Bericht von der 32. Sitzung der Konzertierten Aktion der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Berufsverbände


Am 1. September 2017 berichtete der KBV-Vorstand Dr. Stephan Hofmeister (Hausarzt) wie immer zuerst über die „aktuelle politische Lage“. Auf dem Sicherstellungskongress hätten sowohl die KVen wie auch Bundesgesundheitsminister Herrmann Gröhe regional differenzierende Versorgungsmodelle vorgezeigt, auf der Klausurtagung zur Struktur der ambulanten Versorgung habe man viele Ideen zur Sektoren-Verbindung gehört. Am 29.8. habe in Berlin der erste Parlamentarische Abend der KBV zusammen mit der Bundesärztekammer (aber wohl ohne die BPtK …) stattgefunden, so was sei sehr nötig, wenn man z. B. an die Heerschaaren von Lobbyisten der Krankenkassen in Brüssel denke. Zum in 2018 wichtigen Reizthema ‚Notfallversorgung‘ sage die KBV mittlerweile lieber ‚Spontanversorgung‘. Der Politik sei die Notfallversorgung höchst wichtig, „wenn wir das nicht wuppen, bricht ein Damm“ (Krankenhaus-Portalpraxen). Die Tel.-Nr. 116117 sei noch zu unbekannt, ein besseres digitales Portal müsse her und dahinter gängige regionale Strukturen.

In der folgenden Diskussion war das Reizthema jedoch die Anhörung zur PTG-Novelle am 30.8. im BMG, zu der Dr. Hofmeister noch nicht berichtet hatte. Es folgte die mittlerweile recht bekannte Litanei von Dr. C. Messer (DGPM), von wegen völlige Veränderung des Gesundheitssystems („Erdrutsch“) durch neuen, allgemein konkurrierenden Gesundheitsberuf, rein wissenschaftliche „Grabbeltisch“-Approbation ohne klinische Inhalte, hinter der Machtinteressen der Psychologie-Professoren, der BPTK sowie der Kliniken steckten. Der PTG-Arbeitsentwurfdes BMG sei unseriös, so drohten Heilberufler, die nichts können, das würde den Patientenschutz gefährden. So dürfe das bloß nicht in den Koalitionsvertrag! Alle Beratenden Fachausschüsse der KVen sollten das thematisieren.

Nun ging Dr. Hofmeister im zweiten Teil seines Berichts auf dieses Thema ein und berichtete von jener ersten Anhörung zum PTG-Arbeitsentwurf, in der es um sozialrechtliche, berufsrechtliche und versorgerische Auswirkungen gegangen sei. Die Distanz der KVen dazu sei groß, im BMG hätte man aber wenig Einfluss, die Hausärzte seien jedoch nicht gefährdet.

In der fortgesetzten Diskussion um den PTG-Arbeitsentwurf wirkten manche P-Fachärztlnnen wie entfesselt, Dr. Hartkamp (DGPM) widersprach: die Hausärzte seien dramatisch gefährdet. Der Vorsitzende des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie, Herr Dr. Potreck-Mayer, vertröstete auf Beratungen, eine Gesetzesnovelle sei jedoch unumgänglich. Frau Dr. Berneburg (VPK) warnte bezüglich der noch unklaren Berufsbezeichnung vor künftigen Verwechslungsgefahren. Dr. Vogelsänger (BPM) kritisierte eine Konterkarierung, durch Einschluss von Pharmakologie, aber Ausschluss von Verfahrens-Bezug. Dr. Messer warnte nochmal vor einem Systemwechsel, die Ministerialbeamten-Riege sei Bertelsmann-beeinflusst, das Ganze eine Blaupause für niedrigschwellige Approbationen, z. B. für Physiotherapeuten. Herr Dr. Spieß (BDI) warnte vor solchen Substituten für Ärztemangel, da werde aus den ärztlichen Leistungen schnell etwas herausgebrochen, so seien bereits heute viele onkologische PatientInnen in der führenden Hand eines Psychologen. Herr Dr. Weigeldt (Dt. Hausärzteverband) wollte dafür sorgen, dass eine Akademisierung anderer Gesundheitsberufe unterbleibt. Herr Gebhard Hentschel (DPtV) hielt dagegen, dass der Beruf sich weiterentwickelt habe und das PTG überholt sei. Substitution sei nicht unser Ansinnen. Mit einer 5-jährigen Weiterbildung hätten die Ärzte doch gute Erfahrungen gemacht. Frau Dr. Köhler (BVDN) meinte, man sei auf Kooperation mit den PPT angewiesen. Das jetzt aber werde ein neuer Heilberuf, das ziehe viel Aufmerksamkeit, den ärztlichen PT ginge was verloren. Sie befürchtete, die AbiturientInnen würden dann nicht mehr die Medizin bevorzugen, wenn sie Ähnliches dort erlangen könnten. Aber nach diesem 5-jährigen Studium könne man nicht die Versorgung der Psychotherapie-Patienten abdecken, „das können nur wir“. Frau Dr. Roth-Sackenheim (BVDP/BVDN) stieß ins gleiche Horn, das neue PTG drohe so die Versorgungslandschaft zu verändern. Frau Dr. Konzmann (Berufsverband niedergelassener Psychiater und Nervenärzte) behauptete, immer mehr KollegInnen würden in die Psychotherapie wechseln, weil man dort mehr Geld bekomme (z. B. die Sprechstunden-Leistungen), so gingen Psychiater-Sitze verloren.

