Konzertierte Aktion – Bericht vom Treffen der Berufsverbände

Die KBV hat beim Treffen mit den Berufsverbänden am 13. März 2014 (Konzertierte Aktion) ihre politische Positionen zum Koalitionsvertrag erläutert und zu vielen weiteren berufs- und versorgungspolitisch drängenden Themen Stellung bezogen (Wartezeiten-Problematik, Sicherung einer flächendeckenden Grundversorgung, EBM-Reform). Erstmalig wurde die Konzertierte Aktion von Dr. Gassen geleitet, dem neuen KBV-Vorsitzenden. Ein Bericht von Dr. Jürgen Friedrich, Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene (DGVT-BV).


Am 14. März 2014 fand am Berliner Sitz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) deren 18. konzertierte Aktion mit den Berufsverbänden statt. Der neue Vorstandsvorsitzende Dr. Gassen, ein Orthopäde, berichtete zur Lage. Das 14. Gesetz zur Änderung des SGB V sieht niedrigere Herstellerrabatte für Original-Präparate in Höhe von 7 % vor und entfristet diesen Abschlag. Für die hausarztzentrierte Versorgung macht die Wirtschaftlichkeitsklausel es ab dem 1. April 2014 obligatorisch, dass die Wirtschaftlichkeit erst nach vier Jahren nachgewiesen werden muss. So könne nun nicht Bereinigbares besser refinanziert werden. Der Referentenentwurf zum Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiter­entwick­lungsgesetz (GKV-FQWG) senkt den Krankenkassenbeitragssatz zwar auf 14,6 %, aber das Risiko von Zusatzbeiträgen belastet künftig alleine die Versicherten, und zwar einkommensorientiert. Die Krankenkassen bekommen einen Ausgleich, wenn ihre Mitglieder unterdurchschnittlich verdienen. Der Morbidität-Risikostrukturausgleich (RSA) wird weiter entwickelt. Als Stiftung wird ein fachlich unabhängiges Institut gegründet, eine Aqua-Institut-Nachfolge. Am 26. März sollte der Kabinettsbeschluss fallen.

Die nächste KBV-Vertreterversammlung wird die politische Position der KBV zum Koalitionsvertrag abstimmen. Bereits am 6. Dezember hatte die Vertreterversammlung sechs Punkte abgelehnt:

1.: Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung in unterversorgten Regionen

Unter den guten Gegenargumenten Dr. Gassens findet man auch die Forderung nach „Entwicklung einer belastbaren Methode zur Klassifizierung Über- und Unterversorgung“, was sich mit einer großen Forderung der Bundespsychotherapeutenkammer deckt.

2.: Schaffung von Institutsambulanzen für erwachsene behinderte Menschen

Institutsambulanzen übernähmen zunehmend Leistungen aus dem Spektrum der vertragsärztlichen Regelversorgung. So etwas solle weiterhin grundsätzlich nur nach Bedarfsprüfung eines Zulassungsausschusses möglich sein. Alles andere ist ein Verstoß gegen die Selbstverwaltung.

3.: Zwangsregeln zur Reduzierung von Wartezeiten auf Facharzttermine

Dr. Gassens Argumente dagegen gingen ins Grundsätzliche: Man setze am falschen Ende an. Schuld seien die zu häufigen Arzt-Patienten-Kontakte, Fallzahlbegrenzungen und die gedeckelte Vergütung.

4.: Verpflichtender Aufkauf von Arztsitzen zum Abbau von Überversorgung

Zuerst brauche man eine belastbare Methodik zur Ermittlung von Über- und Unterversorgung, die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und angestellte Ärzte sowie „Mitversorgereffekte“ erfasse. Wenn überhaupt ein Aufkauf stattfinden soll, dann auf Basis eines sektorübergreifenden Planungsansatzes (z.B. mit institutionellen Ermächtigungen).

5.: Ermöglichung der Errichtung von MVZ durch Kommunen

Das könnten Kommunen bereits jetzt, wenn sie Krankenhäuser betreiben. Ansonsten solle das wie bisher nur mit Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gehen.

6.: Substitution ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen

Grundsätzlich lehne die KBV Substitution dieser Leistungen ab, befürworte jedoch ihre Delegierbarkeit.

