Moderne Psychiatrie: Von der Anstalt über die Gemeinde zur Integrierten Versorgung[1]


In der Psychiatrie gibt es Paradigmen, die wechseln hin und wieder. Es geht um die Orientierung im Großen und Ganzen, darum, wie sich psychische Leiden behandeln lassen, wie man mit betroffenen Menschen umgeht und wie zweckmäßige Versorgung zu arrangieren wäre. Das alles hängt ja eng miteinander zusammen. Keiner weiß vorher, was aus einer Neuerung wird, aber es könnte gerade wieder einmal so sein, dass sich Grundsätze der Psychiatriearbeit wandeln.

Psychische Erkrankungen sind ein besonderes Phänomen. Schizophrenie, Depression, Sucht, Persönlichkeitsstörung und anderes haben zunächst nur gemein, dass es sich nicht zuerst körperliche Defekte vorliegen und auch das Denken an sich (was immer das bedeutet) soweit intakt ist. Die Psychiatrie kümmert sich um ein Sammelsurium höchst unterschiedlicher Störungen, bei dem es wesentlich um das Seelische geht, um Gefühle und Verhalten, um die menschliche Interaktion in der Gemeinschaft und im Miteinander.

Man ahnt oder kennt die Komplexität der Aufgabe und fragt sich, wie das unendliche Spektrum an psychischem Erleben, Leben und Zusammenleben überhaupt Gegenstand sozialer und gesundheitsfördernder Dienste sein kann. Wie ist ein Versorgungssystem gebaut, in dem jede Menge unterschiedlicher Berufe zu Werke gehen, in dem behandelt und betreut und gepflegt wird, therapiert und begleitet, trainiert und inkludiert. In dem es ein hoch differenziertes Sozialrecht und für jede Lebenslage und jede Leistungsgrundlage eigens organisierte und finanzierte Einrichtungen gibt.

Das psychiatrische Versorgungssystem ist nicht einfach zu verstehen und schwer zu lenken. Im Grunde gibt es drei Aufgaben: 1. Der Einzelne soll die für ihn beste Hilfe bekommen, dann, wenn er sie braucht. 2. Alle sollen die gleiche Möglichkeit haben, angemessene Hilfe zu bekommen. 3. Bei begrenzten Mitteln muss das Hilfesystem sparsam und wirksam, also klug organisiert werden. Dieser Beitrag zeigt, wie man das gemacht hat und warum das Konzept einer Integrierten Versorgung in der Psychiatrie vielleicht eine neue Entwicklung anstoßen kann.

Die Anstaltspsychiatrie – Konzentration der Dienste im betrieblichen Konzern

Um 1900 herum wurden Grundzüge der Psychiatrie entwickelt, von denen einige bis heute gelten. Dazu gehören das Verständnis und die Systematisierung der psychischen Krankheiten, die Möglichkeiten der Behandlung durch aktivierende und psychologische Einwirkung, schließlich auch manch gepflegte und gut erhaltene Krankenhausanlage. Viele dieser Spitäler werden, seinerzeit hoch modern wie kleine Dörfer mit allem ausgestattet, was ihre Bewohner oder Insassen zum Leben brauchen, bis heute oder heute wieder als Psychiatrische Kliniken genutzt.

In den Anstalten oder von dort aus sind in der Nazi Zeit kranke Menschen getötet worden. Die Schrecken sind auch an anderen Institutionen nicht vorbei gegangen, aber sie klingen im Namen mancher Krankenhäuser besonders nach. Mit dem Ende des Terrors wurden Häuser und Leiter instand gesetzt und standen bald erneut für eine schlimme Entwicklung. 1960er Jahren war es völlig unzeitgemäß, 1000 und mehr psychisch Kranke in meist entfernt gelegenen Asylen unterzubringen, in Sälen mit 30 Betten, in Anstaltskleidung, ohne Behandlung und Perspektive.

Teile des Studentenprotests richteten sich gegen diese Zustände. Angestoßen von kritischen Psychiatern und Politikern wurden die Verhältnisse grundlegend in Frage gestellt und eine einmalige Reform begann. Es ging darum, Langzeitkranke aus den Baracken der sog. Landeskrankenhäuser zu holen, sie zu ‚enthospitalisieren‘, und geeignete Behandlungs- und Betreuungsmöglichkeiten am Lebensort der Menschen zu schaffen. Das gelang fast überall ohne dass Häuser abgerissen werden mussten. Im Gegenteil wurden viele Anlagen modernisiert und erleben mancherorts eine neue Zeit.

Merkmale der Anstaltspsychiatrie (ca. 1900 bis 1970, z.B. Landes-, Bezirkskrankenhäuser)

  • Dienste und Funktionen sind in einer großen Institution und an einem Standort zusammengefasst
  • Staatliche finanzierte und verantwortete Versorgung ist, evtl. mit gesetzlichen Regelungen, garantiert
  • Klinik- oder Anstaltsdirektor führt autokratisch, innen ausgeprägte Hierarchie, keine Außenkontrolle

 

 

Stärken

Chancen

Garantiert Vollversorgung, Mittel sind beliebig einzusetzen, Ressourcen werden konzentriert, zentrale Führung.

