Urteil: Krankenkasse muss fritstgerecht entscheiden (Kostenerstattung, § 13 Abs. 3a SGB V)


Mit dem Patientenrechtegesetz wurden 2013 zahlreiche Bestimmungen im Sozialgesetzbuch (SGB) V geändert, u.a. wurde in § 13 SGB V, der die sog. Kostenerstattung regelt, ein neuer Absatz 3a eingefügt. Danach hat „die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (…). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

Die Verpflichtung der Krankenkassen binnen drei und bei Einschaltung des MDK binnen fünf Wochen über einen Leistungsantrag zu entscheiden,  betrifft alle Leistungen,  also auch die genehmigungspflichtige Psychotherapie sowie die Psychotherapie in der sog. Kostenerstattung. Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb der Frist entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterlässt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt.

Bislang lag noch keine Rechtsprechung zu dieser neuen Regelung vor. Ein Zurückgreifen auf § 13 Abs. 3a SGB V in Fällen, in denen Krankenkassen Anträge auf Psychotherapie in der Kostenerstattung auf die lange Bank geschoben haben, stellte sich als rechtlich unsicher dar.

Das Sozialgericht Dessau hat nun einem gesetzlich Krankenversicherten Recht gegeben, der sich darauf berufen hat, sein Antrag bei der Krankenkasse sei nicht innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden. Das Sozialgericht entschied, dass nach dem Gesetz die beantragte Versorgung in diesem Fall als genehmigt gelte, auch ohne ausdrückliche schriftliche Genehmigung durch die Krankenkasse.

Im zugrunde liegenden Fall hatte ein gesetzlich Krankenversicherter die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese beantragt. Die Kasse hatte nicht innerhalb von drei Wochen reagiert. Das SG Dessau entschied, dass nach dem Gesetz die beantragte Versorgung damit als genehmigt gelte. Eine Vorausleistung der Kosten durch den Versicherten an den Leistungserbringer sei keine Voraussetzung für die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V. Die Kasse könne mit dem Hinweis auf das Fristversäumnis zur Leistung aufgefordert werden. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht - anders als ein fehlerhafter Bescheid – wieder zurückgenommen werden.

Unseren Mitgliedern möchten wir raten, von der neuen Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V mit äußerster Vorsicht Gebrauch zu machen. Es ist in jedem Einzelfall genau zu prüfen, ob die Kasse oder auch ein Gutachter der Kasse nicht doch innerhalb der Frist reagiert hat. Insbesondere im Rahmen einer Kostenerstattungs-Psychotherapie ist dies mit dem Patienten zu klären, bevor von der Genehmigungsfiktion ausgegangen werden sollte.

Sozialgericht Dessau-Roßlau, Az. S 21 KR 282/13 (Urteil ist noch nicht rechtskräftig)

Kerstin Burgdorf


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