Bericht von der 31. Sitzung der Konzertierten Aktion der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit den Berufsverbänden


Am 23. Juni 2017 begrüßte Dr. Thomas Kriedel (Betriebswirt) die BerufsverbandsvertreterInnen in den heiligen Hallen der KBV, die anderen beiden Vorstände waren nicht anwesend. 

1. Zur aktuellen politischen Lage

Seit dem letzten Mal (7. März) sei viel passiert. Der Deutsche Ärztetag (DÄT) in Freiburg habe im Mai wichtige Beschlüsse gefasst- zur Notfallversorgung, zu Portalpraxen, zur Digitalisierung, pro Delegation, pro Flexibilisierung von Fernbehandlungen und zum Dauerbrenner GOÄ. Leitmotto sei gewesen: „Der Ärztetag gestaltet mit“. (Ergänzend angefügt: die interessante Idee des DÄT, eine Regionalisierung des Sicherstellungsauftrags solle den KVen ermöglichen, kassenartenspezifische Gesamtverträge zu schließen.) Am Tag vor dem DÄT hatte vor Ort die Vertreterversammlung der KBV getagt und basierend auf dem Vorstands-Konzept "KBV 2020" im Vorfeld der Bundestagswahl ein 8-Punkte Programm einstimmig verabschiedet (www.kbv.de/html/29056.php).

Auch der KBV-Vorstand habe seine Hausaufgaben erledigt: am 8. Mai war Antrittsbesuch bei Minister Gröhe mit Frau Widmann-Maunz, kurz drauf stellte man sich den Fraktionssprechern von CDU und SPD vor, aber auch den Bundessprechern der Landtagsfraktionen, wegen den vielen Krankenhaus-Fragen. KBV-Position sei „zu viele Betten, aber nicht zu viele Häuser!“, dafür seien neue Ideen gefragt. Auch am Masterplan Medizinstudium 2020 habe man mit der Expertenkommission weitergestrickt, hier seien neue Ideen nötig, die die Landarztpraxis nicht weiter indirekt als minderwertig darstellen.

Endlich eine Gesetzesänderung, die der KBV Freude bereitet: das „Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischen Überwachung übertragbarer Krankheiten“ wird als "Omnibus" für eine deutliche Beschleunigung der Schnittstellen-Standardisierung der Praxisverwaltungssysteme (PVS) genutzt. Im Paragrafen 291d SGB V wird aus „so bald wie möglich“ „innerhalb von 2 Jahren“. Offene Schnittstellen  in die PVS zu integrieren soll Niedergelassenen unkomplizierte Anbieterwechsel ermöglichen. Der Zeitpunkt der Gesetzesänderung ist insofern passend gewählt, als dass das "Interoperabilitätsverzeichnis"‘ der gematik am 1. Juli seinen Betrieb aufnimmt. Ab diesem Zeitpunkt können Körperschaften wie die KBV mit Zustimmung der gematik Standards in das Verzeichnis einbringen. Danach würde dann die Zwei-Jahres-Uhr für die Unternehmen ticken. Als Reizthema im Hintergrund steht, dass einige Praxisverwaltungssystem-Hersteller von Praxen saftige Aufschläge für Medikationsplan-Zusatzmodule nehmen. Mittels offenen Schnittstellen-Standards kann die KBV mit Eigenentwicklungen drohen. Der Bundesrat hat am 7. Juli 2017 beschlossen, dem Gesetz zuzustimmen. In derselben Sitzung hat er dem Pflegeberufegesetz zugestimmt, das nun stufenweise in Kraft tritt. Der erste Ausbildungsjahrgang soll 2020 beginnen. Bis dahin müssen weitere Voraussetzungen zur Umsetzung der Reform geschaffen werden: Erlass einer Ausbildungs- und Prüfungsverordnung sowie einer Finanzierungsverordnung. Weder Ausbildungsvergütung noch Ausbildungsfinanzierung stehen fest: das nennt man wohl die Katze im Sack kaufen. Könnte es etwa mit unserer Ausbildungsreform ähnlich laufen? Die dreijährige, generalistische (alle Altersstufen in allen Versorgungsbereichen) berufliche Ausbildung endet mit dem Abschluss "Pflegefachfrau"/"Pflegefachmann". Das soll den Wechsel zwischen den Pflegebereichen erleichtern. Daneben soll im dritten Jahr auch eine Spezialisierung mit Abschluss "Altenpfleger/in" oder "Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in" erfolgen können, der jedoch weiterhin die automatische europaweite Anerkennung fehlt. Zusätzliche Karrierechancen soll die Einführung eines ergänzenden Pflegestudiums bieten. Nicht zuletzt wegen dieser Akademisierung der Pflege wurde das Gesetz von der KBV weniger freudig begrüßt.

