„Psychiatrie ist die Begegnung zwischen Menschen“ - Ethik in einer sozialen Psychiatrie[1]


Von Michael Wunder

Der Beitrag beschreibt die Begegnung zwischen Menschen als das zentrale ethische Thema der Psychiatrie. Die Begegnung mit dem Anderen auf Augenhöhe muss vor dem Hintergrund der historischen Erfahrungen von Ausgrenzung und Vernichtung und mit Blick auf die modernen Visionen einer Gesellschaft der genetisch optimierten Menschen die soziale Psychiatrie prägen. Grundlage der Begegnung ist die Sorge um den Anderen, die Selbstbestimmung auch unter erschwerten Bedingungen ermöglicht. Eine professionelle Beziehungsgestaltung gewährleistet gleichermaßen Freiheit und Schutz und stellt die Anwendung von Zwang in einer kritischen Reflexion stets infrage.

„Psychiatrie ist die Begegnung zwischen Menschen“ steht im Vorwort des wohl berühmtesten und wichtigsten Buches der Sozialpsychiatrie in Deutschland, „Irren ist menschlich“ von Klaus Dörner, Ursula Plog (1) und findet sich als Credo so oder ähnlich in allen späteren Auflagen. Damit ist das große philosophische und somit auch ethische Thema in der Psychiatrie benannt. Wie begegne ich dem Menschen, der mir entgegentritt? Wer bist du, und wer bin ich dabei? Diese Grundfrage durchzieht folgerichtig auch alle Phasen der Sozialpsychiatrie: Als es noch um die Verwahrpsychiatrie und um die eigene Verortung von uns zunehmend rebellischer werdenden Mitarbeitern ging, stand die Erkenntnis der Subjektivität des einzelnen Menschen im Vordergrund. Als es um die Auflösung der Anstalten ging, stand die sozialanthropologische Sichtweise auf den Menschen im Vordergrund, das Verständnis des Menschen als Teil einer Gruppe, in Beziehungen stets zu allen Anderen der Gruppe. Und heute, in der Phase der Gestaltung des Sozialraums und der Inklusion, verbindet sich diese Sichtweise mit einem kommunitaristischen Verständnis, das den Menschen im Netzwerk einer gegenseitig sozial verantwortlichen Gemeinschaft der vielen Anderen verortet. Es geht auch hier ganz aktuell immer um Begegnung und damit um die sicherste Bastion gegen alle totalitären und gesellschaftssanitären Vorstellungen einer „gesunden Gesellschaft“ der Gleichen, einer Vorstellung, von der wir nicht sicher sein können, dass sie heute ganz überwunden ist.

Es geht um diese historisch begründete Verantwortung der Psychiatrie. Auch die Sozialpsychiatrie kann nicht verleugnen, dass ihre Vorgeschichte nicht nur die der Verwahrpsychiatrie ist, sondern auch die der tödlichen Psychiatrie im Nationalsozialismus. Schauen wir hier hin, können wir die auch für unser heutiges Handeln wichtigen ethischen Fragen erkennen.

Die Psychiatrie im Nationalsozialismus kann als die vorläufig stärkste Zuspitzung der Degradierung des Anderen zum Objekt gelten, das betrachtet, beforscht und eingeschätzt wird, das kalkuliert, abgewertet, ausgebeutet und schließlich vernichtet wird. Klaus Dörner verwies in diesem Zusammenhang auf Primo Levi, der in seiner Erinnerung an Auschwitz (2) diesen Blick auf den Menschen als Objekt festgehalten hat. „Wie er mit Schreiben fertig ist, hebt er die Augen und sieht mich an“, beschreibt er die Situation, in der Dr. Pannwitz den Blick auf ihn richtet, der „wie durch die Glaswand eines Aquariums zwischen zwei Lebewesen ausgetauscht wird, die verschiedene Elemente bewohnen“. Und weiter: „Mir ist, als müsste ich, überall wo ich hinkomme, Schmutzflecken hinterlassen.“ So wirkt dieser Blick des Dr. Pannwitz, der sagt: „Dieses Dings da vor mir gehört einer Spezies an, die auszurotten selbstverständlich zweckmäßig ist. In diesem besonderen Fall gilt es festzustellen, ob nicht ein verwertbarer Faktor in ihm vorhanden ist.“ Die rassistische Eugenik und das ökonomische Kalkül lassen sich kaum treffsicherer zusammenfassen.

