Auswirkungen des Psychotherapeutengesetzes auf die Rehabilitation Abhängigkeitskranker

1. Situation vor und bei Inkrafttreten des PsychThG

Zur Rehabilitation von Abhängigkeitskranken (Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigen) haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband Deutscher Rentenversicherungsträger die Empfehlungsvereinbarung über die Zusammenarbeit der Krankenversicherungsträger und der Rentenversicherungsträger bei der Rehabilitation Abhängigkeitskranker (Sucht-Vereinbarung) vom 20. November 1978 abgeschlossen. 1991 kam zu dieser Suchtvereinbarung die Empfehlungsvereinbarung über die ambulanten medizinischen Leistungen zur Rehabilitation Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängiger (Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht) hinzu. 1996 wurde die Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht überarbeitet.1

In der Anlage zur Suchtvereinbarung von 1978 und in §5 der Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht, die auch mit den Anlagen 1 und 2 zum Gesamtkonzept zur Rehabilitation von Abhängigkeitskranken vom 15. Mai 1985 inhaltlich übereinstimmen, sind die Anforderungen an die Reha-Einrichtungen festgehalten worden, die vorliegen müssen, damit die Einrichtungen belegt werden können. In diesem Zusammenhang werden Anforderungen an das in der Reha-Einrichtung bei der Behandlung der Abhängigkeitskranken tätige Personal normiert. Diese Anforderungen gehen über die Beschreibung der im Behandlungsteam für erforderlich gehaltenen Professionen hinaus. Es wird gefordert, dass die Therapeuten eine geeignete Zusatzausbildung bzw. Weiterbildung haben müssen.

Da es für einen großen Teil der Therapeuten keine staatlich anerkannten Zusatzausbildungen gab, entstanden bereits kurz nach Inkrafttreten der Suchtvereinbarungen Meinungsverschiedenheiten darüber, was unter "geeignet" zu verstehen sei. Zugleich bildete sich ein kaum noch überschaubarer Markt an Zusatz- und Weiterbildungsangeboten heraus. Dies führte zu einer zunehmenden Verunsicherung der Interessenten für Zusatzausbildungen, der Träger von Entwöhnungseinrichtungen und der Leistungsträger. Aus besagten Gründen entwickelte der VDR einen Kriterienkatalog, der als Maßstab für die Beurteilung von Weiterbildungscurricula herangezogen werden soll, um zu beurteilen, ob ein Weiterbildungscurriculum eine geeignete Zusatzausbildung auf dem Gebiet der Rehabilitation Abhängigkeitskranker vermittelt. An der Erarbeitung des Kriterienkataloges wirkte nicht zuletzt die Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren ausführlich mit, indem sie eigene Vorstellungen zur Gestaltung von Curricula einbrachte. Weiterhin wurde der Katalog mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen abgestimmt.

Zu betonen ist, dass es sich bei diesem Kriterienkatalog um einen indikationsspezifischen Maßstab für die Beurteilung von Weiterbildungen für Einzel- und Gruppentherapeuten auf dem Tätigkeitsfeld Sucht handelt und nicht um einen Maßstab zur Beurteilung indikationsübergreifender psychotherapeutischer Weiterbildungen (z.B. in Tiefenpsychologie oder analytischer Psychotherapie).2 An die Geeignetheit eines Curriculums wird dabei die Forderung geknüpft, dass in diesem sowohl eine Auseinandersetzung mit einem Krankheitsmodell der Sucht als auch die Darstellung eines Persönlichkeitsmodells zu erfolgen hat; dabei gilt, dass aus der Vielzahl der möglichen Persönlichkeitsmodelle nur diejenigen anerkannt werden, die sich aus einer wissenschaftlich begründeten Theorie ableiten lassen. Inhalte des vom Curriculum umschlossenen Lehrprogramms müssen einerseits die Vermittlung ausreichender medizinischer Grundkenntnisse bzgl. der Entstehung und Behandlung der Abhängigkeitserkrankung, der Planung und Durchführung einer Behandlung, Interventionsmethoden, Evaluation, von sonstigen ergänzenden Weiterbildungsangeboten, die auf dem Tätigkeitsfeld Sucht angewandt werden, andererseits aber auch die Vermittlung von Kompetenzen in den Bereichen Diagnostik, Beratung, Einzelpsychotherapie, Gruppenpsychotherapie und Arbeit mit Bezugspersonen sein. Durch das Weiterbildungscurriculum sollen die Therapeuten für die Tätigkeit als Einzel- bzw. Gruppentherapeut und nicht nur für andere Tätigkeiten in Beratung und Betreuung (z.B. Multiplikatorenschulung, Informationen für Arbeitgeber) qualifiziert werden.

