Bericht von der 23. Sitzung der Konzertierten Aktion der KBV mit den Berufsverbänden


Am 12. Juni 2015 berichtete der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Gassen im Berliner Hauptquartier der KBV wie gewohnt zuerst zur aktuellen politischen Lage. Zum mittlerweile beschlossenen und bald veröffentlichten Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) merkte er an, die Machtfülle des G-BA werde immer mehr vergrößert. Ein Sitz-Aufkauf-Soll ab 140 % sei genauso falsch wie einer ab 110 %. Die Terminservicestellen seien ein Wahnsinn, den man nun möglichst billig zu realisieren versuchen müsse. Mit der Verordnung einer Parität zwischen Haus- und FachärztInnen in der KBV werde sich der Satzungsausschuss der KBV beschäftigen (JF: Jürgen Doebert ist dort psychotherapeutisches Mitglied). Begrüßenswert seien die Stärkung der ambulanten Weiter-bildung (JF: Dies betrifft leider nur ÄrztInnen). Der 3-jährige Bestandsschutz für die ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV) alter Prägung sei zu lang ausgefallen. Dies könne das Volumen der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) mindern. Die neue ASV dürfe keines-falls zu Kürzungen bei den Grundversorgern führen. Das sei aber auch nicht zu erwarten. Die von Gassen mit angeregte Erweiterung der ASV auf schwere Verlaufsformen (z.B. bei Rheuma) sei kein Einfallstor für Krankenhäuser, wie die FALK-KVen argwöhnten. Sie gelte ja auch für niedergelassene FachärztInnen. Ein neuer KBV-Ausschuss zur ASV, in dem die Länder-KV-Vorstände vertreten seien, werde sich u. a. damit beschäftigen, parallel zum ASV-Unterausschuss des G-BA. Leider sei im VSG keine verpflichtende Regelung zu ASV-Abrechnungsstellen. Gassen erwähnte mit einem Satz auch die Erweiterung der Befugnisse der PsychotherapeutInnen. Er schloss mit der Frage, was wohl 2017 die neue Regierung auf das VSG aufsetzen werde?

Zum Präventionsgesetz merkte er an, dass dort die Ärzteschaft nicht genügend eingebunden werde. Im Antikorruptionsgesetz fehlte ihm eine klare Abgrenzung für erwünschte berufliche Kooperationen. Aus dem Hospiz- und Palliativ-Versorgungs-gesetz ergäben sich neue Leistungen für entsprechend qualifizierte Ärzte (JF: und PsychotherapeutInnen?), via Bundesmantelvertrag. Ablehnen müsse man eine Personalausweis-Kontrolle durch Niedergelassene im Rahmen des künftigen Online-Abgleichs der Versichertendaten. Falls das unumgänglich werde, müsse zumindest eine Abrechnungsziffer dafür eingeführt werden. Der 30. Juni 2016 werde wohl nicht als Termin für den nächsten Schritt des EGK-Rollouts eingehalten werden können. Die Androhung einer 1%igen Vergütungskürzung für ÄrztInnen ab dem 1. Juli 2018 sei eine Unverschämtheit. Beim Krankenhausstrukturgesetz wünschte Gassen sich, dass der Gesetzgeber so indolent zu den Krankenhausgesellschaften sein möge, wie er es zur KBV jetzt war. Bei Krankenhausschließungen ergebe sich dann hoffentlich eine finanzielle Mitgift für die KVen. Zum Beschluss der KBV-Vertreterversammlung (VV) „Keine Substitution ärztlicher Leistungen durch akademisierte Gesundheitsfachberufe“ merkte er an: den Direktzugang von PatientInnen zu PhysiotherapeutInnen werde es wohl früher oder später geben, dann sollte diese Berufsgruppe aber auch Budgetverantwortung und Regresspflichten übernehmen müssen. Die KVen fahren schon seit Urzeiten in diesen Angelegenheiten den Kurs: Delegation ja, Substitution nein. So auch Gassen: er kritisierte den Teamgedanken aus einem diesbezüglichen Positionspapier der Grünen. Ein Audiologe-Phoniater fügte später an, LogopädInnen würden derzeit wie Heuschrecken durch die Kindergärten und Schulen schwärmen. Das wurde mein diesmaliger Spruch-Tagessieger.

