S3 - Leitlinie Behandlung von Angststörungen seitens der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht


Seit Mitte Mai 2014 ist die „S3-Leitlinie Angststörungen” durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) nach fast genau sechs Jahren Kommissionsarbeit veröffentlicht (www.awmf.org/leitlinien.htm). Die Leitlinie berücksichtigt die folgenden Angststörungen: Panikstörung/Agoraphobie, Generalisierte Angststörung, Soziale Phobie und Spezifische Phobien. An der Arbeit waren insgesamt 20 Verbände oder Fachgesellschaften, darunter die DGVT, beteiligt. Die Leitlinie enthält eine Kurzfassung und die Langfassung. Eine Fassung für Patienten (Patienten-Leitlinie) wird aktuell noch erarbeitet und wahrscheinlich bald ebenfalls veröffentlicht. 

Die Leitlinie wurde nach den Kriterien für S3-Leitlinien (Delbi-Kriterien, ÄZQ/AWMF, 2008) erarbeitet. Dabei wurden vor allem Originalarbeiten zur Evidenz von Therapien als auch vorliegende Leitlinien einbezogen. In einzelnen Fällen wurde nach Klinischem Konsensus ergänzt, soweit keine ausreichenden Evidenzstudien vorlagen, Aussagen zur Evidenz jedoch geboten erschienen. Die verwendeten Evidenzgrade sowie Empfehlungsgrade wurden klar angegeben und während der gesamten Diskussion dieser aktuellen Leitlinie berücksichtigt und eingehalten. Insofern wurden unterschiedliche Untersuchungsmethoden unterschiedlich gewichtet, in dem Sinne, dass randomisierte Kontrollstudien (RCTs) oberste Priorität hatten. Entsprechend der AWMF-Kriterien haben alle Kommissionsmitglieder ihre möglichen Interessenkonflikte und Abhängigkeiten zu Verbänden etc. angegeben, so dass auch hier eine Transparenz vorliegt. Es muss aber berücksichtigt werden, dass seit Jahren die Ressourcen für wissenschaftliche Arbeiten ungleich verteilt werden, d. h., dass sicher mehr der Pharmakoforschung als der Forschung von Psychotherapeutischen Methoden (fairerweise soll ausdrückt werden: besonders den eher psychodynamischen) zur Verfügung gestellt wurden und werden, auch in der BRD. Wenn diese Einschätzung stimmt, dann ist es schlicht trivial, dass mehr pharmakologische Studien vorliegen können als psychotherapeutische, zumal Aufwand und Problematik hier gerade für RCTs besonders groß sein dürften. Die Leitlinien und zusätzlich recherchierte wissenschaftliche Originalarbeiten wurden nach aktuellem methodologischem Standard kritisch bewertet. Die berücksichtigten Quellen für die Erarbeitung dieser Leitlinie sind in der umfangreichen Literaturliste angegeben. Aus meiner Sicht wurde diese Leitlinie nach aktuellen hohen Standards wissenschaftlichen Vorgehens erarbeitet. Es sei darauf hingewiesen, dass es bei dieser Leitlinie um die Evidenzen von Therapieformen in ihrer Anwendung bei den berücksichtigten Angststörungen ging, nicht um die Überprüfung der Therapiemethoden an sich. Auch wenn ich hier (hoffentlich) Eulen nach Athen trage: Leitlinien haben die Aufgabe, die wissenschaftlich aktuell begründbaren Methoden darzustellen, um einerseits dem Handelnden komprimiertes aktuelles Wissen zur Verfügung zu stellen, ihn andererseits dazu aufzufordern, bei konkretem Arbeiten reflektiert auch andere Entscheidungen in Erwägung ziehen zu können.

