Ambulante Soziotherapie - bleibt sie eine virtuelle Leistung?

Das Problem, das den Anstoß für die Aufnahme der Ambulanten Soziotherapie in den Katalog der GKV-Leistungen gab, ist allen psychiatrisch und psychotherapeutisch Tätigen bekannt: Schwer und chronisch psychisch Kranke schaffen es krankheitsbedingt oft nicht, bestehende Behandlungs- und Hilfeangebote selbständig in Anspruch zu nehmen. Es kommt in der Folge zu wiederholten Krankenhausaufnahmen, die aber vermieden werden könnten, wenn ein bedarfsorientiertes ambulantes Behandlungs- und Rehabilitationsangebot zur Verfügung stünde. Im Anschluss an eine Erfolg versprechende Studie der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen (17) aus dem Jahre 1995 - 1998 wurde daher die Ambulante Soziotherapie eingeführt. Seit dem 01.01.2002 kann die Ambulante Soziotherapie für chronisch psychisch Kranke nach § 37 a SGB V verordnet werden  theoretisch. In der Praxis sieht es dagegen so aus, dass diese neue Leistung in Deutschland bisher fast nicht angeboten wird, wie eine Arbeitsgruppe um N. Nowack, M. Dewey, N. Händel, M. Straczkowski und M. Teschner vom Studiengang Rehabilitationspsychologie an der Hochschule Magdeburg-Stendal herausfand (21). Eine Ausnahme bildet Baden-Württemberg. Dort erhielten die 65 Sozialpsychiatrischen Dienste ab 01.07.02 eine Zulassung zur Erbringung Ambulanter Soziotherapie; dafür fielen aber die Pauschalen weg, die die Krankenkassen vorher (freiwillig) an die SpDi´s in Baden- Württemberg zahlten,   so dass dies letztlich nur eine Umfinanzierung darstellt. - Dies könnte finanziell mehr Chancen, aber v.a. auch mehr Risiken für die SpDi´s bieten, so dass die SpDi´s in ihrer Existenz bedroht sein könnten (3).  

Positive Ergebnisse in der Pilotstudie

Die ausbleibende Realisierung der Ambulanten Soziotherapie überrascht, weil in der von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Auftrag gegebenen Studie gezeigt worden war, dass mit etwa 55 bis 71 Soziotherapiestunden in einer Zeit zwischen 1 ½ und über 2 Jahren verschiedene positive Effekte erreicht werden. Die Lebensqualität und Zufriedenheit der Betroffenen verbesserten sich, während Defizite psychosozialer Kompetenz sowie psychosoziale Belastungsfaktoren abnahmen. Vermehrt konnten die Patienten in komplementäre Versorgungsangebote wie Psychiatrische Tagesstätten, Betreutes Wohnen oder Heime eingebunden werden.  

Krankenkassenstudie: Erhebliche Kosteneinsparungen - trotz besserer Versorgung - erwartet

Weil sich die Krankenhausbehandlungszeiten verringerten, verringerten sich auch die Behandlungskosten, worauf das Bundesgesundheitsministerium bereits 1999 hinwies (2). Die Krankenkassenstudie (17), die der Gesetzeseinführung voranging, erwartet auch zukünftig eine Kostenersparnis um den Faktor 2,8 bis etwa 6 (bezogen auf die Kosten der Ambulanten Soziotherapie). Dabei nimmt sie an, dass die Soziotherapie eher für mittelschwer als schwerstchronifizierte Kranke geeignet ist, sieht jedoch bei etwa 0,1 % der Bevölkerung eine Indikation.  

Rahmenbedingungen der Ambulanten Soziotherapie

Schon jetzt könnte die Ambulante Soziotherapie auf speziellen Formularen und im Rahmen eines Behandlungsplans von Psychiatern/Nervenärzten verordnet werden (7 -13). Diese müssen aber in einem gemeinde-psychiatrischen Verbund tätig sein und von der KV gesondert zugelassen werden. Die GKV<//abbr>-Leistung ist (anders als in der Pilotstudie) nun beschränkt auf schizophrene und depressive Störungen, wobei das soziale Funktionsniveau auf der GAF-Skala maximal 40 betragen darf. Insgesamt können bis zu 120 Stunden in höchstens 3 Jahren pro Krankheitsfall verschrieben werden. Allerdings muss jede Soziotherapie von der Krankenkasse genehmigt werden. Kassenärzte anderer Fachrichtungen können dagegen die Soziotherapie einleiten, indem sie an den befugten Psychiater überweisen oder, falls der Patient die Überweisung nicht selbständig in Anspruch nehmen kann, indem sie bis zu 3 Stunden verordnen, wozu keine besondere Genehmigung notwendig ist.

