Bericht über die GK II Sitzungen im August 2004 in Frankfurt und im Oktober 2004 in Berlin

• EBM 2000plus und Regelleistungsvolumina (RLV)
• Beschluss des Bewertungsausschusses zur (Nach-) Vergütung ab 2000
• Kostenstrukturanalyse 2003
• Hausarztmodell - Reaktionen auf GK II-Brief vom 14.7.2004, Termin beim AOK-Bundesverband mit dem Vorsitzenden des Vorstandes Dr. Hans Jürgen Ahrens am 8.10.2004
• Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG)
• Psychotherapierichtlinien und Reformüberlegungen
• Rückblick auf die KV-Wahlen/ Ausblick auf die Wahl der PP und KJP in die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV VV)
• Elektronische Gesundheitskarte und Health Professional Card (HPC)

EBM 2000plus und Regelleistungsvolumina (RLV)

Am 17. September hat der Länderausschuss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beschlossen, dass der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zum 1. Januar 2005 eingeführt wird. Die Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV), nach denen (nur) eine bestimmte Leistungsmenge zu einem festen Punktwert vergütet wird, ist zum 1. Januar 2005 nicht möglich. Diese RLV sollen deshalb - im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen - erst zum 1. Juli 2005 zwingend eingeführt werden. Bis dahin sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen geeignete andere Maßnahmen der Honorarverteilung und Mengensteuerung vereinbaren. Der Bewertungsausschuss wird den Beschluss zu RLV bis zum 1. Juli 2005 prüfen. Die Überprüfung erfolgt auf der Grundlage der Erfahrung mit der Abrechnung des 1. Quartals 2005 und soll insbesondere auch die Auswirkungen anderer gesetzlicher Regelungen und der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie des Bewertungsausschusses berücksichtigen. Näheres hierzu siehe auch auf der Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unter www.kbv.de .

Der Gesprächskreis II hat in diesem Zusammenhang beim Hauptgeschäftsführer der KBV, Herrn Dr. Köhler, interveniert und dringend um einen Termin gebeten. Am 14. Oktober werden zunächst der Beratende Fachausschuss, dann die GK II Verbände über den aktuellen Stand des EBM und eventueller Novellierungen sowie seiner Umsetzung informiert werden und gleichzeitig die Gegenvorstellungen zum EBM vortragen, insbesondere die Kritik an der bisherigen Kalkulation der Kosten für Psychotherapiepraxen, die sich nicht an der Rechtssprechung des BSG orientiert.
Der bereits seit einiger Zeit vereinbarte Termin mit Dr. Köhler war zwischendurch von Seiten der KBV in Frage gestellt worden, da sich der Hauptverantwortliche für den neuen EBM mit Abwanderungsgedanken von der KBV zum AOK Bundesverband getragen hatte. Dem KBV Vorstand ist es aber offenbar doch gelungen, seinen EBM-Experten zu halten.

Beschluss des Bewertungsausschusses zur (Nach-) Vergütung ab 2000

Wie bereits berichtet, war der Bewertungsausschuss nach den Urteilen des Bundessozialgerichtes (BSG) aufgefordert, die Bewertungsausschussbeschlüsse zur angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen zu revidieren. Von dieser Neufassung bzw. Verabschiedung dieser Beschlüsse hängt dann die Berechnung und Nachvergütung der Honorare ab. Die zuletzt vorgelegten Beschlussversionen im Bewertungsausschuss wurden vom Beratenden Fachausschuss heftig kritisiert, da sie eine unzureichende Höhe der Praxiskosten ansetzen, die eine optimal ausgelastetete Psychotherapie-Praxis aufweist. Hinzu kam, dass auf Betreiben der Ost-KV-Vertreter der Kostenansatz der "Optimalpraxis" für die neuen Bundesländer noch einmal um 12,5 % abgesenkt wurde. Nachdem sich diese Version schon im Unterschriftsverfahren im Bewertungsausschuss befand und bereits von den Krankenkassen akzeptiert war, forderten einige Bewertungsausschussmitglieder noch einmal eine Abänderung der Beschlussentwürfe dahingehend, beim Praxiskosten-Ansatz der optimal ausgelasteten Praxis noch zusätzlich einen Prozentanteil für Privatpatienten abzuziehen; und dies obwohl das BSG in seiner Berechnung ausdrücklich die optimale Auslastung nur mit GKV-Patienten definiert hatte. Die GK II Verbände haben in einem Schreiben an die Vorstandsmitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gegen diese Verzögerung der Verabschiedung rechtssicherer Bewertungsausschussbeschlüsse vehement protestiert.
Auszug aus dem Protestschreiben, vom 24.9.2004:

