Die Verschlimmbesserung der Versorgung

Ein Kommentar von Wolfgang Palm zum EMDR-Beschluss des G-BA - Wolfgang Palm hinterfragt kritisch den aktuellen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zulassung von EMDR als Behandlungsmethode. Unter anderem kritisiert er, dass eine Technik zu einer eigenständigen Methode umgewandelt wurde, wodurch hinsichtlich der Durchführbarkeit und Anwendung große Unsicherheiten und Unklarheiten entstehen.


Vor kurzem hat ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen (www.g-ba.de) EMDR als Behandlungsmethode in der kassenfinanzierten Psychotherapie zugelassen. Viele erhoffen sich davon eine bessere Versorgung und begrüßen den Beschluss. Doch die berufspolitische Enttäuschung der VerhaltenstherapeutInnen zeichnet sich bereits ab. Sie wird in den folgenden Punkten skizziert. Die mit dem Beschluss aufgeworfenen fachlichen Fragen werden nur kurz gestreift.

1.       Im 'Verhaltenstherapiemanual' von Linden & Hautzinger wird EMDR unter der Überschrift 'Techniken' im Baukasten der Verhaltenstherapie aufgeführt. Der Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen (G-BA) hat daraus eine eigenständige 'Methode' gemacht. Nun ist die Unterscheidung zwischen Methode, Technik, Vorgehensweise oder Sonstigem nicht allein höhere, semantische Wortverwendungskunst, deren Sinn sich dem Praktiker der Verhaltenstherapie in alltäglich stattfindenden Therapieprozessen mit leidenden Menschen kaum erschließt. Sie ist der Ausdruck der Macht eines Gremiums, in dem über die Behandlungsmöglichkeiten von Millionen Menschen entschieden wird. Der G-BA hat mit seiner Macht entschieden, dass EMDR hinfort eine eigene Methode zur Behandlung von PTBS – nur bei Erwachsenen – zu sein habe und dafür eine eigene Weiterbildungsordnung erlassen.

2.       Diese Weiterbildungsordnung ist eine Ohrfeige für all jene niedergelassenen VerhaltenstherapeutInnen, die bisher in Fortbildungen das nötige Wissen und die hinreichende Fertigkeit zum Ausüben von EMDR zur Behandlung traumatisierter PatientInnen erworben, und damit einen wichtigen Beitrag zur Versorgung bereits geleistet haben. Deren Nachweise sind jetzt Makulatur. Toller noch, auch das Zertifikat eines bekannten Weiterbildungsinstituts in Sachen EMDR, in dessen Interesse ein solcher G-BA Beschluss durchaus gelegen haben mag, ist entwertet: Nach einer Anfrage bei einer KV wird der G-BA Beschluss restriktiv gehandhabt: das Zertifikat kann vielleicht teilweise auch anerkannt werden, jedoch nur für die Zeitspanne, für die es das Institut ausgestellt hat (5 Jahre). Denn hinfort muss die Weiterbildung an anerkannten Ausbildungsinstituten durchgeführt werden. Doch vielleicht ist das letzte Wort dazu noch nicht geschrieben.