Zur Digitalisierung des Gesundheitswesens gab es Hintergrundinfos: Das Wirtschaftsministerium unter SPD-Frau Zypries wolle Startups fördern, aber das Gesundheitsministerium unter CDU-Herr Gröhe stehe dagegen, will erst die elektronische PatientInnen-Akte weitertreiben. Beim Digitalisierungs-Gipfel der Regierung sei die "Gesundheits-Cloud"  vom Hasso-Plattner-Institut Potsdam in den Vordergrund gerückt. Digitalisierung wird zuallererst als Industrialisierung betrieben. Die KBV will Ende Juli ihre Eckpunkte zu E-Health veröffentlichen.

Die Infos zum Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurden durch Nachfolgendes überholt: Die Mitglieder des Gesundheitsausschusses des Bundestages haben am 28. Juni die Personalvorschläge für die zwei Unparteiischen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) einstimmig abgelehnt. Nach den Regelungen des Sozialgesetzbuches können nun GKV, DKG, KBV sowie KZBV binnen sechs Wochen neue KandidatInnen vorschlagen, für die die Kriterien der Unabhängigkeit und Unparteilichkeit gelten und die seit mindestens einem Jahr nicht bei einer dieser Trägerorganisationen tätig waren. Käme es dann erneut zum Widerspruch, würde das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die unparteiischen G-BA Mitglieder berufen. Der Vorsitzende Josef Hecken galt und gilt offenbar für eine weitere Amtsperiode als gesetzt. Vorschlag des GKV-Spitzenverbandes war Uwe Deh, für die Leistungserbringer war es Lars Lindemann, beides Juristen. Das BMG, aber auch die ÄrztInnenschaft hatten schon im Vorfeld Bedenken am Personaltableau angemeldet. Mit der Gynäkologin Regina Klakow-Franck würde die letzte Ärztin ausscheiden, zudem sei nicht immer die Karenzzeit gewahrt. Die Demontage der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen geht also in die nächste Runde. Anfang Juni hatte die Münch-Stiftung (eines privaten Krankenhaus-Konzerns) mit einem in Berlin öffentlich vorgestellten Reformpapier die Diskussion einer Umgestaltung des G-BA befeuert, in dem sie statt drei Unparteiische neun Unparteiische vorschlug, von denen drei durch den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages bestimmt werden sollten. Außerdem solle es verbesserte Antrags- und Stellungnahmerechte für Außenstehende geben, z.B. um Firmen Marktzutrittshürden zu nehmen. Zuvor hatte bereits die Arbeitsgemeinschaft der Länder die demokratische Legitimation des G-BA für seine weitreichenden Befugnissen in Frage gestellt. Hier stand die Krankenhausplanung der Länder im Mittelpunkt des Interesses. Dr. Kriedel erwartet für die nächste Bundestags-Legislaturperiode steigenden politischen Druck in den G-BA hinein, da dieser immer versorgungsrelevanter werde.