Unter Anwendung dieses Kriterienkatalogs hat der VDR verschiedene Curricula, die von entsprechenden Instituten eingereicht worden sind, auf ihre Geeignetheit als tätigkeitsfeldspezifische Weiterbildung für Einzel- und Gruppentherapeuten hin überprüft und bislang den Rentenversicherungsträgern empfohlen, insgesamt neun Weiterbildungen als geeignete Zusatzausbildung anzuerkennen. Diese Weiterbildungen haben je nach Ausrichtung einen an der analytischen Psychotherapie, der Verhaltenstherapie, der Gestalttherapie, der Psychodramatherapie oder der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie orientierten Ansatz. Die Prüfung weiterer Curricula durch den VDR erfolgt laufend.

Mit dem "Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze" vom 16.06.1998, das in seinen wesentlichen Bestandteilen erst zum 01.01.1999 in Kraft getreten ist, hat der Gesetzgeber einen Schlussstrich unter die über 20 Jahre währende Diskussion um das Berufsbild des Psychotherapeuten und dessen Teilhabe an der psychotherapeutischen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten gezogen.3 Das Gesetz ist in verschiedene Artikel untergliedert, wovon Artikel 1 und 2 die wichtigsten sind. In Artikel 1, der mit "Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz - PsychThG)" überschrieben wird, sind die - allgemeinen - berufsrechtlichen Regelungen des Berufs des Psychotherapeuten normiert. In Artikel 2, der den Titel "Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch" trägt, wird der Umfang der psychotherapeutischen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten und die Einbeziehung der Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung näher bestimmt. Nach der langjährigen kontrovers geführten politischen Diskussion verfolgt der Gesetzgeber mit dem PsychThG nun insgesamt eine Professionalisierung des Berufsstandes und Qualitätssicherung4 im Bereich der Psychotherapie, unter deren Überschrift wie unter derjenigen der "Psychologie" sich zuvor zahlreiche Ausbildungsgänge und Therapieformen bis hin zu reiner Lebensberatung, z.B. zur Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte, verbargen. Auch gab es bislang aufgrund der gesetzlich nicht geschützten Bezeichnung "Psychotherapeut" eine unübersehbare Vielfalt verschiedener Bezeichnungen (psychologischer Psychotherapeut, praktischer Psychologe, klinischer Psychologe/-Psychotherapeut, heilkundlicher Psychotherapeut oder psychologischer Psychoanalytiker). Wie mittlerweile auch vom Bundesverfassungsgericht so festgestellt5, dient demgegenüber die nunmehr eingeführte Bezeichnung "Psychologischer Psychotherapeut" aus Gründen des Patientenschutzes zur klaren Kennzeichnung des Berufes und weist zudem deutlich auf die Vorbildung der Berufsangehörigen hin.

Wenn vorgenannter Artikel 2 auch den Schluss nahe legt, dass das in Artikel 1 niedergeschriebene PsychThG nur das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V und nicht ebenso das im SGB VI normierte Recht der gesetzlichen Rentenversicherung tangiert, so handelt es sich hierbei dennoch um einen Trugschluss. Denn die im Artikel 1 (PsychThG) getroffenen Regelungen gelten für alle Psychotherapeuten unabhängig davon, ob sie an der vertragsärztlichen Versorgung nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen oder nicht. Auswirkungen auf die Rehabilitation Abhängigkeitskranker in der gesetzlichen Rentenversicherung sind daher möglich und näher zu untersuchen.

