Wird die Menschheit kränker – die Krankheit menschlicher – die Welt verrückter – die Psychiatrie politischer?[1]


Von Gwen Schulz und Thomas Bock

Auf der DGSP-Jahrestagung hielten Gwen Schulz und Thomas Bock zusammen einen Vortrag. In dem Beitrag führen die Autoren diesen Dialog, bei dem die verschiedenen Perspektiven sichtbar bleiben – mit einer gemeinsamen Zielstellung.

„Gemeinsam bewegen!“ – das eher politische Motto der Tagung ist uns sympathisch, denn es kann bedeuten:

  • Statt Vereinzelung wieder Solidarität erleben.
  • Statt Ohnmacht wieder die eigene Wirkmacht erleben.
  • Statt Ausgrenzung und Diskriminierung wieder Aufgehobensein und Wertschätzung erleben.

Das Motto beschreibt eine notwendige Entwicklung, die nicht wie ein Wunder über uns kommen wird, sondern als einen aktiven Prozess, an dem alle Menschen beteiligt sind.

Ich empfinde die Welt schon lange verstörend

Es gibt wenig gute, sichere Unterlage. Die Bedrohung in der Welt kommt allgemein näher. Es gibt eine Überflutung von Katastrophen, die sich nicht mehr nur noch in fernen Ländern abspielen. Insgesamt ist eine flirrende und allgemein verunsichernde Atmosphäre zu spüren. Das führt leider oft dazu, dass die Menschen, die eine feste Burg haben, sie verschließen. Sie schotten sich ab gegen negative Einflüsse, wollen davon nichts hören, sich schützen. Das ist nachvollziehbar, schließt aber aus und ist das Gegenteil von Solidarität.

Es ist scheinbar normal, bei der „Tagesschau“ Abendbrot zu essen und parallel Kriege, Zerstörung, Flucht und Hunger zu sich zu nehmen. Wir können jeden Tag lesen, was mit unseren Daten gemacht wird, welche Abhörmöglichkeiten bestehen, während ein Smartphone im Raum ist. Wir wissen, wie die verschiedenen digitalen Karten, die wir benutzen, Informationen über uns zusammenführen. Und wir wissen, dass es nur die Spitze des Eisberges ist. Verfolgt zu werden, ist kein Wahn, sondern Realität. Das kann man nicht wegbehandeln. Wir benutzen das Internet zur Kommunikation, zur scheinbaren Begegnung, wir sammeln über Facebook Freunde, die wir nie gesehen haben. Wir verlernen das Mensch-unter-Menschen-Sein. Wir werden später von Robotern gepflegt, die uns mit freundlichen Stimmen ansprechen werden. Dabei weiß jeder, dass psychische Krankheit oft durch Einsamkeit entsteht und in der Folge einsam macht.

Das ist verrückt.

Die Psychiatrie allein kann die gesellschaftlichen Probleme nicht richten. Aber sie kann politischer werden. Und vor allem kann sie damit aufhören, gesellschaftliche Probleme zu psychiatrisieren. Das trägt zur Vereinzelung bei, weil die Menschen denken, es ist ihre Schuld, sie machen etwas falsch, sie kriegen es nicht hin, sie haben nicht genügend Kompetenztraining gemacht.

Verstörbar zu sein ist folgerichtig

Es ist höchste Zeit, das bestehende Krankheitsverständnis zu hinterfragen. Wir alle tragen Verantwortung dafür, dass diese Welt menschlich weitergeht in unserem kleinen Bereich. Gebt auch den „Betroffenen“ einen Teil ihrer Verantwortung zurück. Hört auf, uns zur alleinigen Achtsamkeit mit uns selbst aufzufordern. Tee trinken und Kerze anmachen ist zwar ganz nett, aber noch viel schöner, wenn ich damit nicht allein bin. Ermutigt uns, etwas beizutragen von dem, was in uns wohnt. Reduziert uns nicht auf Krankheit, Schwäche, Nichtkönnen und Versorgung. Holt uns mit ins Boot. Es werden alle gebraucht, auch die, die anders sind, die anders ticken. In jedem Menschen wohnt etwas, was in diese Welt gehört.

Wird die Menschheit kränker?