Die nachfolgende Diskussion drehte sich fast ausschließlich um das Wartezeiten-Thema. Zuerst kam ein 'Werbeblock'. Dr. Messer (Psychosomatische Medizin) warb dafür, die vielen die Praxen verstopfenden terminintensiven somatoformen Patienten künftig ohne Restriktionen zu den 1300 Fachärzten für psychosomatische Medizin zu überweisen. Danach ging es etwas themenfokussierter um den Sinn oder Unsinn schneller Überweisungen. Dafür spräche die reibungslose Praxis dessen in einigen KVen (z.B. Mecklenburg-Vorpommern). Dagegen sprächen Befürchtungen eines inflationären Einforderns der Blitzüberweisungen durch die Patienten. Außerdem würden kurzfristige Termine jede Praxisplanung zerstören. Einige hielten die im Koalitionsvertrag genannten Terminstellen für nicht mehr zu vermeiden. Man solle sich auf deren Verzögerung und Verschlankung konzentrieren und sie dann zumindest selber betreiben, auch um dabei Daten für die künftige Argumentation sammeln zu können. Der Vorstandsvorsitzende Dr. Gassen schlug vor, mit Statistiken zu Terminausfällen und Terminwiederholungen zu argumentieren. Dr. Bergmann (Nervenarzt) ergänzte, wir hätten europaweit die niedrigsten Wartezeiten. Die Versorgungsstrukturdefizite auf dem weiten Land könne man auf diesem Weg nicht lösen. Darüber hinaus wurde gefordert, die ebenfalls im Koalitionsvertrag angeführten Zweitmeinungen nicht aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zu finanzieren. In der Innenschau war allen klar, dass auch die Arbeits- und Abrechnungsstrukturen Wartezeiten bedingten. Anders ausgedrückt: der ordentlich arbeitende Arzt sei doch derzeit der Dumme. Man müsse sich gegen den Versuch der Politik wehren, eine Wartezeitverkürzung aus den Bordmitteln der Niedergelassenen zu erzwingen, das sei eine verdeckte Kontingentierung.

Nur 26 % der Überweisungen kämen von Fachärzten und da sei viel Labor dabei. Die Wartezeiten seien auch ein Problem der Quartals-Budgets. Es gelte die Budgets zu öffnen, wie bei den Psychotherapeuten. Es wurde daran erinnert dass der Ursprung die von Professor Lauterbach angefachte Neiddiskussion der kürzeren Wartezeiten für privat versicherte Patienten war. Hierzu sollte man Gegenargumente finden. Das hausärztliche Vorstandsmitglied, Frau Dr. Feldmann ergänzte, letztlich gehe es im Grunde schon wieder um die Frage, ob man unter den heutigen Bedingungen den Sicherstellungsauftrag weiter übernehmen könne und wolle. Es solle in allen Fach- und Berufsverbänden nun diskutiert werden, wie man sich dazu verhalten wolle: "Wir machen 2014 wieder eine Umfrage zum Sicherstellungsauftrag!".

Der nächste Tagesordnungspunkt sollte die innerärztliche Diskussion um die zweite Stufe der EBM-Reform einleiten. In der ersten Stufe waren ja gemäß den Beschlüssen des Bewertungsausschusses die 10 Cent, die Grundversorgerpauschalen und vor allem das neue Hausarzt-Kapitel des EBM eingeführt worden. Nun steht eine Neukalkulation der betriebswirtschaftlichen Kalkulationsmethode des EBM, des Standardbewertungsystems (StaBS) an. Dabei geht es um Parameter wie: Praxiskosten, kalkulatorischen Arztlohn, leistungsbezogenen Zeitbedarf, Auslastung von Geräten und Räumen. Aber auch die Angleichung von Orientierungswert und kalkulatorischem Punktwert steht an, so wie die Neuregelung Fixkosten-Vergütung.

Das StaBS basiert auf der Annahme eines vollzeittätigen Praxisinhabers mit 100% GKV-Patienten mit einem Überschuss in Höhe des kalkulatorischen Arztlohnes, der unter Bezugnahme auf ein Oberarztgehalt bei 51 Wochenstunden nun 105.571,43 € beträgt. Beim Ansatz der Zeitbedarfe für die einzelnen Leistungen soll jetzt einiges „geradegedreht“ werden. Die Prüfzeiten der Plausibilitätskontrolle lagen oft über den 51 Stunden. Man will die Leistungen also zeitlich kürzer definieren. Mit der Wirklichkeit hat das Ganze sowieso weniger zu tun, denn die Grundannahme ist, dass der erfahrene Arzt schneller leisten kann, gemäß den in den letzten Jahren ausverhandelten (und abgerechneten) Leistungsmengen-Ausdehnungen, geradezu blitzschnell.

Bei der Angleichung von Orientierungswert und kalkulatorischem Punktwert geht es darum, dass nach der Umstellung auf den 10 Cent Punktwert die Kalkulationspunktzahl des StaBS nachkorrigiert werden muss. Dabei erfolge ein Angleich der Ost- und West-Kalkulationspunktwerte. 

In die Fixkosten-Neuregelung soll inhaltlich Neues einfließen. Das derzeitige Tarifgeberprinzip stehe zur Disposition. Tarifgeber war die Fachgruppe, die eine Leistung hauptsächlich benutzte, also den höchsten und damit wirtschaftlichsten Auslastungsgrad z.B. der dabei nötigen Apparatur hatte. Mehr bekamen andere dann auch nicht, selbst wenn sie die benötigte Apparatur viel unwirtschaftlicher ausnutzten. Vorgabe des Bundesausschusses ist aber nun eine fallbezogene Vergütung der Fixkosten. Dies dann aber nur bis zu einem Höchstwert. Der Hausarzt soll sich das Gerät leisten können, aber mit ihm nicht viel verdienen können.