2. Auswirkungen auf den Inhalt der Rehabilitation Abhängigkeitskranker

Zuvörderst gilt es zu untersuchen, ob durch das PsychThG festgelegt wird, welchen Inhalt die Psychotherapie innerhalb der Rehabilitation Abhängigkeitskranker in der gesetzlichen Rentenversicherung haben darf, d.h., ob durch das PsychThG bestimmt wird, welche Psychotherapieverfahren angewendet werden können und welche nicht. Gemäß § 1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG ist die Ausübung von heilkundlicher Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Nach §1 Abs. 3 Satz 3 PsychThG gehören zur Ausübung von Psychotherapie nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstiger Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben.

§1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG lässt sich also als Definition von heilkundlicher Psychotherapie und Satz 3 dieses Absatzes als Abgrenzung der Psychotherapie zu anderen psychologischen Tätigkeiten verstehen. Inwieweit es sich hierbei tatsächlich um eine allgemeine Definition der Psychotherapie handelt6  oder nur um eine Klarstellung, was Ausübung von Psychotherapie i.S.d. PsychThG ist,7 bedarf einer klärenden Diskussion. Dafür, dass es sich bei §1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG um keine Definition der Psychotherapie handelt, spricht, dass das PsychThG kein Psychotherapiegesetz, sondern ein Psychotherapeutengesetz ist.8 Andererseits erfolgt mit §1 Abs. 3 Satz 3 PsychThG eine Abgrenzung zu psychologischen Tätigkeiten, die nicht zur Ausübung der Psychotherapie gehören sollen. Dies deutet darauf hin, dass es sich bei §1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG doch um eine Definition der Psychotherapie handelt. Jedenfalls aber dürften sich die in §1 Abs.  3 Satz 1 PsychThG genannten Erfordernisse als Hinweis auffassen lassen, was unter Psychotherapie zu verstehen ist. Das Gleiche gilt für § 1 Abs. 3 Satz 3 PsychThG im Sinne einer negativen Abgrenzung. Diese Zurückhaltung des Gesetzgebers bei der Definition der Psychotherapie eröffnet letztlich aber die Möglichkeit zu deren Weiterentwicklung unter wissenschaftlichen Kriterien, was gegenüber strikten gesetzlichen Vorgaben jedenfalls ein flexibleres Handeln erlaubt.

Ungeklärt bleibt bei dieser Definition allerdings, was unter Psychotherapie konkret zu verstehen ist.9 Was sind wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Verfahren? Eine Antwort auf diese Frage erfolgt weder im PsychThG noch in den hierzu erlassenen Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen. In Zweifelsfällen entscheidet gemäß § 11 PsychThG die zuständige Behörde auf der Grundlage eines Gutachtens eines aus Psychotherapeuten gebildeten wissenschaftlichen Beirats10  darüber, ob ein wissenschaftlich anerkanntes psychotherapeutisches Verfahren vorliegt. Die Beantwortung der Frage, welche Verfahren zur Psychotherapie zu zählen sind, und damit die Beantwortung der Frage, was konkret unter Psychotherapie zu verstehen ist, wird also letztlich den Psychotherapeuten überlassen. Dies ist auch so beabsichtigt.11 Ein gesetzlich determinierter Kanon der wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren existiert folglich nicht.

Demzufolge müsste sich eine juristische Beurteilung, ob ein wissenschaftlich anerkanntes psychotherapeutisches Verfahren vorliegt, darauf beschränken, zu überprüfen, ob das Verfahren in der psychotherapeutischen Fachdiskussion und Praxis bereits derart verbreitet ist und Zustimmung findet, so dass von einem anerkannten Verfahren auszugehen ist. Eine inhaltliche fachliche Auseinandersetzung mit der Qualität des Verfahrens dürfte nicht stattfinden.12 Diesen Weg der beschränkten Überprüfung auf Verbreitung in der Praxis und Fachdiskussion ist das BSG bei der Beantwortung der Frage gegangen, wann im Spannungsfeld zwischen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis und dem medizinischen Fortschritt (s. §§2 Abs. 1 Satz 3 und 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) eine neue Behandlungsmethode Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung wird, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen die ihnen nach §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und 135 Abs. 1 SGB V obliegende Aufgabe, diesbezüglich für Klärung zu sorgen, ohne sachlichen Grund nicht wahrnehmen sollten.13 Ob sich hinsichtlich der Auslegung des PsychThG eine ähnliche Rechtsansicht durchsetzt, bleibt allerdings abzuwarten.

