Sachverständigenrat legt Gutachten vor

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat im März 2001 Bundesministerin Ulla Schmidt in Berlin zwei Bände des Gutachtens zur "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens in Deutschland" übergeben. Ein dritter Band zu Problemen der Über-, Unter- und Fehlversorgung wird im Sommer 2001 folgen.

Im ersten der jetzt vorgelegten Bände mit dem Titel "Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation" fordert der Rat eine stärkere Zielorientierung im deutschen Gesundheitswesen. Er plädiert dafür, auch in Deutschland eine breite und öffentliche Diskussion über Gesundheitsziele zu initiieren, die über die seit 25 Jahren dominierende Kostendämpfungsdebatte hinaus weist und sowohl die Präferenzen der Bevölkerung und hier insbesondere Betroffenengruppen einbezieht. Darin sieht der Rat einen wichtigen Beitrag sowohl für die Bestimmung von Bedarfsgerechtigkeit als auch für eine Erfolgsbewertung von Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik.

Anhand internationaler Vergleichsdaten erhärtet sich der Befund, dass Deutschland trotz seines überdurchschnittlich hohen Ausgabenniveaus für Gesundheitsleistungen im Hinblick auf wichtige gesundheitliche Ergebnisparameter wie Lebenserwartung und verlorene Lebensjahre unter vergleichbaren Industrienationen nur eine Mittelstellung einnimmt. Auch unter Berücksichtigung der begrenzten Aussagekraft dieser Indikatoren sieht der Rat darin nicht nur Hinweise auf erhebliche Schwächen in der Struktur und der derzeitigen Mittelallokation im deutschen Gesundheitswesen, sondern auch Ansatzpunkte für die Nutzung erheblicher Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven. Da die medizinische Versorgung im engeren Sinn nur einen beschränkten Einfluss auf Gesundheit bzw. Krankheitslast der Bevölkerung nehmen kann, fordert der Rat, Prävention als Bestandteil einer intersektoralen Gesundheitspolitik zu begreifen und umzusetzen, die auch Bildungs- und Einkommenspolitik sowie Aspekte der Arbeit, der Ernährung, des Verkehrs und der Umwelt einbezieht.

Angesichts der an die Wiedereinführung von Prävention in der Gesetzlichen Krankenversicherung (§ 20 SGB V) geknüpften hohen Erwartungen fordert der Rat eine Zielgruppenfokussierung und Qualitätssicherung in Gesundheitsförderung und Prävention, die sich an besonders gefährdeten, insbesondere sozial schwachen Zielgruppen und dafür geeigneten Settings sowie an gesundheitlichen Ergebnissen orientiert. Handlungsbedarf sieht der Rat auch bei präventiven Angeboten für ältere Menschen, bei denen hohe und kurzfristig zu mobilisierende präventive Potenziale vorhanden sind. Für die Umsetzung und Weiterentwicklung einer angemessenen präventiven Versorgung misst der Rat den Hausärzten eine große Bedeutung bei. Dies setzt allerdings deutlich gesteigerte Investitionen in eine auf Prävention orientierte Forschung und Ausbildung voraus.

Bedürfnisse und Prioritäten der Bürger, Versicherten und Patienten - und damit der Nutzer des Systems - stehen bislang nicht ausreichend im Mittelpunkt von Reformüberlegungen. Der Rat sieht wesentliche Entwicklungsziele in Verbesserungen der Kompetenz der Nutzer durch mehr sachbezogene, verlässliche Informationen und damit einer verbesserten System-Transparenz. Er empfiehlt zudem eine Ausweitung der Partizipation der Betroffenen durch mehr Informations-, Anhörungs- und Mitberatungsrechte in Entscheidungsgremien des Gesundheitswesens. Der zweite der jetzt vorgelegten Bände trägt den Titel "Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege". Darin befasst sich der Rat zunächst mit der Optimierung der personellen Ressourcen in Medizin und Pflege. Im Hinblick auf die Qualität der Ausbildung in der Medizin thematisiert er insbesondere die zunehmende Bedeutung der Vermittlung von Basiskompetenzen im Umgang mit Wissen gegenüber reinen Wissensinhalten. Eine solche Entwicklung hätte weitreichende Auswirkungen, u.a. auch auf Inhalt und Handhabung von Weiterbildungskatalogen. In Anlehnung an internationale Vorbilder setzt sich der Rat im Grundsatz für eine Rezertifizierung der Facharztberechtigung, d.h. für deren periodische Überprüfung, ein.