Bernhardt Schlink fragt in seinem Roman „Der Vorleser“: „Was sollte und soll meine Generation der Nachlebenden eigentlich mit den Informationen über die Furchtbarkeit der Vernichtung der Juden“ – und wir können getrost ergänzen, die Vernichtung der Behinderten und psychisch Kranken – „anfangen? Wir sollen nicht meinen, begreifen zu können, was unbegreiflich ist, dürfen nicht vergleichen, was unvergleichlich ist, dürfen nicht nachfragen, weil der Nachfragende die Furchtbarkeit, auch wenn er sie nicht in Frage stellt, doch zum Gegenstand der Kommunikation macht und nicht als etwas nimmt, von dem er nur in Entsetzen, Scham und Schuld verstummen kann.“ (3) Ja, so ist es. Aber ich persönlich glaube auch, dass es angesichts der Ungeheuerlichkeit der Geschichte der Psychiatrie darum geht, ohne Relativierung und Überspielen unseres Entsetzens, dennoch die Frage der Bedeutung für uns heute Lebende zu stellen, die Linien auszuziehen, Kontinuitäten des Denkens festzustellen und unsere Lehren daraus zu ziehen.

Eine der unumstößlichen Schlussfolgerungen aus dieser Vergangenheit der Medizin und insbesondere der Psychiatrie formuliert der deutsch-amerikanische Arzt und Jurist Jay Katz vor dem Hintergrund seiner Reflexionen über den Nürnberger Kodex (4) so: „Wäre im professionellen Denken und Handeln der Ärzte im Nationalsozialismus die unumstößliche Notwendigkeit der menschenrechtlichen Schutzgarantien des Einzelnen fest verankert gewesen, hätten sie niemals den Illusionen und verbrecherischen Folgen der Magna Therapia Auschwitziensis auf Kosten des Einzelnen folgen können.“ (5) Die Anerkennung der jeweiligen Einmaligkeit des jeweils Anderen, der Respekt vor seiner Selbstbestimmung, vor seiner Freiheit, vor seinem Willen und vor seiner Persönlichkeit ist die Grundlage jeder wirklichen Begegnung und jeder menschlichen und sozialen Psychiatrie.

Erst auf dieser Basis lässt sich das jeweilige Spannungsverhältnis zwischen den individuellen Persönlichkeitsrechten, insbesondere den Freiheitsrechten des Einzelnen einschließlich seiner Schutzansprüche, und den übergeordneten Interessen der Gemeinschaft und des Staates ermessen. Die Illusion der Magna Therapia, die Katz anspricht, ist auch heute wieder greifbar nahe: in Gestalt neuer Spekulationen über die Manipulation des Genpools des Menschen und den damit verbundenen neoeugenischen Gedanken von einer Gesellschaft, die von bestimmten neurologischen und psychischen Erkrankungen „befreit“ ist.

Freiheitsrechte und Schutzrechte

Kommen wir auf hier und heute und den Alltag unserer Professionen zu sprechen. Grundlage der Beziehungsgestaltung, auch der professionellen Beziehungsgestaltung, zum jeweils anderen ist wie erwähnt der Respekt vor dessen Selbstbestimmung, die Anerkennung seiner Persönlichkeit und die Ermutigung zu seiner Eigenentwicklung. Beziehungsgestaltung ist Arbeit, im persönlichen wie im beruflichen Bereich.

