BMC-Expertenforum „Ambulante Versorgung vom Ärztenetz bis zum großen MVZ nach dem GKV-VSG“


Am 22. April 2015 besuchte ich das Expertenforum der Arbeitsgruppe „Neue Versorgungsformen“ des Bundesverbandes Managed Care e. V. (BMC; www.bmcev.de) in den Berliner Reinhardstraßenhöfen. In der Einleitung der BMC-Projektgruppe wies Frau Dr. Ursula Hahn, Geschäftsführerin der OcuNet GmbH (ein verbandlicher Zusammenschluss von ambulanten Augenchirurgischen Zentren), auf die steigende Zahl von angestellten ÄrztInnen hin. Die ambulante Versorgung sei im Wandel, es gebe einen bunten Strauß an neuen Organisationsformen, wie zum Beispiel Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Arztnetzen, Ambulanzen, Gesundheitszentren und Praxiskliniken. Auch die Träger seien vielfältig: Vertragsärzte, Krankenhäuser, Krankenhausketten, Kassenärztliche Vereinigungen (KV), Gesetzliche Krankenkassen, Private Versicherungen, Managementgesellschaften, nicht-ärztliche Gesundheitsberufe, Gemeinden, Industrie und Investoren. Gemeinsames Merkmal sei die Verbindung von Medizin und Management, man siehe das Ergebnispapier der BMC-Projektgruppe „Ambulante Versorgungsunternehmen“. Unter dem Motto „Wir unternehmen Gesundheit“ wird dort behauptet, man integriere die PatientInnenversorgung, sichere diese ambulant in der Fläche (durch Filialen oder Netze), erschließe bislang stationäre Funktionen wie Weiterbildung und Forschung und steigere Effektivität und Effizienz durch Verlagerung ins Ambulante mit Reduktion von Schnittstellen.

KritikerInnen sehen eher „Rosinenpickerei“, Schnelllebigkeit und Profitmaximierung durch kommerzielle Marktökonomie. Solch neue Organisationen bräuchten neue Oberstrukturen der Kontrolle und Qualitätssicherung, Kammern und KVen reichten da nicht mehr aus. Der Gesetzgeber fördere zwar selektiv, vertraue aber scheinbar eher etablierten Klinikstrukturen als neuen ambulanten Unternehmen. Kein Wunder, dass die ambulanten Versorgungsunternehmen ihre rechtliche Gleichstellung in vielerlei Hinsicht fordern.

Als erster durfte Dr. Ulrich Orlowski den optimistischen Unternehmergeist relativieren. Er referierte über „Das GKV-VSG und die Vielfalt der ambulanten Versorgungsformen“. Vielfalt ist für ihn kein Selbstzweck, man müsse das im Licht der vielen Herausforderungen sehen, vor denen unser Gesundheitssystem stehe: Demografie (Pat. u. Behandler), Landflucht (=Metropolisierung), Innovation (z.B. Elektronifizierung) und über allem die Finanzierung. Als wichtigstes Ziel sah er die Erreichbarkeit von gleich hochwertiger Gesundheitsversorgung auf dem Land, das müssten die künftigen Rahmenbedingungen ermöglichen. Die entscheidende Frage sei also, ob die aktuelle ambulante Vielfalt dafür ausreichend sei.