Zu den „Turbulenzen“ der letzten Zeit, u. a. bei den KBV-Vertreterversammlungen, wollte Gassen in eigener Sache nichts mehr vortragen. Als Tischvorlage fand jede geladene BerufsverbandsvertreterIn die „Persönliche Erklärung“ Gassens von der KBV-Vertreterversammlung am 11. Mai in Frankfurt vor. Dabei handelt es sich um eine Aufklärung über das Gesellschaftskonstrukt des 2008 gegründeten ‚Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e. V.‘, dessen Vorsitzender Gassen von 2008 bis 2015 war. Auch geht es um die ‚Sanakey GmbH‘ und ihre Töchter ‚Sanakey Contract GmbH‘ und ‚Sanakey Systems GmbH‘ und die Rolle von Gassen und seinem KBV-Vorgänger Dr. Köhler in dieser Konstruktion. Die FALK-KVen hatten Verflechtungen und Interessenkollisionen (Nebentätigkeitsgenehmigungen für KBV-Software-Spezialisten) bezüglich Sanakey vermutet, die ja die ASV-Abrechnung anstatt der KVen bewerkstelligen will. Aber auch Vorwürfe zur Amtszeit Köhlers stehen im Raum, z. B. bez. Protegierung und Alimentierung seiner Ehefrau und last not least überhöhte Ruhestandsbezüge für Köhler selber. Auch dem VV-Vorsitzenden Dipl.-Psych. Weidhaas wurden von FALK bereits Verfehlungen vorgeworfen.

Zu Beginn der Diskussion wurde eine vorbereitete Resolution „Rückkehr zur Sachebene in der KBV“ vorgestellt, die letztlich von 50 Berufs- und Fachverbänden, auch vom DGVT-BV, unterschrieben wurde. Am 30. Juni gingen die „Psychologischen PT und KJP in der KBV“ mit einer Erklärung an die Öffentlichkeit, in der sie die von den FALK-KVen vorgeschlagene Einrichtung eines „Beratenden Ausschuss Länder-KVen“ ablehnten. Stattdessen forderten sie eine gleichrangige Vertretung der PsychotherapeutInnen in den KVen und der KBV. Nirgends seien wir in die operativen Entscheidungsstrukturen und in die Vorstände eingebunden, immer nur ehrenamtlich und zudem rein beratend tätig. Man wolle die KBV und die Ehrenamtlichkeit stärken. In diesem Zusammenhang ist interessant, dass Dieter Best zuletzt sogar öffentlich eine ‚Kassenpsychologische Vereinigung‘ als Alternative in den Mund nahm, Dementis folgten alsbald. Hinter den KBV-Kulissen geht es derzeit wohl ordentlich zur Sache. Unseren VertreterInnen ist wohl selber unklar, ob sie sich in dieser Schlangengrube zum Zünglein an der Waage aufschwingen können oder zwischen den Mühlsteinen zerrieben werden. Sie stellen es jedenfalls als Erfolg dar, dass Gassen im Bewertungsausschuss das  Nachvergütungsangebot der GKV zu unseren genehmigungspflichtigen Leistungen ab 2012 ausschlug und es damit nun in den erweiterten Bewertungs-ausschuss geht, wo Prof. Wasem im August auf Basis von Gutachten eine überparteiliche Entscheidung fällen werde. Indes rechnen alle Beteiligten mit nachfolgenden Musterprozessen. Die ist bei unserer starken finanziellen Benachteiligung durch diese sogenannte Selbstverwaltung wenig verwunderlich.

Der nächste TOP war ‚Bedarfsplanung‘. Dazu sprach Herr Gibis. Überall Gleichheit sei Ungerechtigkeit und Bedarfsplanung insofern Ausdruck von Marktversagen. Bedarfsplanung sei zentral für den Sicherstellungsauftrag, sichere das Solidarprinzip, sei immer auch Mengensteuerung, aber auch Budget- bzw. Konkurrentenschutz.