Pflegekräfte sollten nach Ansicht des Rates zukünftig ungeachtet ihrer späteren Tätigkeit in am-bulanter oder stationärer Kranken-, Alten- oder Kinderpflege eine gemeinsame Erstausbildung erhalten, die sich an den neuen Erfordernissen pflegerischer Versorgung orientiert. Gleichzeitig sollte die Akademisierung der Pflege in angemessener Weise weiter forciert werden. Beide Strategien dienen dem Ziel, diesen Handlungs- und Wissensbereich zu einer eigenständigen wissenschaftlichen Selbstüberprüfung und zu einer aktiven Teilhabe an wissenschaftlicher Evaluation und Versorgungsforschung zu befähigen. Darin sieht der Rat auch einen Beitrag zur Optimierung der personellen Ressourcen in der Pflege und zur weiteren Annäherung an internationale Ausbildungsstandards.

Vor dem Hintergrund öffentlich diskutierter, teilweise ernster Qualitätsdefizite nehmen Probleme des Qualitätsmanagements in der Pflege einen breiten Raum im Gutachten ein. Der Rat fordert u. a. eine objektive, transparente und unabhängige Qualitätszertifizierung von Pflegeeinrichtungen und die konsequente Umsetzung des Heimgesetzes. Die Nutzerzufriedenheit sollte eine wesentliche Dimension dieser Qualitätsbewertung sein.

Im Hinblick auf die sehr zahlreichen derzeit eingesetzten Konzepte, Methoden und Instrumente der prozess- und institutionenorientierten Qualitätssicherung in Medizin und Pflege fordert der Rat u. a. eine vermehrte und verbesserte Überprüfung der Verfahren vor und während ihres routinemäßigen Einsatzes hinsichtlich ihrer Wirkung und ihrer Kosten. Eine Voraussetzung dieser notwendigen "Qualitätssicherung der Qualitätssicherung" besteht in der weiteren Intensivierung einer qualitätsorientierten, methodisch hinreichend anspruchsvollen Versorgungsforschung durch öffentlich geförderte Projekte.

In evidenz-basierten Leitlinien für ärztliche und pflegerische Leistungen sieht der Rat unverzichtbare Steuerungsinstrumente zur Sicherung und Weiterentwicklung einer qualitativ hoch-wertigen und wirtschaftlichen Versorgung. Er fordert deshalb, die bisher oft noch unbefriedi-gende Qualität von Leitlinien anzuheben und ihren Einsatz im Versorgungsalltag zu verbessern. Im Sinne der Kompetenzsteigerung der Patienten spricht er sich ferner für allgemeinverständliche "Nutzerversionen" von Leitlinien aus, bei deren Entwicklung potenzielle Nutzer einbezogen werden sollten.

Deutlich mehr Aufmerksamkeit muss der Bekanntmachung, der Umsetzung und der Bewertung (Evaluation) von Leitlinien unter Alltagsbedingungen sowie der Frage des Umgangs mit Leitlinien in den "Grauzonen" ärztlicher Entscheidungsfindung geschenkt werden.