Zur fachlichen Grundlage gibt uns die UN-Konvention zu den Rechten der Menschen mit Behinderung (UN-BRK) Wesentliches auf den Weg, insbesondere in Art. 3. Dort wird der Mensch mit Behinderung, mithin auch der psychisch kranke Mensch als Träger von Freiheitsrechten, „autonomy rights“, und als Träger von Schutzrechten, „care rights“, in gleicher Weise verstanden. Für die Beziehungsgestaltung heißt dies: die Achtung seiner Freiheitsrechte, aber im Respekt vor seiner Person auch die Anerkennung seiner Besonderheit, seiner Differenz zu Anderen und seiner Schutzwürdigkeit. Freiheitsrechte, so ist die Botschaft, können für bestimmte Menschen, die schwach sind, krank, behindert oder sonst in irgendeiner Form eingeschränkt sind, erst dann wirksam werden, wenn ihnen zuvor die Hilfen, Ermutigung, Unterstützung im Rahmen der Schutzrechte zukommen, die sie brauchen. Professionelle Beziehungsgestaltung muss Freiheit und Schutz (in gleicher Weise) gewährleisten.

Ethik nimmt darüber hinaus die andere Seite in den Blick: die für all das notwendige Empathie, Klarheit, Souveränität und letztlich auch die Zuneigung, die Neugierde, ja die Liebe zum jeweils mir gegenüber befindlichen Mitmenschen. Die erforderliche Grundhaltung ist so gesehen die Sorge um den jeweils Anderen, die zur Selbstbestimmung ermutigt, eine „selbstbestimmungsermöglichende Sorge“. Bei diesem Begriff lohnt es, etwas in die Tiefe zu gehen.

Der Begriff „Sorge“ löst hier den älteren Begriff der „Fürsorge“ ab, der historisch bedingt überwiegend paternalistisch besetzt ist. „Ich weiß, was für dich gut ist.“ Noch treffender wäre das Wort „Care“. Bei aller Kritik an Anglizismen ist das Wort „care“ frei von den „sorgenvollen Stirnfalten“ und dem leicht mitschwingenden Vorwurf an das Gegenüber, der bei dem Wort „Sorge“ mitschwingt. Care umfasst verschiedene Aspekte, um die es hier geht. Die mitmenschliche Zuwendung und Anteilnahme, die Ermutigung zur jeweils noch möglichen Selbstbestimmung, womit dem Klienten Sicherheit und Vertrauen zu sich selbst gegeben werden kann, und die Anleitung zur jeweils noch möglichen aktiven Gestaltung des täglichen Lebens sowie die Unterstützung und Versorgung bis hin zur Verantwortungsübernahme für den Anderen, soweit dies jeweils erforderlich ist. Ethisch betrachtet geht es, wie festgestellt, in einer sozialen Psychiatrie immer um Begegnung. Und für diese ist eine Care-Haltung die Voraussetzung.

Das Konzept von Care ist in der Care-Ethik im englischen Sprachraum eingeführt, wenn auch durchaus kontrovers diskutiert, wird aber erst langsam in Deutschland übernommen. Die Grundhaltung der sogenannten „care giver“ gegenüber dem „care receiver“ zeichnete sich durch die Erkenntnis aus, dass der Gebende auch immer vom Nehmenden abhängig ist, also beide sich auf gleicher Augenhöhe begegnen und wechselseitig voneinander lernen. Die innere Haltung oder besser die Tugenden des „care givers“ sind:

- attentiveness – Aufmerksamkeit

- responsibility – Verantwortlichkeit

- competence – Kompetenz

- responsiveness – Empfänglichkeit und Antwortfähigkeit (für die Signale des Gegenübers)

Auch der Begriff „Selbstbestimmung“ ist genauer zu hinterfragen, insbesondere weil er heute inflationär gebraucht wird und in fast allen Debatten zur sozialen Arbeit und zur psychischen Gesundheit auftaucht. Mit ihm geht auch stets das Missverständnis einher, dass eine Handlung oder eine Entscheidung allein schon deshalb gut oder richtig sei, weil sie selbstbestimmt ist.

