Das medizinische Versorgungszentrum - Neue Wege für Therapeuten -

Einleitung

 Seit dem 1.1.2004 können neben Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, ermächtigten Ärzten oder Instituten auch medizinische Versorgungszentren an der Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teilnehmen. Es handelt sich um eine völlig neue Art der Teilnahme an der ambulanten Versorgung, die mit zahlreichen tradierten Restriktionen des ärztlichen Berufsrechts und des vertragsärztlichen Zulassungsrechts "bricht". Die Gründung und Tätigkeit eines MVZ wirft verschiedene Fragen auf, von denen noch nicht alle derzeit verbindlich beantwortet sind; es herrscht jedoch inzwischen hinreichende Klarheit, um MVZ zu errichten und in diesen Patienten zu behandeln. Deutlich ausgeprägter als bei der integrierten Versorgung ist jedoch zu fragen, ob sich die Gründung oder Mitarbeit in einem MVZ gerade für einen selbst lohnt und welche konkreten Vorteile diese neue Teilnahmeform im Einzelfall bietet. Die Ergebnisse werden stark differieren: Für einige Vertragsärzte, Therapeuten (und Krankenhäuser) ist das MVZ eindeutig Mittel der Wahl, für andere bietet es neben den klassischen Kooperationsformen, insbesondere der - fachübergreifenden - Gemeinschaftspraxis oder auch dem rechtlich strukturierten "Ärztehaus" keine weitergehenden Vorteile. Um eine erste Einschätzung zu ermöglichen, werden nachfolgend zunächst die wesentlichen Grundlagen des MVZ dargestellt:

Rechtliche Einordnung des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Bisher gab es nur zwei Formen für die Teilnahme an der ambulanten Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten: Die Zulassung als Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut und die beschränkte und befristete Ermächtigung eines nicht zugelassenen Arztes oder einer ärztlich geleiteten Einrichtung bzw. einer Ausbildungsstätte nach § 117 Abs. 2 SGB V. Nur in den neuen Bundesländern gab es darüber hinaus - zunächst im Sinne einer Übergangsregelung befristet, inzwischen aber unbefristet - zugelassene Einrichtungen wie die Poliklinik. Sie hat offensichtlich Pate gestanden bei der Schaffung des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), welches nach § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V seit dem 1.1.2004 als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtung, in der die Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind, zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen werden kann.

Das MVZ verfolgt keinen besonders definierten Versorgungsauftrag. Es nimmt wie Vertragsärzte/Vertragspsychotherapeuten auf der Grundlage einer eigenen Zulassung an der ambulanten Behandlung teil und kann von den Versicherten wie der Vertragsarzt frei gewählt werden (§ 76 Abs. 1 S. 1 n.F. SGB V). Darüber hinaus ist das MVZ nach der Vorstellung des Gesetzgebers allerdings dazu bestimmt, zur Überwindung sektoraler Grenzen in der medizinischen Versorgung beizutragen, was in der gesetzlichen Regelung des Kreises möglicher Gründer zum Ausdruck kommt. Das MVZ behandelt allerdings allein ambulante Patienten, eine sektorübergreifende Versorgung durch das MVZ selbst ist nicht möglich.

Das Gesetz definiert das MVZ in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V als "fachübergreifende" Einrichtung unter ärztlicher Leitung. Das ist in dem Sinne zu verstehen (und wird von den KVen so verstanden), dass mindestens zwei Ärzte verschiedener Fachgebiete zur Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen; sie müssen in das bei der Kassenärztlichen Vereinigung geführte Arztregister eingetragen sein und insoweit die Voraussetzungen für die Zulassung als Vertragsarzt erfüllen, d.h. insbesondere approbiert sein und eine Facharztweiterbildung erfolgreich absolviert haben. Das Kriterium der "fachübergreifenden" Tätigkeit ist erfüllt, wenn die Ärzte unterschiedlichen Fachgebieten nach dem Bedarfsplanungsrecht angehören. Dieses ist nicht stets mit den Gebieten des Weiterbildungsrechts identisch. So ist insbesondere zu beachten, dass das Bedarfsplanungsrecht die Gruppe der Nervenärzte vorsieht, derzeit somit ein Neurologe und ein Psychiater nicht "fachübergreifend" im Sinne des MVZ sind. Eine weitere Einschränkung ergibt sich aus der Trennung des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereiches: Ein hausärztlich tätiger Internist und ein Facharzt für Allgemeinmedizin sollen nach derzeit überwiegender Auffassung nicht "fachübergreifend" tätig sein. Ob diese Auffassung einer gerichtlichen Kontrolle standhält, werden sicherlich die nächsten Monate zeigen.

