Ambulante Medizin 2004 - neue Weichenstellungen durch das GMG

I. Auf der strukturellen Ebene will das GMG neben der konventionellen Regelversorgung (mit zweiseitigen Verträgen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen für insbesondere Einzelpraxen, Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften) neue Versorgungstypen mit unterschiedlichster Vertragsgestaltung und unterschiedlichsten Vertragspartnern fördern. Entwickeln sollen sich ein neuer Typus "hausarztzentrierter Versorgung" mit besonders qualifizierten Hausärzten, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), definierte Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser und neue "integrierte Versorgungsstrukturen". In dieser bunten Versorgungslandschaft sollen die einzelnen Leistungsanbieter miteinander in Wettbewerb treten.

Hierzu die wichtigsten Passagen des GMG:

§ 73b, SGB V: "Hausarztzentrierte Versorgung"

Versicherte verpflichten sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung durch einen "besonders qualifizierten Hausarzt" in Anspruch zu nehmen. Diese Verpflichtung mit Bindung an einen "qualifizierten Hausarzt" gilt für mindestens 1 Jahr, ein vorzeitiger Wechsel ist nur möglich bei Vorliegen eines wichtigen Grundes. Der Versicherte erhält hierfür von der Krankenkasse einen Bonus oder eine Ermäßigung bei den Zuzahlungen.
Die Krankenkassen haben zur Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung nach öffentlicher Ausschreibung unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien Verträge zu schließen mit "besonders qualifizierten Hausärzten". Die Verträge können geschlossen werden mit zugelassenen Ärzten und deren Gemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Berufsverbänden. Ein Anspruch auf Vertragsabschluss besteht nicht.

§ 95, SGB V: "Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung"

An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zukünftig auch "Medizinische Versorgungszentren" (MVZ) teil - neben den bisherigen Anbietern, das sind zugelassene Ärzte, ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen.
MVZ nach dem Muster der Gesundheitszentren in Brandenburg sind ein neues wettbewerbliches Element innerhalb des Kollektivvertragssystems, also mit Beteiligung der KV.
Ein MVZ ist folgendermaßen charakterisiert:

• Fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung (mit mindestens zwei verschiedenen Fachrichtungen)
• Gründbar von allen Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen
• Ärzte tätig als Angestellte u/o Freiberufler
• Als Rechtsform ist jede rechtliche Gestaltungsmöglichkeit erlaubt (z.B. Stiftung, GmbH, GbR, ...)
• Träger können auch Managementgesellschaften sein, allerdings nicht Krankenkassen, Verbände, Arzneimittelhersteller oder Wohlfahrtsverbände
• Nicht notwendigerweise sektorenübergreifend
• MVZ übernehmen keinen bestimmten Versorgungsanteil
• Angestrebte Vorteile: Versorgung "aus einer Hand" mit umfassend koordinierter Diagnostik und Therapie, kurze Wege ohne Überweisung, Effizienzvorteile durch ein konzentriertes Management, Entlastung der Ärzte von Management-Aufgaben.

§ 116a, SGB V: "Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung"

Dies wird möglich, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in einem Planungsbereich Unterversorgung feststellt.

§ 116b, SGB V: "Ambulante Behandlung im Krankenhaus"

Die Krankenkassen können mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen für

• Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)
• Hochspezialisierte Leistungen (z.B. CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen, Brachytherapie)
• Seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (z.B. Onkologische Erkrankungen, HIV, schwere rheumatologische Erkrankungen, schwere Herzinsuffizienz, Tuberkulose, Mukoviszidose, Hämophilie, Fehlbildungen, schwere immunologische Erkrankungen, Multiple Sklerose, Anfallsleiden, pädiatrische Kardiologie, Frühgeborene mit Folgeschäden).

§ 140a-d, SGB V: "Verträge zu integrierten Versorgungsformen"

Die Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung abschließen. Vertragspartner können sein: Einzelne zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahnärzte, sonstige zur Versorgung der Versicherten berechtigte Leistungserbringer, Träger zugelassener Krankenhäuser, Träger von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Träger ambulanter Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften sowie Träger Medizinischer Versorgungszentren oder deren Gemeinschaften.
Der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs.1 SGB V ist für die Versorgung nach diesen Verträgen eingeschränkt, das heißt, die KVen sind nicht beteiligt.
Der Grundsatz der Beitragsstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V ist für Verträge, die bis zum 31.12.06 abgeschlossen werden, aufgehoben.
Leistungen können im Rahmen dieser Verträge auch dann erbracht werden, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassung- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist.
Zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 Prozent der ambulanten Gesamtvergütung und der Krankenhausrechnungen für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten.