Obwohl - wie bereits erwähnt - ein gesetzlich determinierter Kanon der wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren nicht existiert, lassen sich doch dem Gesetz und seiner Begründung14 entnehmen, welche Verfahren zweifelsfrei zu den wissenschaftlich anerkannten Verfahren zu zählen sind. Gemäß §12 Abs. 1 PsychThG erhalten bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 PsychThG auf Antrag alle Psychotherapeuten ohne weiteres die Approbation15, die am 01.01.1999 im Rahmen des Delegationsverfahrens nach den Psychotherapie-Richtlinien (in der bis zum 31.12.1998 gegoltenen Fassung) an der psychotherapeutischen Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten mitgewirkt haben bzw. die Qualifikation für eine solche Mitwirkung erfüllen. Aus Vorstehendem lässt sich schließen, dass die aufgrund der Psychotherapie-Richtlinien zur vertragsärztlichen Versorgung gehörenden Verfahren, auch wissenschaftlich anerkannte Verfahren i.S. des PsychThG sein sollen. Anderenfalls wäre nicht verständlich, warum die Psychotherapeuten, die aufgrund des Delegationsverfahrens tätig sind bzw. die Qualifikation für eine Mitwirkung im Delegationsverfahren erfüllen, ohne weiteren Nachweis einer Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren eine Approbation erhalten. Folglich sind die Verhaltenstherapie und psychoanalytisch begründete Behandlungsverfahren, wie die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie, wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Verfahren i.S.d. Psych ThG.16 Nach §12 Abs. 3 PsychThG können auch Personen mit einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie auf Antrag eine Approbation erhalten, wenn sie zwischen dem 01.01.1989 und 31.12.1998 mit einer Gesamtdauer von mindestens sieben Jahren an der Versorgung von Versicherten einer Krankenkasse mitgewirkt haben oder ihre Leistungen während dieser Zeit von einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung vergütet oder von der Beihilfe als beihilfefähig anerkannt worden sind. Ferner ist erforderlich, dass diese Antragsteller in dem genannten Zeitraum ein bestimmtes Mindestmaß an psychotherapeutischer Berufstätigkeit bzw. eine Mindestzahl abgeschlossener Behandlungsfälle und zusätzlich eine Mindeststundenzahl einer theoretischen Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren nachweisen. Aufgrund von §12 Abs. 3 PsychThG können also diejenigen Psychotherapeuten, die im Rahmen des sogenannten Kostenerstattungsverfahrens tätig waren, eine Approbation nach dem PsychThG erhalten. Da von diesen Psychotherapeuten keine Ausbildung in den Verfahren der Psychotherapie-Richtlinien gefordert wird und anzunehmen ist, dass diese Psychotherapeuten nicht irgendeine psychotherapeutische Tätigkeit ausüben, die keinen Bezug zu der verlangten theoretischen Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren hat,17 spricht vieles dafür, davon auszugehen, dass neben den Richtlinienverfahren auch die im Kostenerstattungsverfahren praktizierten Psychotherapieverfahren zu wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren erklärt werden. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass der aufgrund von §11 PsychThG gebildete wissenschaftliche Beirat zumindest für bestimmte Anwendungsbereiche die Gesprächspsychotherapie bereits als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren ansieht.18  Wie über Gestalttherapie, Familientherapie und Psychodrama im wissenschaftlich Beirat entschieden wird, bleibt abzuwarten.

