Antwortschreiben der IKK classic vom 29. August 2016


Wir möchten unsere Mitglieder über unsere Korrespondenz mit einzelnen Krankenkassen zur Umgehensweise mit Anträgen auf Psychotherapie in der Kostenerstattung auf dem Laufenden halten.

In der Rosa Beilage 3/2016 hatten wir unser Schreiben an die IKK classic zur unbegründeten Honorarkürzung in der Kostenerstattung für ambulante Psychotherapien gem. § 13 Abs. 3 SGB V abgedruckt.

Im Folgenden möchten wir Ihnen das Antwortschreiben der IKK classic vom 29.8.2016 zur Kenntnis geben. Eine Klärung der Sachlage ist damit leider nicht erfolgt, die Antwort ist ausweichend formuliert. Gleichzeitig haben wir von unseren Mitgliedern Informationen, dass die Kasse mittlerweile den – üblichen – Satz nach EBM erstattet.

 

Kostenerstattung für ambulante Psychotherapien

Sehr geehrte Frau Schild,

im Auftrag des Vorstands Herrn Frank Hippler antworte ich zu Ihrem Schreiben vom 20. Juli 2016.

In Ihrem Schreiben bemängeln Sie erneut die Verfahrenspraxis der IKK classic hinsichtlich der Höhe der Kostenerstattung für ambulante Psychotherapien. Ich hatte Ihnen mit Schreiben vom 1. Juni 2016 die Gründe für die Verfahrensweise der IKK classic erläutert. Die IKK classic sieht die Gründe weiter für gegeben und daher die Verfahrensweise für rechtskonform.

Die Verfahrensweise der IKK classic stellt sicher, dass den behandlungsbedürftigen Versicherten selbst keine Kosten entstehen. Der Leistungserbringer erhält von der IKK classic eine Kostenübernahmeerklärung und rechnet auf dieser Grundlage seine erbrachten Leistungen direkt mit der IKK classic ab. Die Versicherten brauchen demnach die Vergütungen für die psychotherapeutische Behandlungen im Voraus nicht verauslagen; den Versicherten entstehen tatsächlich keine Aufwendungen.

Vor dem Hintergrund des bisherigen Schriftverkehrs gehe ich davon aus, dass die Anwendung der GOÄ für die Vergütung der beruflichen Leistungen von beiden Seiten für maßgeblich erachtet wird.

Im Zusammenhang mit der Anwendung der GOÄ ist nach unserer Auffassung die Vorschrift des

§ 11 GOÄ zu beachten. Danach sind die ärztlichen Leistungen nach den Gebührensätzen des Gebührenverzeichnisses (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) zu berechnen, wenn u. a. ein Leistungsträger im Sinne des § 12 SGB 1 die Zahlung leistet und dem Leistungserbringer vor der Inanspruchnahme eine von der Krankenkasse ausgestellte Bescheinigung (Kostenübernahmeerklärung) vorgelegt wird. Die Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses nach § 5 Abs. 1 S. 2 GOÄ sind die einfachen Gebührensätze.

Die IKK classic ist ein Leistungsträger im Sinne des § 12 Satz 1 in Verbindung mit § 21 Abs. 2 SGB 1 und stellt bei medizinischen Behandlungsbedarf eine Kostenübernahmeerklärung vor Behandlungsbeginn an den Leistungserbringer aus. Die Abrechnung der psychotherapeutischen Behandlungen seitens der Leistungserbringer hat in diesen Fällen nach den einfachen Gebührensätzen und somit ohne Steigerungssätze zu erfolgen. Die IKK classic kann daher in den Kostenübernahmeerklärungen nur in Höhe des einfachen Gebührensatzes Leistungen bewilligen.

Da die oben beschriebene Verfahrensweise auf Grundlage der GOÄ von der IKK classic angewandt wird, geht der generelle Verweis von Ihnen auf die gesetzliche Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V nach unserer Auffassung fehl. Vielmehr wird die Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V in diesem Sinne nur analog angewandt, um überhaupt auf einer gesetzlichen Grundlage die Kosten der Leistung übernehmen zu können.

Des Weiteren wird in Ihrem Schreiben eine Passage aus einem Antwortschreiben der IKK classic an einen Versicherten angeführt. Der Passage ist zu entnehmen, dass die IKK classic einen Versicherten aufgefordert haben soll, von mindestens zehn nicht zugelassenen Psychotherapeuten eine Bestätigung nachzuweisen, nicht mit dem einfachen Gebührensatz einverstanden zu sein.

Die geschilderte Verfahrensweise entspricht nicht der Bearbeitungsweise der IKK classic. Sollte die von Ihnen angeführte Passage seitens der IKK classic mitgeteilt worden sein, so handelt es sich um eine missver-
ständliche Mitteilung an den Versicherten.

Der IKK classic ist vorrangig daran gelegen, psychotherapeutische Behandlungen ihren Versicherten im Wege der Sachleistung zur Verfügung zu stellen, da dies der reguläre Versorgungsweg ist. Die Versicherten sollen die psychotherapeutischen Behandlungen bei einem zugelassenen Psychotherapeuten erhalten. Die Verfahrensweise ist u. E. im Interesse aller Beteiligten, da sie unnötige Diskussionen vermeidet.

Für Rückfragen stehen wir gern zur Verfügung.

Freundliche Grüße

Lars Pramschüfer
Referent Grundsatz Leistungen


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