II. Auf der Ebene der Leistungen der Krankenversicherungen wird zukünftig folgendes möglich sein:

§ 13, SGB V: Kostenerstattung. Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Eine nur auf den ambulanten Bereich beschränkte Kostenerstattung ist möglich. Versicherte sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens 1 Jahr gebunden.

§ 53, SGB V: Selbstbehalt. Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass freiwillige Mitglieder, die Kostenerstattung in Anspruch nehmen, jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten selbst übernehmen. Die Beiträge sind für diese Mitglieder entsprechend zu ermäßigen.

§ 54, SGB V: Beitragsrückzahlung. Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für freiwillige Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Beitragsrückzahlung vorsehen, wenn im Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen wurden. Der Rückzahlbetrag darf ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht überschreiten.

§ 65a, SGB V: Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten. Dieser kann von den Krankenkassen als Satzungsleistung erteilt werden für

• Versicherte, die regelmäßig Leistungen zur Früherkennung oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen
• Versicherte, die an einer hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b, an einem strukturierten Behandlungsprogramm bei chronischen Krankheiten nach § 137f (DMP) oder an einer integrierten Versorgung nach § 140a teilnehmen. Der Bonus kann auch in Form ermäßigter Zuzahlungen angeboten werden.
• Versicherte, die an Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch den Arbeitgeber teilnehmen. Der Arbeitgeber kann dann auch einen Bonus erhalten.

Der Bonus-Aufwand muss mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt wurden, finanziert werden.
In der Einleitung beansprucht das GMG für sich, wesentliche "Reformen" herbeizuführen. So heißt es im Abschnitt B. Lösungen: "Die strukturellen Maßnahmen verbessern die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Die Transparenz wird erhöht, Eigenverantwortung und Beteiligunsrechte der Patientinnen und Patienten werden gestärkt, die Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten und freien Berufe verbessert, leistungsstarke Strukturen geschaffen, die solidarische Wettbewerbsordnung wird weiterentwickelt und Bürokratie abgebaut."
Viele dieser hehren Ziele werden durch die Realität, die das Gesetz schafft, konterkariert.
In der ambulanten Medizin wird mit dem GMG ein bunter Fleckerlteppich geknüpft. Die unterschiedlichsten Versorgungsstrukturen, Vergütungssysteme und Versicherten-Tarifsysteme sollen nach den Gesetzen von freiem Markt und Wettbewerb miteinander konkurrieren. Hier tun sich Fragen auf:

• Wie definiert sich der so propagierte "solidarische Wettbewerb"? Nach welchen Gesetzmäßigkeiten wird der "solidarische Wettbewerb" seine Dynamik entwickeln? Werden Leistungsanbieter den Wettbewerb nutzen zur Verbesserung der Patientenversorgung oder zur Nutzung neuer Formen der Gewinnmaximierung? Werden Krankenkassen, die zukünftig patientenbezogene und arztbezogene Abrechnungsdaten erhalten (§ 295 SGB V), diese nutzen zur Vertragsgestaltung entsprechend dem medizinischen Versorgungsbedarf oder zur Risikoselektionierung und zur Konzentration auf Bereiche mit niedriger Morbiditätsdichte?
• Können und werden Ärztinnen und Ärzte zukünftig ihre Patientinnen und Patienten ausschließlich nach medizinischen Erfordernissen behandeln und betreuen? Welchen Einfluss wird der "Status" des Patienten auf die Behandlung haben? Unter "Status" ist gemeint: Normaler Kassenpatient mit Sachleistungsprinzip, Kassenpatient mit Kostenerstattung, Patient im Netz, Patient in integrierter Versorgung, Patient mit Bonus, Patient mit Selbstbehalt, Patient im Rahmen eines DMP, Kassenpatient mit dieser oder jener Zusatzversicherung. Eine Ungleichbehandlung - je nach Status - ist vorprogrammiert.

Einzelne Komponenten des GMG sind zu begrüßen. Dies gilt insbesondere für Bestrebungen nach Verbesserung von Information, Transparenz und Versorgungsqualität. Dies gilt auch für die Ansätze zu mehr fachübergreifenden und sektorenübergreifenden Kooperationsformen.
Auch wenn einzelne Komponenten zu begrüßen sind, kann "das Ganze" dennoch zu einer Schieflage führen: Es drohen Ungleichbehandlung, Rosinenpickerei und weitere Bürokratie bei einer zunehmend zersplitterten Krankenversicherungslandschaft. Die Auswirkungen auf die Selbstverwaltung sind ein weiteres Thema. Für Patientinnen und Patienten sind bisher nur die erhöhten Zuzahlungen spürbar.  

[1] Quelle: vdää-Rundbrief Nr. 2/2004