Bewertungsausschuss legt neue Berechnungsformel zur Nachvergütung psychotherapeutischer Leistungen vor

- Stand: Anfang Oktober 2004 -

1. Die BSG-Entscheidung vom 28.1.2004 und ihre Folgen Das BSG[1] hatte zur Bemessung der angemessenen Vergütung zeitgebundene genehmigungspflichtige G IV-Leistungen bis 31.12.1998 ein Berechnungsmodell vorgelegt, das der Gesetzgeber in die Neufassung des § 85 Abs. 4 und Abs. 4a SGB V übernommen hat. Zur Konkretisierung der "angemessenen Höhe der Vergütung je Zeiteinheit" (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V) hatte der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 16.02.2000[2] und in den Folgebeschlüssen für die Folgezeit zwar auch auf die Rechtsprechung des BSG zurückgegriffen, sich dabei aber von dessen Annahmen und Berechnungen teilweise gelöst. Das Berechnungsmodell des Bewertungsausschusses enthält nach Auffassung des BSG "strukturelle Fehlfestlegungen", die nicht zu einer angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen geführt haben. Nach Auffassung des Gerichts war der Beschluss daher rechtswidrig[3]. Das BSG beanstandete insbesondere, dass zur Festlegung des Umsatzes einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis nicht etwa das rechtmäßige Vergütungsniveau aus dem Jahre 1998 (Punktwert von 10 Pf. für psychotherapeutische Leistungen), sondern der damalige (zu niedrige) Ist-Umsatz herangezogen wurde.  Das Gericht monierte ferner, der durchschnittliche Honorarumsatz psychotherapeutischer Praxen in den einzelnen KVen sei wegen zu hoher Schwankungen als Berechnungsgrundlage ungeeignet. Beanstandet wurde schließlich eine feste Obergrenze bei der Festlegung der Betriebskosten psychotherapeutischer Praxen. Eine Ungleichbehandlung sah das BSG auch darin, dass bei den Allgemeinmedizinern (Vergleichsgruppe) ein Kostensatz von 59,3 % zugrundegelegt wurde, während der tatsächliche Kostensatz damals 56,2 % betrug.  Das BSG[4] lehnte die Korrekturüberlegungen des LSG NRW[5] ab. Das Gericht hatte bei der Ermittlung des zum Vergleich mit den Allgemeinmedizinern herangezogenen Ertrags einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis neben den stützungsbedürftigen (zeitabhängigen, genehmigungspflichtigen) G IV-Leistungen auch 15 % für den Anteil nicht stützungsbedürftiger Leistungen (z.B. probatorische Sitzungen) abgezogen[6]. 