Interessantes aus der Diskussion: Landes-Ärztekammern scheinen eigene Curricula (bis zu 160 Stunden) für die diversen neuen Praxis-AssistentInnen (z.B. AGATE) zu machen, hierzu forderten BV-VertreterInnen, die KVen sollten das sozialrechtliche Heft in die Hand nehmen. Die KBV will hierüber Gespräche mit dem Marburger Bund führen. Als übergreifendes Thema können wir die Frage benennen, wer künftig (digitale/delegierte) Qualität definiert. Fachliche Vorgaben werden nötig, nicht nur bei den Video-Sprechstunden, sondern bei der gesamten "Tele-Heilkunde". Empirisch-wissenschaftlich fundierte Evaluationen fehlen bislang auf weiter Flur, insbesondere über die herkömmliche Erfolgsforschung hinausgehende (was wegen des wesensartig weiteren und risikobehafteteren Nebenwirkungsspektrums nötig wäre). Stattdessen scheint es lediglich darum zu gehen, wie die Mehrkosten der Digitalisierung des Gesundheitswesens aufwandsneutral gemacht werden könnten. Hier kommt schnell "Big Data" ins Spiel: die Archivierung von Labordaten werde nur bezüglich der Kosten einer Cloud honoriert (s. AOK-Ausschreibung).

In den Medien hätten eher andere gesundheitspolitische Themen im Vordergrund gestanden: die Homöopathie-Diskussion, die Probleme mit der Telematikinfrastruktur sowie die Überschüsse der gesetzlichen Krankenkassen. Bezüglich Letzterem erwarte die KBV in den Regionalverhandlungen durchaus größere "Happen" als in den Vorjahren, die sich in den Länder-HVMs niederschlagen sollten.

2. Die Ergebnisse des neusten ZI-Praxis-Panels (ZIPP)

führten aus der Zukunft zurück in die vergangene Gegenwart. Herr Leibner stellte die Auswertungen zu den Jahren 2012-2015 vor. Zusammengefasst sei 2013 mit real leicht schrumpfenden Überschüssen (-0,3%) ein schwieriges Jahr gewesen, in 2014 hätten sich dann die guten Vertragsabschlüsse des Vorjahres niedergeschlagen (+6,7%), in 2015 haben die Entwicklung der Aufwendungen (151.500 €, +2,8%) wieder die der Einnahmen (312.300 €, +2,4%) überholt, was unterm Strich nur ein Realwachstum der Jahresüberschüsse (160.800 €) von 1,8% ergab. Personal und Mieten sind nach wie vor mit Abstand die höchsten Aufwendungs-Posten der Niedergelassenen. Der GKV-Anteil an den Gesamteinnahmen betrug 2015 knapp 75%, 2012 waren es nur 73,5%. Im Internet kann man öffentlich, neben den Jahresberichten 2015 (Daten nur bis 2014!) und älter (https://www.zi-pp.de/veroeffentlichun gen.php), als aktive TeilnehmerIn am Praxis-Panel schon den individuellen Online-Praxisbericht zu 2015 einsehen, der ausführlicher sein soll als der zugesandte Praxisbericht. Eine weitere Mehrwert-Leistung für Teilnehmende ist die "ZiPP-Chefübersicht", ein Hilfsmittel zur Finanzplanung der nächsten Betriebsjahre. Die ZIPP-Erhebung erfolgt übrigens mit Zufallsauswahl in den Bereichen der HausärztInnen (30 %) und der PsychotherapeutInnen (15 %), wir sind halt so viele.