Herr Dr. Hofmeier resumierte: Da tue sich etwas, selbst wohlwollende Politiker strebten nur noch nach Lösungen ohne Mehrkosten und ohne neue Ärzte, die Politik mache einfach. Dass es hinterher keine ärztliche Psychotherapie mehr gebe, dürfte eher eine Verschwörungstheorie sein. Beim Physiotherapeuten-Gesetz sei man nicht mal mehr gefragt worden, das gelte es jetzt wieder zu ändern. „Wir haben zu lange und zu oft ‚Nein‘ gesagt“, KBV-Ziel sei nun ein lösungsorientierter Dialog ohne Totalablehnung.

Dann referierte wie immer Dr. Casser zu den Honorarverhandlungen für das Jahr 2018. Er stand noch unter dem Eindruck von Bewertungsausschuss-Verhandlungen am Vortag. Die Kassen kündigten eine Nullrunde statt der von der KBV erwarteten 1 Mrd. € Rückzahlung an, es kam zu einer Vertagung. Hintergrund seien Differenzen über das Klassifikationsmodell zur Berechnung der Veränderungsraten gewesen: die Weiterentwicklung des Orientierungspunktwerts erfolge ja seit 2013 datengestützt mittels Standardbewertungssystem-Punktzahlvolumen. Dabei fließen gemäß Gesetz Kostenentwicklung, Wirtschaftlichkeitsreserven sowie Kostendegressionseffekte bei Fallzahlsteigerungen ein. Der GKV-Spitzenverband fordere seit diesem Jahr, ein aggregiertes Modell zu verwenden, wegen Verzerrungen in spezifischen Konstellationen (z. B. Hausarzt-Pauschalen). Das damit beauftragte Institut des BA (verschlang ca. 10 % dessen Arbeitskapazität) berichtete dazu die Veränderungsraten 2015-16 der technischen Leistungskomponente nach den verschiedenen Modellen. Sie differierten um bis zu fast 2%. Nach Beratungen mit Vergleichen beider Verfahren lief Ende August – ohne Einigung - die erste Verhandlung im BA darüber. Bis zum 19.9. war Zeit dafür. Das InBA hatte auch Zahlen zur Entwicklung der Oberarztgehälter (+2,2 - +2,6 %) geliefert, weiter zum Vergütungsanstieg je EBM-Punkt (+1,7 %) und Schätzungen zur Entwicklung des Überschusses je Arzt/Ärztin (4,7 %) bzw. PsychotherapeutIn (8,9 %, so hoch nur wg. der gerichtlich erkämpften Nachvergütungen!). Der Spitzenverband habe die Kostenstruktur-Analyse von Destatis „ausgeschlachtet“, zu deren Unstimmigkeiten mehr bei TOP 4.

Die KBV ging mit Forderungen nach Fortschreibung der Personalkosten anhand Verdiensterhebung (Destatis +4,1 %) statt der MFA-Tarifgehälter (+1,9 %) wie in den vergangenen Jahren, nach Ausbudgetierung von Laborleistungen, nach diversen Stärkungen des Hausärztlichen (Chronikerpauschale, Multimorbiditätszuschlag, höhere Versorgungs-Zusatzpauschale) sowie nach Erhöhung der Pauschale für Fachärztliche Grundversorgung in die weiteren Verhandlungen. Die Kassen boten einen kleinen Deal zwecks Eindeckelung der nichtärztlichen Praxisangestellten-Gelder in Höhe von 118 Mio. € bei Rücknahme einer Klage der KBV. Teil der o. g. Streitigkeiten zum Klassifikationsmodell war auch die außergewöhnliche Zunahme der ICD-Morbidität in Bremen und im Saarland (ca. +2 %, sonst ca. 1 %). Der Spitzenverband wollte eine logarithmische Abgewichtung über einem Schwellenwert einführen, die KBV lehnte dies als willkürlichen Eingriff ab. Als Kompromiss wurde eine Empfehlung an die Verhandlungsparteien in den Ländern gefunden, sie sollen auf Bezirksebene regionale Besonderheiten prüfen und können dann um max. 0,18 % kürzen. Ansonsten solle der „Schieberegler“ genutzt werden (die gewichtete Zusammenfassung der zwei Veränderungsraten).