Was ist eigentlich ‚Versorgungsbedarf‘? Auch die WHO definiere das nirgends. Deutschland gehe da einen Sonderweg. Auch in gesperrten Bezirken blieben ursprünglich hohe Arztdichten erhalten. Das Ganze sei ein der nächsten Bundesregierung vermachtes Problem, auch wenn die Frist jetzt bis November 2016 laufe. Vielleicht könne man den Innovationsfonds für eine wissenschaftliche Fundierung künftiger Bedarfsplanungen nutzen. Die paritätisch besetzten Zulassungsausschüsse würden auch nach dem VSG nichts bewegen. Eher schon vielleicht die Landesausschüsse, die formal feststellen müssen, ob der „allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 40 Prozent überschritten ist“, bevor überhaupt erst ein Zulassungsausschuss im Einzelfall über Nachbesetzung entscheiden soll. Zuvor hat der GBA bis Ende 2016 die Verhältniszahlen anzupassen. Insbesondere bei PsychotherapeutInnen (4420 Sitze gefährdet) sah der Gesetzgeber Anpassungsbedarf „unter Berücksichtigung der Möglichkeit zur kleinräumigen Planung“. Man wolle den einzelnen Niedergelassenen die Behandlungskapazitäten nicht vorschreiben, schließlich seien wir Freiberufler (JF: allerdings machen KVen PsychotherapeutInnen Druck). Die GKV selber habe kein großes Problem mit Sonderbedarfszulassungen, denn die änderten nichts an der Deckelung des Budgets, höchstens bei der größtenteils extrabudgetären Psychotherapie. Vorschlag der KBV sei, das Ganze nicht wieder mit bundesweiten Zahlenspielereien anzugehen, bei immer kleinräumigerer Planungseuphorie (auch Sozialstrukturen seien kein Goldstandard), sondern mit regionalen Antragsverfahren. Für regionale Versorgungswirksamkeitsnachweise habe die KBV die Technik. Bei der Feststellung der Überversorgung würden derzeit die Ermächtigten nicht einberechnet. Unklar blieb, ob sie bei den Bedarfsplanungsberechnungen von den Landesauschüssen einbezogen würden. Auch die Einberechnung der Sonderbedarfssitze sei so ein Politikum.

Bei zwei Arztgruppen gebe es indes extreme Diskrepanzen zum neuen Plansoll: FachinternistInnen (werden nach 106 Raumordnungsregionen geplant, was ihre extrem hohen Versorgungsgrade in den Metropolen nivelliert, trotzdem liegen sie überall über 140%: 3082 Sitze sind bedroht) und PsychotherapeutInnen (insg. 381 Planungsbereiche, 244 davon (62%) unter 140%). Man schaue sich aber bei letzteren z. B. Freiburg und Hamburg mit krasser Überversorgung an. Zugleich gab es im 2. Quartal 2014 für KJP bundesweit 152,5 Niederlassungsmöglichkeiten vor Sperrung, in allen anderen fachärztlichen Gruppen zusammen nur 112,5.

Für die neue Bedarfsplanungsrichtlinie werde es ohnehin Diskussionen über die P-Facharztgruppe geben. Den ‚Nervenarzt‘ werde man wohl nicht halten können, auch die Psychosomatischen Mediziner könnten dann der Psychiater-Gruppe zugeordnet werden. Herr Gibis informierte, derzeit seien die P-FachgruppenvertreterInnen im engen Gespräch über diese Dinge (JF: Das ist das Erste, was ich davon höre). Kollege Menzel, für die Fachärzte für psychosomatischen Medizin im beratenden Fachausschuss Psychotherapie, meinte dann aber ganz im Gegenteil, die Psychosomatiker sollten da eher raus und „sich nicht mehr abspeisen“ lassen. In der Tat wird der G-BA für die neue Bedarfsplanung sowohl die Zusammensetzung der Fachgruppen (Internisten, P-Fachgruppe, Nervenärzte, Orthopäden und Chirurgen), wie auch die Verhältniszahlen sowie die Abgrenzung von Planungsräumen zu bearbeiten haben. Dabei wird ohne Frage mit Simulationsrechnungen stets die Kostenentwicklung kontrolliert werden.