2. Neue Beschlüsse des Bewertungsausschusses Aufgrund der Entscheidungen des BSG musste der Bewertungsausschuss neue Beschlüsse fassen. Bis dahin waren die KVen gehindert,  -     einen neuen Punktwert für die Nachberechnungen ab 2000 festzulegen, -     von 2000 bis 2003 Honorare nachzuzahlen; möglich waren lediglich Abschlagszahlungen auf spätere Nachzahlungen. Das BSG hatte die beklagten KVen in den Musterverfahren verurteilt, den Klägern ab 2000 neue Honorarbescheide zu erteilen. Diese Neubescheidung setzte neue Beschlüsse des Bewertungsausschusses voraus, an die die einzelnen KVen gebunden sind. Im Bewertungsausschuss sind die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen vertreten. Deren Entscheidung war erschwert, weil das Gericht sowohl in der mündlichen als auch in der schriftlichen Urteilsbegründung verlautbart hatte, der bisherige Anteil der Gesamtvergütung für psychotherapeutische Leistungen sei zu niedrig veranschlagt worden. Folglich müsse die Höhe der Gesamtvergütung modifiziert werden[7]. Mit dieser Aussage folgt das BSG der Grundtendenz des Gesetzgebers. Dieser wollte die psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zum 1.1.1999 offenbar "kostenneutral" für die bisherigen Mitglieder einer KV in das System der ambulante vertragsärztlichen Versorgung aufnehmen. Hätte der Gesetzgeber von Anfang an und nicht erst durch die BSG-Rechtsprechung fünf Jahre später gewusst, dass das vorgesehene Ausgabenvolumen für psychotherapeutische Leistungen nicht ausreicht, hätte er von sich aus das Volumen abermals erhöht.  Im mündlichen Termin vor dem BSG hatten die Krankenkassen erklärt, nicht zum Nachschuss verpflichtet zu sein. Sie berufen sich insoweit auf die befreiende Wirkung, mit der sie die jeweilige Gesamtvergütung an die Kassenärztlichen Vereinigungen bezahlen. Inzwischen haben sie auch ein Gutachten bei Prof. Dr. Francke, Bremen, in Auftrag gegeben (unveröffentlicht). Dieser kommt zu dem Ergebnis, dass den Kassenärztlichen Vereinigungen gegen die Krankenkassen kein Anspruch auf Erhöhung der Gesamtvergütung zusteht in dem Umfange, in dem die KVen den Psychotherapeuten Honorar ab 2000 nachvergüten müssen. Er beruft sich insoweit auf den Grundsatz der Beitragsstabilität. Dieser ist jedoch vom Gesetzgeber selbst mehrfach durchbrochen worden, u. a. auch speziell für die Bemessung des Honorars für Psychotherapeuten im Jahre 1999. Die Rechtsabteilung der KBV ist dem Gutachten nachhaltig entgegengetreten. Danach besteht ein Anspruch der Kassenärztlichen Vereinigungen auf Nachverhandlungen mit den Krankenkassen. Nachzuverhandeln ist der Teil des Vertrages, der die Vergütung für psychotherapeutische Leistungen regelt.  Ein Anspruch auf Nachverhandlung mit den Krankenkassen ergebe sich im Übrigen schon aus § 58 SGB X oder § 59 SGB X. Im Nachhinein sei nämlich die Geschäftsgrundlage für den Abschluss der Verträge durch die Rechtsprechung des BSG vom 28.1.2004 entfallen. Dies mache die Gesamtvergütungsverträge teilweise unwirksam. Schließlich wird darauf abgehoben, dass der Gesetzgeber die Psychotherapeuten in das System der vertragsärztlichen Versorgung mit dem Geld integrieren wollte, das die Krankenkassen hierfür außerhalb des Systems bisher bezahlt haben. Hätte der Gesetzgeber bei Abschluss des Gesetzes zur Integration der Psychotherapeuten schon das Ausgabenvolumen gekannt, das nach der BSG-Rechtsprechung im Jahre 2004 für deren Vergütung notwendig gewesen wäre, so hätte er im Gesetz diesen Anteil für sie reserviert. Auch der Gesprächskreis II der Psychotherapieverbände geht von einer Nachschusspflicht der Krankenkassen aus[8]. Der Bewertungsausschuss hat inzwischen für insgesamt vier unterschiedliche Abrechnungszeiträume aufgrund der BSG-Rechtsprechung vom 28.1.2004 neue Formeln zur Berechnung des Punktwertes psychotherapeutischer Leistungen beschlossen (vgl. Anhang). In einem ersten Entwurf (Stand: 1.5.2004) war noch von Betriebskosten in Höhe von 32.064,00 EUR ausgegangen worden. In der nächsten Fassung (Ende August) legte der Bewertungsausschuss als Betriebskosten für psychotherapeutische Praxen den Betrag von 40.634 EUR in den alten, 35.555 EUR in den neuen Bundesländern zugrunde. Der Vorstand der KBV hat diesem Beschlussvorschlag Mitte September 2004 nicht zugestimmt. Nach seiner Vorstellung soll bei den Betriebskosten psychotherapeutischer Praxen ein Anteil für private Leistungen abgezogen werden. Dadurch würde sich der Betriebskostensatz für psychologische Psychotherapeuten verringern. Die GK II-Verbände haben hiergegen rechtliche Bedenken erhoben und beim Bundesgesundheitsministerium vorsorglich protestiert. Das Ministerium hat daraufhin Vertreter der KBV und der Krankenkassen zu einem Gespräch eingeladen (29.9.2004). Danach sollen beide Vertragsparteien die Rechtsbedenken ausräumen. Auch wenn die Vertragsparteien sich einig wären, könnten Rechtsbedenken fortbestehen. Die Beschlüsse müssen zudem vom Aufsichtsministerium geprüft und könnten auch vom Bundessozialgericht in dritter Instanz auf neuerliche Klagen  überprüft werden.  Inzwischen (Stand 21.9.2004) wird im schriftlichen Umlaufverfahren über eine neue Fassung abgestimmt: Danach werden für Psychotherapeuten als Betriebskosten bis 30. Juni 2003 in den alten Bundesländern 34.334,00 EUR, in den neuen Bundesländern 30.042,00 EUR zugrunde gelegt, ab 1. Juli 2003 einheitlich 40.634,00 EUR (Ziffer 2.2.15). Auch bei der(n) Vergleichsgruppe(n) werden zur Berechnung des Vergleichserlöses die durchschnittlichen GKV-Betriebskostenanteile berücksichtigt (Ziffer 2.2.16). Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses lagen der endgültige Beschlusstext und das Abstimmungsergebnis noch nicht vor; s. dazu den aktuellen Nachtrag in der 'Rosa Beilage' zu diesem Heft.  Für 2000 ist das Bezugsjahr für die Berechnung des Vergleichsertrages 1998, für 2001 das Jahr 1999, für 2002 bis 31.6.2003 das Jahr 2003, für 2003 und bis zum 30. Juni 2004 das Jahr 2001 und anschließend das Jahr 2002 (s. Ziff. 2.3 bis 2.7 des Beschlusses). Ab 2002 ist die Trennung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und fachärztlichen Teil zu berücksichtigen. Nach der Rechtsprechung des BSG kann ab diesem Zeitpunkt nicht mehr die Gruppe der Allgemeinmediziner zu Vergleichszwecken herangezogen werden; die Einkommenschancen der Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind vielmehr zu vergleichen mit den durchschnittlichen Gewinnchancen der Fachärzte für: 

• Augenheilkunde
• Chirurgie
• Frauenheilkunde und Geburtshilfe
• Nasen- und Ohrenheilkunde
• Haut- und Geschlechtskrankheiten
• Orthopädie
• Urologie. 