Auch wenn ein Psychotherapieverfahren als wissenschaftlich anerkannt gilt, bedeutet dies aber nicht zwangsläufig, dass dieses Verfahren auch in der psychotherapeutischen Versorgung der gesetzlich Versicherten zur Anwendung kommt. In der gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich dies aus §92 Abs. 1 und 6a SGB Vi.V. m. den Psychotherapie-Richtlinien19. Nur die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten sicherstellen, können Bestandteil der psychotherapeutischen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten werden; dementsprechend wird in §28 Abs. 3 SGB V die psychotherapeutische Behandlung auf die Behandlung gemäß den Richtlinien nach §92 SGB V beschränkt20. Da also in der Krankenversicherung das Leistungsrecht dem Leistungserbringungsrecht folgt21, bedeutet dies, dass der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte nur die psychotherapeutischen Verfahren in Anspruch nehmen kann, die in den Psychotherapie-Richtlinien als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung definiert werden. In dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung findet sich kein entsprechend dichtes Regelwerk. Aufgrund des auch in der gesetzlichen Rentenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§13 Abs. 1 SGB VI) können zwar im Rahmen der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation ebenfalls nur Psychotherapieverfahren Anwendung finden, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherstellen. Die Rentenversicherungsträger können jedoch flexibler entscheiden, ob ein psychotherapeutisches Verfahren diesen Ansprüchen genügt.

Zu berücksichtigen ist ferner, dass die Tätigkeit von Einzel- und Gruppentherapeuten im Bereich der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker nach der Sucht-Vereinbarung und der Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht insbesondere von Ärzten, Diplom-Psychologen und Diplom-Sozialarbeitern bzw. Diplom-Sozialpädagogen durchgeführt wird. In der Rehabilitation ist eine interdisziplinäre, gleichberechtigte Zusammenarbeit dieser Berufsgruppen unerlässlich. Alle diese Berufsgruppen tragen mit ihrem Wissen und ihren Fähigkeiten zum Erfolg der Rehabilitation bei. Nicht zuletzt im Bereich der Rehabilitation Abhängigkeitskranker ist dies insofern von großer Bedeutung, als es sich bei der Abhängigkeitserkrankung um eine Krankheit handelt, die sich auf den Körper, die Psyche und das soziale Umfeld des Abhängigkeitskranken negativ auswirkt.22 Demzufolge ist die in §1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG beschriebene Ausübung von Psychotherapie (heilkundliche Psychotherapie) nicht mit der Rehabilitation Abhängigkeitskranker gleichzusetzen, sondern nur ein - wenngleich nicht unbedeutender - Bestandteil der Rehabilitation Abhängigkeitskranker.23

Durch das PsychThG sind die Rentenversicherungsträger als Leistungsträger also nicht gehindert, zu bestimmen, welche Verfahren sie als geeignete Psychotherapieverfahren ansehen, um die Rehabilitation des Abhängigkeitskranken zum Erfolg zu führen. Gleichwohl dürften auf Dauer nur die Psychotherapieverfahren Anwendung finden, die auch als wissenschaftlich anerkannt gelten.24  Dies schließt nicht aus, dass wissenschaftlich noch nicht anerkannte Verfahren u.U. zum Zwecke einer abschließenden Erprobung in der Praxis, mit der zugleich ein wissenschaftlicher Fortschritt erzielt wird, Anwendung finden können. Ebenso erscheint es denkbar, dass wissenschaftlich nicht anerkannte psychotherapeutische Verfahren bzw. Weiterbildungen, die auf diesen Verfahren beruhen, durchaus ihren Platz außerhalb des heilkundlichen psychotherapeutischen Bereichs der Rehabilitation Abhängigkeitskranker haben. Schließlich ist die Rehabilitation Abhängigkeitskranker mehr als Psychotherapie, wie auch generell Psychotherapie nicht mit der Rehabilitation im allgemeinen gleichzusetzen ist.