Wenn soeben allein von Ärzten die Rede war, so stellt dies das Grundprinzip und den "Gedankengang" des Gesetzgebers dar. Der zugelassene psychologische Psychotherapeut im Gesetz und seiner Begründung nicht ausdrücklich im Zusammenhang mit der "fachübergreifenden" Tätigkeit erwähnt. Auch die bisherige juristische Literatur zum MVZ behandelt diese Konstellation nicht. Bei zutreffender rechtlicher Bewertung wird das Kriterium der "fachübergreifenden Tätigkeit" bereits dann erfüllt, wenn ein Arzt und ein psychologische Psychotherapeut im MVZ tätig sind:

§ 72 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass die Vorschriften des vierten Kapitels des SGB V (§§ 69 bis 140 h), soweit sich die auf Ärzte beziehen oder von Ärzten die Rede ist, entsprechend für Psychotherapeuten gelten. Dies gilt nur dann nicht, wenn Abweichendes ausdrücklich durch das Gesetz in Bezug auf eine einzelne Vorschrift angeordnet ist; eine solche Sonderregelung existiert innerhalb der Regelungen des MVZ nicht.

§ 1 Abs. 3 Ärzte-ZV bestimmt darüber hinaus, dass die Zulassungsverordnung für Psychotherapeuten - uneingeschränkt - entsprechende Anwendung findet.

Da § 95 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass im MVZ "Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind", arbeiten, ist schließlich noch zu prüfen, ob dies ein Hinderungsgrund für die Tätigkeit eines psychologischen Psychotherapeuten sein könnte. Dem ist allerdings nicht so, da in das Arztregister auch psychologische Psychotherapeuten (sowie selbstverständlich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) eingetragen werden (§ 95 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1, § 95 c SGB V). Der teilweise verwendete Begriff des "Psychotherapeutenregisters" ist insoweit irreführend und entspricht nicht der gesetzlichen Terminologie.

Da mit den vorgenannten Vorschriften der psychologische Psychotherapeut sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten umfassend dem ärztlichen Psychotherapeuten und den Ärzten gleichgestellt wird, kann ein MVZ auch dann betrieben werden, wenn eine Arzt und ein psychologischer Psychotherapeut in diesem tätig sind. Wegen der Bindung der Fachgebiete an die Bestimmungen des Weiterbildungsrechts ist jedoch die gemeinsame Tätigkeit eines ärztlichen und eines psychologischen Psychotherapeuten nicht fachübergreifend; diese gehören bedarfsplanungsrechtlich einer Fachgruppe an (§ 101 Abs. 4 SGB V).

Im Folgenden wird zur Vereinfachung und zur Erhaltung der Übersichtlichkeit nur von "Vertragsärzten" gesprochen. Hiermit sind stets auch die zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gemeint, welche - wie dargestellt - vom Gesetz gleichgestellt werden.

Zur Gründung Berechtigte

Gründer, d.h. Gesellschafter der das MVZ tragenden Gesellschaft, kann nach § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V jeder sein, der auf Grund eigener Zulassung oder Ermächtigung oder aufgrund eines Vertrages an der medizinischen Versorgung der GKV-Versicherten teilnimmt. Dadurch soll nach der Begründung zum Gesetzentwurf eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte Führung der Zentren gewährleistet werden. Dementsprechend können auch nicht nachträglich Gesellschafter aufgenommen werden, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen; in diesem Falle müsste dem MVZ nach § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V die Zulassung entzogen werden. Der Kreis möglicher Gründer ist damit aber nicht auf bereits an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmende beschränkt; vielmehr können auch zugelassene Krankenhäuser (§ 108 SGB V) oder Heilmittelerbringer oder andere auf vertraglicher Grundlage im GKV-System Tätige (z.B. Anbieter häuslicher Krankenpflege oder Apotheker) Gründer sein.