In der Diskussion zur Zukunft der Bedarfsplanung wurde empfohlen, Patienten-Interessensvertreter anzusprechen, denn auf die Ärzte würde die Politik hier nicht mehr hören. Eine kreative Idee war, man solle eher reale Unterversorgung nachzuweisen versuchen, als immer nur rechnerisch behaupteter Überversorgung zu widersprechen. Zur trickreichen Selbstverteidigung eines Sitzes könne man nutzen, dass es bei MVZs keine Eingriffsmöglichkeiten von oben in die Nachbesetzung gebe, ebenso bei Gemeinschaftspraxen mit Angestellten. Stilllegungsversuche dürften spätestens vor den Gerichten scheitern. Das für den Nachwuchs nach wie vor chancenreiche Jobsharing gebe es weiterhin nur wenig, fügte Gibis ein, das habe er nachgeprüft. Fakt sei auch, die KollegInnen blieben nun länger im KV-System und insgesamt gebe es eine massive Arbeitsverdichtung bei den überweisungsnehmenden Fachgruppen (JF: Einkommens-steigerungen über die Menge abgerechneter Leistungen ist seit Jahren das Resultat der Bewertungsausschüsse. Wir mit unseren zeitgebundenen Leistungen bleiben da außen vor).

Zum nächsten TOP, der EBM-Reform, berichtete Herr Casser. Augenblicklich laufe die Erhebung struktureller EBM-Verände-rungsvorschläge über die Berufsverbände. Darauf soll dann bei der Anpassung der ärztlichen Leistung aufgebaut werden. Differenzierung von (Multi-)Morbidität, Erweiterung der Gesprächsleistungen und Entpauschalisierung seien die Schwerpunkte der schon eingegangenen Vorschläge. Ein Gutachten zur Neubewertung der ärztlichen Leistung (zu unterscheiden von der technischen Leistung) soll der KBV bei den EBM wie bei den Honorarverhandlungen helfen.

Dazu referierte der Sachverständige, Dr. Popp von Prime Networks, über den großen Nachholbedarf beim kalkulatorischen Arztlohn sowie eine nötige Aufwertung der ärztlichen Leistung im engeren Sinne. Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hatte 2003 den „jährlichen kalkulatorischen Arztlohn“ an das Arztgehalt BAT 1a der Hessentabelle, unter Hochrechnung auf 51 Wo-chenstunden, gebunden. Es resultierten 78 Cent pro Arztminute. Heute sind es 86 Cent, die jährliche Steigerung betrug also weniger als 1%. Nun soll mit der EBM-Novelle eine Anpassung des kalk. Arztlohns zum 1.1.2016 geprüft werden. Popp sieht eine Honorarlücke bei den rund 165.000 ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen (132.000 Vollzeit-Äquivalente) von insgesamt 5 Milliarden Euro, was er im Folgenden begründete. Über alle Ärztegruppen hinweg liege der Reinertrag der reinen GKV-Praxis bei 91.406 €, bei HausärztInnen und technischen FachärztInnen über 125.000 €. Das bedeute schon bezüglich dem gegenwärtigen kalkulatorischen Arztlohn von 105.572 € eine Unterdeckung von über 50%, insgesamt eine von 13%. Für die P-Fächer (Psychiatrie sowie ärztliche und psychologische Psychotherapie /KJP) musste hier eine Hochrechnung auf Basis von Daten des Statistischen Bundesamtes, der KBV sowie von Prime Net-works AG (2007) erfolgen. Demnach liegt deren Reinertrag bei 52.000 €, was eine Unterdeckung von über 50% gegenüber dem gegenwärtigen kalkulatorischen Arztlohn bedeutet (JF: Hätte man die Psychotherapie separat gerechnet, wäre deren Unterdeckung noch stärker, die der Psychiatrie moderater.).

Seine Argumente zur Neubewertung der ärztlichen Leistung setzen an Arztlohn, Produktivität und Schwierigkeit an. Das Grundmodell kostenbasierter Preise vom Standardbewertungssystem (StaBS) aus dem Jahr 2000, Leistung = Arztleistung + Technische Leistung, sei ausreichend für eine Aktualisierung der Ärztlichen Leistung rein unter Kostengesichtspunkten. Daneben sollen die technischen Leistungen von Buchhaltung auf Kostenrechnung umgestellt werden, all das ohne jegliche „Umverteilungs-Experimente“.

Zum Arztlohn: nach dem Kienbaum Vergütungs-Report 2014 bekommen Oberärzte im Schnitt 124.000 € Gesamtdirektvergütung. Nach den Tarifverträgen der kommunalen Arbeitgeber bzw. der Länder bekommt ein einfacher Oberarzt ca. 100.000 € brutto, hochgerechnet sind das ca. 139.000 € Jahresgehaltskosten (Bruttogehalt, Lohnnebenkosten und betriebliche Altersfürsorge). Mit einem kleinen Risikozuschlag für die Selbstständigkeit liegt man bei ca. 144.000 €.