Qualitätsmanagement in der primär- und spezialärztlichen Versorgung kann sich nicht auf die Verbreitung von Leitlinien beschränken, sondern muss sich verstärkt um eine erfolgreiche Umsetzung und Bewertung sonstiger Qualitätssicherungsinstrumente bemühen. Der Rat betont deshalb die Notwendigkeit einer dem Versorgungsumfeld angepassten Auswahl und Anwendung weiterer qualitätssichernder Maßnahmen. Er hält ferner eine weitere Verbesserung der bisher oft noch mangelhaften Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Professionen, Institutionen und Sektoren im Qualitätsmanagement für notwendig. Auch die Patient-Arzt-Beziehung selbst sollte verstärkt Gegenstand des Qualitätsmanagements werden.

Die Ergebnisse der Qualitätssicherung sowohl für pflegerische als auch für medizinische Einrichtungen und Verfahren sollten nach Ansicht des Rates - z. B. durch obligatorische Leistungsberichte - veröffentlicht werden. Er sieht darin entscheidende Anreize für mehr Wettbewerb um Qualität im Gesundheitswesen. Dieses Anliegen sollte bei der derzeit in Vorbereitung befindlichen Gesetzgebung zur Verbesserung der Datentransparenz in der gesetzlichen Krankenversicherung in geeigneter Weise berücksichtigt werden.

Der Rat begrüßt im Grundsatz die Neuordnung der Krankenhausvergütung durch eine bundesweit einheitliche und diagnosebezogene Vergütungsregelung auf der Basis von Fallpauschalen (diagnosis related groups; DRGs). Er sieht darin ein Potenzial für eine effizientere Versorgung im stationären Bereich.

Zugleich weist der Rat aber auch auf die Gefahr von Fehlanreizen durch starken Kostendruck hin, die zu unerwünschten Verlagerungen der Behandlung, Qualitätsminderungen und Patientenselektionen führen können. In diesem Kontext verweist er auf internationale Erfahrungen, wonach es aufgrund des zu erwartenden Rückgangs der Krankenhausverweildauern zu deutlichen Mehrbelastungen der ambulanten und stationären, ärztlichen und pflegerischen Nachsorgestrukturen kommen kann. Der Rat fordert daher, zeitgleich mit der Einführung der DRGs eine flächendeckende und transparente Qualitätssicherung in den Krankenhäusern in Deutschland verbindlich zu machen und die Nachsorgestrukturen rechtzeitig den zu erwartenden Mehrbelastungen anzupassen.

Darüber hinaus spricht sich der Rat dafür aus, die durch den Gesetz- und Verordnungsgeber vorgegebene sehr enge Zeitschiene zur Einführung des neuen Systems mit dem Ziel einer erfolgreichen Implementation zu entzerren.

Bonn/Berlin, den 20. März 2001  

Hinweis: Die Kurzfassung des Gutachtens kann bei der Geschäftsstelle des Sachverständigenrates im Bundesministerium für Gesundheit angefordert oder als elektronische Publikation auf der Website des SVR unter www.svr-gesundheit.de im PDF-Format abgerufen werden.

DGVT-Stellungnahme zur bedarfsgerechten psychotherapeutischen Versorgung:

An den
Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
Am Propsthof 78 a
53121 Bonn

Ihre Anfrage zur bedarfsgerechten Versorgung im Bereich Psychotherapie

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ihre o.g. Anfrage wurde unter den psychotherapeutischen Fachgesellschaften, so auch bei uns, sehr intensiv diskutiert. Dabei haben wir uns insbesondere bemüht, eine gemeinsame Stellungnahme bzw. gemeinsame Positionen der Fachverbände herzustellen. In diesem Sinne erreichte Sie im Sommer des vergangenen Jahres die Stellungnahme der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie, der die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie sich voll inhaltlich anschließt Die Stellungnahme der Fachgruppe Klinische Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) ist in der Rosa Beilage 2/2000, S. 6-9, abgedruckt, das zugrunde liegende Gutachten von Prof. Wittchen kann in der Geschäftsstelle gegen Kostenerstattung (DM 5,-- in Briefmarken) angefordert werden..

