Das Unbehagen in der (Psychotherapie-)Kultur - Tagung am 17./18. März in Bonn-Röttgen

Johannes Broil

Am 17. und 18. März fand unter dem o. g. Titel „Das Unbehagen in der (Psychotherapie-)Kultur“ ein Symposium in Bonn statt, an dem ich als DGVT-Mitglied teilgenommen habe. Die Veranstalter berichten selbst wie folgt darüber:

Das Bonner Symposium "Das Unbehagen in der (Psychotherapie-)Kultur“ sollte „ein Forum sein für diejenigen, die sich unbehaglich fühlen angesichts der Entwicklung zu einer Psychotherapie, die ihr Selbstverständnis darin findet, Störungen zu beseitigen, ohne nach deren Sinn, Herkommen und Bedeutung zu fragen." Die Diskussion und der Streit "im Felde der sinnverstehenden, humanistischen, psychoanalytischen und systemischen Verfahren, über Grundsätzliches und Methodisches, Allgemeines und Spezifisches" waren intendiert. Die Veranstaltung mit über 150 teilnehmenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern erfuhr eine ungeplante Aktualität durch die Bestrebungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die Psychotherapie-Richtlinien so zu verändern, dass zukünftig Psychotherapie-Verfahren in der GKV nur noch für einzelne ICD-10-Diagnosen zugelassen werden.
Prof. Jürgen Kriz, Mitglied des wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie, erklärte in seinem Einführungsvortrag: Eine "ehemals blühende Therapielandschaft" sei innerhalb kurzer Zeit zerstört worden durch Missachtung der Zugänge zur Pluralität der Lebensweisen.
"Sinnvolle Therapiewirksamkeitsforschung" ist nach den Worten von Prof. Jochen Eckert "differentielle Therapieforschung“. Die Art der Störung des Patienten ist dabei nur einer der zu beachtenden Faktoren. Psychotherapiewirksamkeitsforschung, die sich auf sog. Laborstudien (RCT-Studien, Evidenzklasse I) beschränkt, ist nicht sinnvoll. RCT-Studien setzen z.B. die freie Arztwahl außer Kraft! „Sinnvolle Wirksamkeitsforschung im Bereich Psychotherapie basiert auch auf naturalistischen Praxisstudien."
Prof. Morus Markard wies auf die wissenschaftspolitische Problematik hin, dass nämlich in der gegenwärtigen multi-paradigmatischen Psychotherapielandschaft lediglich ein Paradigma den Evidenzbegriff "usurpiert" und in Anspruch nimmt, seine inhaltliche Durchsetzung administrativ zu organisieren. Prof. Michael Buchholz ergänzte, dass diese Strategie der einer Mannschaft gleichkommt, die nicht nur um ihren Sieg kämpft, sondern gleichzeitig als Schiedsrichter auftritt, der die Spielregeln im eigenen Interesse gestaltet.
Alternativen zur störungsspezifischen Indikation: Prof. Inge Frohburg stellte dem medizinischen, einfachen Krankheitsmodell: Patient - Störung - Psychotherapie, das die störungsspezifische Indikation zur Folge hat, das biopsychosoziale Krankheitsmodell gegenüber: Welches Psychotherapieverfahren bei welchem Patienten mit welcher Störung durch welchen Therapeuten zu welchem Zeitpunkt wirk, ist danach die wichtige Frage.
Norbert Bowe, einer der wenigen Praktiker unter den Referenten, sprach zu Grundlagen der Psychotherapie und (versorgungs)politischen Folgerungen: er berichtete aus seiner Praxis, dass 90 Prozent der Patientinnen und Patienten nicht nur eine Diagnose hätten. Störung sei mehr als eine ICD-10-Diagnose. "Die Gleichstellung unterstellt eine mechanische, fixe Beziehung zwischen Symptom und zugrundeliegenden gestörten Vorgängen."
Im Abschlussplenum machte Karl-Otto Hentze am Beispiel Neurowissenschaften vs. Psychotherapie deutlich, wie wichtig eine Gleichberechtigung von Wissenschaft und Praxis sei: Sie ergänzen sich, ersetzen sich aber nicht. Ein bildgebendes Verfahren könne sehr exakt abbilden, aber man erfahre trotzdem nichts "über das Seelische".
Soweit der Bericht der Veranstalter.

Insgesamt wurde in den Beiträgen zu der Veranstaltung das Unbehagen über die Entwicklung der Psychotherapie im Gesundheitssystem formuliert. Man stellte fest, dass zwar durch Psychotherapeutengesetz, Psychotherapie-Richtlinien und Teilnahme an der gesetzlichen Krankenversorgung wichtige Meilensteine erreicht sind, dass aber nun das System auf die Psychotherapie zurückwirkt, indem Verfahren, die nicht den Systemkriterien gehorchen, ausgegrenzt werden bzw. bleiben. Immer wieder wurde konstatiert, dass man sich deshalb eigentlich dem Gesundheitssystem versagen müsste und den Weg außerhalb des Systems weitergehen müsste. Dabei wurde viel zu wenig betrachtet, dass es sich bei der reklamierten Begrenzung auf „Evidenzbasierung“ um eine Entwicklung im gesamten Gesundheitssystem handelt, dass überall Verfahren und Methoden auf der Strecke bleiben, die beanspruchen ganzheitlicher und weniger symptomorientiert zu sein.