Schon das bisher Gesagte zeigt, dass diese Frage schwer zu beantworten ist. Gründe für seelische Not gab es immer; sie haben sich nur zum Teil verändert. Ohne Frage nehmen mehr Menschen die Psychiatrie in Anspruch. Aber ist sie für alle der richtige Ort? Wenn nein, wo dann; und wenn ja, mit welchem Angebot? Der Disput um DSM-5 (und demnächst um ICD-11) verdeutlicht die Kontroverse: Wenn in der Folge der Neufassungen die Dauer gesunder Trauer kontinuierlich von mehreren Monaten auf sechs und jetzt drei Wochen verkürzt wird, dient das der Bezahlung der angemessenen Therapie von Trauernden oder schadet es unserer Kultur des Trauerns? Überspitzt gesagt: Wird in der nächsten Fassung gesunde Trauer abgeschafft und Trauer endgültig pathologisiert – mit unabsehbaren Folgen eben nicht nur für das Gesundheitssystem, sondern auch für unsere Kultur des Zusammenlebens? Ähnliche Fragen können sich ergeben bei der Neudefinition des Trotzes als Vorstufe von ADS oder der Vergesslichkeit als Vorstufe von Demenz: Wie weit dürfen wir gehen in der Pathologisierung von Besonderheiten? Wie ausschließlich delegieren wir Hilfen an die Psychiatrie, und wie eng verstehen wir Psychiatrie ausschließlich als Teil der Medizin statt wie früher auch der Philosophie?

Beim Burn-out haben die Verfasser der internationalen Diagnose-Systeme bisher der Versuchung widerstanden. Die eine Hälfte derer, die damit zu uns kommen, wird als depressiv diagnostiziert; die andere Hälfte sollte eher zum Betriebsrat gehen. Trotzdem gibt es längst unzählige Spezialkliniken in Oberbayern und anderswo sowie Spezialtherapeuten überall, die von dieser Nicht-Diagnose leben. Interessanterweise hat auch das „Prodrom“, die angebliche Vorstufe der schizophrenen Psychose, bisher nicht den Status einer Erkrankung bekommen: Zu heterogen sind die Verläufe, zu unsinnig die rein medizinische Betrachtung. 

Im Kernbereich kein Zuwachs, aber die Notwendigkeit besserer Behandlung

Nach Ansicht ernsthafter Epidemiologen gibt es im Kernbereich der Psychiatrie eher einen Zuwachs an Nachfrage und nicht an Inzidenz; vor allem aber die Notwendigkeit besserer Konzepte mit mehr Komplexität und Kontinuität, weg von der schmalspurigen reduktionistischen Beschränkung auf isolierte medizinische Aspekte wie Genetik und Hirnstoffwechsel. Am krassesten wird dieser Reduktionismus, wenn uns die Diagnose als Erklärung reicht: Warum ist Herr A (wieder) psychotisch? – Wieso, er hat doch eine (chronische) Psychose.

Auch hier könnte die moderne Wissenschaft der Aufklärung dienen: Genforscher geben offen zu, dass Genetik nur einen minimalen Anteil der Varianz erklärt. Hinzu kommen die erfrischenden, weil stereotype Unterscheidungen aufmischenden Erkenntnisse der Epigenetik. Das Potenzial, psychotisch zu werden, tragen wir alle mehr oder weniger in uns; ob wir es werden, hängt von anderen Faktoren ab. Und auch der Hirnstoffwechsel steht in einer Wechselwirkung von sozialen, subjektiven und somatischen Faktoren. Er kommt auch beim Verlieben durcheinander und oft auch ohne Psychopharmaka wieder „in Ordnung“, nicht zuletzt durch Psychotherapie. Wie auch die angeblichen strukturellen Veränderungen im Gehirn oft eher ein Ausdruck der Plastizität sind; d.h., die synaptischen Verbindungen verändern sich ständig, vor allem in Abhängigkeit von unserem Handeln, Leben und Erleben.

Wir haben verschiedene Möglichkeiten, uns psychischem Leid zu nähern

Die Psychopathologie fragt: Was ist fremd, anders, abweichend? Entsprechend fügen wir Symptome zu Syndromen, Syndrome zu Diagnosen, leiten Prognosen ab, führen Standardprozeduren ein. Und wundern uns, dass wir die Menschen nicht mehr erreichen. Diese Sichtweise schafft Ordnung, sichert vielleicht manchmal auch nötige Standards. Aber sie hat das Risiko des schon beschriebenen Reduktionismus und der Ausweitung.

