Diskussionspapier zum Thema Praxiswertermittlung


Zusammenfassung

Im vorliegenden Aufsatz werden zunächst kulturelle Aspekte der Diskussion um das Thema Praxiswertermittlung angesprochen. Daraus wird die Forderung abgeleitet, die Diskussion des Themas innerhalb des Berufsstandes weiter zu forcieren, da eine mögliche Lösung in der Form eines Prozesses zu finden ist. Daraufhin wird das Argument vertreten, dass niedrige ideelle Praxiswerte langfristig vorteilhaft für alle Akteure des Berufsstandes sind. Diesem Argument folgend wird versucht, im Rahmen einer kurzen Streitschrift möglichen Gegenargumenten zu entgegnen. Abschließend wird dargelegt, dass willkürlich festgesetzten ideellen Praxiswerten die nötige Legitimation fehlt, weswegen für eine von allen Beteiligten nachvollziehbare, konsensfähige Wertbestimmungsmethode plädiert wird. Hierfür bietet sich das Differenzwertmodell an.

Zur Kultur des Aushandlungsprozesses bei der Praxiswertermittlung

In der derzeitigen Diskussion um ein angemessenes Vorgehen bei der Praxiswertermittlung wird eine Vielzahl von Argumenten herangezogen. Eine besondere Bedeutung hat dabei der Interessenskonflikt zwischen Käufer- und Verkäuferseite. Denn unabhängig von der sachlichen Ausgestaltung betriebswirtschaftlicher oder juristischer Aspekte einer möglichen Lösung, steht der Berufsstand diesbezüglich vor der Aufgabe zu klären, im Rahmen welcher sozialen Regeln, welcher Werte und Normen und welcher ethischen Grundsätze dieser Interessenskonflikt eingebettet werden soll, damit er nachhaltig ausgetragen werden kann. Bei diesem Aspekt der Diskussion, der die Kultur des Aushandlungsprozesses betrifft, sind weniger Detailfragen der Umsetzung relevant. Gesucht wird eine gemeinsame Haltung zu diesem Interessenskonflikt, der eine ausreichende Legitimation zugesprochen werden kann. D.h. welche von den Akteuren ausreichend akzeptierte Ausgestaltung des Begriffes Fairness besteht innerhalb des Berufsstandes zu diesem Thema? Welchen Sichtweisen und Relevanzen schenken die Beteiligten hinreichend Vertrauen?

Anhand dieser Fragen wird ersichtlich, weshalb eine Lösung zum Thema Praxiswertermittlung nicht im Rahmen eines Ergebnisses, sondern in der Form eines Prozesses zu finden ist. Denn üblicherweise werden in unserer Gesellschaft, unserer politischen Kultur, solche angesprochenen Sichtweisen, Relevanzen, Werte und Normen nicht im Rahmen eines Top-Down-Prozesses, sondern durch einen wechselseitigen Meinungsbildungsprozess ausgestaltet, soweit der gesetzlich bereits geregelte Rahmen (hier: § 103 Abs. 4 SGB V) Ausgestaltungsspielräume einräumt. Expertenvorgaben sind also vornehmlich ergänzend sinnvoll, nicht als zentrales Instrument der Meinungsbildung.

Daher scheint es unumgänglich, die Diskussion des Themas Praxiswertermittlung z.B. innerhalb der Delegiertenversammlungen der Psychotherapeutenkammern und innerhalb der Berufsverbände zu führen, um eine ausreichend tragfähige Lösung zu erzielen. 

Zur Notwendigkeit niedriger ideeller Praxiswerte

Vor dem Hintergrund der bisher genannten Aspekte möchte ich in der Diskussion ein Argument anbieten, das möglicherweise für alle Akteure eine hohe Legitimation verspricht, da es auf einer Makroebene ein Gesamtinteresse des Berufstandes ausdrückt.