"Damit wird die Verabschiedung einer auch nur annähernd rechtskonformen Beschlussformel im Bewertungsausschuss verhindert und die überfällige zeitnahe Umsetzung der Nachvergütung in unerträglicher Weise verzögert. Die so verursachte Verzögerung der Beschlussfassung und der Nachvergütung für Psychotherapieleistungen geschieht, obwohl hinreichend bekannt ist, dass eine erhebliche Anzahl von Psychotherapie-PraxisinhaberInnen aufgrund der jahrelangen mangelhaften Vergütung auf eine umgehende Nachzahlung existentiell angewiesen sind."

Solange ärztliche Gremien wie der Länderausschuss versuchen, höchstrichterliche Urteile zur Honorierung psychotherapeutischer Leistungen in ihrem Sinne zu interpretieren, solange werden die GK II-Verbände protestieren.
Mit der jüngsten Entscheidung, die Kosten einer psychotherapeutischen Praxis für die Zeit von Januar 2000 bis Juni 2003 um den Privatkassenanteil auf knapp 35 600 Euro zu drücken, liefert der Länderausschuss den PsychotherapeutInnen wieder allen Grund, vor Gericht zu gehen.
Selbst KBV-Juristen und Geschäftsführung äußern rechtliche Bedenken. Aber trotzdem unternimmt das KV-Spitzengremium erneut den Versuch, an der Kostenschraube zu drehen, um so die Nachvergütung möglichst gering zu halten.

Den aktuellen Stand zum Beschluss des Bewertungsausschusses finden Sie in einem Beitrag von Dr. Gernot Steinhilper "Endlich: Bewertungsausschuss beschließt neue Berechnungsformel zur Nachvergütung psychotherapeutischer Leistungen" in diesem Heft.

Kostenstrukturanalyse 2003

Im Auftrag aller KVen führt das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) im Wege einer Stichprobe eine Erhebung zur Höhe der Praxiskosten im Jahre 2003 und zur Risiko-, Finanz- und Arbeitsbelastung von niedergelassenen ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen durch. Dies erfolgt im Wege einer anonymen Stichprobe. Eventuell hat auch das eine oder andere Mitglied einen solchen Erhebungsbogen erhalten. Das so gewonnene Zahlenmaterial ist insofern von Bedeutung, als es die zukünftige Honorierung aller VertragsärztInnen und VertragspsychotherapeutInnen entscheidend beeinflussen wird. Es wird z. B. herangezogen werden zur Berechnung des Mindestpunktwertes für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen oder zur Überprüfung der Bewertungen im neuen EBM 2000plus. Nähere Hinweise zum Hintergrund und den Zielen der Erhebung sowie Hinweise zum Ausfüllen des Fragebogens finden Sie in dieser VPP in dem Beitrag von Wilfried Schaeben "Hintergrundinformationen und Erläuterungen zum Praxisfragebogen des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI)".

Hausarztmodell - Reaktionen auf GK II-Brief vom 14.7.2004, Termin beim AOK-Bundesverband mit dem Vorsitzenden des Vorstandes Dr. Hans Jürgen Ahrens am 8.10.2004

In VPP 3/04, Seite 657, hatten wir über die Bedenken der GK II-Verbände hinsichtlich der Hausarztmodelle (Gefährdung des Erstzugangsrechts zum Psychotherapeuten) berichtet. Die GK II Verbände befürchten eine finanzielle Benachteiligung für PatientInnen, die nicht an den Modellen der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen, um direkt einen Psychotherapeuten aufsuchen zu können. Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Hans Jürgen Ahrens, hat Vertreter der GK II-Verbände zu einem persönlichen Gespräch eingeladen, um die Fragestellung zu erörtern, wie eine Kooperation zwischen dem "Hausarzt als Lotsen" und dem Psychotherapeuten aussehen könnte. An dem Gespräch am 8.10.2004 hat für die DGVT Heiner Vogel teilgenommen (vgl. nachfolgenden Bericht).

Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG)

Der GK II hat die anstehenden Beratungen zum 2. Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) zum Anlass genommen, auf das Problem der fehlenden Ausbildungsfinanzierung für Psychologische PsychotherapeutInnen (PP) und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen (KJP) aufmerksam zu machen. Ein wesentlicher Aspekt ist die ungeregelte Vergütungsfrage für die im Psychotherapeutengesetz (PsychTh) geforderte Zeit von mindestens 1 800 Stunden der praktischen Tätigkeit in klinisch-psychiatrischen Einrichtungen.
Da mit dem 2. Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) die Finanzierung der Ausbildung in den Heilberufen neu geregelt werden soll, forderte der GK II in seiner Stellungnahme, die Vergütung der praktischen Tätigkeit der AusbildungsteilnehmerInnen der beiden Berufsgruppen der PP und KJP in die Novellierung einzubeziehen. Die Stellungnahme des GK II ging vor der Anhörung zum 2. FPÄndG am 29.09.2004 an den Gesundheitsausschuss des Bundestages.
Die DGVT hatte diese Problematik bereits ausführlich in ihrem Hearing zur Ausbildung 2003 in Berlin dargestellt (siehe hierzu Kuhr/Ruggaber: Psychotherapieausbildung - der Stand der Dinge, Tübingen: DGVT Verlag, 2003) und ihre Forderungen und Reformüberlegungen in einem ergänzenden Schreiben an die ihr bekannten Bundestagsabgeordneten des Gesundheitsausschusses deutlich gemacht.

Psychotherapierichtlinien

Der GK II diskutiert erste Überlegungen zur Revision der Psychotherapierichtlinien auf der Grundlage eines Diskussionspapieres von Armin Kuhr und Heiner Vogel. Die formale Struktur der Psychotherapierichtlinien mit einer kategorialen Aufteilung in (derzeit) 3 Psychotherapieverfahren ist zunehmend weniger mit der wissenschaftlichen Entwicklung vereinbar. Die wachsenden theoretischen Bedenken bezüglich der "Schulenorientierung" werden durch die Entwicklungen in der Praxis bestätigt. Der Anteil derjenigen KollegInnen, die sich im therapeutischen Vorgehen eindeutig auf ein Therapieverfahren beschränken, ist relativ gering. In der psychotherapeutischen Versorgung, die nicht durch die Psychotherapierichtlinien reglementiert wird (z. B. psychotherapeutisch-psychosomatische Kliniken), haben sich längst verfahrensübergreifende Ansätze zur Behandlung einer Vielfalt von Störungen durchgesetzt.
Der GK II hat vereinbart, diese Diskussion weiterzuführen und hierzu gemeinsam eine Fachtagung auszurichten.

Rückblick auf die KV-Wahlen/ Ausblick auf die Wahl der PP und KJP in die Vollversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV VV)

Im ganzen Bundesgebiet haben niedergelassene PsychotherapeutInnen und ÄrztInnen die Delegierten für die neuen Vertreterversammlungen der KVen gewählt. Im Zuge gesetzlicher Bestimmungen verringert sich zudem zum 1. Januar 2005 die Zahl der KVen von bisher 23 auf 17. Die KVen Nordbaden, Südbaden, Nordwürttemberg und Südwürttemberg gehen dann in die Landes-KV Baden-Württemberg mit Sitz und Hauptverwaltung in Stuttgart sowie die KVen Koblenz, Pfalz, Rheinhessen und Trier in die Landes-KV Rheinland-Pfalz mit Sitz in Mainz über. Infolgedessen reduziert sich auch die Anzahl der Vertreter in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz.
Insgesamt waren auf Landesebene 52 Psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnnen zu wählen. Die Ergebnisse zu den einzelnen KV-Wahlen, an denen sich die DGVT in Westfalen-Lippe und Baden-Württemberg erfolgreich beteiligt hat, entnehmen sie bitte den jeweiligen Landesberichten. Am 18. November wählen die Psychologischen PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen ihre Vertreter in der KBV-Vertreterversammlung. Durch die Verkleinerung sind statt 10 nunmehr 6 VertreterInnen zu wählen. Eindeutiger Wahlsieger bei den PP und KJP bei den KV-Wahlen ist die Koalition aus Vereinigung und DPTV. Die DGVT gratuliert an dieser Stelle allen Gewählten ganz herzlich.