Die anthropologische Sicht hat wichtige ergänzende Fragen: Was an den verschiedenen psychischen Störungen, Besonderheiten und Erscheinungen ist zutiefst menschlich? Was ist uns allen gemeinsam oder eben eine besondere Ausprägung auf einem Kontinuum zwischen gesund und krank. Diese Sichtweise legt nahe, dass Symptome/Phänomene ihre persönliche Geschichte, ihre subjektive Bedeutung und meist neben dem Aspekt der Störung/Dysfunktionalität auch eine bestimmte Funktionalität, also einen Sinn haben. Menschen in Psychosen, Depressionen oder Manien haben Gründe, so zu sein, wie sie sind. Niemand ist nur gesund und nur krank. Diese Sichtweise wirkt in der Öffentlichkeit entstigmatisierend, stärkt in der therapeutischen Beziehung die gemeinsame Verantwortung und fördert dem Patienten gegenüber Aneignung der Erfahrung und Selbstwirksamkeit, also die Zuschreibung der Erfolge sich selbst gegenüber.

Haben psychische Verstörungen Sinn?

Diese Frage ist auch unter Betroffenen ein Reizthema. Ich beantworte sie mit einem Ja. Sinn wird oft mit etwas in der Erscheinung Positivem verwechselt. Aber Sinn an sich ist nicht gut oder schlecht. Ich bin selbst psychoseerfahren und gehöre nicht zu den Menschen, die sich in ihrem Bewusstsein dadurch erweitert fühlen. Für mich ist Psychose schrecklich, mit Angst und Grauen verbunden. Ich hätte es gut gefunden, wenn man sie mir abnimmt, wegnimmt, fachmännisch eingipst und dann nach sechs Wochen alles wieder gut ist. Die Erkenntnis, dass meine Stimmen, meine Welten, mein Grauen in mir entstanden sind, dass es nicht vom Himmel gefallen ist, dass ich damit zu tun habe, war und ist sehr schmerzhaft. Es ist aber auch die Grundlage dafür, dass ich mein Leben selbst in die Hand genommen habe. Ich bestimme es selbst.

Was kann dazu beitragen, sein Leben in die Hand zu nehmen?

Zwischen 1970 und 1993 habe ich fünf Jahre in unterschiedlichen psychiatrischen Krankenhäusern zugebracht. Ich wurde immer mit Medikamenten behandelt. Ich habe sie als Folter erlebt, weil sie mir die Reste meiner Autonomie genommen haben. Ich lief herum wie ein sabbernder Zombie. Mir wurde erklärt, dass ich eine Hirnstoffwechselstörung habe, die gut mit Medikamenten behandelt werden kann. An der Störung bin ich nicht schuld. Es gab mich gar nicht als Gegenüber, als Mensch mit einer eigenen Geschichte, mit einem Versuch, diese zu übersetzen und auf meine Weise in einer Welt mitzumachen, die ich eigentlich nicht verstehe. Ich erzähle das deshalb, weil ich finde, dass auch heute diese Haltung noch oft verbreitet ist. Menschen in Krisen werden nicht als Experten ihres eigenen Lebens wahrgenommen, ihre bisherigen Strategien, mit dem Leben zurechtzukommen, werden nicht respektiert. Sie werden behandelt, weil es Standards für die entsprechenden Diagnosen gibt. Sie lernen, gegen sich und ihre Symptome zu kämpfen, ohne sie zu verstehen. Ich hatte immer den Eindruck, die mich behandelnden Menschen haben eine Vorstellung, wie ein geglücktes, normales Leben aussehen soll, ohne zu erkennen, ob mir ihre Werte überhaupt zur Verfügung stehen, ob ich das will, ob es mein Ziel oder Lebensentwurf ist. Ich hatte wie fast alle Menschen eine große Sehnsucht dazuzugehören, dabei sein zu dürfen. Ich habe versucht, mir abzugucken, wie man sein muss. Dabei wurde ich mir immer fremder. Ich war mir nicht mal mehr selbst angehörig. (1)

Respekt vor dem eigenen Leben

Heute ist es anders. Ich finde Leben nicht einfach. Im Übrigen finde ich es für niemanden einfach. Aber ich lebe eigen. Ich wohne nicht in einem Haus mit einem festen Fundament. Mein Haus schwankt manchmal gefährlich. Aber es hat viele Zimmer. Ich habe auch dem Schrecken ein Zimmer untervermietet. Auch die Stimmen und Welten wohnen in mir, das Grauen. Es ist eine Kindersehnsucht, dass das verschwindet. Das vergeht nicht, aber ich kann etwas danebenstellen. Es gibt die Natur als Quelle meines Wohlbefindens, meine Arbeit, mir wichtige Menschen, zwei Wesen, die mich seit 20 Jahren heilsam begleiten. Alles das hat Raum in mir. Es ist mein Leben, es gehört mir. Ich übernehme Ver-Antwort-ung. Ich bin Antwort auf mein Leben.