Die Leitlinie enthält differenzierte Angaben zu: Geltungsbereich und Zweck, Zusammensetzung des Leitliniengremiums, Methodologische Exaktheit, Redaktionelle Unabhängigkeit, Verbreitung und Implementierung, Gültigkeitsdauer, Aktualisierungsverfahren. Auch enthält die Leitlinie Angaben zu: Allgemeinen Therapieprinzipien, der Speziellen Behandlung der verschiedenen Angststörungen sowie zu den einbezogenen vier Angststörungen. Berücksichtigt werden: Hintergrund von Angststörungen, Grundlagen, Ätiopathogenese und Risikofaktoren, Verlauf und Prognose, Diagnostik, Therapieverfahren, Versorgung von Angstpatienten. Insgesamt umfasst die Leitlinie somit vielerlei Informationen, die rund um die Behandlung von Angststörungen Bedeutung haben. Einzelheiten aus der insgesamt 275 Seiten umfassenden Leitlinie können hier nicht dargestellt werden. Die Empfehlungen der Leitlinien sind aus meiner Sicht aber über die vier berücksichtigten Angststörungen klar und (fast) eindeutig. Zu allen vier Angststörungen ergibt sich im Wesentlichen das gleiche Bild. Nach den berücksichtigten wissenschaftlichen Arbeiten und vorliegenden früherer Leitlinien zeigt sich durchgehend, dass Kognitive Verhaltenstherapie (inkl. z. B. Expositionsverfahren, soweit indiziert und durch Studien unterstützt) und Psychopharmakotherapie (nach einzelnen Substanzen gegliedert) die Methoden der Wahl sind. Die psychodynamischen Therapieverfahren werden lediglich dann (nachrangig und mit geringerem Empfehlungsgrad) empfohlen, wenn Kognitive Verhaltenstherapie oder Psychopharmakotherapie nicht zielführend waren, unter der Voraussetzung, dass indiziertere Therapieverfahren oder Kombinationen nicht zur Verfügung stehen oder besondere Präferenzen seitens des Patienten vorliegen. Hinsichtlich der psychodynamischen Therapieformen (besonders der „klassischen” psychoanalytischen Verfahren) kann festgestellt werden, dass hier überhaupt kaum akzeptable Studien vorliegen. Darüber hinaus wurden keine relevanten Evidenzen für andere Psychotherapieverfahren gefunden, z. B. Gesprächspsychotherapie oder einzelne Entspannungsverfahren, wobei immer zu berücksichtigen ist, dass es um die Evidenzen als vorwiegende Therapieverfahren bei Angststörungen geht, nicht als Einsatz im Sinne von Therapieergänzungen.

Die Leitlinie gibt bei den einzelnen Angststörungen weitere Informationen über z. B. Nebenwirkungen oder Kombinationsmöglichkeiten zwischen den Verfahren, Einbeziehung von Selbsthilfe- und Patientengruppen oder allgemeine Versorgungsgesichtspunkte an. Insofern ist diese - wie andere - Leitlinie eine grundlegende Zusammenfassung für praktisch Tätige und Auszubildende.

Die Ergebnisse dieser Leitlinie mögen dem einen oder anderen an dieser oder jener Stelle nicht angemessen erscheinen, aber es sollten Zweierlei berücksichtigt werden: Leitlinien stellen erstens Konsensusergebnisse einer Kommission mit unterschiedlichen Interessen dar. Und zweitens sind die wissenschaftlichen Kriterien anzulegen, die während ihrer Erarbeitung von den Mitgliedern einer Kommission zugrunde gelegt werden. Damit sind die o. g. Evidenz und Empfehlungsgrade, bzw. deren Grundannahmen kaum verrückbar.

Insgesamt hatte ich den Eindruck, dass die Entscheidungen letztendlich mit großer Zustimmung der Kommissionsmitglieder getroffen wurden, auch wenn die wesentlichen Ergebnisse nicht von allen leicht angenommen werden konnten. Daran ändert auch nicht ein (inhaltlich nicht begründetes) kurzes Sondervotum des BVVP zur Aufwertung der psychodynamischen Therapien, das wahrscheinlich in Anlehnung an Christian Morgensterns Gedicht „Die unmögliche Tatsache” (Und er kommt zu dem Ergebnis: Nur ein Traum war das Erlebnis. Weil, so schließt er messerscharf, nicht sein kann, was nicht sein darf.”) erarbeitet worden ist.

Dr. Heinz Liebeck


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