Langfristig sind für den Berufsstand unabhängig von der jetzigen Situation möglichst niedrige Kosten für den ideellen Praxiswert günstig. Innerhalb einer einzelnen Erwerbsbiografie ist es ökonomisch nachteilig, anfangs hohe Geldsummen aufzuwenden, um sie mit hohen Unsicherheiten verbunden am Ende wieder einzunehmen, ohne dass eine  zu erwartende Steigerung des späteren Verkaufspreises den Aufwand für die aufzubringenden Zinsen übersteigt. Da aber das Wachstumspotential des ideellen Praxiswertes realistischerweise gegen Null geht, ist bei einem nennenswerten ideellen Praxiswert immer mit einem ökonomischen Nachteil für jeden einzelnen Akteur zu rechnen.
Fazit: wir haben jetzt die Möglichkeit, die finanziellen Bedingungen für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen zu verbessern, und sind dabei im Gegensatz zur Honorarfrage nicht von anderen Akteuren außerhalb des Berufsstandes abhängig. Zugespitzt lässt sich sagen, ein geringer ideeller Praxiswert bedeutet für zukünftige Generationen von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine Verbesserung der ökonomischen Situation, ein hoher ideeller Praxiswert bedeutet unter Umständen gar eine Verschlechterung der ökonomischen Situation. 

Argumente für die Durchsetzung niedriger ideeller Praxiswerte

Kurzfristig allerdings bedeutet die Schaffung günstiger Bedingungen für den gesamten Berufsstand einen Nachteil für diejenigen Kolleginnen und Kollegen, die bereits hohe ideelle Praxiswerte für ihre Praxen aufgewandt haben. Dem wäre zu entgegnen, dass diese Kollegen formal mit ihrer Investition in einen hohen ideellen Praxiswert einen geldwerten Gegenwert erworben haben. Nämlich die ökonomischen Vorteile, die ihnen vermeintlich in der ersten Zeit aus einer gut eingeführten Praxis mit Zuweiser-Strukturen und Patientenstamm entstehen sollten. Nach der Logik der derzeit gängigen Methoden zur Praxiswertermittlung haben sie also für das, was sie bezahlt haben, schon einen angemessenen Gegenwert erhalten. Somit ist aus diesem Blickwinkel überhaupt nicht einzusehen, warum diesen Kolleginnen/Kollegen niedrige ideelle Praxiskosten nicht zu vermitteln wären. Sie haben bereits bekommen, wofür sie bezahlt hatten, wenn der Preis, den sie bezahlt hatten, fair war. Warum sollten sie ein zweites Mal einen Gegenwert erhalten? Und warum sollte bei einer so wichtigen Frage wie der Verbesserung der ökonomischen Bedingungen für den gesamten Berufsstand gerade darauf Rücksicht genommen werden?

An dieser Argumentationslinie wird deutlich, dass die derzeitig erhobenen ideellen Praxiswerte eher einem Marktpreis als dem vom Gesetzgeber geforderten Verkehrswert entsprechen. Sie sind somit nicht fair, da sie nach anderen „Spielregeln“ zustande gekommen sind als formal von den Akteuren behauptet wird. Die Praxiskaufpreise werden eigentlich für die an sich unverkäufliche Kassenzulassung gezahlt. Nicht für einen ideellen Praxiswert. Daher ist auch die von den Abgebern wahrgenommene Notwendigkeit, die am Beginn der Selbstständigkeit angefallenen Kosten statt in den ersten Jahren durch den erworbenen geldwerten Vorteil, durch einen Verkauf am Ende der Erwerbsbiografie wieder hereinzuholen, mehr als verständlich. Diese wahrgenommene Notwendigkeit kommt jedoch nicht aufgrund eines Automatismus zustande, sondern ist Folge der Übervorteilung der Käufer, die zwar formal einen Verkehrswert zahlen, der sich aber tatsächlich eher an einen Marktwert annähert, als an einen fairen Preis für einen ideellen Praxiswert, aus dem man als Käufer auch einen erkennbaren Nutzen ziehen kann. Das kollektive Vertrauen, man bekäme diese Investition am Ende zurück, tröstet die Akteure allerdings darüber hinweg, dass sie übervorteilt wurden. Gleichzeitig deckt es den bestehenden Missstand ungerechtfertigt hoher Praxiskosten. Und es führt die Praxis des Übervorteilens der jeweiligen Generation von Käufern auf unbestimmte Zeit fort. Und schließlich deckt es den Missstand, dass ein aus wichtigen ethischen Gründen unverkäufliches Gut, nämlich die Kassenzulassung, über die Hintertür der ideellen Praxiskosten de facto doch gehandelt wird.

