BSG bestätigt Nachvergütungsrechtsprechung

I. Vorbemerkung

Das BSG hat in einer im Tenor bereits bekannten Entscheidung vom 12.9.01 -B 6 KA 58/00 R-, deren Urteilsgründe nunmehr vorliegen, seine in den drei im Auftrag des bvvp vom Unterzeichner (vgl. dazu ausführlich, Kleine-Cosack, Psychotherapie und Recht, <PuR> 2001, S. 105 ff.) geführten Verfahren entwickelte Rechtsprechung (Urteile vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), 25. August 1999 (u.a. BSGE 84, 235= SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) und vom 26. Januar 2000 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 35)) zur Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen noch einmal ausdrücklich bestätigt.

1. Stützungsverpflichtung

Es bleibt damit bei den insbesondere im Urteil vom 25.8.1999 -B 6 KA 14/98 R- aufgestellten Grundsätzen, nach denen für die Zeit bis Ende 1998 - zumindest in der Regel - eine Nachvergütung auf der Basis eines Punktwertes von 10 Pfg. zu erfolgen - hat. Das BSG ist mit keinem Jota von seinen bisherigen Kriterien abgerückt.
Die Psychotherapeuten müssen nach dem BSG die Chance haben, im Rahmen einer voll ausgelasteten und mit vollem persönlichen Einsatz geführten Praxis aus der Tätigkeit für die Versicherten der Krankenkassen ein Einkommen zu erzielen, das nicht signifikant hinter demjenigen anderer vergleichbarer Arztgruppen zurück bleibt.

2. Irrelevanz des Beschlusses des Bewertungsausschusses

Das BSG hat damit zugleich den Versuchen der Kassenärztlichen Vereinigungen, unter Berufung auf Kostenberechnungen des Bewertungsausschusses die Psychotherapeuten wieder wie in früheren Jahren vergütungsmäßig zu diskriminieren, eine klare Absage erteilt. So hatte auch im vorliegenden Fall die beklagte KV eingewandt, die Punktwerthöhe von 10 Pfg beruhe auf Berechnungen des BSG zur Umsatz- und Ertragssituation psychotherapeutischer Praxen, die sich als unzutreffend erwiesen hätten.
In einem wesentlichen Punkt weicht bekanntlich der Beschluss des Bewertungsausschusses von der Rechtsprechung des Senats ab. Er schreibt nämlich einen oberen Grenzbetrag der Betriebsausgaben der Psychotherapeuten von 66.000 DM vor, während der Senat von einem linearen Kostensatz von 40,2% des Umsatzes ohne starre Ober­grenze ausgegangen ist. Dies wirkt sich unmittelbar auf den nach den Grundsätzen des Senats gebotenen Mindestpunktwert aus. Bei einem fiktiven Maximalumsatz von 224.460 DM fallen bei einem Kostensatz von 40,2% anrechnungsfähige Praxiskosten von 90.233 DM an. Werden statt dessen nur 66.000 DM für ansatzfähig erachtet, reicht ein Umsatz von 200.227 DM aus, um den fiktiven Überschuss von 134.227 DM zu erreichen, den der Senat seiner Modellberechnung zugrunde gelegt hat. Bei unveränderter Punktzahl pro Jahr ist danach ein Punktwert von deutlich unter 10 Pf. ausreichend, um dieses Umsatzniveau zu erreichen.
Das BSG betont nunmehr - in Übereinstimmung mit der fundierten und umfassenden Kritik des bvvp - ausdrücklich - was im übrigen für die unter 10 Pf liegende Vergütung des Jahres 2000 ff. - hoffen lässt, dass bereits die Vereinbarkeit dieser Regelung des Bewertungsausschusses mit der gesetzlichen Vorgabe in § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V sowie mit dem Anspruch der Psychotherapeuten aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG auf angemessene Beteiligung an der Verteilung der Gesamtvergütung ebenso umstritten sei wie die Bezugnahme auf das Basisjahr 1998 zur Ermittlung der Ist-Umsätze eines ausschließlich psychotherapeutischen Vertragsarztes. Es verweist auf Rath, MedR 2001, S 60 ff. und Kleine-Cosack, Psychotherapie und Recht <PuR> 2001, S. 105 ff). Das Bundesministerium für Gesundheit habe in einem Sachstandsvermerk vom 7. Juli 2001 (226-44706-5) unter Hinweis auf ein Schreiben an die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen vom 7. Dezember 2000 auf Bedenken insbesondere hinsichtlich der Kalkulation der Betriebsausgaben der Psychotherapeuten auf der Grundlage der realen Ist-Erlöse im Jahre 1998 hingewiesen.