Zu dem in der Philosophie und in der Ethik hochbesetzten und voraussetzungsvollen Begriff der „Selbstbestimmung“ ist unendlich viel gesagt und publiziert worden. Für die Praxis geht es deshalb um Einfachheit und Klarheit in dieser Debatte und letztlich um eine überprüfbare Kriteriologie. Um diesem Erfordernis nachzukommen, kann man vereinfacht sagen: Eine Äußerung, Entscheidung oder Handlung ist dann selbstbestimmt, wenn die drei folgenden Kriterien erfüllt sind:

  1. „Anders können“, d. h., der Patient/Klient hat die Auswahl oder die Möglichkeit zwischen verschiedenen Alternativen, die ihm bekannt und zugänglich sind

  2. „Gründe haben“, d. h., der Klient hat einen Grund, sich für die eine oder andere Alternative zu entscheiden

  3. „Eigene Urheberschaft“, d. h., der Klient muss das Bewusstsein haben: „Ich bin es, der entscheidet, nicht du, nicht meine Eltern oder meine Kinder oder eine gesellschaftliche Kraft“

In der Kategorie „Gründe haben“ ist auch die Folgenabschätzung einbezogen, die sowohl den Nahbereich („weil es mir dann besser geht“) als auch den weiteren Sozialbereich („was bedeutet das für meine Angehörigen, Zugehörigen?“) und auch den Fernbereich der Gesellschaft umfassen kann. Hier geht es um die Anerkennung von Regeln, von Gesetzen usw. Das Einbeziehen der Folgen heißt aber nicht deren unbedingte Berücksichtigung, sondern nur die Reflexion, also auch die bewusste und begründete Nichtbeachtung. Dies stellt an uns alle die erhöhte Anforderung, die „verrückte Normalität“ vieler Menschen, denen wir in der Psychiatrie begegnen, daraufhin zu überprüfen, was wir davon als schutzwürdige, begleitungswerte, selbstbestimmte Lebensweise anerkennen sollen und was wir aus Sorge um den Patienten und sein Umfeld tatsächlich nicht zulassen können. Die Grenzen kann die Ethik im Einzelnen nicht bestimmen. Die Ethik kann aber darin schulen, die jeweiligen Begründungen genau zu fassen und damit auch die jeweils praktizierte Liberalität oder Repressivität offenzulegen.

Zum Spannungsverhältnis von Freiheit und Zwang

Ein ethischer Kernkonflikt in der Psychiatrie ist die Grenzziehung zwischen Freiheit und Zwang, wozu alle Formen des Zwangs gehören.

Unter Zwang ist ganz allgemein eine Maßnahme gegen den Willen einer Person zu verstehen, unabhängig davon, ob dieser für geschäftsfähig gilt oder nicht. Aber schon an dieser Definition gibt es Zweifel. Was ist mit Maßnahmen ohne den Willen einer Person, beispielsweise Personen, die ihren Willen vielleicht erst zu einem späteren Zeitpunkt angesichts des anschaulichen Erlebens der Folgen einer fremdbestimmten Entscheidung erkennen? Sind dies auch Zwangsmaßnahmen? Ich gehe aus der Erfahrung im Umgang mit Menschen mit geistiger Behinderung davon aus, dass dies Zwangsmaßnahmen sind, weil solche Entscheidungen ohne Willensbildung der betroffenen Person später im subjektiven Erleben der Personen großen Schaden anrichten können.

Neben den mittlerweile vom Gesetzgeber durchregulierten Zwangsmaßnahmen der Unterbringung, der Fixierung und der Zwangsbehandlung müssen bei einer ethischen Betrachtung von Freiheit und Zwang auch alle Handlungen und Maßnahmen unterhalb der Schwelle des Gesetzes, alle Formen des indirekten Zwangs durch Strukturen, durch fehlende Assistenz, durch herbeigeredete Einwilligungen oder Formen der nicht unmittelbaren Anwendung von Zwang, beispielsweise über Drohungen, Androhungen von Konsequenzen wie die Ausgangssperre, wenn ein Medikament verweigert wird, in den Blick genommen werden.

