer nicht-medizinischen, primären Prävention aushöhle, weil dann wiederum insbesondere die Interessen der bisher starken Akteure und Handlungsfelder (also insbesondere kurative Versorgung) im Mittelpunkt stehen. Dies scheint der vielleicht wichtigste Kritikpunkt, der im Zuge einer entsprechenden Gesetzesformulierung umfassend geprüft werden muss, damit über normative Setzung verhindert wird, sich in dieser ‚Falle’ zu verfangen.

Ein Vorbehalt äußert sich auch in der Polemisierung eines GeFöG/SGB XIII als „Catch-all-term“. Wichtig ist der kritische Verweis darauf, dass ein einzelnes Gesetz niemals die Vielfalt der Problematik gesundheitlicher und sozialer Ungleichheit werde verändern können. Wichtig ist auch der kritische Blick darauf, die Bedeutung eines gesetzlichen Rahmens nicht mit ihrer praktischen Umsetzung zu verwechseln. Per Gesetz kann nur das verstärkt werden, was in der Praxis zumindest in Ansätzen schon vorhanden ist. Umgekehrt müssen jedoch auch die zarten Pflanzen beachtet, gepflegt und gestützt werden, bis sie ausreichend Robustheit entwickelt haben.

Ein langer Weg zum GeFöG

Viele Akteure der Gesundheitsförderung haben sich in den 00er Jahren für ein Präventionsgesetz stark gemacht, groß war die Hoffnung der Einrichtung entsprechender Gremien nach dem Beschluss des Bundestages Anfang 2005 – um so größer die Enttäuschung nach dem Nicht-Inkraftsetzung durch die Bundestagsauflösung wenige Woche später. „Nur keine neuerliche Niederlage organisieren!“ heißt es hier mitunter. Gerade weil sich die Aufgaben so umfassend stellen, ist es gut und wichtig, sich die Komplexität jetzt bewusst zu machen mit dem Ziel, im Ergebnis ein konsistentes Konzept für eine gesetzliche Regelung zur Gesundheitsförderung zu entwickeln, das dem richtigen Anspruch der Prävention als 4. Säule der gesundheitlichen (und sozialen) Versorgung gerecht wird und doch so schlank ist, dass es nur auf unmittelbare notwendige Veränderungen orientiert. Der durch ein GeFöG/SGB XIII zu schaffende Raum muss eng genug sein, um unmittelbar gefüllt werden zu können, aber auch Platz lassen für den dringend notwendigen Entwicklungsprozess zur Gesundheitsförderung.

In diesem Sinne sind alle Bemühungen der Parteien zu begrüßen, ihre Positionen zu explizieren und gemeinsam mit der Praxis Wege zu finden, auch hinsichtlich einer Weiterentwicklung bestehender Strukturen wie ÖGDs, BZgA, Bundes- oder Landesvereinigungen. Hier kann die Zeit bis zur nächsten Bundestagswahl zu kurz sein, um fachlich fundierte Lösungen zu entwickeln. Ein entsprechender Prüfauftrag oder eine einzurichtende Enquete-Kommission könnte die Zwischenschritte definieren und einleiten, sofern der entsprechende Beschluss explizit einer umfassenden Stärkung des Handlungsfeldes der Prävention und Gesundheitsförderung verpflichtet ist.


[1]Quelle: Prävention, Ausgabe 3/2012; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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