Das Gesetz schreibt nicht vor, dass mehrere Personen oder diese gar in einer sektorenübergreifenden Konstellation als Gründer auftreten müssen. Dementsprechend können sich zur Gründung eines MVZ z.B. ein Krankenhaus, ein oder mehrere Vertragsärzte und ein Heilmittelerbringer zusammenfinden, es können jedoch auch ausschließlich Vertragsärzte (oder ein einzelnes Krankenhaus) als Gründer auftreten. Unterschiedliche wird allerdings die Frage beantwortet, ob ein einzelner Vertragsarzt Gründer seine kann: Hiergegen wird teilweise eingewandt, das MVZ müsse rechtlich eine Gesellschaft sein. Dies überzeugt letztlich nicht, in der Praxis kann dieses Problem jedoch durch die Gründung einer GmbH unkompliziert gelöst werden. In der Regel sind allerdings ohnehin mehrere Ärzte an der Gründung des MVZ beteiligt.

Rechtsformen eines MVZ

Nach dem Gesetz kann sich das MVZ "aller zulässigen Organisationsformen bedienen". Insoweit kommen einerseits alle gesellschaftsrechtlich möglichen Organisationsformen in Betracht (z.B. Gesellschaft bürgerlichen Rechts, GmbH). Andererseits sind etwaige Beschränkungen der Kammer- und Heilberufsgesetze der Länder zu beachten. Diese sehen (bisher) zum Teil noch ausdrücklich vor, dass das Führen einer ärztlichen Praxis in der Rechtsform einer juristischen Person des privaten Rechts nicht statthaft ist; gerade in den Ländern mit restriktivem Berufsrecht (Bayern und Sachsen) stehen die Liberalisierungen aber unmittelbar bevor, die Berufsordnungen wurden hier bereits angepasst.

In anderen Bundesländern kann die Ärztekammer Ausnahmen vom Gebot der Niederlassung in eigener Praxis zulassen (so z.B. in Niedersachsen und NRW). § 29 Abs. 2 HeilberG NRW enthält zudem eine Öffnung zugunsten gesetzlicher Bestimmungen, die "etwas anderes zulassen". Eine solche, die juristische Person zulassende gesetzliche Bestimmung, wird man im neuen § 95 Abs. 1 SGB V sehen müssen, zumal die Begründung zum Gesetzentwurf juristische Personen wie die GmbH ausdrücklich als in Betracht kommende Rechtsformen erwähnt. Die Ärztekammer Nie­dersachsen vertritt in Bezug auf ähnliche Bestimmungen des niedersächsischen Kammergesetzes aber offenbar die Auffassung, dass eine Genehmigung der Kammer erforderlich ist. Ein Mitglied des Kassenarztsenates des Bundessozialgerichts hat erklärt, seiner Auffassung nach habe in diesem Bereich das Sozialrecht Vorrang, weshalb - bundesweit - gegen eine MVZ-GmbH keine Bedenken bestünden.

Die offene Handelsgesellschaft und die Kommanditgesellschaft scheiden nach Auffassung der KBV als Organisationsformen aus, weil das MVZ kein Handelsgewerbe betreibe. Diese Begründung ist letztlich nicht tragfähig, wegen der geringen praktischen Relevanz soll aber auf diese speziell handelsrechtlichen Fragen hier nicht eingegangen werden. Zulässig wäre die Gründung einer Aktiengesellschaft (AG), die jedoch wegen der gegenüber der GmbH erhöhten Formvorschriften - auch unter Berücksichtigung der reduzierten Anforderungen an kleine AGs - nicht empfohlen werden kann.

Zulassung des MVZ

Neben der Gründung des MVZ ist dessen Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung erforderlich. Sie setzt nicht nur die Eintragung aller dort angestellten Ärzte/Psychotherapeuten in das Arztregister voraus (§ 95 Abs. 2 S. 5 ff. SGB V). Es muss zudem ein Bedarf für weitere Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung bestehen. Das ist nicht der Fall, wenn der zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs. 1 SGB V arztgruppenbezogene Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, was für die meisten - allerdings nicht alle - Fachgruppen und für die meisten Planungsbereiche in Deutschland der Fall ist.