Den Hintergrund bilden die vom G-BA beschlossenen Grundsätze: Sicherung einer flächendeckenden Grundversorgung (Erhalt der Versorgungsstrukturen auch auf dem Land, sowie Stärkung der ‚sprechenden Medizin‘), nur noch differenzierte Pauschalen (meint Rückbau der Pauschalierung, betrifft Psychotherapeuten nicht) sowie eine an den unterschiedlichen Versorgungszielen von für Haus- und Fachärzten orientierte Leistungsbewertung. Dazu gehört eine bessere Berücksichtigung arztgruppenspezifischer Fixkosten, mit Sicherung der Kosten der Gerätschaften, aber nicht mehr über deren Amortisierung hinaus. Dadurch kommt es zu einer Schwächung der Apparatemedizin. Damit entstehen abgeschlossene „Fachgebiets-EBM“. Mehr Geld soll es geben für: neue Patienten, standardisierte Anamnesen, schnelle Anbehandlung akut Überwiesener und die ‚sprechende Medizin‘. Durch die avisierten Umstellungen ergäbe sich ein geschätztes Einsparvolumen von 322 Mio. Euro im Jahr. Die Vorgabe, bis zum 1.7.2014 mit all dem fertig zu sein, ist unrealistisch geworden. Die Ärzteschaft kann also zunächst diskutieren, ob sie all diese Veränderungen will, bevor ihre Vertreter in der KBV über diese „Richtungsentscheidungen“ (Dr. Gassen) abstimmen werden. Aus der versorgungsorientierten DGVT-Grundhaltung heraus kann man die Pläne nur begrüßen, auch wenn sie die Belange der Fachgruppe der PsychotherapeutInnen in den KVen wohl wieder kaum zu tangieren scheinen. Vor allem die Fachärztlichen VerbandsvertreterInnen ließen in der Diskussion kaum ein gutes Haar an den Vorschlägen. Man solle erst mal den Grundfehler, den zu niedrigen Punktwert, beheben. Für diese nächste Runde der kleineren Umverteilungen zwischen den Arztgruppen solle man doch erst mal abwarten, ob es bei den ersten Quartalsabrechnungen mit dem neuen Hausarzt-EBM zu ungeplanten Verwerfungen komme. Man sei Unternehmer und wolle feste Preise für konkrete Einzelleistungen bekommen. Man könne all das gerne mal machen, aber nicht, solange wir mit den festen Budgets gedeckelt seien. Mein Eindruck war, dass die Ärzte in solchen Diskussionen gerne so reden, als ob sie den Versorgungsauftrag lieber heute als morgen abgeben wollten. Wenn es aber zum Schwur käme, würden sie dann doch den sicheren Hafen nicht verlassen.

Egal, ob ich mir Vorschläge vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung oder von der KBV anschaue, will man über Anreize indirekt das Behandlungsverhalten steuern, wird das schnell unmoralisch. Zum anderen geht der Schuss gern nach hinten los, denn oft ist die systemische Dynamik nicht zu Ende gedacht. Das real resultierende Verhalten wird dann oft anders als geplant. So wollen z. B. psychiatrische PatientInnen oft nicht, dass der Hausarzt von ihrer psychiatrischen Behandlung erfährt. Was würde nun passieren, wenn der Nervenarzt für überwiesene Patienten mehr Geld als für Direktzugänge bekommt?

Auch beim letzten Tagesordnungspunkt herrschte im Großen und Ganzen Einigkeit der zuletzt so zerstrittenen Haus- und Facharztlager vor. Erneut konnte man sich über gemeinsame Gegner zumindest gefühlt wieder zu einer wehrhaften Truppe zusammenschweißen. Bei der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln, wie auch bei der Erprobung bzw. Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und von strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten hat der G-BA seit 2012 vor seinen Entscheidungen den einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Um die (in Abstimmung mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erarbeiteten) beschlossenen Kriterien für stellungnahmeberechtigte Fachgesellschaften ist nun Streit entbrannt. Die nicht in der AWMF organisierten Berufsverbände fordern ihre Information und Einbindung.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat nun zwei Monate Zeit den Beschluss zu prüfen. Es können Stellungnahmen dazu eingereicht werden. Die KBV-Vertreterversammlung hatte beschlossen, dies zu tun. Bislang heißt es: „Ausgeprägte Interessenvertretung oder eine vorwiegend berufspolitische Ausrichtung (zum Beispiel als Berufsverband) schließt die Beteiligung aus“. In der Diskussion dazu wiesen viele Verbandsvertreter darauf hin, wie verflochten oft die Wissenschaftler mit den Pharmafirmen seien und dass die ärztlichen Berufsverbandsvertreter viel eher das Patienteninteresse bei Fragen um neue zuzulassende Pharmaka einbringen würden. Im Übrigen seien auch die Leitlinienkommissionen ähnlich problematisch von den Wissenschaftlichen Fachgesellschaften dominiert, wie es hier um das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) herum aussähe. Konkret würden Änderungsbegehren der KBV voraussichtlich scheitern, die Berufsverbände sollten ihre Anliegen über die KBV „einspeisen“.

Jürgen Friedrich, Rostock, den 20.03.2014
Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene DGVT-BV


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