3.       Dergestalt zur eigenen Methode gekrönt, bleibt die EMDR-Anwendung rückblickend und vorausblickend mit Unsicherheiten behaftet. Dürfen nun Techniken aus der Methode noch in laufenden Therapien eingesetzt werden, oder ist das bereits verboten? War es rückblickend nie erlaubt, EMDR als Methode in der Verhaltenstherapie einzusetzen, weil es nie ein Baustein in diesem Baukasten gewesen sein kann? Ist eine Unterscheidung zwischen Techniken aus EMDR und EMDR als Methode im Prozess einer Therapie in irgendeiner Weise durchzuführen? In welcher Reinheit ist EMDR als Methode zu definieren, damit die EMDR-Techniken von der trüben Beimischung anderer Techniken, wie Klopfen auf Meridianpunkten, klar unterschieden werden können? Könnte eine KV, wenn sie denn erführe, dass EMDR in unerlaubter Weise eingesetzt worden ist, die bestenfalls IGEL-Leistungen hätten sein können, sodann Honorare zurückfordern? Wird dieser schlechte Sketch doch nicht Realität, weil in der Begründung des Beschlusses zugestanden wurde, dass die Wirksamkeit von EMDR mit verhaltenstherapeutischen Begriffen erklärt werden kann, ja vielleicht sogar muss? Könnte folglich vor dem Beschluss EMDR zur Verhaltenstherapie dazu gehört haben? Oder doch nicht? Die sich abzeichnende Umsetzung des Beschlusses durch die KBV ist eine nach der Art der Ratsherren von Schilda; sie kann dazu führen, dass EMDR zunächst aus der kassenfinanzierten Psychotherapie verschwindet: EMDR darf ab sofort als Methode nur zur Behandlung von PTBS bei Erwachsenen eingesetzt werden, jede andere Anwendung innerhalb einer anderen Therapie muss als IGEL-Leistung von den PatientInnen selbst bezahlt werden! Doch für die beschlussgemäß erlaubte Anwendung gibt es derzeit keine zugelassenen TherapeutInnen!

4.       Freilich ist einzusehen, dass nicht jede Neuentwicklung zur Behandlung von Störungen, die sich mit verhaltenstherapeutischen Vokabular beschreiben und begründen lässt, automatisch diesem Richtlinienverfahren zugeschlagen werden muss. Indes erweckt der von Lobbyinteressen angetriebene Beschluss in einer Öffentlichkeit, die die 'tragenden Gründe' kaum lesen wird, den Eindruck, als sei mit EMDR das 'Ei des Kolumbus' in der Traumabehandlung zugelassen worden. Jedoch wird das erfolgreiche Grundprinzip der Konfrontation bei Angstzuständen in variierenden Vorgehensweisen mit unterschiedlichen 'theoretischen Unterfütterungen' längst schon in vielen Therapien durchgeführt. Würde daher zur Ausübung nicht der Nachweis von Fortbildung im Rahmen der bisherigen Regelung weithin ausreichen? Der EMDR-Beschluss nimmt aus dem VT-Baukasten eine 'Technik' heraus, macht sie zur 'Methode' und reicht sie hinüber zur Tiefenpsychologie und zur analytischen Psychotherapie. Ein Vorgang in umgekehrter Richtung dürfte weitaus schwerer zu realisieren sein. Haben es doch die VertreterInnen der Psychoanalyse bisher öffentlich immer vermieden, ihr Verfahren als einen Baukasten zu präsentieren, der unterschiedliche Vorgehensweisen mit unterschiedlichen Theorienstücken aufweist, obwohl auch sie 'Therapietechniken' haben. Die Weiterbildungsordnung für EMDR klingt so, als ob es sich um eine völlig eigene Methode handle, die nach der Approbation „von der Pike auf“ neu gelernt werden müsse. Folglich haben die TherapeutInnen aus allen drei zugelassenen Verfahren in einer Reihe in den Startlöchern zu stehen. Der Beschluss ist für viele VerhaltenstherapeutInnen ein Bumerang: Sie haben ihre Technik verloren, bekommen sie als eine Methode zurück, die sie neu erlernen und bezahlen dürfen. Auf der anderen Seite hat der PT-Ausschuss bei näherem Hinsehen für seine Umverteilung an die psychodynamischen Verfahren überhaupt keine Erklärung geliefert. Er hat lediglich festgelegt, dass EMDR nicht in der Übertragungssituation, also im Liegen ausgeübt werden dürfe, sondern nur im Sitzen. Damit ist der § 16 der PT-Richtlinien, in dem das psychoanalytische Verfahren charakterisiert wird, zur Aushöhlung oder Umgehung je nach Bedarf freigegeben.