3. Auswirkungen auf die Therapeuten

Aufgrund von § 1 Abs. 1 Satz 1 PsychThG bedarf derjenige, der die heilkundliche Psychotherapie unter der Berufsbezeichnung "Psychologischer Psychotherapeut" oder die heilkundliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie unter der Bezeichnung "Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut" ausüben will, der Approbation als Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Nach § 1 Abs. 1 Satz 4 PsychThG darf die Bezeichnung "Psychotherapeut" von anderen Personen als Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nicht geführt werden. Das unrechtmäßige Verwenden der in § 1 Abs. 1 PsychThG genannten drei Berufsbezeichnungen ist nach der Änderung von §132a StGB (Missbrauch von Berufsbezeichnungen) strafbewehrt.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob ab dem 01.01.1999 nur noch Psychotherapeuten, d.h. Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, berechtigt sind, heilkundlich Psychotherapie auszuüben. In §1 Abs. 1 PsychThG wird aber nur die Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie unter der Berufsbezeichnung Psychotherapeut, Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut näher geregelt und nicht weitergehend die Ausübung dieser Tätigkeit selbst. Das PsychThG ist schließlich kein Psychotherapiegesetz, sondern ein Psychotherapeutengesetz.25 Die Rechtsgrundlage bzw. der Ansatzpunkt, um die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde durch Personen, die nicht die Fähigkeit dazu besitzen, zu unterbinden, ist das Heilpraktikergesetz. §1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz bestimmt, dass derjenige, der die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein, dazu der Erlaubnis bedarf. Gemäß § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz ist Ausübung der Heilkunde jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Auch die Ausübung der Psychotherapie fällt unter §1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz.26 Folglich bedurften vor Inkrafttreten des PsychThG Psychotherapeuten zur Ausübung der Heilkunde einer Zulassung als Heilpraktiker,27 sofern sie nicht als Arzt bestallt waren. Das Bundesverfassungsgericht28 und auch das Bundesverwaltungsgericht29 hatten allerdings keine Bedenken, dass diese Psychotherapeuten entgegen §1 Abs. 3 Heilpraktikergesetz nicht die Berufsbezeichnung "Heilpraktiker" führten. Die Regelungen des Heilpraktikergesetzes gelten weiterhin.30

Zusammengefasst bedeutet dies, dass Personen, die keine Approbation gemäß PsychThG besitzen, dennoch eigenständig heilkundlich Psychotherapie ausüben können, sofern sie eine Zulassung als Heilpraktiker besitzen und sich nicht Psychotherapeut, Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut nennen; d.h. umgekehrt, dass unter anderer Berufsbezeichnung die Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie durchaus Heilpraktikern auch weiterhin erlaubt bleibt.31 Im Rahmen der Rehabilitation Abhängigkeitskranker können also neben Ärzten und approbierten (i.d.R. Psychologischen) Psychotherapeuten auch zukünftig weiter klinische Diplom-Psychologen oder Psychologen mit einer vergleichbaren Ausbildung weiter psychotherapeutisch tätig sein. Von diesen Psychologen ist allerdings eine anerkannte tätigkeitsfeldspezifische bzw. indikationsübergreifende psychotherapeutische Weiterbildung zu fordern. Welche zulässigen Berufsbezeichnungen sich für diesen Personenkreis einbürgern werden, wird die Zukunft zeigen. Denn schlicht "Psychotherapeut" dürfen sich diese Personen aufgrund des PsychThG nicht mehr nennen.

Nicht unerwähnt bleiben soll in diesem Zusammenhang, dass bereits in Literatur32 und Rechtsprechung33 Bedenken geäußert werden, ob §12 PsychThG mit Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar ist. Schließlich können aufgrund von § 12 PsychThG nur Personen mit einem abgeschlossenen Psychologiestudium auf dem Wege der Übergangsregelung "in den Genuss" einer Approbation als Psychologischer Psychotherapeut kommen.34 Für alle anderen, bisher als Psychotherapeuten tätigen Theologen, Erzieher, Pädagogen etc. fällt damit die Möglichkeit weg, weiter als (Psychologischer) Psychotherapeut unter dieser Bezeichnung tätig zu sein. Nur Personen mit einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Pädagogik oder Sozialpädagogik können aufgrund von §12 Abs. 5 PsychThG noch eine Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut erhalten und damit weiter als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut tätig sein.