In "gesperrten Gebieten" benötigt das MVZ daher die Übertragung oder "Einbringung" einer bereits bestehenden Zulassung. Das MVZ kann sich auf alle ausgeschriebenen Vertragsarztsitze bewerben, sofern es im Falle der Zulassung die Leistungen des Fachgebietes durch angestellte Ärzte erbringen kann. Darüber hinaus hat das GMG die Möglichkeit geschaffen, eine bestehende Zulassung auf das MVZ übertragen wird, indem ein Vertragsarzt zugunsten des MVZ auf seine Zulassung verzichtet und zukünftig in diesem als Angestellter tätig wird. Dies ist der derzeit am häufigsten praktizierte Weg um eine Zulassung auf ein MVZ zu übertragen. Wie lange der zugunsten des MVZ verzichtende Arzt in diesem als Angestellter arbeitet, ist gesetzlich nicht vorgeschrieben. Er kann somit auch kurze Zeit später ausscheiden, wobei das MVZ die Zulassung "behält" und die Stelle mit einem neuen Arzt nachbesetzen kann.

Vertragsärzte können auch unter Beibehaltung ihrer eigenen Zulassung im MVZ tätig werden. Die Zulassung "ruht" dann zugunsten des MVZ; wenn der Arzt allerdings aus dem MVZ ausscheidet, lebt die eigene Zulassung wieder auf. Dieses Vorgehen schafft die häufig bei der Gründung eines MVZ durch Vertragsärzte gewünschte Sicherheit, nicht unwiderruflich auf ihre Zulassung verzichten zu müssen.

Sind Vertragsärzte als solche (mit ruhender aber fortbestehender Zulassung) im MVZ tätig, so können sie nach einhelliger Auffassung gleichzeitig Gesellschafter der Trägergesellschaft, also in der Regel der MVZ-GbR oder der MVZ-GmbH, sein. Wird ein Arzt dagegen unter Verzicht auf seine Zulassung als Angestellter im MVZ tätig, so soll es nach einer teilweise von den KVen vertretenen Ansicht nicht möglich sein, dass dieser Arzt gleichzeitig Gesellschafter ist. Diese Rechtsauffassung beruft sich auf den Gesetzeswortlaut, wonach Gesellschafter nur solche Personen sein können, die auch zur Gründung berechtigt sind. Überträgt ein Vertragsarzt im Gründungsakt aber seine Zulassung an das MVZ, so ist er nicht mehr Vertragsarzt, er könne also auch nicht Gesellschafter sein. Diese Auslegung widerspricht der gesetzlichen Intention und beschränkt die Gestaltungsmöglichkeiten für Vertragsärzte ohne Not. Das Bundesministerium hat bereits dargestellt, dass eine solche Auslegung des Gesetzes dem Willen des Gesetzgebers nicht entspricht. Es bleibt zu hoffen, dass eine gesetzliche Klarstellung in einem "Korrekturgesetz" möglichst zeitnah erfolgt. Bis dahin bedarf eine solche Gestaltung der Abstimmung mit der jeweiligen KV im Einzelfall.

Sitz des MVZ

Die Zulassung muss für den Ort der Niederlassung als MVZ erfolgen (§ 95 Abs. 1 S. 4 SGB V). Insoweit kommt es nicht auf den gesellschaftsrechtlichen Sitz, sondern auf den u. U. abweichenden Ort der Betriebsstätte an, an dem die bedarfsplanungsrechtlichen Zulassungsvoraussetzungen gegeben sein müssen. Durch Verlagerung des Vertragsarztsitzes, d.h. der Betriebsstätte, an einen Ort außerhalb des Zulassungsbezirks endet die Zulassung.