Bereits zuvor hatte die DGVT sich vielfach mit Bedarfsfragen im Bereich der Psychotherapie und psychosozialen Versorgung beschäftigt, so im Rahmen des Wissenschaftlichen Beirates des entsprechenden Projektes im Auftrag von BMG und ZI der KBV unter Leitung von Prof. Löcherbach, dessen Abschlussbericht Ihnen vorliegen dürfte. Die Stellungnahme der DGVT zu diesem Abschlussbericht fügen wir diesem Schreiben als Anlage 1 bei. Entgegen der ursprünglichen Planung durch das Zentralinstitut wurde diese Stellungnahme, obwohl sie rechtzeitig vorlag, nicht gemeinsam mit dem Bericht im Nomos-Verlag veröffentlicht. Laut Aussage des ZI war dies bei der Druckfassung vergessen worden.

Bezogen auf Ihre Anfrage möchten wir nun einige Punkte ergänzend ausführen:

Besonders auffällig ist im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung zunächst sicher die veränderte Situation nach dem Psychotherapeutengesetz. Hier findet sich in den verschiedenen Regionen der Bundesrepublik eine äußerst unterschiedliche Angebotsdichte im Bereich ambulante Psychotherapie mit vielfach, gerade in ländlichen und kleinstädtischen Regionen, gravierenden Unterversorgungen. Dies ist im Wesentlichen damit zu erklären, dass die Regeln der traditionellen ärztlichen "Bedarfs"-Planung, die für einen langfristigen Ausgleich der Angebotsstruktur im fachärztlichen Bereich sorgen sollte, für die kurzfristigen (beinahe revolutionär zu nennenden) Veränderungen der psychotherapeutischen Versorgungssituation nach dem PsychThG keinesfalls geeignet waren. Auch sah und sieht die ärztliche Bedarfsplanung resp. Zulassungsverordnung keine tiefergehende Möglichkeit vor, die im psychotherapeutischen Bereich bis dahin vorherrschenden Behandlungsangebote durch teilzeitlich tätige PsychotherapeutInnen zu berücksichtigen (die Devise der Bedarfsplanung lautet traditionell "ganz oder gar nicht"). In den Diskussionen zum o.g. Bedarfsplanungsprojekt haben wir darauf noch in der Planungsphase des Psychotherapeutengesetzes ausdrücklich hingewiesen, diese Hinweise wurden aber von den anwesenden Vertretern des BMG und des ZI mit dem Hinweis abgetan, dass man nicht in ein schwebendes Verfahren (Formulierung von Art. 2 PsychThG) eingreifen wolle, erst recht nicht vor dem Hintergrund vorläufiger Zahlen aus dem Bedarfsplanungsprojekt.

Es sei noch darauf hingewiesen, dass die psychotherapeutische Versorgung gerade mit Verhaltenstherapie eher schlecht "gesichert" ist. Wir verwenden hier die Begriffe "Versorgung .... gesichert" in dem eigentlichen Sinne, nicht im Sinne der Bedarfsplanungsrichtlinien entsprechend SGB V, nach denen sich die "gesicherte Versorgung" aus mittleren Angebotszahlen ergibt, aber nicht notwendig mit dem Bedarf korrespondieren muss, vgl. auch die folgende Fußnote) Hier liegen aus mehreren Bezirken klare Informationen vor.