Wenn nun in der Diskussion um die Praxiswertermittlung argumentiert wird, dass ein Praxiswert unter 30.000 € für eine durchschnittliche Praxis als Modell gegenüber abgebenden Kolleginnen/Kollegen nur schwer erklärbar sei, werden mit diesem Argument genau die oben beschriebenen Missstände, die ja eigentlich in der Diskussion geklärt werden sollten, weiter gedeckt und auf lange Sicht zementiert. Die Chance der Verbesserung der ökonomischen Bedingungen des Berufsstandes insgesamt wird verpasst.

Aus einem ethischen Blickwinkel heraus ist diese Argumentationsweise ohnehin sehr fragwürdig. Unser Berufsstand ist in der jetzigen Form knapp 15 Jahre alt. In dieser Zeit bestanden Bedingungen, unter denen Akteure Geld aufgewandt haben, für das sie keinen angemessenen Gegenwert bekommen haben, da sie statt des Verkehrswertes eher einen Marktwert für eine Praxis bezahlt haben. Damit haben sie für ein Gut bezahlt, nämlich die Kassenzulassung, das laut Gesetzgeber eigentlich nicht verkäuflich ist. Anstatt den Missstand zu beheben, werden die negativen Konsequenzen an alle nachfolgenden Generationen weitergegeben und gleichzeitig wird eine Beseitigung des Missstandes verhindert. Zugespitzt lässt sich sagen: für die Fehler der 2. Generation von niedergelassenen Therapeut/innen (die 1. Generation bezahlte keinen ideellen Praxiswert) müssen erstens alle nachfolgenden Generationen aufkommen und zweitens wird ihnen verwehrt, den Missstand zu beheben.

Anstatt diesen unhaltbaren Zustand der Weitergabe ungünstiger Ausgangsbedingungen an nachfolgende Generationen als Anlass für eine Änderung zu nehmen, wird mit dem Argument der schweren Vermittelbarkeit günstigerer Bedingungen für eine Fortführung der bestehenden Missstände Partei ergriffen. Das ist aus ethischer Sicht nicht haltbar. Nur weil eine Generation unter ungünstigen Bedingungen gelebt hat, kann sie von den folgenden Generationen nicht erwarten, die gleichen ungünstigen Bedingungen aufrecht zu erhalten, obwohl eine Änderung möglich wäre. Die berechtigten Anliegen der derzeitigen Abgeber, die hohe Kosten aufgewandt haben, dürfen nicht gegen eine sinnvolle Veränderung bestehender Missstände herangeführt werden, die gerade für das Zustandekommen dieser Anliegen der Abgeber verantwortlich waren. Dieser Teufelskreislauf gehört durchbrochen.