3. Hoffnung für die Zeit ab dem 1.1.2000

Für die Zeit ab dem 1.1.2000 lässt daher das BSG völlig offen, ob die Berechnungen des Bewertungsausschusses gesetzes- und verfassungskonform sind. Es ist nicht auszuschließen, dass es den Kritikern folgt, so dass sich die Kassenärztlichen Vereinigungen auch für die Zeit ab dem 1.1.2000 auf eine Nachvergütungswelle einstellen können und Rücklagen bilden sollten für den Fall, dass das BSG die Berechnungen des Bewertungsausschusses für gesetz- und verfassungswidrig erachtet.
Das BSG hat im vorliegenden Fall diese Frage letztlich offen gelassen, da jedenfalls der Beschluss des Bewertungsausschusses auf den zu beurteilenden Zeitraum bis Ende 1998 keine Anwendung finde, weil er auf gesetzlichen Regelungen beruhe, die erst ab dem 1.1.2000 gelten, ihm auch keine Rückwirkung zukomme. Zudem sei über die Erweiterung der bei der 90%-Grenze zu berücksichtigenden Leistungen der Kreis der begünstigten Leistungserbringer weiter als nach der Rechtsprechung des Senats gefasst worden (vgl. Kleine-Cosack, PuR 2001, S. 1081).
Andererseits hat das BSG betont, dass bei einem generellen Rückgang der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch eine Vergütung unter 10 Pf. in Betracht kommen kann. Das Gleichbehandlungsgebot stelle keine Handhabe dafür dar, ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus vertragsärztlicher bzw. psychotherapeutischer Tätigkeit völlig freizustellen, der sich als Folge eines Anstiegs der Menge der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistung in Verbindung mit einem dahinter zurück bleibenden Anstieg der Gesamtvergütungen ergibt (BSGE 84, 235, 242 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S. 258). Ein bestimmtes, in DM auszudrückendes Honorierungsniveau sei nach der Rechtsprechung des Senats (auch) den Psychotherapeuten nicht garantiert. Das gelte insbesondere für den Fall, dass die Umsätze einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem KV-Bereich signifikant hinter den hier zugrunde gelegten bundesweiten Durchschnittswerten zurückbleiben. In einer derartigen Situation reiche möglicherweise auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Arztgruppe der Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen. Erforderlich sei aber ein signifikantes Zurückbleiben der Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit allgemein oder der zur Vergleichsberechnung heranzuziehenden Arztgruppen, was meist nicht dargetan werden kann.

4. Festhalten an der 90%-Grenze

Das BSG betont aber auch noch einmal sein Festhalten an der 90%-Grenze bis Ende 1998 ungeachtet des insoweit günstigeren Beschlusses des Bewertungsausschusses, wenn es ausführt:
"Denn der Senat hat die Stützungsverpflichtung nur gegenüber Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten angenommen, die mindestens 90% ihres Leistungsbedarfs aus Abschnitt G IV EBM-Ä erbringen. An dieser Bestimmung des Kreises der begünstigten Leistungserbringer hält der Senat für die Zeit bis zum 31. Dezember 1998 ausdrücklich fest (vgl. auch Senatsurteil vom heutigen Tage - B 6 KA 8/01 R -). Bei den Leistungen, die von der Erweiterung der bei der 90 %-Grenze zu berücksichtigenden Leistungen betroffen sind, handelt es sich insbesondere um Testverfahren nach Abschnitt G V EBM-Ä sowie die ohne patientenbezogene Genehmigung der Krankenkasse zu erbringenden Leistungen nach Nr. 855 EBM-Ä (autogenes Training) und Nr. 858 EBM-Ä (Hypnose). Diese Leistungen weisen zwar Berührungspunkte zu denen der "großen" Psychotherapie auf, unterscheiden sich hinsichtlich der Modalitäten der Leistungserbringung aber in vieler Hinsicht von ihnen, so dass im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG ihre Einbeziehung bei der Ermittlung des Kreises der begünstigten Leistungserbringer zwar möglicherweise sachgerecht, aber nicht zwingend vorgegeben ist."
Ob diese Argumentation des BSG zur 90%-Grenze verfassungsrechtlich haltbar ist, wird das BVerfG zu klären haben. Das BSG hat die Problematik und den verfassungsrechtlichen Ansatzpunkt zumindest überzeugend herausgearbeitet. Die verfassungsrechtlich entscheidende Frage ist, ob und inwieweit - also im Hinblick auf welche Leistungen - die 90% Grenze am Maßstab des Art. 3 I GG haltbar ist. Ist es verfassungsrechtlich zwingend erforderlich, über die vom BSG bereits anerkannten Notfalldienstleistungen weitere - z.B. vom Bewertungsausschuss berücksichtigte - Leistungen mit in den Kreis der stützungsrelevanten Leistungen einzubeziehen? Geeignete Fälle sollten dem BVerfG ungeachtet des Respekts für die im übrigen fundierte und sorgfältig begründete Rechtsprechung des BSG vorgelegt werden.