Bezogen auf die mittlere Arbeitszeit von 50 Wochenstunden ergab in 2014 der mittlere Jahresüberschuss von 156.400 € einen Überschuss von 69 € je Inhaberstunde. In der hausärztlichen Versorgung wurde ein Überschuss von 68 € je Inhaberstunde erreicht, was einem Nettoeinkommen von ca. 34 € pro Stunde entspreche. Am höchsten lag der Überschuss je Inhaberstunde in den technisierten fachärztlichen Fächern, angeführt von den fachärztlichen InternistInnen mit etwa 100 € je Inhaberstunde. In der psychotherapeutischen Versorgung wurde ein Überschuss von 35,40 € je Inhaberstunde erreicht, unser Nettoeinkommen pro Stunde schätzte das ZI nicht (ich glaube, das wäre ziemlich demotivierend!). In den Jahren 2011 bis 2014 lag die Veränderungsrate des Jahresüberschusses je InhaberIn über alle Fächer hinweg bei +4%, jedoch in der Psychotherapie bei 0% bis -1%! Die Schere zu Ungunsten der PsychotherapeutInnen ging also immer weiter auf. An unseren Arbeitszeiten kann dies nicht liegen, mit 47,1 h arbeiten wir wöchentlich 98,1% der 47,7 h aller Niedergelassenen. Unser PatientInnenkontakt-Anteil an der Gesamttätigkeit ist der niedrigste aller Bereiche (in Klammern: Alle), 29,5 (34) h mit PatientInnen, 9,1 (6,7) h ohne PatientInnen, 5,2 (3,7) h Praxismanagement, 2,7 (2,3) h Fortbildung und 0,3 (0,9) h Notfalleinsätze. Bedenkt man, dass in allen Altersgruppen der Niedergelassenen Frauen deutlich weniger Stunden arbeiten als Männer, bleibt bei unserem hohen Frauenanteil von diesem alten Vorurteil rein gar nichts mehr übrig. 2014 waren übrigens 13% der teilnehmenden psychotherapeutischen Praxen solche mit Teilzulassung.

Noch etwas zur aktuellen Sommerurlaubszeit Passendes: Im Jahr 2014 wurden im Mittel 36 Abwesenheitstage für alle PraxisinhaberInnen (ärztliche und nichtärztliche) verzeichnet. Davon sind rund 31 Tage durch Urlaub, rund zwei Tage durch Krankheit und drei Tage durch Sonstiges begründet.

3. Zur Finanzierung der Telematikinfrastruktur

Vorneweg gleich mal das Wichtigste: wer einen Vertrag unterschreibt, solle sich auf jeden Fall darin schriftlich versichern lassen, dass die Preise des Lieferquartals (das der komplettierten Installation) gelten. Essentiell sei auch im Vertragstext, dass es sich um ein "QUES"-fähiges Gerät handelt, also eines, das irgendwann auch die "qualifizierte elektronische Signatur" können wird. Die 1% Honorarabschlags-Regelung, die für Modernisierungs-Muffel ab 1.7.2018 greifen würde, werde wohl von der Politik verschoben. Bei der schieren Anzahl an Praxen und in jeder ca. 5 Stunden Installation, sei das Ganze mit der geringen Zahl an ServicetechnikerInnen bis Mitte 2018 einfach nicht praktisch bewältig bar, das hat der Politik wohl eingeleuchtet. Dr. Kriedel hofft, dass es ab 2018 zwei weitere Anbieter von Konnektoren neben der "Compugroup" geben wird und stimmt insofern in den allgemeinen Tenor ein, man solle erst mal abwarten mit Anschaffungen. Angenommen wird, ab 2018 stehe ein Konnektor zum Preis in Höhe von 720 € zur Verfügung. Datenschutz und -sicherheit seien weltweit einzigartig. Konnektor und stationäres Kartenterminal sind per "Erstausstattungspauschale"  (I/2018 = 2557 €) je Betriebsstätte einmalig erstattungsfähig, ebenso die Installationskosten inklusive Praxisausfallzeit via "TI-Startpauschale"  (900 €). Für ein mobiles Kartenterminal kann man einmalig 350 € erstattet bekommen, wenn man mindestens eine halbe Zulassung hat und monatlich 3 Hausbesuche macht. Und je ausgelagerter Praxisstätte erhält man ein mobiles – anstelle eines stationären – Kartenlesegerät erstattet. Auch laufende Kosten des VPN-Zugangsdienst sowie der Wartung werden über die Betriebskostenpauschale "Wartung Konnektor/VPN" finanziert. Eine weitere Betriebskostenpauschale gibt es für die Praxis- oder Institutionskarte (SMC-B - Karte), ebenso auch eine für die Hälfte der Kosten des elektronischen Heilberufeausweises (eHBA, pro Quartal 11,63 €), den man für Hausbesuche, die elektronische Signatur (QES), E-Arztbriefe und später mal für das Notfalldatenmanagement (NDFM) brauchen könnte.

