Ansatzpunkte und Kriterien der Bedarfsplanung[1]


Vorspann: Auf der JHV des vdää referierte Reinhard Busse über den Einsatz von DRG in verschiedenen europäischen Ländern. Wir hatten dieses Thema gewählt, weil wir der Ansicht sind, dass die Verwendung der DRG als alleiniges finanzielles Abrechnungskriterium in der stationären Versorgung die stationäre Versorgung in Deutschland in die Krise getrieben hat. Die DRG-Systematik führt u.a. zu unsinniger Fallzahlmehrung. In der Diskussion kristallisierte sich heraus, dass Bedarfsplanung und deren praktische Umsetzung wesentliche Voraussetzungen für eine vernünftige Organisation der stationären Versorgung darstellen. Es sollten in einem Land nur so viele Betten vorgehalten werden, wie notwendig sind. Fraglich ist aber, wie die Notwendigkeit definiert werden soll. Wer bestimmt den Bedarf und wie wird er errechnet? Betten oder Interventionen pro 100.000 Einwohnern mögen einen Hinweis geben, aber misst man den Bedarf an den niedrigsten oder höchsten Zahlen? Wer darf bei der Bedarfsberechnung mitentscheiden? Politiker, Krankenkassen, Mediziner, Bürger? Nachstehender Artikel von Reimund Busse gibt einen Überblick über medizinische Bedarfsplanung in unterschiedlichen europäischen Ländern. Die Diskussion ist hiermit eröffnet. (Die Red.)

Ausgehend von der Beschreibung der Bedarfsplanung in den sechs Ländern ist besonders hervorzuheben, dass alle Länder eine Umstrukturierung der Bedarfsplanung vornehmen oder vorgenommen haben. Auch ist ein gemeinsamer Trend hin zu einer dezentralisierten und leistungsorientierten Planung der Gesundheitsversorgung festzustellen. Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Planung werden im Folgenden behandelt.

Bedarfsanalysen finden meist im Zuge der Erstellung von Plänen zu den Kapazitäten und Leistungen im Gesundheitswesen statt. Bis auf die Schweiz und die Niederlande erstellen alle Länder Pläne: Gesundheitspläne in Dänemark, ‚local delivery plans‘ (LDPs) in England, ‚schéma régional d’organisation sanitaire‘ (SROS) in Frankreich und der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG). In den Niederlanden und in England wird eine Fachkräfteplanung durchgeführt, auch hier wird der Bedarf an medizinischen Leistungen in die Planung miteinbezogen. Das Hauptmotiv der Bedarfsplanung ist dabei nicht immer die bedarfsgerechte Versorgung sondern die Kostendämmung im Gesundheitswesen, wie in Dänemark und der Schweiz.

Wer ist für die Planung zuständig?

Eine dezentralisierte Planung kann in Dänemark, England, Frankreich, Österreich und der Schweiz beobachtet werden. Rahmenvorgaben und zum Teil auch Richtwerte werden auf nationaler Ebene festgelegt, eine detaillierte Planung und die Umsetzung erfolgen jedoch auf regionaler Ebene. Obwohl die Planung in den Niederlanden nicht als zentralisiert beschrieben werden kann, da eine strikte Planung des Gesundheitswesens kategorisch abgelehnt wird, werden die vier verwendeten Steuerungsinstrumente auf nationaler Ebene angewandt.

Wo setzt die Bedarfsplanung an?

Tabelle 1 stellt die von den sechs Ländern verwendeten Bedarfsplanungsinstrumente zusammen. Am häufigsten wird in der Planung bei der Aus- und Weiterbildung sowie den Versorgungsstrukturen angesetzt. Alle Länder bis auf Österreich regulieren die Zahl der Studenten. Es ist allerdings zu bemerken, dass England und Dänemark keinen NC verwendet, dennoch hat der Staat Einfluss auf die Zahl der Studienplätze. Die Zahl der Weiterbildungsplätze wird in Dänemark, Frankreich und den Niederlanden reguliert. Sowohl in England als auch in den Niederlanden wird der Fachkräfteplanung eine große Aufmerksamkeit zuteil. In den Niederlanden wurde ein komplexes Modell entwickelt mit dessen Hilfe die Ausbildung dem zukünftigen Bedarf angepasst werden kann. In England ist die Fachkräfteplanung den Regionen überlassen, einige haben ebenfalls Modelle für die Prognosen bezüglich des Bedarfs und Angebots von Fachkräften entwickelt.

In vier Ländern wird die Zulassung zur Tätigkeit reguliert, wobei nur Dänemark die Niederlassung im ambulanten Sektor durch Lizenzvergabe reguliert. In England, Frankreich und den Niederlanden ist eine offizielle Genehmigung für die Erbauung eines neuen Krankenhauses notwendig. Die Schweiz und Österreich, welche die Niederlassung im ambulanten Sektor per se nicht regulieren, steuern die Zahl der niedergelassenen Ärzte durch die Abrechnungsberechtigung. Dies gilt auch für Krankenhäuser, die in eine Liste aufgenommen werden müssen, um zur Abrechnung befähigt zu sein. In Dänemark wird nicht nur die Niederlassung sondern auch die Kassenzulassung als Instrument verwendet. In England und Frankreich findet eine Abrechnungsbemächtigung indirekt über Verträge zwischen den Regionen und Leistungserbringern statt.