Der Ist-Umsatz der jeweiligen Vergleichsgruppe muss mit einem Faktor multipliziert werden. Dieser beträgt für die Jahre 2000 und 2001für die alten Bundesländer 0,412, für die neuen Bundesländer 0,456. Für die Zeit danach sieht der Beschluss des Bewertungsausschusses arztgruppenbezogene Faktoren vor, und zwar vom 1.1.2002 bis 31.6.2004 unterschieden nach alten und neuen Bundesländern; ab 1.7.2004 gilt für alle Bundesländer der Betriebskostenfaktor der alten Bundesländer (s. Ziff. 2.3 bis 2.7).  Der Beschluss des Bewertungsausschusses dient dazu, den Mindestpunktwert für genehmigungspflichtige G IV-Leistungen der Psychotherapeuten[9] festzulegen. Dieser Mindestpunktwert gilt allerdings nur für höchstens 561.150 Punkte je Arzt/Therapeut und je Quartal. Leistungen oberhalb dieser Grenze sind ebenfalls zu vergüten. Die Höhe des Punktwertes richtet sich dann danach, welche Mittel hierfür noch in dem Honorartopf für Psychotherapeuten oder psychotherapeutische Leistungen zur Verfügung stehen. 

3. Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ab 1.1.2005 Ab 1.1.2005 wird ein neuer EBM gelten, der auch Regelleistungsvolumina vorsieht. Nach der Grundstruktur des EBM müssten diese Regelungen auch für Psychotherapeuten gelten. Danach wäre zunächst der Honoraranteil festzulegen, der den Psychotherapeuten an der Gesamtvergütung zusteht (Dimensionierung des Honorartopfes). Danach wären Regelleistungsvolumina festzulegen, wobei nach dem EBM die genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen (Kapitel 35.2, Nr. 35200 - 35225) nicht dazu gehören. An diese Zuordnung wären die Kassenärztlichen Vereinigungen wegen der Bindungswirkung des EBM gebunden. Ob Regelleistungsvolumina zeitgerecht (1.1.2005) eingeführt werden können, stand zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses noch nicht fest. Der Beschlussentwurf des Bewertungsausschusses  zur Nachvergütung genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen sieht eine Berechnungsformel auch für die Zeit ab 1.7.2004 vor. Ein Ende des Geltungszeitraumes ist nicht angegeben. Die Berechnungsformel müsste danach über den 1.1.2005 hinaus gelten. Der Berechnungsmodus ist aber ein anderer, als die Architektur im EBM und bei den Regelleistungsvolumina. Die Beschlüsse widersprechen sich also. Der Bewertungsausschuss verspricht in Ziff. 3 seines Beschlussentwurfs , "zu einem gegebenen Zeitpunkt" einen weiteren Beschluss zufassen, um sein Berechnungsmodell dem neuen EBM und den Regelleistungsvolumina nach § 85 Abs. 4 SGB V anzupassen. Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses für diesen Beitrag lag dieser Ergänzungsbeschluss noch nicht vor; vgl. ggf. Rosa Beilage zu dieser VPP.  

Korrespondenzadresse

Justitiar und Rechtsanwalt Dr. Gernot SteinhilperKassenärztliche Vereinigung Westfalen-LippeLandesstelleRobert-Schimrigk-Str. 4-644141 Dortmund

^[1] BSGE 83, 205; 84 235; BSG MedR 2000, 377; zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen s. erg. Steinhilper , in: Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl., Nr. 4430 m.w.N. und ders ., VSSR 4/2000, 349 ff.

^[2] DÄ Nr. 97 v. 9.3.2000, S. A 555 f; erg. s. Beschluss vom 1.1.2001 in DÄ v. 1.2.2000, S. A 3291
(unterer Grenzbetrag).

^[3] BSG MedR 2004, S. 396; so auch die weiteren Urteile vom selben Tag: B 6 KA 53/03 R; B 6 KA 23/03 R; B 6 KA 25/03 R.

^[4] BSG MedR 2004, 396 ff.

^[5] MedR 2003, 655 ff.

^[6] Zur Nachschusspflicht s. auch die Entscheidung des BSG v. 28.4.2004 - B 6 KA 62/03 R. Dort hat das BSG lediglich festgestellt, dass die Entscheidung des Schiedsamtes (50 % Krankenkassen, 50 % KV), nicht gesetzeswidrig ist. Das Gericht geht bei dieser Entscheidung von einem großen Gestaltungsspielraum aus. Dieser war im konkreten Fall nicht überschritten.

^[7] Der Gesetzgeber hatte zunächst ein Ausgabenvolumen für psychotherapeutische Leistungen festgelegt (Art. 12 PsychThG) und dieses zweimal erhöht (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz v. 19.12.1998 und GKV-Gesundheitsreformgesetz vom 22.12.1999).

^[8] Vgl. Schreiben an das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales vom 29.6.2004 (abgedruckt in VPP Heft 3/2004, S. 659 f.).

^[9] Leistungen aus dem Kapitel G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).