Seit der 32. Sitzung der Konzertierten Aktion ist ja schon eine Weile Zeit verstrichen, mittlerweile liegen die Empfehlungen aus der 52. Sitzung des erweiteren Bewertungsausschusses vor, sie lauten: für den 2018er OPW 10,6543 Cent (+1,18 %); die Veränderungsraten gemäß der 402. Sitzung des Bewertungsausschusses dürften in Berlin, Hamburg, Hessen, Baden-Württemberg und Bayern höchstens bis zu 0,5 % Honorarmengenzuwachs bringen, in den östlichen KVen sowie Bremen u. Saarland bis zu ca. +1 %, für die Einbudgetierung der NäPa gehen davon wieder ca. – 0,4 % ab. Die Landes-KVen teilen Ihnen die konkreten regionalen HVM-Verhandlungsergebnisse mit.

Der letzte TOP war ein „Vergleich der ZI-Ergebnisse mit der Veröffentlichung des Statistischen Bundesamts“, diesen trug Herr Leibner vor. Er stellte Vorabinfos aus dem 2016er ZI-Praxis-Panel vor und verglich diese mit den Destatis-Zahlen zu Kostenstrukturen in Arztpraxen. Laut ZI-PP beliefen sich 2015 die Gesamt-Einnahmen je InhaberIn auf 312,3 T € (+2,4 %) (davon stammten 74,9 % aus GKV-Umsätzen), die Aufwendungen auf 151,5 T € (+2,8 %), das führte zu einem Jahresüberschuss von 160,8 T € (+2,1 %). Laut Statist. Bundesamt lag der Reinertrag einer Arztpraxis (egal wieviel InhaberInnen) bei 258 T € (507 – 249 T €), von den Einnahmen stammten aber nur 70,4 % aus GKV-Umsätzen. Das deute darauf hin, dass bei Destatis reine Privatpraxen mit einbezogen werden. Nehme man nur die Vertragsärzte, sind es schon nur noch 190 T € je InhaberIn. Nehme man zwecks Angleichung der Stichproben auch noch die PsychotherapeutInnen, angestelltenlose Praxen und ExistenzgründerInnen raus, sind es nur noch 179 T € (Hier sah man mal, um wieviel wir als Ptler das statistische Reinertrags-Mittel der Kassenärzteschaft senken ‚helfen‘, allein ohne uns stiege es für 2015 von 161 T € auf 177 T €, lt. Fachinformation des ZI-PP vom 17.8.2017). Den niedrigsten Reinertrag hatten PsychotherapeutInnen, den höchsten StrahlentherapeutInnen.

Um die dennoch verbleibende Differenz zwischen ZIPP und Destatis aufklären zu können, versuche das ZI über den wissenschaftlichen Beirat Zugang zu den Daten zu erhalten. In beiden Surveys blieben indes die Aufwendungen der Praxen konstant: es erfolge eine Kompensation der steigenden Personalkosten durch Einsparungen bei den Sachkosten (u.a. Investitionen). Darin sah Herr Leibner eine Bestätigung des im ZI-PP identifizierten Investitionstaus in den Arztpraxen auch durch Destatis. Auch eine strukturelle Verschiebung hin zur Anstellung zeichne sich immer mehr ab.

Für unsere Fachgruppe muss man ernüchtert feststellen, dass die Hoffnung, bessere Honorare durch Bundessozialgerichtsurteile zu erlangen, erloschen ist. Und wenn man die Feindseligkeit in manchen Wortmeldungen der ärztlichen KollegInnen zu unserer Ausbildungsreform hörte, kann man auf KV-Ebene kaum interne Solidarität erwarten. Was an Honorar nicht bereits im BA ausverhandelt ist, wird bei uns nicht ankommen. Was tun? Vielleicht mal direkt die GKV öffentlich für den sogenannten ‚Strukturzuschlag‘ an den Pranger stellen? Damit enthält sie uns doch letztlich einiges an realen Verwaltungskosten vor, indem normalen Praxen nur der sogenannte empirische Personalkosten-Anteil (gemäß Zi-PP übrigens) angerechnet wird, ohne dass die eigenständige Erbringung der entsprechenden Verwaltungsleistungen einbezogen würde. Der reale Anteil an Verwaltungsleistungen ist mit der Richtlinienreform zudem deutlich gestiegen, vielleicht böte das ja einen Ansatzpunkt. Da sollten sich die Berufsverbände mal zusammensetzen und an einer neuen Strategie basteln. Aber unsereins wollten die etablierten BVs bislang ja erst gar nicht an ihren Tisch lassen.

Dr. Jürgen Friedrich, Sprecher der DGVT-BV-Fachgruppe Niedergelassene


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