Jedes der sechs Länder verwendet mindestens ein Strukturinstrument. Das Verhältnis von Patienten pro Arzt wird in Dänemark explizit festgelegt, in der Schweiz werden ebenfalls Höchstzahlen und die optimale Versorgungsdichte spezifiziert. In Österreich sind nationale Rahmenvorgaben für die Versorgungsdichte zukünftig geplant, bis jetzt erfolgt die Planung in den Regionen nicht koordiniert. Eine Großgeräteplanung wird in Dänemark, Frankreich und Österreich vorgenommen. Während die Schweiz dies nur in Übergangsphasen empfiehlt. Es ist zu beachten, dass die Anzahl der Großgeräte auch indirekt durch die Zentralisierung spezifischer medizinischer Leistungen in bestimmten Krankenhäusern (in Dänemark) oder Investitionsauflagen für Krankenhäuser (in England) gesteuert werden kann. Die Anzahl der Betten, früher ein häufig benutztes Planungsmittel, wird nur noch in Österreich und der Schweiz verwendet. Allerdings wird in beiden Ländern eine Abkehr von der kapazitätsorientierten Planung vorangetrieben. Die Versorgung mit besonderen medizinischen Leistungen wird in Dänemark, Frankreich und den Niederlanden, durch eine Zentralisierung der Leistungen in bestimmten Krankenhäusern, sichergestellt.

Fallzahlen für den stationären Bereich werden in Österreich mit einem Toleranzbereich von +/- 25% festgelegt. In der Schweiz wird die Verwendung von Fallzahlen vorangetrieben, allerdings ist die regionale Umsetzung noch recht unterschiedlich. In England und Frankreich werden die Fallzahlen indirekt durch Leistungsverträge bestimmt. Mindestmengen werden im Zuge der Bedarfsplanung nur in Österreich spezifiziert. Dies bedeutet aber nicht, dass Mindestmengen nicht auch in den anderen Ländern verwendet werden, dort geschieht es aber nicht im Zusammenhang mit den Bedarfsplanungsinstrumenten.

Der allgemeine Trend ist eine Abkehr von der kapazitätsorientierten Planung hin zur leistungsorientierten Planung. Hierfür werden in den Niederlanden, Frankreich, Dänemark, der Schweiz und England Leistungsverträge zu Steuerung des Leistungsvolumens verwendet. Im Vergleich mit den anderen Ländern werden in Dänemark und in Österreich am meisten und in den Niederlanden am wenigsten Instrumente der Bedarfsplanung angewandt.

Welche Kriterien werden in der Bedarfsplanung verwendet?

Es lassen sich vier Kategorien von Kriterien, die in der Bedarfsplanung verwendet werden, unterscheiden: Bevölkerungskriterien, Versorgungskriterien, Entwicklungskriterien und Rahmenkriterien. Diese sind im Nachfolgenden aufgelistet:

1) Bevölkerung

· Einwohneranzahl *
· Demografie (Alters- und Geschlechtsstruktur)*
· Epidemiologie*
· Mortalität
· Besiedlungsdichte

2) Bestehende Versorgung

· Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
· Auslastung besehender Institutionen
· Hospitalisationsrate
· Aufenthaltsdauer
· Bettenbelegung

3) Einflussreiche Entwicklungen in der Zukunft

· Medizinisch-technische Entwicklungen*
· Entwicklungstendenzen der Medizin*
· Sozio-kulturelle Entwicklungen
· Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Sektor *

4) Rahmenbedingungen

· Public Health Grundsätze
· Gesetzliche Rahmenbedingungen
 

Die mit dem Sternchen gekennzeichneten Kriterien werden in mehr als einem Land während der Planung verwendet. Es ist zu beachten, dass keine Information über verwendete Kriterien für Dänemark und England vorliegen. Auch macht die Auflistung keine Unterscheidung zwischen ambulanter und stationärer sowie leistungsorientierter und kapazitätsorientierter Planung. Die meisten Kriterien werden in Österreich verwendet, die wenigsten in den Niederlanden.

Findet eine intersektorale Planung statt?

Eine intersektorale Planung ist noch in keinem Land zu beobachten. Allerdings entwickeln Österreich, Frankreich und Dänemark eine solche Planung. Dies ist notwendig da auch die intersektorale Zusammenarbeit bei der Gesundheitssorge vorangetrieben wird. Eine Umlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Sektor macht eine intersektorale Planung notwendig.

Welches Land erzielt gute Ergebnisse?

Alle untersuchten Länder stoßen auf Schwierigkeiten in ihrer Bedarfsplanung und der Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen. Demzufolge gibt es kein Land, welches herausragend abschneidet. Auch ist häufig eine Beurteilung der jeweiligen Planung zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht möglich, da erst kürzlich Umstrukturierungen in der Planung stattgefunden haben. Probleme mit der hausärztlichen Versorgung gibt es nur nicht in Dänemark. Auch eine ungleiche Verteilung der Ärzte, sowohl fachlich als auch regional ist ein Problem. In England und Frankreich werden zusätzlich die für die Planung neu eingeführten Systeme kritisiert.

(Quelle: Johanna Nüsken und Reinhard Busse: „Ansatzpunkte und Kriterien der Bedarfsplanung in anderen Gesundheitssystemen“ Studie im Auftrag der Bundesärztekammer, 11.04.2011, S. 31-24; www.bundesaerztekammer.de/downloads/Internationale-Bedarfsplanung.pdf)


[1]Quelle: vdää-Zeitschrift ‚Gesundheit braucht Politik‘; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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