Dann ging er auf die Datenebene: 143.000 ÄrztInnen, 110.000 VertragsärztInnen, 12.000 angestellt in ärztlichen Praxen, 12.000 angestellt in Institutionen und 9.000 Ermächtigte. 70.000 VertragsärztInnen in eigener Praxis, 51.000 in Gemeinschaftspraxen (dort im Schnitt 2,3 ÄrztInnen). Die MVZ befinden sich zu fast 50% in Kernstädten, weitere 38% in Ober- und Mittel-Zentren, im ländlichen Raum nur 15%. Das heißt, MVZ sind aktuell kein Lösungsansatz für die ländliche Versorgung. Die VSG-Erweiterung, auch arztgruppengleiche MVZ zu erlauben, dürfte das kaum ändern (zumal sich die Frage stelle, was der Unterscheid zur BAG ‚Gemeinschaftspraxis‘ ist). Ebenso die mit dem VSG eingeführte kommunale Errichtungsbefugnis. Die Arztsitz-bezogene Bedarfsplanung könne also im Grunde ruhig fortgeführt werden, allerdings greife die VSG-Einengung der Nachbesetzung im gesperrten Gebiet halt kaum gegen die „schlecht verteilte Ärzteschwemme“. Etwas optimistischer sah er die Praxisnetz-Förderung des VSG, auch hier wäre Fachgruppengleichheit gut. In der Folge müssten gesonderte Vergütungsregeln in die Honorarverteilungsmaßstäbe auf Länderebene hinein. Die Rahmenvorgaben der Selbstverwaltung seien aktuell noch: 20-100 ÄrztInnen, mindestens 3 Fachgruppen, eine rechtlich definierte Trägerschaft sowie eine Kooperationsvereinbarung über mindestens 3 Jahre. Mit dem VSG habe man unterm Strich die Vielfalt nur vorsichtig erweitern wollen und können.

Die vertragsärztliche Perspektive brachte Dr. Andreas Köhler vom Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. ein, „Status quo und Perspektiven für neue Organisationsformen in der ambulanten Versorgung“ hieß sein Vortrag. Seine erste Vorbemerkung: Die Freiberuflichkeit des Arztes, sei das Fundament der Gesundheitsversorgung und des Patientenschutzes. Die Wahrnehmung des freien Berufs gelinge aber am besten und einfachsten in der wirtschaftlichen Selbständigkeit des einzelnen Arztes. Die zweite Vorbemerkung: Bis 2020 komme es zu einer Erhöhung des ambulanten Behandlungsbedarfs um 8%, eine Landkarte zeigte: in den östlichen Ländern, nicht in den Metropolen. Eine dritte Vorbemerkung: „Die Zukunft der Medizin ist ambulant!“ Der medizinisch-technische Fortschritt werde sich von stationär (mehr Kurzlieger, 1990: 14,4 Tage, 2015: 6,8 Tage) zu ambulant (mehr technische Möglichkeiten) verlagern.

Dann kamen Köhlers Zahlen zu den BehandlerInnen: 164.974 (12/014) ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen (künftig mehr Spezialisten, z. B. PsychotherapeutInnen), mit 24.560 sei fast ein Drittel im Angestelltenbereich tätig. Mit 22.336 praktizierten bereits 14% in Teilzeit, „Das sind die Trends!“. In Zukunft würden immer weniger eine Einzelpraxis übernehmen wollen. Die Zahl der selbstständigen Praxen nehme um ca. 1000 jährlich ab, ca. um die gleiche Zahl nehmen die Anstellungen in MVZ jährlich zu. Die KVen würden eine Balance zwischen ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen finden müssen, sie könnten keine Gewerkschaften werden, das Fundament und die gemeinsame Chance liege in der Freiberuflichkeit (s. o.). In der neuen Bedarfsplanung sollten am besten die Anteile Angestellte/r / Selbständige/r festgezurrt werden.

Köhlers Fazit: das Versorgungssystem sei von Seiten der PatientInnen wie der BehandlerInnen nicht mehr zukunftsfähig, es müsse also strukturell etwas geändert werden. Z. B. laufe in den KVen alles über den ‚Behandlungsfall‘, ein Arzt/eine Ärztin, ein/e Patient/in, ein Quartal. Wie wäre es mit einem Teamfall? Das Quartals-System verhindere konsistente-kontinuierliche Behandlung. Der Ambulantisierung stehe auch die historische bewohnte Einzelpraxis im Weg (JF: Auf die Psychotherapie kann man das m. E. nicht so einfach übertragen). Er plädierte anschließend für neue Anreizstrukturen, IT-Vernetzung, Sprengung der Sektorengrenzen sowie Inanspruchnahme-Steuerung, am besten durch ‚Case-Management‘ kooperativer Strukturen. „Tun’s die Ärzte nicht, machen’s die Manager!“, die Ärzteschaft müsse z. B. Fonds zur Finanzierung von Trägerstrukturen schaffen.