Teilweise wird die Soziotherapie auch aufsuchend erbracht von Fach-Pflegepersonal für Psychiatrie oder Sozialpädagogen, die nach den Richtlinien der Krankenkassen über umfangreiche psychiatrische Erfahrung und laufende Fortbildungen verfügen müssen. An diesen Zulassungsvoraussetzungen (1) scheiterten bisher auch fast alle Anträge von potenziellen Soziotherapie-Anbietern, wie die Landesverbände der Krankenkassen der Arbeitsgruppe um Nowack mitteilten. Ein Grund, dass Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen bisher die Einführung der Soziotherapie nicht vorantreiben, könnte sein, dass trotz potenzieller Einsparungen jede zusätzliche GKV-Leistung mit Sorge betrachtet wird. Entsprechend äußerte sich eine AOK über die Soziotherapie auch kritisch als Kostenverlagerung von Sozialhilfeleistungen zur gesetzlichen Krankenversicherung, da ähnliche Inhalte wie in der ambulanten Soziotherapie auch durch die Ambulante Eingliederungshilfe (und auf Basis anderer leistungsrechtlicher Grundlagen) schon erbracht werden können. Aber auch diese Alternativen wurden und werden ja in Deutschland bisher nur in geringem Umfang umgesetzt.

Aktuelle Entwicklung

Derzeit läuft eine weitere Erhebung der Hochschule, um die Erkenntnisse stets auf dem aktuellen Stand zu halten.
Es erscheint bezeichnend, dass die Antworten von Seiten der Krankenkassen nur schleppend kommen, und es zeigt sich, dass die Ambulante Soziotherapie auch jetzt noch nicht bzw. nur punktuell umgesetzt worden ist. In Baden-Württemberg hat sich die Anzahl der Leistungserbringer um 2 auf 67 erhöht, durch die etwa 400 PatientInnen betreut werden (also noch (?) nicht 0,1  % der Bevölkerung, was etwa 10.200 PatientInnen entsprechen würde).

Eine weitere Erhöhung der Leistungserbringerzahl sei laut AOK nicht absehbar. Die Vergütung beträgt dabei in Baden-Württemberg 39 Euro pro Soziotherapiestunde (zuzüglich einer Grundpauschale), was niedrig erscheint. Denn dieser Betrag entspricht ungefähr den  Kosten, die die Pilotstudie (aber noch auf Basis des Gehaltsniveaus von 1995) nannte (17). Die aktuelle Fahrtkostenpauschale von 4 Euro pro Hausbesuch dürfte  gerade bei größeren Entfernungen in ländlichen Regionen jedenfalls zu knapp bemessen sein.

Ein  anderes Beispiel: In Niedersachsen gäbe es laut Krankenkasse zwar noch keinen Leistungserbringer, aber es würden Verträge mit 55 Soziotherapieanbietern  erwartet. Doch von Rheinland-Pfalz wird berichtet, dass seit dem 01.12.2002 ein  Rahmenvertrag bestehe, in dessen Folge rund 70    Soziotherapieeinrichtungen diese Leistung anbieten könnten.

Die Zukunft wird zeigen, ob und wann die Ambulante Soziotherapie tatsächlich Flächen deckend eingeführt wird oder ob sie als virtuelle Leistung vorwiegend auf dem Papier existieren wird. Allerdings lassen die aktuellen Entwicklungen langsam eine Umsetzung dieser GKV-Leistung und damit eine bessere Versorgung der chronisch psychisch Kranken erhoffen.

Kontakt:

Dr. Nicolas Nowack
Zentrum für Soziale Psychiatrie
Hoyersburger Str. 60
D-29410 Salzwedel

Literatur:

1. AOK-Bundesverband et al.: Gemeinsame Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 132b Abs. 2 SGB V zu den Anforderungen an die Leistungserbringer für Soziotherapie, in der Fassung vom 29. November 2001
2. Bundesministerium für Gesundheit: Soziotherapie vermindert Klinikaufenthalte chronisch psychisch Kranker. BMG-Pressemitteilungen 1999, Nr. 49, vom 24. Juni 1999; und (Stand 02.09.02) im Internet unter: www.bmgesundheit.de/bmg-frames/index.htm
3. Deubert W: Sozialpsychiatrische Dienste (SpDi) in Baden-Württemberg und Bayern in ihrer Existenz bedroht. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 2003, 35, Heft 1, Suppl. 1: S 7
4. Deutsches Ärzteblatt: Archiv (seit Heft Nr. 1/1996 bis Suchdatum), mit Suchwort Soziotherapie in Volltext(41 Treffer) und mit Suchwort Soziotherapie unter Schlagwörter (15 Treffer). Im Internet am 30.08.02 unter: www.aerzteblatt.de/v4/archiv/
5. GAF-Skala (Global Assessment of Functioning Scale) in: American Psychiatric Association: Diagnostische Kriterien und Differentialdiagnosen des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen DSM-III-R. Weinheim, Basel; Beltz 1989: 40-42
6. heiric.de: Soziotherapie. Im Internet am 11.06.02 unter: http://www.heiric.de/sozioth.html
7. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Erläuterungen  zu den Soziotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztebl 2001, 98, Heft 48: C 2540
8. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Bekanntmachung des Beschlusses des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen): Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Soziotherapie (Soziotherapie-Richtlinien) in der Fassung vom 23. August 2001 (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztebl 2001, 98, Heft 48: C 2540 - 2543
9. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Änderungen der Vordruckvereinbarung zum 1. Januar 2002 (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztebl 2001, 98, Heft 50: C 2655
10. Kassenärztliche Bundesvereinigung (in Vereinbarung mit: AOK-Bundesverband et al.): 5. Änderung der Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs-Verfahrens zur Herstellung und Bedruckung von Vordrucken für die Vertragsärztliche Versorgung vom 1. Januar 1999 (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztebl 2001, 98, Heft 50: C 2656 ⿿ 2660
11. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Vordruckerläuterungen für die auf die Soziotherapie-Richtlinien bezogenen Vordruckmuster (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztebl 2001, 98, Heft 50: C 2661
12. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Beschluss zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztbl 2001, 98, Heft 50: C 2662 - 2663
13. Kassenärztliche Bundesvereinigung (in Vereinbarung mit AOK-Bundesverband et al.): 9. Änderung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung vom 1. April 1995 (Bekanntgaben der Herausgeber). Dtsch Ärztebl 2001, 98, Heft 50: C 2655 - 2656
14. Kühn K U et al.: Chronifizierung und psychosoziale Behinderung durch depressive Erkrankungen bei Patienten in der Allgemeinarztpraxis ⿿ Ergebnisse einer Studie der Weltgesundheitsorganisation. Nervenarzt 2002, 73: 644 - 650
15. Kissling W, Abraham D, Leucht S: Sind die hohen Rückfallraten schizophrener Patienten morbogen oder iatrogen? Psycho 1997, 23: 13-20
16. Maus J: Gesundheitsreform: Soziotherapie soll neue GKV<//acronym>-Leistung werden. Dtsch Ärztebl 1999, 96, Heft 40: A 2486
17. Melchinger H: Ambulante Soziotherapie - Evaluation und analytische Auswertung des Modellprojektes "Ambulante Rehabilitation psychisch Kranker" der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. Bd. 115, Schriftenreihe des Bundes-ministeriums für Gesundheit; Baden-Baden, Nomos 1999
18. Melchinger H, Holler G: Ambulante Soziotherapie - Zwischenbilanz der Erfahrungen im Modellprojekt "Ambulante Rehabilitation psychisch Kranker" der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. In: Kruckenberg P, Kunze H, Aktion Psychisch Kranke (Hrsg.): Personenbezogene Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Tagungsberichte, Bd. 24; Köln, Rheinland-Verlag 1997: 148 - 155
19. Mrozynski P: Das Bundessozialhilfegesetz als Ausfallsbürge in der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter. In: Picard W, Reimer F, Aktion Psychisch Kranke, Arbeitskreis der ärztlichen Leiter öffentlicher psychiatrischer Krankenhäuser und Abteilungen in der Bundesrepublik (Hrsg.): Grundlagen und Gestaltungsmöglichkeiten der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter in der Bundesrepublik und auf dem Gebiet der ehemaligen DDR. Tagungsberichte, Bd. 19; Köln, Rheinland-Verlag 1992: 154 - 168
20. Mrozynski P: Stellungnahme zu den Aufgaben von Kranken-, Rentenversicherung und Sozialhilfe in der psychiatrischen Versorgung. In: Kruckenberg P, Kunze H, Aktion Psychisch Kranke (Hrsg.): Personenbezogene Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Tagungsberichte, Bd. 24; Köln, Rheinland-Verlag 1997: 156 -157
21. Nowack N: Ambulante Soziotherapie Bisher ein Papiertiger. Dtsch Ärztebl 2002, 99, Heft 45: A 2992 - 2994
22. Pratt C W, Gill K J, Barrett N M, Roberts M M: Psychiatric rehabilitation. San Diego, London, Academic Press 1999. 116-120
23. Schaub H-A, Bungenstock A, Flessner-Schaub L, Hess-Diebäcker D: Psychosoziale Rehabilitation in der Sozialpsychiatrie. Stuttgart, Schattauer 1997
24. Stubican D: Umsetzung des § 37 a SGB V Ambulante Soziotherapie ⿿ in Bayern. Im Internet am 23.04.2002 unter: www.paritaet.org/bayern/aktuelles/soziotherapie.html
25. Voÿ K-D: Finanzierungsmöglichkeiten der ambulanten Versorgung durch die Gesetzliche Krankenversicherung. In: Picard W, Reimer F, Aktion Psychisch Kranke, Arbeitskreis der ärztlichen Leiter öffentlicher psychiatrischer Krankenhäuser und Abteilungen in der Bundesrepublik (Hrsg.): Grundlagen und Gestaltungsmöglichkeiten der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter in der Bundesrepublik und auf dem Gebiet der ehemaligen DDR. Tagungsberichte, Bd. 19; Köln, Rheinland-Verlag 1992:145 - 153