Interne und externe Kooperation

Wie dargestellt können in einem MVZ angestellte Ärzte und Vertragsärzte tätig sein. Die einzelne Anstellung bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses (§ 32 b Abs. 2 Ärzte-ZV). Dabei ist die für niedergelassene Vertragsärzte geltende Begrenzung der Zahl der angestellten Ärzte auf einen ganztags oder zwei halbtags beschäftigte Ärzte auf das MVZ nicht anzuwenden (§ 32 b Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV). Das MVZ kann die Anstellungsverhältnisse damit nach Zahl und jeweiligem Umfang frei gestalten und insoweit unterschiedliche Formen von Teilzeitarbeit realisieren. Allerdings ist zu beachten, dass die Bedarfsplanung im Grundsatz darauf beruht, dass mit einer Zulassung nur ein Arzt/Psychotherapeut vollzeitig tätig wird. Es würde einen Verstoß gegen die Bedarfsplanung und das Verbot der übermäßigen Ausdehnung der Vertragsarztpraxis bedeuten, wenn "auf" einer Zulassung im MVZ z.B. vier Ärzte in Vollzeit tätig werden. Vereinfacht dargestellt erlaubt eine Zulassung die Tätigkeit im Umfang einer Vollzeitkraft, differenzierte "Job-Sharing-Modelle" können aber im Einzelfall entwickelt werden. Gleiches gilt für die über eine Vollzeitstelle hinausgehende Beschäftigung mehrere Ärzte/Psychotherapeuten auf der Grundlage (nur) einer Zulassung, wenn sich das MVZ zu einer Abrechnungsbeschränkung verpflichtet. Dies entspricht der bereits vor dem GMG bekannten Möglichkeit nach der Angestellte-Ärzte- und der Bedarfsplanungs-Richtlinie.

Meinungsverschiedenheiten bestehen derzeit bezüglich der Frage, ob und inwieweit der unverändert gebliebene § 20 Ärzte-ZV und die hierzu ergangene Rechtsprechung einem parallelen Tätigwerden eines Arztes/Psychotherapeuten in einem Krankenhaus (halbtags) und einem MVZ (ebenfalls halbtags) entgegensteht. Der Justitiar der KBV vertritt die Auffassung, dies sei unzulässig; die Intention des Gesetzgebers sowie vernünftige Erwägungen des Patientenwohls (und der Wirtschaftlichkeit des Gesundheitssystems) sprechen eindeutig für eine solche Gestaltung. Mit ersten Gerichtsentscheidungen hierzu dürfte zeitnah zu rechnen sein, da diese Frage erhebliche praktische Relevanz hat. Einzelne Richter des Kassenarztsenates am Bundessozialgericht haben bereits zu erkennen gegeben, dass sie die "Doppelbeschäftigung" als zulässig erachten. Dies ist von besonderer Bedeutung, da sich die ablehnende Auffassung auf verschiedene Urteile eben dieses Senates beruft.

Selbstverständlich kann ein MVZ mit anderen niedergelassenen Ärzten kooperieren oder eine Praxisgemeinschaft bilden. Auch die intensive Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus, z. B. durch das "outsourcen" von Leistungen, ist möglich. Über diese Gestaltungsmöglichkeit ist derzeit auch das vermeintliche Verbot der Doppelbeschäftigung im ambulanten und stationären Sektor zu lösen.

Ärztliche Leitung des MVZ

Das MVZ muss unter ärztlicher Leitung stehen (§ 95 Abs. 1 SGB V). Der Gesetzgeber wollte hiermit sicherstellen, dass keine "Nicht-Ärzte" Einfluss auf den Kernbereich der medizinischen Leistungserbringung innerhalb des MVZ nehmen. Im Ergebnis entspricht dieses Erfordernis demjenigen bei Krankenhäusern, bei ärztlich geleiteten Einrichtungen nach § 31 Ärzte-ZV (Instituten) und denen nach § 311 SGB V: Es muss ein leitender Arzt benannt und bestellt sein

Von einigen KVen wurde zunächst die Auffassung vertreten, der ärztliche Leiter müsse Geschäftsführer des MVZ sein. Für diese Auslegung findet sich allerdings keine Legitimierung im Gesetz; es wird auch verkannt, dass das SGB V das Tatbestandsmerkmal der "ärztlichen Leitung" bereits kennt, dieses nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aber nicht die gleichzeitige Berufung zum Geschäftsführer erfordert. Inzwischen können die KVen auch zunehmend von der fehlenden Notwendigkeit einer Personenidentität überzeugt werden.

Wegen der umfassenden Gleichstellung der Ärzte und Psychotherapeuten kann nach der Auffassung des Verfassers die "ärztliche Leitung" auch einem psychologischen Psychotherapeuten übertragen werden. Dies entspricht sowohl dem Gesetzeswortlaut als auch dem - gelegentlich durchaus zu bemühenden- gesunden Menschenverstand: Wenn psychologische Psychotherapeuten verantwortlich eine eigene Praxis betreiben und eine Ambulanz nach § 117 Abs. 2 leiten können, ist nicht ersichtlich weshalb dies für ein MVZ nicht gelten soll. Man könnte allein einwenden, dass diese keine Kenntnisse bezüglich der ärztlichen Tätigkeitsfelder im MVZ besitzen. Dies gilt aber auch umgekehrt: Ein im MVV tätiger und dieses leitender Laborarzt dürfte kaum über die für eine Leitungsfunktion ausreichenden Kenntnis der Psychologie und -therapie verfügen.