Für die Produktivität bezieht der Gutachter sich auf die Daten der Refa-Multimoment-Studie und einer Overhead-Erhebung. Beide differenzieren fünf Ärzte-Cluster, eines davon sind die P-Ärzte. Im EBM wird von 122.630 Min. Jahresarbeitszeit ausgegangen, beim StaBS sind 140.148 Min. hinterlegt, real seien es wohl 150.668 Min. Die konservativ versorgenden Fachärzte arbeiten im Schnitt 249 Tage, die P-Fächler 231 Tage im Jahr. Die Produktivität kovariiere mit der Praxisgröße (Personal). Der ärztliche Overhead mittelbarer Produktivität ist teils delegierbar, dafür werden pro Jahr 5000 h (P-Fächer) -7500 h (Operateure) ärztlicher Arbeitszeit nötig. Die dafür kalkulierbaren Kosten fließen dann wieder in die Gesamtberechnung der „Honorarlücke“ ein. Popp berechnete Produktivitäts-Quoten zwischen 72,5 % (technische Fächer) und 77,5 % (P-Fächer), sieht aber Ausnahmen bei überwiegender Tätigkeit im Therapieraum (P-Fächer) sowie im OP-Saal (JF: Immer wieder kann man die Psychotherapie nicht über den ärztlichen Kamm scheren.).

In seiner großen Abschlussrechnung empfahl Popp der KBV, in den EBM-Verhandlungen einen neuen kalkulatorischen Arztlohn von 157.437 € zu fordern, den er vom Tarifgehalt leitender Oberärzte (Entgeltgruppe III, Stufe 3) hochgerechnet hat. Damit der GKV als Referenzbasis lediglich „Oberarzt-Niveau“, aber nicht die mit „leitender“ höchste Gehaltsstufe vereinbart wurde, halte ich das allenfalls für eine nützliche Ausgangsposition in den Verhandlungen mit den Kassen, die hochgerechneten 8,5 Mrd. € ansonsten aber für unrealistisches Wunschdenken. So nahm Popp im Anschluss auch gleich die Gefahr von Gegenrechnungen der Kassenseite ins Visier. Diese könnten gut ansetzen an der Korrektur der Zeitbedarfe (ca. -4,7 Mrd. €), die Kalkulations-zeiten sprengen ja mittlerweile förmlich die Plausibilitätskontrollen. Auch mit arztcluster-spezifischen Absenkungen der Honoraranteile für Technische Leistungen müsse man rechnen (ca. -2,4 Mrd. €). Dass man durch langes Nutzen alter, finanzbuchhalterisch längst abgeschriebener Geräte den Profit maximieren kann, soll berechtigterweise abgeschafft werden. Unterm Strich käme dann ein Plus von 1,324 Mrd. € (+ 4%) heraus. Die Techniker Krankenkasse soll übrigens als Vorgabe zu den Verhandlungen bereits verlautbart haben, das + 0,6% ihre Vorgabe sei.

Unabhängig von all dem zeigen Dr. Popps Zahlen auf ein Neues, dass die ‚Honorarlücke‘ in den P-Fächern am größten ist. Und das wohl wegen der so grandios unterbewerteten Psychotherapie, so dass sich niemand traut, sie überhaupt wirklich separat zu berechnen! Positive Ausnahme: im neusten ZI-Praxis-Panel (ZIPP) Jahresbericht 2013 kann man lesen, dass die 677 dort einbezogenen Niedergelassenen aus dem psychotherapeutischen und psychosomatischen Fachbereich einen Jahresüberschuss von 69.600 € erzielten (JF: was auf die Teilnahme eher überdurchschnittlich ausgelasteter Praxen schließen lässt). Auf die Arbeitsstunde herunter gebrochen waren das dann nur 36,20 €. Dann kommen die HausärztInnen mit 58,90 € pro Arbeitsstunde, an der Spitze liegen die InternistInnen mit 94,70 €.

Jürgen Friedrich, Sprecher der DGVT-BV-Fachgruppe Niedergelassene

Quelle: Rosa Beilage zur VPP 3/2015


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