5.       Natürlich wird ein Beschluss wie dieser nur verabschiedet, um die Versorgung zu verbessern. Diese ist aber das letzte Glied in einem Zusammenhang mit bekannten, bekannten unbekannten und unbekannten unbekannten Faktoren. Bekannt ist, dass der erste die neue Weiterbildung sein wird. Und natürlich soll diese Verbesserung der Versorgung nichts kosten, d.h. "kostenneutral" sein. Kosten werden allerdings auf die PsychotherapeutInnen zukommen, die weiterhin oder neuerdings PTBS mittels EMDR therapieren wollen. Qualitative Spitzenweiterbildungen, auf deren Zertifikat sich stolz sein lässt, strapazieren den Geldbeutel, machen sich gut auf dem Praxisschild und auf der Website. Eine neue Abrechnungsziffer, eine die sogar besser honorieren wird, scheint nicht vorgesehen zu sein. Der Idealismus in unserem Berufsstand kann sich wieder mal tüchtig bewähren.

6.       Im § 15 der PT-Richtlinien wird festgelegt, was die Verhaltenstherapie als Verfahren ausmacht. Nach den von ihm selbst gesetzten Kriterien, hätte der PT-Ausschuss die Methode EMDR dem Verfahren Verhaltenstherapie zuordnen müssen. Die Ausgliederung hat daraus ein 'trojanisches Pferd' gemacht: Eine Reihe weiterer Methoden könnten aus dem Bereich der VT ausgegliedert und per Weiterbildungsordnung den psychodynamischen Verfahren zugänglich gemacht werden. Das wird davon abhängen, wie die jeweilige Forschungslage und die Versorgungsanforderungen vom PT-Ausschuss beurteilt werden. Infolge der nun eingetretenen Änderung könnte hinfort sogar eine erfolgreiche Forschung zur Wirksamkeit einzelner VT-Methoden weitere Ausgliederungen zweckmäßig erscheinen lassen. Potentielle Kandidaten hierfür gibt es doch schon heute, beispielsweise Neurofeedback zur Behandlung von AD(H)S bei Kindern und Jugendlichen oder Acceptance- und Commitment-Therapie.

7.       Psychosomatische Kliniken sind in der Wahl psychotherapeutischer Verfahren und Methoden ziemlich frei, in der ambulanten Versorgung schreibt der G-BA die Verfahren und die Qualifikationsanforderungen an die rund 22.000 niedergelassenen PsychotherapeutInnen (Ärzte/Arztinnen, Psychologische PsychotherapeutInnen, Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen) bundeseinheitlich vor. Als Folge des EMDR-Beschlusses wird es unter diesen vermutlich ein erhebliches Potenzial von mehreren Tausend Weiterbildungswilligen geben, die diverse Aktivitäten erzeugen werden: Kurse in den zugelassenen Weiterbildungsinstituten, Qualifizierung von Ausbildern, Beschäftigung von Supervisoren, Anfertigung von Falldarstellungen, Reisen durch die Republik und Umsätze im Hotel- und Gaststättengewerbe. Dass die Kammern, die im Regeln von Fort- oder Weiterbildungen kräftig tätig sind, in diesen kommenden Qualifizierungsgeschäften eine Rolle spielen werden, ist allerdings eher nicht zu erwarten.

8.       Vielleicht hat mit diesem Beschluss die Götterdämmerung der Verfahrensunterscheidung begonnen. Sie wäre noch der beste Nutzen des Beschlusses: Als unbeabsichtigter Aufruf zu einer breiten Diskussion der mit ihrem Kausalitäts-Unsinn wissenschaftstheoretisch unhaltbaren Begründungen und der darauf aufbauenden, fragwürdig-altertümlichen Einteilungen der Psychotherapie in den Richtlinien. Wünschenswert dabei wäre, dass auch die Lobbyinteressen zumindest deutlich werden, die bisher im Hintergrund mitgewirkt haben.


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