Mein Unbehagen stellte sich zunehmend an dem Punkt ein, an dem die Konfliktpartner bei den Richtlinienverfahren, besonders bei der Verhaltenstherapie, gesucht wurden. Als hätte nicht gerade die Verhaltenstherapie in Deutschland sich kritisch mit der Symptomfixierung auseinandergesetzt, als wäre die Sicht auf gesellschaftliche Bedingtheit psychischer Störungen nicht Bestandteil verhaltenstherapeutischer Ausbildung, zumindest bei der DGVT. Hier wird eine Verschwörungstheorie aufgebaut, die trennt zwischen den sich ausgegrenzt Erlebenden, den „Sinnverstehern“ und den am System beteiligten, denen unterstellt wird, eine Abschottungspolitik zu betreiben. Die Ausgrenzung weiterer Verfahren wird mit folgendem Vorwurf unterstellt: „Dies wäre der Sieg eines interessenpolitisch motivierten Schachzugs, der therapeutische Verfahren den naturwissenschaftlich-mechanistischen Denkweisen und einem rein funktionalistischen Menschenbild unterordnet.“
Hätte man es bei der Veranstaltung dabei belassen, das Unbehagen über die Entwicklung von Psychotherapie im System des Gesundheitssystems zu formulieren, auf die Gefahren aufmerksam zu machen und Alternativen aufzuzeigen, wäre es eine Veranstaltung geworden, die jede Unterstützung durch die DGVT verdient hätte. Man hätte uns als Bündnispartner für die Sache einer blühenden Psychotherapielandschaft gewinnen können.

Am Ende des Symposiums legten die Veranstalter die „Bonner Erklärung“ vor, die dann im Plenum diskutiert wurde.
„Die Verfasser der Bonner Erklärung halten es schlichtweg für einen Skandal, dass sich behandlungsbedürftige Menschen künftig ganz der sich verschärfenden ökonomischen Verwertungslogik unterordnen sollen, weil dies angeblich der Globalisierungsdruck verlange. Vor diesem Hintergrund hätten nur noch den naturwissenschaftlich-mechanistischen Denkweisen nachgebildete Modelle therapeutischen Handelns einen Platz. Diese Denkart fordert, dass therapeutisches Handeln effektiver und rationeller sein müsse als humanistische Ansätze, die auf die Selbstverständigung von Menschen über ihre Lage abzielen, deren Erfolg sich aber mit standardisierten Messverfahren nicht angemessen darstellen lässt. Die Verfasser der Resolution bestreiten, dass naturwissenschaftliche Modelle den Austausch zwischen Menschen und damit den therapeutischen Heilungsprozess hinreichend abbilden können. Die Vorstellung, man könne Störungen von dem Menschen isolieren und abgelöst von der Persönlichkeit betrachten und behandeln, sei ein fataler Irrweg, der wegen des vorauszusehenden Patiententourismus am Ende teurer wird.“

Ich habe in der Diskussion über die Bonner Erklärung darauf hingewiesen, dass diese von der oben beschriebenen Verschwörungstheorie getragen ist, ich habe mich dagegen verwahrt, dass der Verhaltenstherapie als naturwissenschaftlich orientiertem Ansatz, der Menschen in ihrem Leiden unter Symptomen ernst nimmt, unterstellt wird, sie betreibe eine Abschottungspolitik. Ich habe konkrete Änderungsvorschläge gemacht, die aber nicht berücksichtigt wurden, sodass ich der Erklärung nicht zustimmen konnte.

Auch wenn in der Zwischenzeit viele Psychotherapeuten/innen die Bonner Erklärung unterzeichnet haben, halte ich diese aus DGVT-Sicht nicht für unterstützungsfähig. Sie verschiebt den Konflikt zwischen Psychotherapie und gesellschaftlicher Realisation im Gesundheitssystem auf einen Konflikt zwischen Verfahren und Verbänden. Das Unbehagen über die Auswirkung gesellschaftlicher Begrenzungen auf die Psychotherapiekultur wird umgelenkt auf ein Unbehagen gegenüber den Verfahren und Verbänden, die versuchen Psychotherapie als GKV-Leistung real zu gestalten und abzusichern.

Psychotherapeuten sind den Weg ins Gesundheitssystem gegangen, haben dabei den Erfolg errungen, Psychotherapie im Gesundheitssystem zu etablieren. Die Bedingungen des Systems haben natürlich Auswirkungen auf unsere Wissenschaft, auf unsere Kultur. Dem Unbehagen darüber Ausdruck verliehen zu haben, ist sicher das Verdienst der Bonner Veranstalter. Die Bonner Erklärung löst aber ein Unbehagen bei den Psychotherapeuten aus, die sich um eine Weiterentwicklung von Psychotherapie im Gesundheitssystem bemühen.