II. Entscheidungsgründe

Im konkreten Fall hat das BSG die Revision der - uneinsichtigen - KV-Schleswig-Holstein gegen ein sie zur Nachvergütung verpflichtendes Urteil des LSG zurückgewiesen und zur Begründung im einzelnen ausgeführt:
"Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat den über § 96 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. § 153 Abs. 1 SGG zum - inzwischen - alleinigen Gegenstand des Rechtsstreits gewordenen Neufestsetzungsbescheid der Beklagten vom 19. Juni 2000 hinsichtlich der Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale I und II/1996 zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt.
Der Bescheid steht nicht mit den Grundsätzen in Einklang, die der Senat in seinen Urteilen vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), 25. August 1999 (u.a. BSGE 84, 235'= SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) und vom 26. Januar 2000 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 35) zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entwickelt hat. Diese gelten auch für die hier betroffenen Quartale des Jahres 1996. Nach der Rechtsprechung des Senats haben die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte sowie die an der vertragsärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren teilnehmenden Psychologen nach den bis Ende 1998 geltenden gesetzlichen Vorschriften im Rahmen der Honorarverteilung gemäß § 85 Abs. 4 SGB V im Hinblick auf den von der KV zu beachtenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG) grundsätzlich Anspruch auf Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä mit einem Punktwert von 10 Pf. Wenn dieser Punktwert unter Anwendung der Regelungen über die Honorarverteilung rechnerisch nicht erreicht wird, ist die KV im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG sowie auf der Grundlage ihres Sicherstellungsauftrags (§ 75 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich verpflichtet, den Punktwert auf 10 Pf zu stützen.
Diese Stützungsverpflichtung erfasst nur die zeitgebundenen Leistungen der sog. großen Psychotherapie nach Abschnitt G IV EBM-Ä. Diese Leistungen dürfen erst erbracht werden, wenn die Krankenkasse sie bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt hat. Wegen der Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit unterscheiden sie sich von allen anderen vertragsärztlichen Leistungen. Die Stützungsnotwendigkeit besteht nur gegenüber solchen Ärzten, die ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind, sowie gegenüber den im Delegationsverfahren tätigen Psychologen, die ohnehin nur psychotherapeutische Leistungen erbringen dürfen.
Die Klägerin ist zur Geltendmachung eines Anspruchs auf Stützung des Punktwertes aktiv legitimiert. Die bis Ende 1998 im Delegationsverfahren tätig gewesenen Psychologen sind berechtigt, die Honoraransprüche, die ihnen von den an sie delegierenden Vertragsärzten abgetreten worden sind, in eigenem Namen geltend zu machen und können dabei auch die Verletzung eigener Rechte auf angemessene Beteiligung an der Honorarverteilung rügen.
Das hat der Senat mit Urteil vom 3. März 1999 (BSG SozR 3-5540 Anl. 1 § 10 Nr. 1) entschieden und in dem eine im Delegationsverfahren tätige Diplom-Psychologin betreffenden Urteil vom 25. August 1999 (B 6 KA 17/98 R - teilweise veröffentlicht in BSG SozR 3-1500 § 12 Nr. 13) vorausgesetzt. (...) "

III. Umgehende Nachvergütungsverpflichtung

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nunmehr aufgefordert, bisher noch bestehende Nachvergütungsverpflichtungen für die Zeit bis Ende 1998 umgehend zu erfüllen. Es gibt nach Vorliegen der Entscheidung des BSG keine Ausreden mehr, mit denen sie überzeugend und sachlich wie rechtlich vertretbar die Erfüllung der Ansprüche verweigern können. Ihre Bindung an Gesetz und Recht sowie die nunmehr noch einmal bestätigte höchstrichterliche Rechtsprechung verpflichtet sie zur umgehenden Auszahlung. Wird sie weiter verweigert, sind die Rechtsaufsichtsbehörden in den Ministerien zum Handeln verpflichtet.

Dr. Michael Kleine-Cosack, Rechtsanwalt, Freiburg i. Br. den 10.1.02