Zur Mindervergütung unserer nicht-genehmigungs-pflichtigen Leistungen und dem Drumherum


Liebe KollegInnen,

wir kümmern uns wohl alle beruflich lieber um Therapeutisches als um Verwalterisch-Politisches. Die Themen in unserer Mailingliste zeigen aber, wie sehr Verwalterisch-Politisches in unsere konkrete Arbeit ständig hineinspielt. Und je mehr die Psychotherapie „in der Mitte der Gesellschaft“ ankommt, desto mehr Regulierungsdrang entsteht bei den gesundheitspolitisch Verantwortlichen.

Das sehen wir gerade an der Psychotherapie-Richtlinien-Reform, die das Bundesgesundheitsministerium im Rahmen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), das oberste Organ in der sog. Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, vorgegeben hat. Die dabei entstehenden neuen Leistungen (Psychotherapeutische Sprechstunde, Akuttherapie) werden wohl auch zu den 'nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen' (ngpL) gehören. In diesem Fall dürfte der ngpL-Anteil an unseren Leistungen ganz sicher deutlich steigen.

Derzeit liegt der durchschnittliche Anteil der ngpL bei ca. 15 %. Sie werden als Teilbudget der MGV von der jeweiligen Landes-KV an uns ausgezahlt. Es ist noch gar nicht so viele Jahre her, da wurden alle unsere Leistungen aus diesem Geldtopf namens 'Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung'(MGV) vergütet. Dieser wird jährlich zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ausverhandelt, ein bisschen wie bei Tarifverhandlungen. Dieser Geldtopf ist dann für ein Jahr festgelegt. Das schafft finanzielle Planungssicherheit für die Kassen. Er wird auf die Länder aufgeteilt, dort wird in die regionalen Honorarverteilungsmaßstäbe(HVM) zwischen den Landes-KVen und -Krankenkassen meist noch etwas zusätzlich hineinverhandelt.

Viele ÄrztInnen wünschten sich grundsätzlich lieber Einzelleistungsvergütung, so ungefähr wie bei der privaten Krankenversicherung. Aber so ist unser Solidarsystem in der (gesetzlichen) Gesundheitsversorgung nicht aufgebaut. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben den sog. Sicherstellungsauftrag vom Staat übertragen bekommen. Die Vertrags-ÄrztInnen und -PsychotherapeutInnen haben dadurch ihren Teil dieses Versorgungsauftrags zu erfüllen. In letzter Konsequenz liegt darin unsere Verpflichtung zu direkter Erreichbarkeit bzw. Sprechzeiten (bei ÄrztInnen auch Notdienstzeiten außerhalb der Sprechstunden). Wir müssen im Grunde allen, die ambulant Behandlung benötigen, Behandlung bieten. Dafür bekommen die Niedergelassenen den Geldtopf MGV, das ist quasi eine All-Inclusive-Flatrate. Man könnte das Ganze auch als ein planwirtschaftliches Subsystem mitten in einer Marktwirtschaft bezeichnen.

Die MGV-Systematik ist sehr differenziert und kompliziert, jahrzehntelang an die ambulante somatische Medizin angepasst. Leider wurden wir PsychotherapeutInnen mit unserem Leistungsspektrum da mehr oder minder einfach reingepresst. Für die ambulante psychotherapeutische Versorgung passt dieser Anzug nicht wirklich. Aber wir schwimmen so im Sogwasser der mächtigen ÄrztInnen-Lobby mit und sind nicht alleine den mächtigen Krankenkassen ausgeliefert. Das ist zumindest bislang die Lebensphilosophie der lange etablierten psychotherapeutischen Berufsverbände gewesen.    

Ein Teil dieser komplexen Systematik ist die sog. Bedarfsplanung. Hier wurden wir 1999 hauruckmäßig hineingepresst. Auf der (willkürlichen) Basis der Verteilung der Psychotherapeutensitze im Jahr 1999 gilt Deutschland heute in weiten Teilen psychotherapeutisch als ambulant (rechnerisch) stark überversorgt. Mit diesem Scheinargument sahen es die Krankenkassen lange Jahre überhaupt nicht ein, die reale Unterversorgungssituation anzuerkennen und für diesen Bereich mehr Geld in den MGV-Topf zu geben, auch die ärztInnendominierte KBV sah es sicher lieber, wenn frisches Geld eher in die somatische Medizin floss.