Elektronische Gesundheitskarte (eGK) und Health Professional Card (HPC)

Ab 2006 soll die elektronische Gesundheitskarte die bisherige Krankenversicherungskarte ablösen. Rezepte werden dann nicht mehr auf Papier, sondern in elektronischer Form ausgestellt. Es sollen dadurch in erster Linie unnötige Doppeluntersuchungen sowie unverträgliche Medikamentenkombinationen vermieden werden.

Anfang September hat sich die gemeinsame Selbstverwaltung über die Aufteilung der Finanzierung im Groben verständigt. Einen Großteil der anfallenden Kosten übernehmen wohl die Krankenkassen. Sie finanzieren zum einen die rund 72 Millionen neuen Karten für die Versicherten sowie die zentralen Rechner, auf denen die Daten voraussichtlich lagern. Die neue Karte soll weitreichenden Sicherheitsvorschriften und dem Datenschutz entsprechen. Um eine Buchung auf dieser Gesundheitskarte vornehmen zu können, braucht der Arzt zusätzlich seinen persönlichen Arztausweis, die sog. "Health Professional Card" (HPC).
Die Gesundheitskarte enthält sowohl einen verpflichtenden als auch einen freiwilligen Teil. Verpflichtend sind die administrativen Angaben zum Versicherten, die auch auf der bisherigen Krankenkassenkarte gespeichert sind sowie Informationen zum Zuzahlungsstatus. Bindend ist außerdem die Funktion des elektronischen Rezeptes, die lt. Gesetz alle Karten ab 2006 erfüllen müssen. Der medizinische Teil der Kartenfunktionen ist freiwillig und soll Schritt für Schritt ausgebaut werden. Je nach Wunsch des Patienten soll die Karte immer mehr Gesundheitsdaten speichern können, wie z. B. eine Dokumentation der eingenommenen Arzneimittel, medizinische Notfalldaten oder einen elektronischen Arztbrief. Ziel ist eine komplette elektronische Patientenakte. Auf diese kann beispielsweise ein weiterbehandelnder Arzt durch Verweise auf der Karte zugreifen. Die Entscheidung, welche Daten gespeichert oder gelöscht und wer darauf zugreifen darf, bleibt aber in jedem Fall beim Patienten. Zur Zeit laufen Vorbereitungen für Testphasen. Offen ist auch noch, ob die Daten teilweise oder überwiegend auch auf externen und geschützten Servern abgelegt oder - was technisch möglich, aber aufwendiger ist - auf der Karte gespeichert sind. Die Entscheidung darüber hänge auch von politischen Verhandlungen zwischen Kassen, Ärzten, KVen und anderen ab.

Zugang zu den Daten der Karte erfolgt per Gesetz nur mit Zustimmung des Patienten und nur durch Personen, die über eine entsprechende Zugangskarte, die Health Professional Card (HPC), verfügen. Dazu gehören natürlich die niedergelassenen Ärzte sowie für den Bereich der Rezepte die Apotheker aber auch Klinikärzte und für bestimmte Bereiche auch andere Gesundheitsberufe.

Aus Sicht der Psychotherapeuten ist es nun wichtig zu klären, dass hier ebenfalls eine volle Zugangsberechtigung im Rahmen einer HPC möglich wird, damit nicht über den Weg der Informationszugänge eine Über-/Unterordnung erfolgt, wie wir sie mit dem Delegationsverfahren überwunden geglaubt hatten. In diesen Beratungen geht es - unter politischen Gesichtspunkten - nicht nur um die Frage des "ob", sondern - unter pragmatischen Gesichtspunkten - auch um die Frage des "Wie". Denn die HPC wird verhältnismäßig teuer. Man rechnet mit einem Anschaffungspreis für Hard- und Software von 500 - 1.000 EUR, wobei ein erheblicher Arbeitsaufwand auch auf die Kammern zukommen wird, die die gemeinsame Organisation für die Berufe übernehmen muss.