Ohne die breite und fruchtbare Diskussion über Zwang und Alternativen in der psychosozialen Versorgung hier abbilden zu können – insbesondere die ausführliche Debatte, die der Deutsche Ethikrat unter dem etwas eigenwilligen Titel „wohltätiger Zwang“ öffentlich geführt hat (6) – sei hier Folgendes grundsätzlich festgestellt: Generell spricht gegen Zwangsmaßnahmen, dass sie unabhängig davon, wie sie begründet werden, nur eine geringe therapeutische Wirksamkeit haben, was auch die häufige Wiederholung beim selben Klienten erklärt. Sie haben ein hohes Schädigungs- und Traumatisierungsrisiko: Es gibt kaum einen Patienten der stationären Psychiatrie, der nicht eine zumindest belastende Erinnerung an erlittene Zwangsmaßnahmen hat. Sie ist – fast müßig, es zu betonen – auch fast immer das Ende einer wirklichen Begegnung.

Jede Zwangsmaßnahme ist ein Eingriff in die Grundrechte des Individuums und daher nicht nur in besonderer Form erklärungsbedürftig, sondern auch verhinderungswürdig. Auf der anderen Seite gilt aber, dass der vollständige Verzicht auf jegliche Zwangsmaßnahme ebenfalls zu einer Grundrechtsverletzung führen kann. Dies kann auch in einer ethischen Betrachtung nicht verleugnet werden, gerade auch vor dem Hintergrund der Erfahrungen in solchen Psychiatrien, die es sich zur Aufgabe gemacht haben, auf Zwang zu verzichten, wie unter anderem das St. Marien-Hospital Eickel in Herne oder das Klinikum Heidenheim. Verhandeln, erklären, diskutieren, auch mit den Angehörigen und im klinikinternen Ethikkomitee, sind hier die Handlungsanleitungen, um zu einvernehmlichen Lösungen zu kommen. Dennoch wird auch dort, wo der Zwang mit diesen Methoden auf ein Minimum reduziert wird, nicht geleugnet, dass in besonders zugespitzten Fällen, ein Festbinden am Bett oder die zwangsweise Verabreichung eines lebensrettenden Medikaments im Ausnahmefall nicht doch auch notwendig sein können.

Was ethisch durchaus ein Dilemma ist, kann aber für die praktische Gesamtbewertung ein sehr großer Fortschritt sein. Es geht um das wirklich ernsthafte Bemühen in allen Bereichen der psychiatrischen Arbeit, auf Zwang zu verzichten und damit die Zwangsanwendung auf das Ultima-Ratio-Maß zurückzudrängen, was ihr auch dem Prinzip nach und bei aller Kritik in der mittlerweile konsentierten gesetzlichen Regelung über die Erlaubtheit von Zwangsunterbringung und Zwangsbehandlung zukommt. Dies schließt auch die fundamentale Gegenposition ein, die besagt, auf Zwang könne dann grundsätzlich verzichtet werden, wenn psychiatrische Behandlungstestamente forciert und in der Praxis verbindlich beachtet würden. Dies gilt, solange es um den Bereich der Selbstschädigung geht, sehr wahrscheinlich vollständig, im Bereich möglicher Fremdgefährdungen kann aber selbst dieses Instrument nicht davor bewahren, dass im Ultima-Ratio-Fall Zwang angewendet wird.

Warnung vor einer Gesellschaft der totalen Gesundheit

Zurück zur Versuchung der Vision der Magna Therapia der Gesellschaft. Eine geschichtsinformierte ethische Reflexion der heutigen psychiatrischen Fragen führt neben dem ständig zu führenden Diskurs über Selbstbestimmung, Sorge und Zwang auch zu einer kritischen Grundhaltung gegenüber gesamtgesellschaftlichen Ansprüchen der Psychiatrie zur Verbesserung des Menschen. Eine Gesellschaft ohne psychische Krankheit, sprich: auch ohne psychische Abweichung? Ist das eine positive Gesellschaftsvision? Wie verführerisch ist der Gedanke angesichts zunehmender psychischer Erkrankungen in unseren Gesellschaften?