Dr. Axel Paeger, CEO und Vorstandsvorsitzender der AMEOS Gruppe, kontrastierte die beiden Vorredner nun aus der Perspektive der Krankenhaus-Betreiber, „Sicherstellung der ambulanten Versorgung: Welche Rolle spielen die Krankenhäuser?“ lautete sein Vortragstitel. Die AMEOS Gruppe sei die Nr. 4 unter den Krankenhaus-Konzernen in der BRD. Ihre Strategie sei u. a., in einer Versorgungsregion immer der Marktführer zu werden. Insofern betreibe man Sicherstellung stationär wie ambulant. So entstammten von den AMEOS-Umsätzen 18% Pflegeleistungen und 18% Wiedereingliederungsleistungen, man betreibe Instituts- sowie Ermächtigungs-Ambulanzen. In Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein habe man viele MVZ-Polikliniken, in den ländlichen Regionen werde man händeringend gebeten, auch von den KVen, Fachärzte für die ambulante Versorgung bereitzustellen. Ältere Patienten bräuchten eine wohnortnähere Versorgung, gerade im Osten mit der Abwanderung Junger sei das ein Problem. AMEOS begegne dem mit einer regionalen, integrativen, teilstationären, dezentralen, selektiv-ambulanten Strategie recht erfolgreich. Wo es noch Ärzte gebe, kooperiere man, ansonsten mache man es selber. In der Fläche gehe Versorgung nur noch stationär-ambulant in einer Hand! AMEOS wünsche sich deswegen eine weitere Aufweichung der Sektorengrenzen. Der Gesetzgeber solle über ein Entgeltsystem eine leistungsgerecht bezahlte integrierte Versorgung schaffen, das könne man nicht noch länger der Selbstverwaltung überlassen. In der Diskussion wurde eingewandt, dass man den Facharzt-Standard nicht so mir nichts dir nichts verlorengeben dürfe, wolle man die Qualitätsstandards halten. Sonst werde das ein unfairer Wettbewerb zwischen stationären und ambulanten Trägern.

Danach ging es in parallelen Foren weiter, ich besuchte das praxisnaheste, „Erfolgsfaktoren interdisziplinärer neuer Organisationsformen – Best Practice“. Dort referierte zuerst Dr. Stephan Kewenig, Geschäftsführer, POLIKUM Holding GmbH zum „Beispiel POLIKUM“, danach Dr. Jürgen Beckmann, Vorstand, sowie Jens Gabriel, Geschäftsführer, beide vom Arztnetzwerk Medizin und Mehr (MuM) aus Bünde. Die beiden anderen Foren hießen: „Zulassung und Tätigkeit von ambulanten Versorgungsunternehmen nach dem GKV-VSG“ sowie „Sicht der Kassen auf neue Organisationsformen im ambulanten Sektor“.

Der Berliner Gastroenterologe Dr. Kewenig, seit 10 Jahren beim POLIKUM dabei, kontrastierte vorab die Modelle von POLIKUM vs. MuM: Anstellung vs. Selbstständigkeit, Marke vs. Individuum, Standardisierung vs. Autonomie, Anleitung vs. Intrinsische Motivation. Man sah, es sind wirklich zwei völlig unterschiedlich gestrickte neue Organisationsformen.

Das POLIKUM habe in Berlin und Leipzig mittlerweile 600 Angestellte, davon 120 Ärzte. Der jährliche Umsatz betrage 30 Mio. €, man habe 60.000 Patienten pro Quartal. Am Gesundheitszentrum Friedenau habe man 42 Ärzte und Psychotherapeuten aus insgesamt 20 Facharztgruppen auf 36 Sitzen, plus Apotheker, Physiotherapeuten, Pflegekräfte. Man biete den PatientInnen ambulante Vollversorgung von 8 – 20 h, IV-Verträge mit 4 Kassen, die das Case-Management finanzieren, habe digitale PatientInnen-Akten und zentrale Terminkalender, mache eigene Schulungen. Das alles helfe den PatientInnen. lange Wege, Doppel-Aufwände und Krankenhausaufenthalte zu vermeiden.

