BGH: Diskriminierende Tarifklausel privater Krankenversicherer bestätigt

In beiden Fällen hat die jeweils beklagte Krankenversicherung die Übernahme der Kosten einer Psychotherapie abgelehnt, weil diese nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt durchgeführt wurde. Die jeweiligen Kläger hatten daraufhin die Versicherungsgesellschaft auf Erstattung der entstandenen Kosten verklagt. In beiden Fällen waren die Kläger vor dem BGH unterlegen.

Beiden Versicherungsverträgen lag folgende Tarifklausel zugrunde:

"Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie, soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird."

Der BGH hatte sich mit der Frage zu befassen, ob diese Klausel den Vorschriften entspricht, wie sie das Bürgerliche Gesetzbuch bei der Verwendung von allgemeinen Geschäftsbedingungen fordert.

In diesem Zusammenhang wird zunächst geprüft, ob die Klausel überraschend ist, was das Gericht angesichts der Positionierung der Klausel und der zur Klausel gehörenden Abschnittsüberschrift verneint.

Als nächstes wird thematisiert, ob die Klausel nicht etwa deshalb unangemessen ist, weil sie mit dem Grundgedanken des am 1.1.1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) nicht zu vereinbaren sei. Hierzu stellt der BGH jedoch fest, dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten nicht in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleichstelle, insbesondere nicht im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung, mit der sich das Gesetz weder unmittelbar noch mittelbar befasse. Auch unterscheide sich der Werdegang des Psychologischen Psychotherapeuten nach dem PsychThG von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen könne, reiche nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen, so dass, wenn gegen dieses verstoßen würde, die Klausel dann unangemessen wäre. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung könne der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließe, nicht erwarten, dass er damit so versichert sei, als sei er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Die private Krankenversicherung versichere nach § 178b Abs. 1 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) nur "im vereinbarten Umfang".

Es bedeute in diesem Zusammenhang im Übrigen nicht, dass jede Leistungsbegrenzung für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszweckes (was dann wieder zu Unwirksamkeit der streitigen Klausel führen könnte) ist. Eine Vertragszweckgefährdung komme vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhle und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht. In diesem Zusammenhang führt das Gericht aus, dass es für einen Versicherten nicht unzumutbar sei, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten von der beklagten Versicherung getragen werden sollen.

Im Übrigen ergäbe sich ein berechtigtes Interesse der beklagten Versicherung, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte und im Krankenhaus zu beschränken, schon daraus, dass die damit in Betracht kommenden Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage seien. Es könne dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen.

Rechtsanwältin Susanne Locher-Weiß
Kaiserpassage 8
72764 Reutlingen