Zu den Anforderungen an die Art der Ermittlung des ideellen Praxiswertes bei der Praxiswertermittlung

Neben der angemessenen Höhe des ideellen Wertes einer psychotherapeutischen Praxis ist auch die Art und Weise, wie ein solcher Wert zu ermitteln sei, Gegenstand aktueller Diskussionen. Kritisiert wird an bislang gängigen Modellen, sie seien nicht ausreichend objektiv, reliabel und valide. Dies führt in der Diskussion dazu, dass es vornehmlich um die Höhe eines „angemessenen“ Preises geht und die jeweiligen Bewertungsmodelle nur Mittel zum Zweck darstellen um die jeweiligen Preise zu legitimieren. Dies wiederum führt zu Forderungen, wie z. B., dass pauschal festzulegen sei, wie hoch ein angemessener ideeller Wert seien könnte. In Form von Selbstverpflichtungen, die bei den Kammern abgegeben würden - so die Argumentation - ließen sich Richtgrößen installieren, die Orientierung gäben und zumindest stark übertriebene ideelle Praxiswerte verhindern könnten.

Dabei blieben allerdings einige Umstände unberücksichtigt, aufgrund derer es überhaupt erst dazu kommt, dass statt des Verkehrswertes ein Preis gezahlt wird, der eher einem Marktwert gleich kommt. Es wird davon ausgegangen, dass sich die beteiligten Akteure rational verhielten. Zum Beispiel hinsichtlich ethischer oder ökonomischer Aspekte. Wäre dem so, wären „überzogene“ ideelle Praxiswerte nicht denkbar. Es würde fair zugehen und jeder Käufer würde nur das bezahlen, wofür er auch einen erkennbaren Gegenwert bekäme. Und dieser Gegenwert, wäre nicht die Kassenzulassung, da diese vom Gesetzgeber ja als unverkäuflich angesehen wird. Die Realität hingegen sieht anders aus. Das liegt daran, dass Akteure sich nicht nur rational verhalten, sondern auch in Abhängigkeit zur jeweils gegenwärtigen Kultur der Verteilung, Veränderung und Legitimation von Macht sowie dem Zugang zu Gestaltungsmöglichkeiten. Die derzeitige Situation von Praxiskäufern, die eine Kassenzulassung anstreben, gestaltet sich schwierig. Nach Hochschulstudium und kostenintensiver postgradualer Ausbildung inklusive unbezahlter oder zumindest unangemessen bezahlter praktischer Tätigkeit, haben sie ggf. eine Anstellung ohne klare, der Approbation angemessener tariflicher Einbettung hinter sich. Die Übernahme von Praxen wird aufgrund der Altersstruktur der niedergelassenen Kolleg/innen in Zukunft immer häufiger in eine Lebensphase fallen, in der die Familiengründung stattfindet. Für die Möglichkeit, endlich von der jahrelangen Ausbildung zu profitieren sowie den angestrebten Berufswunsch umzusetzen, werden auch entgegen rationaler ökonomischer und / oder ethischer Überlegungen große Hürden in Kauf genommen werden. Denn der Handlungsspielraum für Alternativen ist begrenzt.

Das Vergabeverfahren wird als intransparent erlebt, Methoden, nach denen der Verkehrswert berechnet wird, sind schwer nachzuvollziehen. Ressourcen zur berufspolitischen Einflussnahme sind begrenzt. Die potentiellen Käufer verfügen daher über wenig Macht und Gestaltungsmöglichkeiten. Praxisabgeber hingegen verfügen über einen deutlichen Erfahrungsvorsprung und haben in gewissem Rahmen die Möglichkeit, ihre Praxis solange weiter zu führen, bis ein geeigneter Käufer in Sicht ist. Im Gegensatz zu den Übernehmern entsteht dadurch kein finanzieller Nachteil. Sie befinden sich in einer Position mit hohen Gestaltungsmöglichkeiten.

Diesen multifaktoriell bedingten, ungleich verteilten Machtverhältnissen, ist aus der Sicht der Übernehmer nur mit dem Zahlen hoher Preise zu begegnen.