Unabhängig vom Vorstehenden ist aus haftungsrechtlichen Gesichtspunkten ohnehin die anzuraten, die Leitung nach medizinischen Kriterien auf mehrere Personen zu übertragen. Die KVen akzeptieren auch überwiegend die Benennung mehrerer ärztlicher Leiter.

Altersgrenzen

Das GMG hat die Anstellungs-Altersgrenze der Vollendung des 55. Lebensjahres aufgehoben. Sowohl Vertragsärzte als auch MVZ können Ärzte anstellen, die diese Altersgrenze bereits überschritten haben. Unverändert bleibt demgegenüber die Altersgrenze für die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit: Nach § 95 Abs. 7 S. 7 SGB V endet die Anstellung von Ärzten im MVZ mit Vollendung des 68. Lebensjahres. Damit ist eine Verlängerung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch einen Wechsel in ein MVZ ausgeschlossen. Die Anstellung kann aber auch nach Vollendung des 55. Lebensjahres noch erfolgen.

Beziehungen zur KV und Vergütung

Die im MVZ angestellten Ärzte und Vertragsärzte sind kraft gesetzlicher Anordnung Mitglied der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (§§ 77 Abs. 3, 95 Abs. 3 S. 2 SGB V). Zugleich sind für sie nicht nur die Satzung der KV, sondern auch die von dieser geschlossenen Verträge - wie die Gesamtverträge mit den Krankenkassen und die auf Bundesebene von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossenen Verträge - verbindlich. Die Abrechung der im MVZ erbrachten Leistungen erfolgt unter einer Abrechnungsnummer. Die Leistungen werden in gleicher Weise vergütet, wie dies im EBM und HVV für fachübergreifende Gemeinschaftspraxen vorgesehen ist.

Duplizierung der Zulassung

Für die in einem MVZ angestellten Ärzte der "ersten Generation"gilt eine "interessante" Sonderregelung: Nach einer mindestens fünfjährigen Vollzeittätigkeit im MVZ kann der angestellte Arzt eine eigene vertragsärztliche Zulassung erhalten - unabhängig davon, ob der Planungsbereich gesperrt ist. Voraussetzung ist lediglich, dass der betreffende Arzt das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und mindestens im Umfang einer ¾ Stelle (weniger als 30 Stunden vertragsärztliche Tätigkeit) im MVZ tätig war. Diese Regelung gilt allerdings nur für die erstmalige Besetzung einer Arztstele im MVZ. Bringt beispielsweise ein Vertragsarzt seine Zulassung bei dessen Gründung in eine MVZ ein und arbeitet er fünf Jahre in diesem als Angestellter, so erhält eine eigene Zulassung trotz "Sperrung" des Gebietes; das MVZ seinerseits behält die eingebrachte Zulassung. Es ist somit ein einmaliges Duplizieren der Zulassungen möglich, was erhebliche Entwicklungsmöglichkeiten (und wirtschaftliche Sicherheit) bedeuten kann. Besetzt das MVZ die im vorherigen Beispiel nach fünf Jahren vakante Arztstelle nach, wozu es berechtigt ist, so hat dieser "neue" Arzt den Anspruch auf eigene Zulassung nicht mehr. Bringt der ausgeschiedene, nunmehr selbst zugelassene Arzt seine (neue) Zulassung allerdings wiederum in das MVZ ein und wird er dort (erneut) als Angestellter tätig, so entsteht nach weiteren fünf Jahren nochmals eine Zulassung.

Man sollte ein MVZ nicht allein wegen dieser Möglichkeit gründen, man sollte sie aber auch nicht unterschätzen.