Um Menschen von der Ohnmacht in die Wirkmacht zu begleiten, braucht es Respekt vor den eigenen Lebensentwürfen, Anteilnahme, menschliches Interesse und Spürbarkeit. Es braucht Ermutigung, auch unrund zu laufen. Hauptsache, man läuft den eigenen Weg in seinem eigenen Tempo.

Besinnung und Genesung

In Psychosen ringen wir um Eigenheit und Sinn. Das gilt für alle Menschen. Doch in Psychosen wird das Ringen um Eigenheit, um eigene Grenzen körperlicher, das Ringen um Sinn und Bedeutung existenzieller. Das Ringen um die eigenen Grenzen geht notwendig nach innen: Wer bin ich, wo höre ich auf, wo fängt der andere an? Was ist mein Wesen, meine Eigenheit? Das Ringen um Sinn richtet sich notwendigerweise auch nach außen: Warum bin ich so (anders als sonst)? Was ist meine Aufgabe, meine Bestimmung, wer bin ich für andere? Wie kann ich balancieren zwischen Bindung und Autonomie, Abgrenzung und Verschmelzung (und den entsprechenden Wünschen und Ängsten)?

Abzuleiten ist eine notwendigerweise enge Zusammenarbeit von Psychotherapie und Sozialpsychiatrie; die eine zuständig für die Festigung personeller Grenzen, die andere für die Schaffung von Bedeutungsräumen; beides steht in enger Wechselwirkung. (2, 3)

Sinn-Bedürfnis bei Psychosen

Gilt die Kraft des Narrativen nur im besonderen Sprachraum des Psychose-Seminars oder auch darüber hinaus? (4) Ist die Aneignung von Erfahrung ein therapeutisch lohnendes Ziel?

Mithilfe aufwendiger trialogischer Fokusgruppen entstand ein Fragebogen, der die komplexe Kategorie des subjektiven Sinns (SuSi) auf drei Zeitebenen ausdifferenziert:

  1. Wird die Psychose mit Lebenserfahrung in Verbindung (ca. 80 Prozent) oder als von außen kommend erlebt?
  2. Wird die Psychose ausschließlich belastend oder auch als anregend und bereichernd (ca. 50 Prozent) erlebt?
  3. Wird die Psychose vor allem mit Verlusten und Einbußen oder auch mit konstruktiven Lebensentscheidungen (über 50 Prozent) in Verbindung gebracht?

Der Fragebogen zeigt in mehreren Multicenterstudien nicht nur gute formale Testeigenschaften, sondern neben den faktorenbezogenen Teilergebnissen auch einen klinisch bedeutsamen Zusammenhang. Weitgehend unabhängig von der Schwere der Erkrankung gilt: Je mehr die Psychose mit Lebenserfahrung in Verbindung gebracht wird, desto positiver ist der Blick auf die Gegenwart und desto größer die Hoffnung in die Zukunft. Ein Auftrag an Psychiatrie und Psychotherapie, bei der Aneignung der Erfahrung zu helfen. (5) Ein Plädoyer für narrative Prozesse und die Bedeutung des Zuhörens im professionellen Kontext sowie für die Entwicklung entsprechender Strukturen wie Peer-Begleitung und Integrierte Versorgung.

Genesungsbegleitung

Ich bin seit 6 ½ Jahren Genesungsbegleiterin im UKE. Ich mache diese Arbeit sehr gern. Das Besondere an dieser Begegnung ist, dass wir mit unseren gesammelten Erfahrungen, unseren Stärken und Schwächen zur Verfügung stehen. Meine Grundlage ist Solidarität, ich stehe bei und nicht drüber. Ich höre zu, ich halte mit aus, ich hoffe mit dem anderen, manchmal habe ich auch stellvertretend Hoffnung. Vor allem bin ich tatsächlich zutiefst davon überzeugt, dass Krisen bewältigbar sind, dass in dem anderen eine Kraft wohnt, wenn es ihm gelingt, sich auf sich zu beziehen. Ich spreche nicht von Frühwarnzeichen, ich halte es für falsch, jemanden vor sich selbst zu warnen, Angst vor sich selbst zu entwickeln, gegen sich zu kämpfen. Ich ermuntere, sich gut kennenzulernen, zu sich zu stehen, sich mit sich anzufreunden, umsichtig mit sich und den anderen zu sein, Ver-Antwort-ung zu übernehmen und selbst zu entscheiden, ob Eigenheiten, die Symptome genannt werden, einen Sinn haben. In der Regel werden sie erst überflüssig, wenn man sie verstanden hat, übersetzt hat.