Weiterhin gilt es der Frage nachzugehen, ob das PsychThG Auswirkungen auf die Tätigkeit der Diplom-Sozialarbeiter und Diplom-Sozialpädagogen hat. Wie bereits dargestellt sind in den Rehabilitationseinrichtungen, die Entwöhnungsbehandlungen für Abhängigkeitskranke durchführen, neben Ärzten und Diplom-Psychologen auch Diplom-Sozialarbeiter und Diplom-Sozialpädagogen als Gruppen- und Einzeltherapeuten tätig. Auf die Tätigkeit dieser Diplom-Sozialarbeiter und Diplom-Sozialpädagogen kann auch zukünftig sowohl in stationären als auch in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen nicht verzichtet werden. Während hingegen die Tätigkeit des Psychotherapeuten darauf gerichtet ist, die psychischen Störungen und Erkrankungen zu behandeln, ist die Tätigkeit des Diplom-Sozialarbeiters bzw. Diplom-Sozialpädagogen in erster Linie darauf gerichtet, die soziale Kompetenz des Rehabilitanden zu verbessern. Gemäß §1 Abs. 3 Satz 3 PsychThG gehören nicht zur Ausübung von Psychotherapie psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben. Die Tätigkeit der Diplom-Sozialarbeiter und Diplom-Sozialpädagogen ist demnach per se keine Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie. Soweit Diplom-Sozialarbeiter oder Diplom-Sozialpädagogen im Rahmen von Einzel- und Gruppentherapie auch Tätigkeiten mit psychotherapeutischen Inhalten eigenverantwortlich und selbständig übernehmen möchten, bedürfen sie ebenfalls einer Heilpraktikerzulassung.35

Aufgrund des PsychThG und der hierzu erlassenen Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen36 ist es zwar zukünftig grundsätzlich nicht mehr erforderlich, dass die Leistungsträger Aus- oder Weiterbildungen vorschreiben, um überhaupt zur Psychotherapie qualifiziertes Personal zu erhalten. Die grundsätzliche Qualifizierung ist aufgrund der erforderlichen Approbation vorhanden. Dies gilt auch für die Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie in der Rehabilitation. Denn nach der Anlage 1 Nr. 7 zu § 3 Abs. 1 PsychTh-AprV37 sind in der Ausbildung Grundkenntnisse in der Rehabilitation zu vermitteln. §8 Abs. Nr. 3 PsychThG bestimmt darüber hinaus, dass die während der Ausbildungszeit zu erbringende praktische Tätigkeit zum Teil an einer von einem Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtung der psychotherapeutischen oder psychosomatischen Versorgung abgeleistet werden kann. Gleichwohl dürften jedoch suchtrehabilitationsspezifische Weiterbildungen auf psychotherapeutischem Gebiet sinnvoll sein. In diesem Zusammenhang bestimmte Weiterbildungen als besonders geeignet hervorzuheben, wird nötig sein, weil in den Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen für Psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die Rehabilitation als Ausbildungsinhalt zwar mitaufgeführt, aber sicherlich nicht Hauptbestandteil der Ausbildung ist. Aus diesem Grunde und weil auch erwartet wird, dass alle in der Rehabilitation Abhängigkeitskranker therapeutisch Tätigen - nicht nur Diplom-Psychologen bzw. Psychotherapeuten - an regelmäßigen Weiter- und Fortbildungen auf dem Gebiet der Rehabilitation Abhängigkeitskranker teilnehmen, wird es daher weiter erforderlich sein, dass der VDR auch in Zukunft Curricula auf ihre Geeignetheit als tätigkeitsspezifische Weiterbildung für Einzel- und Gruppentherapeuten hin überprüft.

Vor dem Hintergrund, dass - wie in der jüngeren Vergangenheit zumindest teilweise zu beobachten war - die Approbation nach dem PsychThG durch die zuständigen Stellen recht großzügig erteilt worden ist, erscheint ferner nach derzeitigem Erkenntnisstand, jedenfalls unter dem Blickwinkel der Rehabilitation durch die gesetzliche Rentenversicherung, die Approbation als alleiniger Nachweis der Qualifikation für eine psychotherapeutische Tätigkeit im Rahmen der Rehabilitation Abhängigkeitskranker als nicht immer ausreichend. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es sich hierbei nur um ein vorübergehendes Problem handelt, das mit nachlassender Bedeutung der Übergangsregelungen nach dem PsychThG entfallen dürfte.