Schon werden Optimierungsstrategien diskutiert, die auf Veränderung des Menschen in seiner biologischen Seinsweise durch die Veränderung seiner genetischen Ausstattung abzielen. Die Strahlkraft selbstoptimierender Gesundheitsstrategien in der Gestalt wachsender Verbreitung von Wearables und gesundheitsbezogenen Selftracking Apps könnten den Weg ebnen. Von der Selbstoptimierung zur Fremdoptimierung könnte ein kurzer Weg sein. Schon die Neoeugeniker der 1960er Jahre sahen sich angesichts des wachsenden Hungers oder der radioaktiven Belastung des Menschen durch Atomwaffenversuche und eine überforderte Medizin prinzipiell vor eine Situation gestellt, auf die genetische Optimierung des Menschen zu setzen. Vom „human betterment“ zum „genetic engineering enhancement“. Psychische Abweichung, Behinderung und Altersgebrechlichkeit werden in Zeiten gesteigerter und einseitiger Gesundheitsideale zu überwindbaren Gendefekten umgedacht.

Zu fragen ist, welche Strahlkraft tatsächlich von dem in der Biomedizin mittlerweile weit verbreiteten Bild des starken, deutlich über 120 Jahre werdenden, stets genussfähigen, klugen, nicht aggressiven, gesunden, psychisch stabilen und selbstverständlich schön geformten Menschen ausgeht? Es ist nicht nur die Erinnerung an die Medizin und insbesondere die Psychiatrie im Nationalsozialismus, die im Sinne des „gesunden Volkskörpers“ massenweise Menschen zu Tode brachte, gequält hat und dies als Akt der Moderne verstanden hat, die uns hier korrigieren kann und diesem Bild die Strahlkraft nimmt. Es ist auch unsere tägliche Möglichkeit für den anderen Blick auf den Anderen mir gegenüber, der mir die Begegnung mit seiner Besonderheit, seinem Willen, seiner Persönlichkeit und seinem Different-Sein ermöglicht. Wenn Ethik dies in unserem Berufsalltag erreicht, dann können wir tatsächlich von einer sozialen Psychiatrie sprechen.

Dr. phil. Michael Wunder, Dipl.-Psychologe und Psychologischer Psychotherapeut, Leiter des Beratungszentrums der Evangelischen Stiftung Alsterdorf in Hamburg, 2008–2016 Mitglied des Deutschen Ethikrates

Literatur beim Verfasser

 

Anmerkungen

(1) Dörner, Klaus; Plog, Ursula (1978) Irren ist menschlich. Wunsdorf: Psychiatrie Verlag, S. 10

(2) Levi, Primo (1988) Ist das ein Mensch? München:Hanser, S. 112

(3) Schlink, Bernhardt (1995) Der Vorleser. Zürich: Diogenes, S. 99

(4) Der Nürnberger Kodex als ethische Richtlinie zur Vorbereitung und Durchführung medizinischer, psychologischer und anderer Experimente am Menschen war auf dem Nürnberger Ärzteprozess 1946/47 formuliert worden.

(5) Katz, Jay (1992) The Consent Principle of Nuremberg Code. Its Significance Then and Now. In: George J. Annas et al. (Eds.) The Nazi Doctors and the Nuremberg Code. New York-Oxford, p. 230

(6) Vgl. www.ethikrat.org/anhoerungen/wohltaetiger-zwang-in-der-psychiatrie; letzter Zugriff: 06.08.2018


[1]Quelle: soziale psychiatrie, Heft 4/2018, www.dgsp-ev.de/unsere-zeitschrift/die-soziale-psychiatrie.html; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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