Ein anderer eklatanter Punkt ist die Situation der ambulanten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Hier gibt es - bundesweit - eine gravierende Unterversorgung, wenn man sich auf den Bereich der ambulanten Psychotherapie bezieht (vgl. auch die Ergebnisse des Bedarfsplanungsprojektes Psychotherapie). In der Konsequenz werden, so darf man annehmen, Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen, die psychotherapeutisch im Prinzip gut zu behandeln sind, vielfach medikalisiert und damit leider chronifiziert. Die gesellschaftlichen Kosten dieser Defizite dürften beträchtlich sein. Auch die Unterversorgung im Bereich der Kinder-/Jugendlichenpsychotherapie hängt mit spezifischen Konstellationen der Bedarfsplanung. Den Terminus "Bedarfsplanung" regelmäßig in Anführungszeichen zu setzen, ermüdet Leser und Schreiber. Es sei jedoch deutlich darauf hingewiesen, dass wir uns zumindest für den Bereich der psychotherapeutischen Versorgung ausdrücklich von dem Euphemismus distanzieren mouml;chten, die "Bedarfsplanung" habe irgend etwas mit dem Behandlungsbedarf der Bevölkerung zu tun. zusammen Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten sind keine eigene Facharztgruppe und damit keine "Planungseinheit". Gleichzeitig werden von den Zulassungsausschüssen Anträge auf Sonderbedarfszulassung regelmäßig abgelehnt mit dem (vorgeschobenen) Argument, ein ungedeckter Bedarf sei nicht erkennbar und die Kinder und Jugendlichen könnten doch zum Kinder-/Jugendpsychiater gehen. Auch Erwachsenenpsychiater könnten Kinder und Jugendliche mitversorgen. Dahinter darf man mit ein wenig Einfühlung (und Kenntnis der internen Diskussionen) andere Motive der Zulassungsausschussmitglieder vermuten: Die Psychotherapeuten müssten das tatsächlich zu knappe - Budget mit weiteren Psychotherapeuten teilen; die Krankenkassenvertreter sähen sich genötigt, zusätzliche Finanzmittel bei Unterschreiten der Punktwert-Richtwerte zur Verfügung zu stellen. . Im Bereich der psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgung gibt es nach unserer Einschätzung jedoch noch eine Reihe weitergehender Probleme, die über den Bereich der ambulanten vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung weit hinausgehen. Wir möchten auf drei Aspekte näher eingehen:

Das Verhältnis ambulanter und stationärer Versorgung in der Psychotherapie

In Deutschland findet sich - wie in keinem anderen Land der Welt - ein dicht ausgebautes Netz von stationären psychotherapeutischen Angeboten. Insgesamt entstehen hier - grob geschätzt - ebensoviele Kosten wie bei der ambulanten GKV-Psychotherapie. Ausführlich haben sich mit dieser Thematik bereits im Jahr 1991 die Professoren Meyer et al. in ihrem Forschungsgutachten zur Frage eines Psychotherapeutengesetzes beschäftigt (Literaturangabe siehe Anlage 1). Sie fassen ihre Analyse in dem Ergebnis zusammen (sinngemäß): "In Deutschland wird psychotherapeutische Behandlungsbedarf nicht früh und ambulant sondern spät und stationär aufgegriffen", oder in einem Schlagwort "Chronifizierung bis hin zur Berentung". Die von Meyer et al. beschriebenen Verhältnisse haben sich in der Zwischenzeit eher verstärkt als abgemildert, was unter anderem mit der besonderen Situation des gegliederten Sozialsystems Deutschlands erklärbar ist (Ambulante Leistungen werden von der gesetzliche Krankenversicherung/GKV nach SGB V finanziert; bei Verzögerungen und eingetretener/ nachweisbarer Gefährdung der erwerbsbezogenen Leistungsfähigkeit ist die gesetzliche Rentenversicherung/GRV nach SGB VI zuständig, welche in der Regel stationäre Leistungenerbringt).

Das Verhältnis der Versorgung im kurativen Versorgung (SGB V) mit der Versorgung
im Kinder-/Jugendhilfebereich (SGB VIII).