Fachliche Differenzierung bei einheitlicher Leitung, großes Gelände und ruhige Umgebung, gute Ressourcennutzung.

Schwächen

Risiken

Lebensfern ohne Alltagsbezug, fehlende Bedarfssteuerung, Individuum lebt in der Einrichtung, veraltetes Konzept.

Gefahr von Einseitigkeit, Gewöhnung an Vollversorgung, unflexibel, Möglichkeiten und Entwicklungen fehlen.


Erlebt die Zentralisation von Versorgungsaufgaben eine Renaissance? Ganz abwegig ist der Gedanke nicht. Selbstverständlich wünscht keiner unzumutbare Zustände herbei und Anstalten möchte man auch nicht reorganisieren, aber manch heutiges Fachkrankenhaus hat sich eben ein neues Gewand zugelegt. Und da zeigen die üppigen Ressourcen, räumliche und personelle, organisatorische und strukturelle Möglichkeiten durchaus Vorteile. Man kann Psychiatrie dort aus einer Hand bzw. mit einem Team verantworten, Spezialisten beschäftigen, Behandlungssettings differenzieren. Man hat mehr Ruhe und Konzentration für die Menschen als anderswo. Auch wenn das freilich nicht alles ist.

Die Reformpsychiatrie – Koordination heterogener Dienste in einem Sektor

1975 berichtete die Psychiatrie Enquete von menschenunwürdigen Verhältnissen in der deutschen Verwahr-Psychiatrie. Ein finanzstarkes Modellprogramm wurde aufgelegt und 1988 formulierte die Expertenkommission der Bundesregierung ihre Empfehlungen, wie eine zukünftige Versorgungsstruktur anzulegen sei. Im Wesentlichen sollten Psychiatrische Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern und ausreichend Nervenärzte die Großkrankenhäuser ablösen, komplementäre Einrichtungen und ambulante Dienste ergänzend Betreuungsaufgaben übernehmen.

Die Reform zielte auf die Beseitigung inhumaner Zustände. In manch streitbarem Zirkel wurden Konzepte entworfen und Großes verabredet: Psychisch und somatisch Kranke sollten gleichgestellt werden, Behandlung und Betreuung künftig am Lebensort der Menschen, in der ‚Gemeinde‘ und alltagsnah erfolgen. Die ‚Sozialpsychiatrie‘ verlangte Bürgerbeteiligung und Patientenemanzipation. Vieles ist erreicht worden und die psychiatrische Landschaft heute nicht wieder zu erkennen.

In den 70er Jahren ging es in manch gesellschaftlichem Bereich darum, zentralistisch autoritäre Strukturen abzulösen. Die Psychiatrie machte insoweit keine Ausnahme. Man hat sich vorgestellt, die Versorgung der kranken Menschen künftig mittels kleinräumiger Behandlungs- und Betreuungseinrichtungen vor Ort sicherzustellen und da gab es von vornherein die Schwierigkeit, die heterogene Trägervielfalt mit verstreuten Betten und vielen Kliniken, qualifiziert praktizierenden Ärzte und komplementären Einrichtungen beieinander zu halten. Eine professionell arrangierte Koordination, so der Plan, sollte die Gesamtversorgung gewährleisten.

Merkmale der Gemeindepsychiatrie (ca. 1975 bis 2010, z.B. Abteilungsklinik, Psychosoziale Dienste)

  • Vielfältige, spezialisierte Dienste und Einrichtungen übernehmen vorrangig ambulante Versorgung
  • Plurale Trägerlandschaft mit Oligopol ähnlicher Steuerung durch Leistungsträger
  • Vorstände und Geschäftsführer verantworten ihr Unternehmen, unverbindliche Abstimmung mit anderen

 

 

Stärken

Chancen

Nah am Bürger und betroffenen Menschen, vielfältige Hilfe mit hohem Alltagsbezug, natürliches Hilfepotenzial

Inklusion psychisch Kranker in Gesellschaft, Einrichtungen treten hinter Patienten- Personenzentrierter Hilfe zurück

Schwächen

Risiken

Nebeneinander der Einrichtungen, mangelnde Transparenz und Bedarfssteuerung, ungünstige Ökonomie

Kleine Einrichtungen isolieren sich, große setzen Leistungsstandards nach Ertragsaussicht, schlechte Versorgung


Auch mit dieser Strategie ging nicht alles nur gut. Die ‚kommunal‘ verantwortete Psychiatrie setzt auf Versorgungspflicht und Psychisch Kranken Gesetze, auf Psychiatrie-Beiräte und Koordinatoren, psychosoziale Ausschüsse und Arbeitsgemeinschaften. Viele dieser Konstruktionen gibt es noch, und doch dominieren in der Praxis längst finanzstarke und einflussreiche Krankenhäuser, Kassenärzte, Wohlfahrtsunternehmen. Ein jeder strebt nach Wachstum und entfaltet seinen Eigensinn. Im Ergebnis ist das Hilfesystem enorm ausgeweitet, die einzelnen Beiträge überlagern sich partiell und sind doch lückenhaft. Immer neue Bedarfe werden generiert.

