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Anmeldung für Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und der Gebührenordnung für Psychotherapeut*innen (GOP) für KJP

Angaben zur Person:
Privat-/Dienstanschrift für Schriftverkehr und Teilnahmebescheinigung*:
Bitte geben Sie an, ob Sie ein DGVT Mitglied sind.
Einzugsermächtigung: SEPA-Lastschriftmandat (Kombimandat)
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE 11ZZZ 00000 41 28 94
Mandatsreferenz:
Mitgliedsnr.