Berufsrechtliche Vorgaben

Bisher stand der gemeinsamen Berufsausübung von Ärzten und Psychotherapeuten die Regelung in den Berufsordnungen der Landes-Ärztekammern entgegen, wonach keine Gemeinschaftspraxis zwischen den beiden Berufsgruppen zulässig ist. Möglich war allein eine so genannte Medizinische Kooperationsgemeinschaft. Dies hat sich nicht geändert, steht der Gründung und dem Betrieb eines MVZ aber auch nicht entgegen. Werden in einem MVZ z. B. ein Arzt und ein psychologischer Psychotherapeut als Angestellte tätig, so bilden diese keine Berufsausübungsgemeinschaft, sondern arbeiten für denselben Arbeitgeber. Dies war und ist zulässig.

Gleiches gilt, wenn der Psychologische Psychotherapeut unter Beibehaltung seiner Zulassung im MVZ tätig ist und (nur) der Arzt angestellt wird.

Nach der neuen Muster-Berufsordnung ist aber selbst die gemeinsame Berufsausübung unter Beibehaltung beider Zulassungen möglich, sofern das MVZ als juristische Person des Privatrechts betrieben wird und gewisse Vorgaben der Geschäftsführung und Verteilung der Gesellschaftsanteile beachtet werden. Die Umsetzung der MBO ist in den meisten Bundesländern zeitnah zu erwarten.

Im Ergebnis ermöglicht das MVZ die bisher unzulässige enge Kooperation von Arzt und Psychotherapeut.

Strategische Überlegungen

Bereits die vorstehende Darstellung dürfte gezeigt haben, dass Medizinische Versorgungszentren nicht für jeden niedergelassenen Arzt oder Psychotherapeuten sinnvoll sind. Es existieren allerdings verschiedene Konstellationen, in denen über die Gründung oder Beteiligung an einem solchen Zentrum intensiv nachgedacht werden sollte.

Besonders interessant sind strategische Gründungsüberlegungen zum einen für "ärztliche Unternehmer" sowie für Ärzte, die beabsichtigen, in absehbarer Zeit ihre freiberufliche Praxis gänzlich aufzugeben und rechtzeitig die Übernahme bzw. Veräußerung der Praxis (nebst vertragsärztlicher Zulassung) strukturieren wollen.

Medizinische Versorgungszentren bieten die Möglichkeit, wirtschaftlich an der ärztlichen und nicht-ärztlichen Tätigkeit Dritter teil zu haben. Der Gesellschafter eines MVZ ist nicht allein auf die mit eigener ärztlicher Tätigkeit erwirtschafteten Gewinne angewiesen, er kann vielmehr von der Tätigkeit der Angestellten und den sich aufgrund der fachübergreifenden Versorgung ergebenen Synergismen profitieren. Gleichzeitig verspricht die Positionierung eines MVZ im regionalen Markt langfristige Gewinnsicherung.

Ärzte, die ihre Praxis aufgeben wollen, hierbei jedoch bereits aktuell oder mittelfristig Probleme einer wirtschaftlich optimierten Veräußerung befürchten, können über die Einbringung der Praxis in ein MVZ wirtschaftliche Werte (und damit häufig wesentliche Bestandteile der eigenen Altersversorgung) erhalten. Insbesondere in den neuen Bundesländern ist diese Konstellation nicht selten. Es sollte überlegt werden, ob nicht die Einbringung der eigenen Zulassung in ein medizinisches Versorgungszentrum und eine zeitlich begrenzte weitere Tätigkeit eine sinnvolle Option ist.

Berücksichtigt man schließlich, dass Medizinische Versorgungszentren häufig prädestinierte Partner für integrierte Versorgungsgemeinschaften sein werden, so zeigt sich, dass der Strukturwandel innerhalb der ambulanten Versorgung begonnen hat und für den niedergelassenen Arzt und Therapeuten in gleicher Weise neue Herausforderungen wie neue Chancen bietet. Gerade für die Ausbildungsambulanzen nach § 117 Abs. 2 SGB dürften die Chancen überwiegen.

Angaben zum Autor

Dr. jur. Ingo Pflugmacher, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Partner der Sozietät Busse & Miessen, Bonn, Berlin, Leipzig. Der Autor ist spezialisiert auf die Beratung von Ärzten, Therapeuten und Krankenhäusern in allen Fragen des Medizinrechts. Er ist Justitiar eines ärztlichen Berufsverbandes und ständiger Berater zahlreicher Praxen, verschiedener Krankenhäuser und deren Trägergesellschaften sowie mehrerer medizinischer Fachgesellschafen.

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