Die Mängel ändern nichts an den Errungenschaften der Reformpsychiatrie. Dass nämlich der Bezug von psychischen Erkrankungen und dem sozialen Umfeld hergestellt wurde und wie dies in überschaubarer, sektoraler Zuständigkeiten zu regeln ist. Dass die Macht einziger Institutionen nicht gut tut und besser personenbezogene Hilfe im Vordergrund steht. Dass man in diesem komplexen Handlungsfeld mit Vorteil arbeitsteilig und verantwortungsvoll, multiprofessionell und interdisziplinär vorgehen sollte. Auch wenn das alles nicht einfach in Einklang zu bringen ist

Eine Integrative Psychiatrie – Kooperation der Partner zur verbindlichen Versorgung

Zeichnet sich nun wieder ein Paradigmenwechsel in der Psychiatrie ab? Eher neue Unübersichtlichkeit. Während Krankenhäuser, Kassenärzte und Psychotherapeuten weiterhin das Geschehen dominieren, müssen komplementäre Einrichtungen bescheiden auskommen. In der Lebenswirklichkeit der Patienten ist es umgekehrt. Das Sozial- und Gesundheitswesen leidet an ökonomischen Herausforderungen und Fehlsteuerung, die Psychiatrie steht noch relativ gut da, auch wenn hier Kostendruck und Wettbewerb aktuell sind. Keiner weiß beispielsweise, was das nun kommende Pauschalierte Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) bewirken wird.

Bemerkenswert sind auch andere Herausforderungen. Multimorbide Erkrankungen rund um klassisch psychiatrische Diagnosen nehmen rapide zu. Die Menschen leiden nicht häufiger unter Schizophrenien oder Affekterkrankungen, wohl aber unter Überlastungsreaktionen, psychosomatischen und psychosozial bedingten Gesundheitsbeeinträchtigungen. Die Symptome bewirken Arbeitsunfähigkeit, Therapiebedarf, Krankenhausaufnahmen, Frühberentungen. Die Psychiatrie ist gefragt, etwas zu unternehmen. Weil genaue Ursachen im Einzelfall schwer auszumachen sind, separierte Therapie wenig ausrichten, sind die Lebensverhältnisse insgesamt angesprochen.

Mit den Gesundheitsreformen der letzten 10 Jahre hat man die Möglichkeit der ‚Integrierten Versorgung‘ geschaffen. Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung können außerhalb der konventionellen Zuständigkeiten untereinander Verträge schließen, und so eine umfassende Behandlung von Patienten erreichen. Die Techniker Krankenkasse hat mit dem ‚NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG)‘ ein Versorgungskonzept entworfen, das Versicherten alle Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen aus einer Hand zukommen lässt. Ein gemeindepsychiatrischer Vertragsnehmer organisiert das. Ein anderes Modell, die ‚Optimierte Versorgung Psychiatrie (OPS)‘ verfolgt die gleiche Intension, geht aber vom Krankenhaus aus.

Merkmale der Integrierten Psychiatrie (ca. 2010 bis unbekannt), multimodale Behandlung und Versorgung)

  • Leistungsträger und Leistungserbringer bilden strategisch Allianzen, erfüllen selektive Versorgungsaufgaben
  • Zulassungsregeln sind gesetzlich vorgegeben, Leistung und Vergütung im Auftragsverhältnis vereinbart 
  • Selbstständige Partner kooperieren und teilen sich Aufgaben, eine öffentliche Aufsicht ist einzurichten.

 

 

Stärken

Chancen

Wichtige Akteure arbeiten verbindlich zusammen, einheitliche Behandlung und Betreuung einer Person, Standards

Bessere Wirksamkeit und Gesundheitsförderung durch abgestimmte Therapie und Patientenbeteiligung

Schwächen

Risiken

Formale Regeln nehmen großen Raum ein, standardisiertes Vorgehen engt Flexibilität ein, viele Aufgaben auf einmal

Administration verschleißt Ressourcen, Angebotsvielfalt geht verloren, Erfolgsorientierung ist kontraproduktiv


Ja, wenn alles klappt wie gedacht, könnte die Integrierte Versorgung in der Psychiatrie einiges anders machen. Den Mängeln des Systems bessere Alternativen gegenüber zu stellen, ist ambitioniert und wird ein schwieriger Weg. Rückgriffe auf bewährte Strukturen sind erlaubt und man wäre geradezu töricht, was gut funktioniert nicht zu nutzen. Die Varianten mögen sich unterscheiden, gemeinsam wird man beachten: Verbindliche Kooperation vertraglich gebundener Leistungspartner ersetzt die Koordination. Berufsgruppen und Einrichtungen entwickeln eine neue Kultur der Zusammenarbeit. Patienten und Klienten, Versicherte und betreute Menschen haben einen einzigen Gesundheitsplan.


[1]Quelle: SOZIALwirtschaft, Heft 2/2013 – März/April – Jg. 23; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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