Dann war die Zeit gesellschaftlich reif und die Wartezeitenkampagne zuerst der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer und dann der BPtK machten viel politischen Wirbel. Eine Reform der Bedarfsplanungs-Richtlinie schuf ab 2012 viele neue Sitze, vor allem auf dem Land und im Osten, der generell weniger gut versorgt ist. Nun war absehbar, dass unser bisheriger Anteil am MGV-Topf hinten und vorne nicht mehr ausreichen wird. Im Bewertungsausschuss (BA) schlug dann die KBV der GKV vor, die psychotherapeutischen Leistungen auszubudgetieren, worauf sich die GKV letztlich tatsächlich einließ. Unsere Mengenentwicklung war für beide Seiten kaum vorhersagbar, Ausbudgetierung konnte Verwerfungen in den von der MGV abhängenden Facharzt-Regelleistungs-volumen verhindern, die sicher größere Unruhen an der Basis der Ärzteschaft nach sich gezogen hätten.

Es war auch aus anderen Gründen kein Zugeständnis aus freien Stücken: man hätte unsere genehmigungspflichtigen Leistungen ohnehin weiter auf der durch sie definierten Mindestgrenze auszahlen müssen, die Bundessozialgerichtsurteile sicherten uns Mindesthonorare. Und die Geldsumme unserer nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen hätte nie ausgereicht, um diese Differenz aus unserem eigenen Fleisch zu schneiden. Umgekehrt wäre ein Schuh daraus geworden: für jede neue Niederlassung hätte der ngpL-Topf regelhaft aufgestockt werden müssen, denn ein Teil der ngpL geht unvermeidbar mit unserer verfahrensbezogenen Arbeit einher. Den Krankenkassen war zudem von Anfang an klar, dass durch die Zeitgebundenheit unserer Sitzungen die Ausbudgetierung nicht zu grenzenloser Leistungsmengenausdehnung führen kann, welche sie aus schmerzlichen Erfahrungen bei ärztlichen Leistungen fürchten wie der Teufel das Weihwasser. Auch waren die auf Psychisches bezogenen AU-Zeiten in die Höhe geschnellt und die vielen psychisch bedingten Frühberentungen verringern die Versichertenbeitragssumme. Es konnte also eine lohnende Investition für die Kassen werden. Die KBV-ÄrztefunktionärInnen wiederum sehnten sich schon lange nach einem Dammbruch der MGV, Ausbudgetierung von Leistungen war und ist eines ihrer erklärten Langfrist-Ziele. Unsere heute langsam abtretende KBV-Funktionärs-Generation trug das Ihrige dazu bei, die Big Player dazu zu bringen, das zu wagen.

Ein großer Erfolg, aber nicht ohne Wermutstropfen: unsere nichtgenehmi-gungspflichtigen Leistungen wurden nicht mitgenommen. Die BSG-Urteile schützen sie nicht, also konnten Kassen und KVen es ruhig auf drastischen Punktwert-Verfall ankommen lassen. Das Risiko, sie nach verlorenen Musterprozessen doch nachvergüten zu müssen, läge bei den KVen, denn die Kassen haben mit der jährlichen MGV ihre Zahlungspflicht erfüllt. Unsere VertreterInnen in den KVen wie in der KBV sitzen bei den jährlichen Honorarverhandlungen lediglich beratend quasi hinter der KV-Bank, Ärztefunktionäre und Kassenangestellte entscheiden über unser Teilbudget. Das kann man kaum anders als  Fremdverwaltung bezeichnen. Auch sollten die KVen eigentlich jedes Haushaltsjahr Rücklagen bilden für mögliche Nachvergütungen, aber sie scheinen sich recht sicher zu fühlen oder die Summen sind zu marginal, müssen doch bei verlorenem Musterprozess auch nur die WiderspruchsführerInnen(oft weniger als 50 % aller VertragspsychotherapeutInnen) nachvergütet werden. Käme es künftig zu solch einer ngpL-Nachvergütung, würde das Budget der FachärztInnen leiden müssen. Da kann sich jeder ausrechnen, wie groß die Solidarität mit uns sein dürfte.