Das nächste GK II Treffen findet am 29. Januar 2005 statt, Ausrichter wird die DGVT sein.

Gespräch mit dem AOK-Bundesvorsitzenden Dr. Ahrens über die Psychotherapie im Gesundheitswesen

Anlass des Gesprächs am 8.10.2004 in Bonn waren Varianten von Hausarztmodellen, in denen das Erstzugangsrecht zum Psychotherapeuten nicht mehr vorgesehen ist. Der Gesprächskreis der Psychotherapeutenverbände (GK II) hatte im Sommer in einem Schreiben an die Krankenkassenspitzenverbände dagegen protestiert und auf die daraus resultierenden Probleme hingewiesen. Der AOK-Bundesvorsitzende hatte daraufhin ein gemeinsames Gespräch vorgeschlagen, welches der GK II gerne wahrnehmen wollte.

Bis zum Gesprächstermin, den als GK II-Delegation diesmal Ellen Bruckmayer, Birgit Clever, Helga Schäfer und für die DGVT Heiner Vogel wahrnahmen, waren weitere Themen ins Blickfeld gekommen, wie: Beschlüsse des Bewertungsausschusses, Health Professional Card (HPC) und Integrierte Versorgung.

Das Ergebnis lässt sich wie folgt zusammenstellen:

1. Bei der Diskussion zu den Formeln des Bewertungsausschusses (siehe Bericht zu den GK II-Sitzungen) wurde von der Delegation unsere Erwartung deutlich gemacht, dass die Krankenkassenvertreter im Bewertungsausschuss sich nicht nur in der aktuellen Frage der Psychotherapiehonorare an den gesetzlichen Auftrag halten, sondern auch zukünftig und vorausschauend im Sinne der durch die BSG-Urteile deutlich gewordenen Gesetzesinterpretationen. Und dass das (psychologisch verständliche) Bemühen um Begrenzung der Punktwerte auf Seiten der Kassen dem Interesse an Rechtskonformität nachgeordnet wird. Herr Ahrens sicherte uns zu, dass dies natürlich ein ständiges Bemühen der Krankenkassenvertreter sei. Und sollte ein anderer Eindruck entstanden sein, so sei dies sicher ein Missverständnis. Er versprach, die Rechtskonformität der aktuellen Beschlussvorlage noch einmal ausdrücklich prüfen zu lassen.
2. Erstzugangsrecht:
   Die Frage, ob das Erstzugangsrecht zum Psychotherapeuten oder der "Umweg über den Hausarzt" (der ggf. einer Psychotherapie skeptisch gegenüber steht) zu einer frühzeitigen Inanspruchnahme und einer besseren Versorgung von psychisch Kranken führt, bleibt offen. Herr Ahrens sicherte aber zu, die vorliegenden unterschiedlichen Modelle¹ vergleichend zu prüfen, und ggf. auch eine vergleichende Evaluation in Erwägung zu ziehen. Auch werde gerade geprüft, ob die Vorgaben der Psychotherapierichtlinien nicht ohnehin ein Erstzugangsrecht festlegen, welches verbindlich auch in Hausarztmodellen zu berücksichtigen sei.
3. HPC: Hier wurden die gegenseitigen Erwartungen ausgetauscht. Herr Ahrens meinte, dass die Regelungen zur Refinanzierung der Anschaffungskosten keinesfalls die Psychotherapeuten benachteiligen dürfen.
4. Integrierte Versorgung: Hier wurden Möglichkeiten der Einbeziehung von Psychotherapeuten grob erörtert. Der Austausch soll fortgesetzt werden.

[1] In Bayern ist ein Hausarztmodell konsentiert, bei dem das Erstzugangsrecht zum Psychotherapeuten erhalten bleibt.