Und ich weiß aus eigener Erfahrung, dass ich keinen Schritt für jemand anderen gehen kann. Ich kann unterstützen, ich kann begleiten, ich kann dabeibleiben. Aber die Entscheidung, sich zu bewegen, etwas zu verändern, muss jeder Mensch selbst treffen. (6)

Home Treatment und Peer-Support – HoPe

Stationsäquivalente Akutbehandlung wird zur Pflichtleistung aller Kliniken. Eine Chance, neue Wege zu gehen oder die Ausweitung allzu enger Konzepte auf neue Handlungsfelder. Die trialogische Perspektive verdeutlicht das Spannungsfeld:

  • Home Treatment ist eine neue Intervention, die uns hilft, Akutbehandlung zu leisten ohne die Nachteile der Hospitalisierung und mit der Chance, Ressourcen besser wahrzunehmen. (Profi-Perspektive)
  • Home Treatment muss helfen, auch die Patienten zu erreichen, die Angst vor der Psychiatrie haben – aus Angst oder wegen schlechter Erfahrung – und die bisher nur die Hilfe der Angehörigen beanspruchen. (Angehörigen-Perspektive)
  • Wenn die Psychiatrie zu mir nach Hause kommt, muss es eine andere sein als die, die ich von der Akutstation kenne. (Erfahrenen-Perspektive)

Es wird darauf ankommen, dass sich die Psychiatrie auf dem Weg nach draußen verändert, ein offenes (anthropologisches)Verstehen und eine trialogische Beziehungskultur entwickelt. Dabei kann die Peer-Arbeit einen entscheidenden Impuls geben, kann dolmetschen und Türen öffnen. Um trotz des begrenzten Zeitfensters der neuen Intervention Beziehungskontinuität zu ermöglichen, ist eine enge Kooperation von Anfang an nötig – mit den Institutsambulanzen, mit der ambulanten Sozialpsychiatrie u.a.

Psychiatrie muss politischer, fantasievoller werden, sozialräumlich bezogen sein

In einer großen Debatte des Weltverbandes für Psychiatrie wurde Prävention seelischen Leids zu allererst als Auftrag an Politik verstanden: Erfahrung von Gewalt, Missbrauch, Krieg, Flucht, Einsamkeit sowie extreme Gegensätze von Reichtum und Armut, Ungleichverteilung von Arbeit sind die entscheidenden Prädiktoren für die Häufigkeit psychischer Erkrankung. (7) Dies noch deutlicher auch in die deutsche Politik zu tragen, soziale Gerechtigkeit auch existenziell zu begründen, ist eine lohnende Herausforderung für den Trialog; die Gesamtheit aller Betroffenen, Angehörigen und Beschäftigten hätte Macht.

Gwen Schulz, Genesungsbegleiterin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Prof. Dr. phil. Thomas Bock, Dipl.-Psych., Leiter der Psychoseambulanz und Krisentagesklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

 

Literatur

  1. Schulz, G. (2011) Spuren-Suche, Zu-Trauen, Geduld, Übersetzen, Hoffen – mein Wunsch an Psychotherapie. In: Psychosenpsychotherapie im Dialog, Forum der Psychoanalytischen Psychosentherapie. Band 26, Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, S. 116-123
  2. Bock ,T. (2007) Lichtjahre, Psychosen ohne Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie Verlag
  3. Bock, T. (2011) Eigensinn und Psychose. Neumünster: Paranus
  4. Buck, D. 2005 Auf der Spur zum Morgenstern. Neumünster: Paranus
  5. Bock, T.; Ruppelt, F.; Klapheck, K. (2014) Sinnsuche und Genesung – Erfahrungen und Forschungen zum Subjektiven Sinn von Psychosen. Bonn: Psychiatrie Verlag
  6. Schulz, G.; Stopat, S. (2014) Die Erfahrung zum Schatz machen – Genesungsbegleitung. Sonderheft Nervenheilkunde zu Peerarbeit und Genesungsbegleitung
  7. Priebe, S.; Burns, T.; Craig, T. (2013) The future of academic psychiatry may be social. In: The British Journal of Psychiatry, May 2013, 202 (5) 319–320

[1]Quelle: soziale psychiatrie, Heft 02/2018; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autoren.


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