Warum kommen trotz aktuellem Arztmangel Ärzte gern ins Polikum? Man biete Teilzeit, Verwaltungsentlastung, Interdisziplinarität sowie modernste Technik bei vergleichbarem Verdienst mit Erfolgsbeteiligung (JF: in der Großstadt). Unter dem Zentrumsleiter stehen leitende Ärzte, darunter die Ärzte, daneben gibt’s, quasi horizontal, Fachgruppen-Leiter. Die Mitarbeiterzufriedenheit wird erhoben und sei sehr hoch. 210.000€ Jahresumsatz pro FTE, ein Facharzt Gruppe 3 erhalte 5000 € Grundgehalt bei einem Mindestumsatz von 200.000 € p.A., das steigere sich mit prozentual zunehmendem Eigenanteil, z.B. ab 300.000 € Umsatz erhält er 9000 €. Knapp 2/3 der Arztstellen seien von Frauen besetzt, diese Arbeiten zu über 70% in Teilzeit. Von den Ärzten würden das „nur“ 43% tun.

Als Erfolgsfaktoren des Polikums sieht Dr. Kewenig: Fokus auf GKV-PatientInnen, Multimorbide u. Chroniker, IV-Vertrage mit „Beteiligung an der Wertschöpfungskette“, Benchmarking mit klaren Prozessvorgaben, leistungsorientierte Vergütung „sonst geht’s schief“, straffes Kostenmanagement, Präventions-Marketing dank digitaler PatientInnen-Datenbank. Die großen Herausforderungen seien: komplexe Organisationsstruktur, hohe Investitionskosten, Honorar-Benachteili-gungen, das Fehlen von Software-Produkten für MVZ, das Geschnitten werden von der KV-Selbstverwaltung. Insgesamt habe so eine MVZ-Kette aber ein hohes Steuerungspotential, je mehr Ärzte, desto effektiver, sei also betriebswirtschaftlich ein Zukunftsmodell für die ambulante Versorgung. POLIKUM sei aber kein Hausarztnetz, eher ein Unternehmen von Facharztzentren.

Das Arztnetzwerk ‚Medizin und Mehr‘ stellte Dr. Beckmann, Chirurg-Phlebologe-Durchgangsarzt, vor. Das Vorstandsmitglied der „Agentur Deutscher Arztnetze“ sieht in Ärztenetzen die einzige Chance, die Fläche zu versorgen, interdisziplinär, regional und patientInnenorientiert. Darüber braucht man für Berlin nicht reden. Ein Patentrezept für gelingende Ärztenetze gebe es nicht, aber innere wie äußere Erfolgsfaktoren. Nach Innen sei wichtig: Interdisziplinarität statt Kampf Haus- vs. Fachärzte, hohe Abdeckung mit Netzpraxen in der Region, andererseits nicht mehr als 100 Praxen, um noch miteinander reden zu können, gemeinsame Netzprojekte mit Identifikationswert sowie last not least eine kaufmännische Geschäftsführung fulltime. Im Verlauf sei es günstig, mit einer Netzmarke / Logo greifbar zu werden, einen beständigen Vorstand zu haben, sowie bei einer hohen Innovationsfrequenz die Erfolge nach Innen wie Außen zu kommunizieren.

Der Erfolg nach Außen setze eine gute Analyse der medizinischen Versorgungsprobleme der Region voraus, des Weiteren gute Vernetzung in der Versorgungsregion, zu Krankenhaus, ambulanter Pflege, Apotheken, Heimen sowie gute Kontakte zu Kommune wie Kostenträgern und natürlich Öffentlichkeitsarbeit.

Der MuM-Geschäftsführer Herr Gabriel betonte mit dem Motto: „Ärzte-Stammtisch war gestern!“ die Wichtigkeit professioneller Strukturen. In der Rechtsform einer Genossenschaft mit 53-köpfiger Generalversammlung und einem Aufsichtsrat versorge man in einer Region mit 70.000 Einwohnern. Ausgangspunkt waren 6 GbRs. Der ärztliche Vorstand stehe operativ über der kaufmännischen Geschäftsführung, welche die zentrale Rezeption sowie die Verwaltung führe. Man habe eine zentrale Geschäftsstelle mit Eigenbetrieb von 4 behandlungsbegleitenden Fachabteilungen / Einrichtungen, mit 32 festangestellten MitarbeiterInnen, darunter PhysiotherapeutInnen, ErnährungsberaterInnen, Medizinische Fachangestellte, Diplom-SportlehrerInnen, VerwaltungsmitarbeiterInnen, Kaufleute. Man manage derzeit 4 IV-Projekte (1 Populations-bezogenes, 1 Indikations-bezogenes, 1 Pflegeheim-bezogenes, 1 Rehabilitations-ergänzendes) und sei Gesellschafter eines Sanitätshauses.