4. Zusammenfassung und Rückschlüsse für die Praxis der Rentenversicherung

Nach alledem steht fest, dass das Psychotherapeutengesetz letztlich ohne maßgebende Auswirkungen auf die Rehabilitation Abhängigkeitskranker durch die gesetzliche Rentenversicherung bleibt. Denn im Endeffekt schafft dieses Gesetz lediglich neue Bezeichnungen für zwei Berufsgruppen (Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeuten), welche in das bestehende Vertragssystem der Krankenkassen mit den Vertragsärzten integriert werden (sog. Integrationsmodell) und sich dementsprechend an bestimmte gesetzlich formulierte Vorgaben zu halten haben, um ihre Leistungen über die gesetzlichen Krankenkassen abrechnen zu können.

Die zwischen den Spitzenverbänden der Kranken- und Rentenversicherung geschlossenen Suchtvereinbarungen für den stationären und ambulanten Bereich, die derzeit mitsamt ihren Anlagen überarbeitet werden, bleiben somit weitgehend unberührt, bzw. der Überarbeitungsaufwand wegen des Psychotherapeutengesetzes ist als gering einzustufen. Ebenso gelten die von der Rentenversicherung herausgegebenen Kriterien für die Beurteilung von Weiterbildungen für Einzel- und Gruppentherapeuten auf dem Tätigkeitsfeld Sucht gemäß den - derzeit in Überarbeitung befindlichen - Suchtvereinbarungen fort.

Weiter ist festzuhalten, dass im Rahmen der Rehabilitation Abhängigkeitskranker neben Ärzten und approbierten (i.d.R. Psychologischen) Psychotherapeuten auch zukünftig weiter klinische Diplom-Psychologen oder Psychologen mit einer vergleichbaren Ausbildung psychotherapeutisch tätig werden können. Von diesen Psychologen ist allerdings eine anerkannte tätigkeitsfeldspezifische bzw. indikationsübergreifende psychotherapeutische Weiterbildung zu fordern. Psychologen, die im Rahmen der Rehabilitation Abhängigkeitskranker eigenverantwortlich psychotherapeutisch tätig werden, bedürfen einer Zulassung nach dem Heilpraktikergesetz, sofern nicht bereits eine Approbation nach dem PsychThG vorliegt.

Auf die Tätigkeit von Diplom-Sozialarbeitern und Diplom-Sozialpädagogen kann auch zukünftig sowohl in stationären als auch ambulanten Rehabilitationseinrichtungen nicht verzichtet werden. Um über ihr eigenes Arbeitsfeld hinaus im Rahmen von Einzel- und Gruppentherapie tätig werden zu können, müssen sie auch künftig über eine anerkannte tätigkeitsfeldspezifische Weiterbildung verfügen.

Unabhängig von der bereits bestehenden Qualifikation wird ferner erwartet, dass alle in der Rehabilitation Abhängigkeitskranker therapeutisch Tätigen an regelmäßigen Fortbildungen auf dem Gebiet der Rehabilitation Abhängigkeitskranker teilnehmen.

Angaben zu den Autoren:

Frank Niemeyer, Assessor jur., Dipl. Verwaltungswirt, seit Oktober 1998 Referent beim Verband Deutscher Rentenversicherungsträger in der Abteilung Rehabilitätion.

Thomas Stähler, Dr. jur. RA, nach Tätigkeit als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Wirtschafts-, Arbeits- und Sozialrecht der Universität Frankfurt am Main seit Oktober 1991 Referent beim Verband Deutscher Rentenversicherungsträger in der Abteilung Rehabilitation, publizistische und Vortragstätigkeit.

Anschrift der Verfasser:

Frank Niemeyer,
Dr. Thomas Stähler
Verband Deutscher Rentenversicherungsträger
Frankfurt a.M.
Eysseneckstr. 55
60322 Frankfurt
E-mail: frank.niemeyer@vdr.de