Der angenommene Ausstattungsgrad beträgt 65% für das 1. Quartal 2018 und 100% für das 2. Quartal 2018. Bestellen wird man schon weit vorher müssen, VertragsbehandlerInnen sind ja spätestens ab 1. Juli 2018 zum Durchführen des Versichertenstammdatenmanagements (VSDM) verpflichtet.

Real stehe die Praxis bei der Installation von all dem nur 1-2 Stunden still, „Sie haben ja sicher einen Systembetreuer“, aber die genauen Zeiten seien halt schlecht einplanbar. Und wie wird’s danach so laufen? Praxistests haben wohl gewisse Verzögerungen beim Einlesen der Versichertenkarten zum VSDM  ergeben, durch das VSDM werden dann auch stets die Datensätze im PVS der Praxis aktualisiert. Das Ersatzverfahren bei Vorliegen einer alten Versichertenkarte (die Krankenkassen haben eigentlich bis zum 1. Juli alle alten Karten zu ersetzen) könne jedoch schon mal fünf Minuten dauern. Spätestens 2021 steht übrigens bereits die "Folgeausstattung" an.

4. Aktuelles aus dem Bewertungsausschuss (BA)

Der hierzu berichtende Herr Casser stand noch unter dem (wohl etwas gequälten) Eindruck der zwei Tage zuvor (am 21. Juni) stattgefundenen BA- Arbeitsausschusssitzung. Von verhandelten 17 Punkten wollte er nur zu einem referieren, dem "Klassifikationsmodell". In ihm werden ICD-Codes zu Krankheitsgruppen zugeordnet. Bisher war mit dem GKV-Spitzenverband kein Konsens zur Freigabe der neuen Version zu erzielen. Dieser verlangt ein Verfahren zur Abgewichtung von Prävalenzänderungen. Das Institut des BA (InBA) hatte 108 distinkte ICD-Codes identifiziert, bei denen es von 2014 auf 2015 "außergewöhnliche Prävalenzänderungen" gegeben habe. Davon werden nun einige Ausgewählte, zusammengefasst zu Krankheiten, einer näheren Analyse der Prävalenzentwicklung unterzogen (Diabetes, Vitamin-B-Mangel, Nierenerkrankungen, Adipositas und: Psychische Erkrankungen). So verlangt es der BA-Beschluss vom März. Der Spitzenverband wolle diesen Beschluss nun in einseitiger Interpretation der Analyseergebnisse umgehen bzw. abkürzen, er kritisiert für Bremen (hatte z.B. 130% mehr Adipositas) und das Saarland willkürliche Abgewichtungen von Prävalenzen. Vorliegende kassenspezifische Begründungen (Betreuungsstrukturverträge) würden ignoriert, um eine Hilfsgröße zur künftigen Obergrenze zu machen. Damit werde ein "riesiges Schlachtfeld" über die in die jährlichen Honorarverhandlungen eingehenden Veränderungsraten aufgemacht. Es geht also um sehr viel Geld. Das Bundesversicherungsamt (BVA) sei massiv gegen Betreuungsstrukturverträge unterwegs, vor der nächsten BA-Sitzung Ende Juli werde es per Spitzengespräch hoffentlich einen Kompromiss geben. Denn: „Es bedarf noch der rechtlichen Klärung, ob und inwiefern die (…) regionalen (…) Betreuungsstrukturverträge, in ihren Auswirkungen bei (…) Veränderungsraten gemäß § 87a Abs. 5 SGB V zu berücksichtigen sind.“