Über die Zukunft entscheide, wie die aktuellen Herausforderungen gemeistert werden. Das Durchschnittsalter der Netz-ÄrztInnen beträgt 57 Jahre, Anreizsysteme für eine nachkommende Ärzte-Generation müssen her. Ein erster Lösungsversuch sei die Gründung einer Kindertagespflegestätte. Eine weitere Herausforderung bei der sinkenden Zahl an Fachkräften sei der steigende Behandlungsbedarf. Die ‚elektronische Arztvisite‘ soll u. a. mittels Übertragung von Vitalparametern in Echtzeit durch eine Pflegkraft vor Ort zur Arztpraxis helfen, vorschnelle Krankenhausaufenthalte zu verhindern. Des Weiteren beteilige man sich mit 44 Praxen an einem ministeriellen Pilotprojekt in NRW zur Steigerung der ärztlichen Betreuungsqualität in Pflegeheimen. Solche gemeinsamen Projekte stiften die Identifikation der Ärzte/Ärztinnen wie der Bevölkerung mit dem Netz.

In der Abschlussdiskussion hob Herr RA Bitter hervor, dass arztnahe Trägerstrukturen vor ‚Heuschrecken‘ schützen könnten. Herr Freiberg von der KV Brandenburg wies darauf hin, dass regional Vernetzendes oder Sektorenübergreifendes immer mit Managementaufgaben verbunden sei, für die im Gesundheitssystem keine Vergütungsmöglichkeit vorgesehen sei, es brauche also einen neuen Leistungserbringer-Status, der nicht auf Ärzte/Ärztinnen und ihre Leistungen begrenzt sei. Jemand anderes meinte, die Kommunen dürften allein Interesse an eher lokalen Hausarzt-MVZ haben. Ärztenetze in eigener Trägerschaft könnten / sollten künftig interdisziplinäre MVZ in der Fläche betreiben, nicht nur in der Stadt. Prof. Franke, MDB und Vorsitzender des Bundestags-Gesundheitsausschusses, fügte an, dass die KVen die Vielfältigkeit vielfältig bremsten, z. B. die Filialisierung, die Einzel-Arztpraxis im Wohnhaus sei überkommene Struktur. Auch das Berufsrecht der Länderkammern sei eine Bremse für neue Gesellschaftsformen, diese seien nicht nur in der Fläche, sondern auch an sozialen Brennpunkten vernünftig. Die SPD sei für einen neuen Leistungserbringer-Status im VSG gewesen. Frau Dr. Schliffke, Vorstandsvorsitzende der KV S.-H., sah gegenwärtig nur kleine Schritte voran. Alle hätten Angst vor Veränderung, außer den Betriebswirten und Konzernmanagern. Große Einheiten seien aber kaum die adäquate Instanz zwischen stationär und ambulant. Dr. Köppl, Vorsitzender des Bundesverbands MVZ e. V., ergänzte, mit der Ambulantisierung würden MVZ an Bedeutung zunehmen, aber leider setzten sich die Krankenhausträger durch. Fr. Dr. Schliffke ergänzte, nur aus Geldgründen würden Krankenhäuser MVZ betreiben. Prof. Franke steuerte dazu bei, dass es in den Ballungsräumen zu viele Betten geben würde, die Bürger seien an diese Überversorgung gewöhnt. In manchem kommunalen Krankenhaus gebe es mehr Beirats-Mitglieder als Betten. Mit diesem Bonmot soll mein Bericht schließen, in der Hoffnung eines Tages an einem funktionierenden ambulanten Psychotherapeuten-Netzwerk teilhaben zu können.

Jürgen Friedrich, Sprecher der DGVT-BV-Fachgruppe Niedergelassene

Rosa Beilage zur VPP 3/2015


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