Die Vorstellung, Empfehlungen der Kammern würden dieser komplexen sozialen Situation etwas entgegenhalten können, ist naiv. Solange den Akteuren keine Handlungsmöglichkeiten oder gemeinsame Sinn- und Zielrelevanzen zur Verfügung stehen, um dieses Machtungleichgewicht hinreichend zu verändern, um einen gedeihlichen Umgang der Akteure untereinander zu ermöglichen, bleiben auch noch so gut ethisch begründete willkürlich festgesetzte Grenzen wirkungslos. Sie würden keinerlei Auswirkung auf das Handeln der Akteure haben. V.a. die Übernehmer hätten zugespitzt gesagt die Wahl zwischen Arbeitslosigkeit oder Regelbruch, wobei letzterer z.B. mit dem Wunschberuf oder finanzieller Sicherheit belohnt werden würde.

Ein weiteres Argument ist, dass in unserer von der Idee einer sozialen Marktwirtschaft geprägten demokratisch, pluralistischen Kultur einem willkürlich von einer Autorität (den Kammern) festgesetzter Wert jede glaubhafte Legitimation fehlen würde, die den Anspruch vertritt, für alle Akteure eines Feldes Gültigkeit zu besitzen. Und grade dies wäre ja die Voraussetzung um das oben beschriebene Machtungleichgewicht aufzulösen.

Es ist davon auszugehen, dass der derzeitigen Situation mit solch willkürlich festgesetzten Preisen nicht beizukommen ist.

Fazit

Eine ausreichend wirksame Lösung zur Frage der Praxiswertermittlung muss sich durch einen hohen Grad an Vertrauen und ein hohes Maß an Legitimation auszeichnen, die ihr durch die beteiligten Akteure zugesprochen werden. Um dieses Ziel zu erreichen, muss eine angemessene Lösung durch einen aktiven Meinungsbildungsprozess im Rahmen einer Diskussion durch die Mitglieder der Delegiertenversammlungen der Psychotherapeutenkammern und der Berufsverbände zustande kommen. Dabei wären Fragen nach dem Umgang mit den Bedürfnissen derjenigen Kollegen, die bereits hohe Kosten für ideelle Praxiswerte aufgewandt haben, von der Frage nach einer sinnvollen zukünftigen Vorgehensweise insgesamt zu trennen. Die Bedürfnisse dieser Kolleg/innen müssen ernst genommen werden, jedoch an anderer Stelle diskutiert werden. Zudem dürfte die angestrebte Lösung nicht in der Form willkürlich festgelegter Grenzen bestehen. Besser wäre ein Vorgehen, welches die Partizipation von Käufer und Verkäufer an der Ermittlung des ideellen Praxiswertes beiderseitig in angemessenen Grenzen ermöglicht. Hierzu erscheint am ehesten eine Methode zur Bestimmung des Praxiswertes geeignet, die zulässig einfach und für die am Übergabeprozess Beteiligten mit zumutbarem Aufwand verständlich ist (dies sind Psychotherapeuten, auch ohne Weiterbildung in Jura oder BWL). Die Methode muss ausreichend transparent und nachvollziehbar sein. Und sie muss mit klarer Argumentation ausweisen, dass sie statt eines Marktwertes den vom Gesetzgeber geforderten Verkehrswert ermittelt. Darüber hinaus muss sie objektiv, reliabel und valide das messen, was sie messen soll – den ideellen Praxiswert. Zuletzt ist es dabei sinnvoll, dass das, was der Berufsstand für sich als ideellen Praxiswert definiert, möglichst niedrig ist, da so für den Berufstand insgesamt, zumindest langfristig, günstigere ökonomische Bedingungen geschaffen werden.

Als Vorschlag für ein solches Modell bietet sich das Differenzwertmodell (Bürger)[1] an, da es außer dem hier geforderten Diskussionsprozess bereits alle wesentlichen hier genannten Anforderungen erfüllt.

Dipl.-Päd. Florian Wasilewski
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut


[1]Bürger, W., Kauf und Verkauf psychotherapeutischer Praxen: Entwurf einer „Differenzwertmethode“ als Orientierung für die Praxiswertermittlung, Rosa Beilage zu Zeitschrift Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis, 2/2011, S. 14 ff.

 


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