Im Bereich der Kinder-/Jugendlichenpsychotherapie gibt es seit vielen Jahren eine ungeklärte und prinzipiell nicht vornehmbare Abgrenzung zwischen den Aufgaben der Kinder- und Jugendhilfe und den Aufgaben der kurativen Versorgung. Ein modernes Krankheitsverständnis im psychotherapeutisches Bereich ("biopsychosoziales Modell") legt es bereits nahe: Viele Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen (Enuresis, Anorexia nervosa, dissoziales Verhalten ...) lassen sich nicht primär auf eine in der Person begründete "Charakterschwäche", "Neurose" oder ähnliches zurückführen, sondern auf familiäre und sozialstrukturelle Rahmenbedingungen. Diese im Rahmen des kurativen Behandlungsansatzes der Richtlinien-psychotherapie (Rahmenbedingungen für die ambulante Psychotherapie in der GKV) anzugehen, greift oft zu kurz. Folgerichtig wurden viele Kinder und Jugendliche mit behandlungsbedürftigen Störungen (die sich, s.o., durchaus auch als Krankheiten im Sinne des SGB V charakterisieren lassen) in den vergangenen Jahrzehnten in Beratungsstellen für Kinder-, Jugendliche, Eltern und Familien behandelt, die von den Kommunen und Gebietskörperschaften nach den Regeln des SGB VIII finanziert werden. Diese Einrichtungen sind strukturell tatsächlich auch in besonderer Weise für die Behandlung derartiger Problemstellungen geeignet, da hier "aufsuchende" Arbeit, sozialpädagogische Maßnahmen, Integration von Gruppen- und Einzelarbeit, Familiengruppen u.v.a. im Rahmen eines integrierten Konzeptes erbracht werden. Die auch hier um sich greifenden Finanzknappheit führt nun aber immer stärker dazu, dass Richtlinien der Träger und der Finanzgeber solche Klienten (wie die "Patienten" in Beratungsstellen traditionell genannt werden) ausgrenzen und auf niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten verweisen. Deren Tätigkeitsbedingungen, die durch patientenbezogene Einzelleistungsabrechnungen strukturiert werden (müssen), sind dagegen nur unzureichend in der Lage, grundlegende Bedingungen bei vielen Störungen im Bereich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie anzugehen (vgl. auch die sehr engen Vorgaben der Psychotherapierichtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen). Zudem gibt es definitiv viel zu wenig niedergelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (s.o.). Dieses Dilemma bedarf einer dringenden Lösung, denn, wie auch von Meyer et al. beschrieben, Psychische Störungen, die gerade bei Kindern und Jugendlichen nicht frühzeitig erkannt und angemessen behandelt werden, werden für die Gesellschaft ohne Frage sehr teuer.

Die unzureichende Verflechtung unterschiedlicher ärztlicher Disziplinen und Versorgungseinheiten mit der psychotherapeutischen und psychosozialen Leistungen.

Eine Vielzahl empirischer Untersuchungen zeigte in den letzten Jahren, dass im kurativen Bereich sehr viele Problemstellungen bzw. Behandlungsanfragen von Patienten, sei es im ambulanten, sei es im stationären Bereich, durch psychosoziale Problemstellungen (traditionell psychosomatisch genannt) verursacht werden. "Chronisches Krankheitsverhalten", psychosoziale Belastungen, "doctor shopping" und funktionelle Syndrome sind nur einige Bezeichnungen, die diese Behandlungsanlässe charakterisieren. Die Spezialisierung ärztlicher Fachdisziplinen im ambulanten und stationären Bereich führt gleichzeitig dazu, dass die dahinterstehenden Probleme durch vielfältige somatische Diagnostik und Therapieversuche somatisiert und chronifiziert werden anstatt in Verdachtsfällen frühzeitige (und demgegenüber relativ preiswerte) psychotherapeutische oder psychosomatische Behandlungen eingeleitet werden. Überweisungen zu Psychotherapeuten im ambulanten Bereich sind in diesen Fällen schwierig bis kaum möglich, weil die Psychotherapierichtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen (und ebenfalls die Abrechnungsvorgaben in den sogenannten Psychotherapievereinbarungen) primär von Psychischen Störungen im engeren Sinne ausgehen und nicht von "psychosomatischen" Fällen. (Somatische) Fachärzte selbst wiederum haben (cum grano salis) weder die Fachkompetenz, noch die Abrechnungsmöglichkeit für psychosomatische Behandlungseinheiten. Ähnlich verhält es sich im stationären Bereich: Bereits konsiliarische psychosomatische/psychiatrische Diagnostik in Krankenhäusern ist nur in schweren Problemfällen möglich, kaum möglich ist (in der Mehrzahl aller deutschen Krankenhäuser) eine wirkliche psychotherapeutische/psychosomatische Mitbehandlung. Auch in Universitätsklini-ken sind psychosomatische Konsiliar-/Liaisondienste nur auf ausgewählte Modellkliniken/-abteilungen ausgerichtet und erreichen nicht das Gros der Abteilungen/Kliniken. Die im Prin-zip sinnvolle Entwicklung hin zu fallbezogenen Abrechnungen, zunächst im stationär kurativen Bereich, später vermutlich auch in anderen Sektoren, könnte diese Problematik verschärfen, weil psychosoziale Leistungen vorzuhalten zunächst scheinbar "teuer" ist, und sich erst in der Menge der Fälle auszahlen dürfte.