In der Diskussion wurde die von Herrn Casser als „herausragender Beschluss“ des BA bezeichnete Honorarnachbesserung der neuen PT-Richtlinien-Leistungen von Psychiatrie-Berufsverbandlern zum Anlass genommen, um wegen dieser „Verdrängung der Behandlung psychisch Schwerkranker“ ein Vorziehen der Reformierung des psychiatrischen EBM-Kapitels (mit höherem Minuten-Honorar) zu fordern.

5. Jahresstatistik 2016 des Bundesarzt-registers und Ergebnisse der Umfrage zum Stand der Bedarfsplanung

Im von der KBV geführten Bundesarztregister ist jede ÄrztIn (ca. 146.000, davon ca. 3.400 FÄ. für PT und 2.600 FÄ für Psychosomatik) oder PsychotherapeutIn (23.812, davon 5.219 KJP), die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, verzeichnet. Das Register ist somit auch eine wesentliche Datengrundlage, wenn es um das Thema Bedarfsplanung (ca. 140.000, davon 23.571 PsychotherapeutInnen, davon 18.673 PPT und KJP und 4.900 ärztliche PT und FÄ für Psychosomatik) geht.

Die Zahl der VertragsärztInnen (ca. 107.000) sinkt immer weiter und lag 2016 nun knapp unter 75% aller. Die Zahl angestellter ÄrztInnen (ca. 29.000) steigt stetig stark, insbesondere in MVZ (ca. 14.000), zuletzt befördert durch die Ermöglichung fachgruppengleicher MVZ 2015. Etwas über 9.000 arbeiten als Ermächtigte. Teilzeit-Tätigkeit (22.000) erfreut sich bei den ÄrztInnen weiter zunehmender Beliebtheit (+11,7% p.A.). AllgemeinmedizinerInnen werden zunehmend durch HausinternistInnen ersetzt. Der ärztliche Zusatzweiterbildungs-Titel ‚ "Psychotherapie" ist übrigens der dritthäufigste, ihn führen 9.381 ÄrztInnen.

Bei uns sind die weit überwiegende Mehrheit "klassische" Vertrags-PsychotherapeutInnen (ca. 22.000), angestellt arbeiten nur 725 in freien Praxen und 547 in MVZ. Jobsharing-PartnerInnen sind 337, ermächtigt sind 247. Es gab 2016 eine deutliche Zunahme bei der Zahl der PsychotherapeutInnen, diese steigt seit Jahren stetig an (2009 bis 2015: +3.011 (+14,6%)). Unser Frauenanteil (PPT: 72%, KJP: 79%) liegt deutlich höher als bei ÄrztInnen (ca. 40%).

Zur Bedarfsplanungs-Umfrage in den KVen: Bei den HausärztInnen bestanden Ende 2016 in 63% (600 von 960) der Planungsbereiche Niederlassungsmöglichkeiten (2.727 Sitze), Unterversorgung drohte in 81 Planungsbereichen, aber es lagen auch 1.498 Sitze (3%) oberhalb der Sperrgrenze. Für PsychotherapeutInnen bestanden nur in 32 Planungsbereichen Niederlassungsmöglichkeiten. Bei den PsychotherapeutInnen ist die Anzahl der Sitze oberhalb der 140 %-Grenze (4.117, das wären 17,1%) am höchsten. Wir wissen ja aus den Veröffentlichungen z.B. der BPtK, dass diese bedrohlich wirkende Zahl historisch auf von vorneherein falschen Grundlagen beruht. Hoffen wir, dass die neue Bedarfsplanung das korrigiert!

Jürgen Friedrich, Sprecher der Fachgruppe Niedergelassene


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