Ein weiterer Exkurs: wie kam es zu diesen krassen Vergütungsunterschieden zwischen unseren Leistungen? Vor dem Psychotherapeutengesetz, im Delegationsverfahren, wurde z. B. die Probatorik bezahlt wie die genehmigten Sitzungen. Bald danach kam, von Berufsverbandsseiten unterstützt, der Vorschlag, zu viele ÄrztInnen hätten angeblich nur Probatorik abgerechnet, ohne Psychotherapien anzuschließen, daher sollte diese niedriger honoriert werden. Das Bundessozialgerichts-Urteil von 2004, das sog. 10 Pfennig-Urteil, sicherte uns eine Mindesthonorierung für genehmigte Leistungen zu. Auch für die Probatorik gibt es eine Auffanggrenze, aber nachfolgend wurde das im EBM-Ausschuss so verhackstückt, dass die Punktezahl der gpL angehoben wurde, die der Probatorik aber nicht. An der schlechteren Vergütung der Probatorik ändert auch ihre Ausbudgetierung nichts. Die Kassen dürften kein Interesse haben, auch nur einen Cent mehr zu zahlen, als sie gerichtlich müssen. Der Gesetzgeber versteckt sich hinter der Selbstverwaltung und die KBV scheint da auch seit Jahren keine Initiative zu zeigen (auch der Strukturzuschlag ist nur ein juristischer Taschenspielertrick, mit dem nun allein maximal arbeitenden Praxen das gerichtlich gesicherte Ertragsniveau gezahlt werden muss). Die ngpL bekamen nie eine systematische gerichtliche Auffanggrenze, blieben somit ungeschützt und potentiell dem freien Fall ausgesetzt.

Die Landes-KVen nutzen mittlerweile unterschiedliche Modelle, um den für uns vorneweg meist viel zu kleinen ngpL-Geldtopf zu verteilen, Quotierung undBudgetierung kommen zum Zug. In Mecklenburg-Vorpommern haben wir reine Quotierung, da weiß man erst nach Monaten, für welches Honorar man alles nicht Genehmigungspflichtige geleistet hat. Dieses völlig im Dunkeln gelassen Werden liefert uns eine weitere Widerspruchs-Argumentation neben der reinen Honorarhöhe. In anderen Landes-KVen bekommt der/die PsychotherapeutIn ein Individualbudget, das sich an seiner/ihrer Vorjahresquartals-Leistungsmenge orientiert. Nur die darüber liegende Leistungsmenge wird abquotiert vergütet. Das ist deutlich berechenbarer, man kann mit unternehmerischen Entscheidungen zumindest auf die Verhältnisse reagieren. Spezialfälle wie z. B. KJP-Leistungsdiagnostik-Praxen können zumeist Ausnahmegenehmigungen beantragen. Das ist meines Erachtens das eindeutig zu bevorzugende Modell.

Auf unser psychotherapeutisches Versorgungangebot wirkt die unsichere, letztlich teils krass unter dem Orientierungspunktwert liegende Vergütungshöhe letztlich lähmend. Auf Dauer mag keiner Leistungen unter der Wirtschaftlichkeitsgrenze anbieten. Leider werden damit gerade flexibilisierende Leistungsangebote wie das Psychotherapeutische Gespräch (EBM GOP 23220) verknappt, aber auch so wertvolle Ergänzungen wie testpsychologische Diagnostik sowie Entspannungsverfahren. Eine KV-interne Punkt-wertstützung könnte aus dem fachärztlichen Bereich kommen, die Fachärzte vergleichen das aber gerne mit ihren leistungsmengenorientierten Budgetierungen, nur dass diese zumeist nur das abquotieren, was man weit über dem Fachgruppendurchschnitt leistete. Auch sehen sie neidvoll die Ausbudgetierung unserer gpL. Das wir dennoch pro Arbeitsstunde vielleicht nur halb so hohe Erträge erzielen wie die somatisch praktizierenden Ärzte, blenden sie routinemäßig schon jahrelang aus.