Für den ambulanten Bereich heisst das, dass eine Bedarfsplanung, die zukünftig entwickelt werden soll, sich im Psychotherapiebereich nicht auf den Behandlungsbedarf bei psychischen Störungen im engeren Sinne konzentrieren darf, aber auch, dass die Leistungsspektren und Abrechnungsmöglichkeiten von Fachärzten anderer Disziplinen dem Behandlungsbedarf bei "psychosomatischen" Patienten stärker angepasst werden müssen. Für den stationären Bereich halten wir als strukturelle Lösung das Vorhalten einer psychosozialen Konsiliar-/ Liaisonabteilung an jedem deutschen Krankenhaus für unabdingbar (ähnlich wie es im Bereich der Rehabilitationskliniken schon seit vielen Jahren mit Erfolg üblich ist).

Die mit diesen drei Punkten angerissenen Problembereiche sind beileibe nicht leicht oder gar schnell lösbar, zumal nicht innerhalb eines Sektors. Jedoch ergeben sich daraus aus unserer Sicht mindestens drei weitergehende bzw. grundsätzliche Forderungen:

• Es bedarf einer ausgeweiteten sektorübergreifenden Versorgungsforschung, die die oben holzschnittartig skizzierten Problemstellungen mit Blick auf Kosten- und Nutzenstrukturen näher untersucht.
• Perspektiven einer zukünftigen Versorgungsplanung müssen auf problembezogenen, sektorübergreifenden Analysen beruhen und ebenfalls sektorübergreifenden Problemlösungen anstreben.
• Gremien, die im Bereich der Versorgungsplanung tätig sind, z.B. die Gremien zur Entwicklung von Qualitätssicherung nach dem SGB V oder der "Runde Tisch zur Zukunft des Gesundheitswesens", müssen immer auch Psychotherapeuten umfassen.

Insgesamt halten wir eine rasche Lösung der skizzierten Problembereiche für nicht einfach machbar, zumal bei der Problemanalyse und -bewertung eine Vielzahl von (nur bedingt sachgerechten) Interessen einfließen - wie Sie aus dem Vergleich der Stellungnahmen der Psychotherapeutischen Fachgesellschaften untereinander und auch aus dem Vergleich dieser Stellungnahmen mit denen anderen Fachgesellschaften leicht werden ablesen können. Gleichwohl erscheint es uns als vorrangig, die angesprochenen Problemstellungen stärker zu thematisieren, insbesondere wegen ihrer hohen gesundheitsökonomischen und gesellschaftlichen Relevanz. Wir hoffen, unsere Überlegungen können, selbst wenn Sie spät eintreffen, noch in die Beratungen des Sachverständigenrates eingehen und verbleiben
mit freundlichen Grüßen

Der Vorstand
i.A. Heiner Vogel