Für die PT-Richtlinien-Novelle gab der Gesetzgeber nun einige neue Leistungen vor, ohne deren Finanzierung zu sichern (ganz ähnliches Vorgehen, wie es sich im Eckpunktepapier des BMG zur Ausbildungsreform andeutet). Den Rest soll wie immer die Selbstverwaltung regeln. Doch der Gesetzgeber zog ein Gängelband ein, das sind die Terminservicestellen bzw. der durch sie drohende Geldabfluss in den stationären Sektor, falls keine zeitnahen Termine vermittelt werden können. Das könnte die KVen eigentlich dazu motivieren, die Sprechstunden-Leistung anständig zu honorieren. Jedoch ist den KVen nun vom BMG zugleich ein Gängelband für die PsychotherapeutInnen mitgegeben worden: unsere Sprechstunden-Pflicht. Es könnte durchaus so kommen, dass wir ab nächsten April in Anrufen von der Terminservicestelle der KV gefragt werden, ob wir schon unsere 100 Minuten Sprechstunden-Leistungen terminiert haben für die nächsten Wochen. Egal, ob uns das (aktuell noch nicht ausverhandelte) Honorar für die neuen Leistungen schmecken wird oder nicht, werden wir dann wohl oder übel nicht immer so frei sein, nein sagen zu können. Der G-BA zog dann zuletzt dennoch die Reißleine und entpflichtete nun die PatientInnen in spe vom Sprechstunden-Pflicht-besuch vor weiterer Psychotherapie, für 1 Jahr. Den Krankenkassen dürfte das bei der Preisgestaltung wiederum das Geizen geiler machen. Solcherlei halbherzig gestrickte Reformen bergen in sich das Risiko, zu versanden. Als Konsument ist man bereits gewohnt, ‚Beta-Tester‘ neuer Apparate oder Programme zu sein, nun werden wir das halt auch als TherapeutInnen, zusammen mit unseren PatientInnen.

Bald muss der Bewertungsausschuss zur PT-Richtlinie tagen, sein Beschluss zur entsprechenden Überarbeitung unserer EBM-Fachgruppenkapitel soll ja zum 1.4. 2017 rechtskräftig sein. Er dürfte unter Zeitdruck stehen, dennoch könnte es auch noch zur Anrufung des erweiterten E-BA kommen, dann mit dem unabhängigen Vorsitzenden als Zünglein an der Waage.

Im Rahmen der strukturellen Weiterentwicklung des EBM können derzeit die Berufsverbände eigene Vorschläge zur Überarbeitung ihrer EBM-Fachgruppen-Kapitel an die KBV übermitteln. Danach kommen Gespräche mit den Berufsverbänden zur Diskussion und Priorisierung dessen. Mit den Berufsverbänden der KJ-PsychiaterInnen, NeurologInnen u. PsychiaterInnen scheinen diese zum EBM-Kapitel 35 bereits abgeschlossen, für die Berufsverbände der PsychosomatikerInnen, PsychotherapeutInnen sowie KJP sind diese laut KBV für Februar 2017 vorgesehen. Anschließend erfolgt im März eine Vorstellung der weiterzuverfolgenden Vorschläge im AK 4 und schließlich von April bis Juni 2017 die Einbringung in die AG EBM.

Das könnte bedeuten, dass uns in 2017 in zwei getrennten Schritten EBM-Neue-rungen erwarten. Ob das später in 2017 zu Nachvergütungen der ersten Quartale führen wird, bleibt vorläufig abzuwarten, wie auch die Frage, ob die 2017er HVMs der Landes-KVen dafür eine nachträgliche Auspolsterung des Untertopfes für unsere ngpL erfahren werden, oder ob die neuen Leistungen von den Krankenkassen ausbudgetiert vergütet werden. Ohne das dürften m. E. noch stärkere Punktwert-Quotierungen drohen als schon in 2016.

Jürgen Friedrich
Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene


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