Der neue DAK-Medi Selektivvertrag (§ 73c SGB V) für die ambulante psychotherapeutische Versorgung in Baden-Württemberg

Der Vertrag zwischen der DAK und Medi lehnt sich in den wesentlichen Bedingungen an den in Baden-Württemberg bereits laufenden PNP-Vertrag mit dem Modul Psychotherapie an.

Vertragsbeginn ist voraussichtlich das 4. Quartal 2015, interessierte niedergelassene KollegInnen können dem Vertrag voraussichtlich ab dem 3. Quartal 2015 beitreten, der Beitritt erfolgt gegenüber dem Mediverbund.

Beitrittsberechtigt sind alle Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Psychiatrie, Psychotherapie mit Kassenzulassung in BaWü.

Grundzüge des Vertrages, Unterschiede zum PNP-Vertrag

Patienten kommen anders als im PNP-Vertrag nicht notwendigerweise auf Zuweisung durch den Hausarzt, eine Einschreibung in die hausarztzentrierte Versorgung ist hier nicht erforderlich.

Patienten schreiben sich ausschließlich für die psychotherapeutische Versorgung in den Vertrag ein und am Ende der Behandlung bzw. bei Wechsel des Therapeuten auch wieder aus.

Mit der Einschreibung fällt das gesamte Antrags- und Genehmigungsverfahren in der Psychotherapie (Ausnahme Psychoanalyse) auch bei Langzeitbehandlungen weg.

Geltungsbereich ist Baden-Württemberg, allerdings können anders als im PNP-Vertrag Patienten der DAK aus dem gesamten Bundesgebiet behandelt werden.

Therapeuten verpflichten sich bei Vertragsteilnahme zum Erstkontakt innerhalb von 14 Tagen nach Erstanmeldung bzw. 3 Tagen in dringlichen Fällen. Der Therapiebeginn sollte spätestens vier Wochen nach Diagnosesicherung bzw. nach 7 Tagen in dringlichen Fällen erfolgen.

Anders als im PNP-Vertrag können bei allen F00 bis F99 Diagnosen (Ausnahme .8- oder .9-Diagnosen und leichte Depressionen) Akutbehandlungen erbracht werden. Es gibt anders als im PNP-Vertrag auch keine Mindestmenge mehr, um die volle Vergütung von 105 € bei der Akutbehandlung (PTE1) zu erhalten.

Die Vergütung entspricht ansonsten ansonsten weitgehend dem PNP-Vertrag, d.h. max. 10 Sitzungen Akutbehandlung (KJP: 13 x) werden als PTE1 mit 105 € vergütet, 20 Sitzungen (KJP: 25 x) Erstbehandlung werden als PTE2 mit 90 € vergütet und weitere 30 Sitzungen (KJP: 38 x) Weiterbehandlung werden als PTE3 mit 84,50 € vergütet. Darüber hinaus kann  eine niederfrequente Weiterbehandlung unbegrenzt mit maximal 6 x Terminen pro Quartal erfolgen, die als PTE4 mit 84,50 € vergütet werden.

Psychoanalyse wird nach Antrag im Umfang von max. 300 Sitzungen mit max. 5 Terminen pro Wochen a 84,50 € vergütet.

Gruppenbehandlungen (flex. Wechsel zwischen Einzel- und Gruppentherapie unter Anrechnung der entsprechenden Stundenumfänge möglich sowie Wegfall der Quartalsbegrenzungen wie im PNP-Vertrag)  werden bei der Klein- und Großgruppen wie im PNP Vertrag jeweils zu 20 Einheiten a 100 € vergütet.

Wie im PNP-Vertrag dürfen unter den genannten Ziffern bei entsprechender Zulassung alle psychotherapeutischen Verfahren erbracht werden (Hypnose, systemische Therapie, EMDR, Hypnotherapie, Neuropsychologie, Gruppenpsychotherapie). 

Die Vergütung wird bei Erhöhung der Vergütung im KV-System (G-BA-Beschluss) automatisch so angepasst, dass die entsprechende Höhervergütung im DAK-Vertrag beibehalten bleibt.

Therapeuten können auch eine Reha-Einweisung veranlassen (spezielle Regelungen von Rehabilitationsverfahren zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung werden derzeit noch verhandelt). 

Grundlegende Bewertung und Einordnung des Vertrages

Mit diesem Vertrag wird für die psychotherapeutische Versorgung in Baden-Württemberg neben dem PNP-Vertrag eine weitere umfassende versorgungspolitische Alternative zur kollektivvertraglichen Regelversorgung im KV-System geschaffen.

Diese ist in jüngerer Zeit in Zusammenhang mit dem GKV-Versorgungsstruktur-gesetz (GKV-VStG) intensiv diskutiert worden. Die Bedarfsplanungszahlen der Kassenärztlichen Vereinigungen sind hinsichtlich der Psychotherapie veraltet und spiegeln nicht den in den letzten Jahren drastisch gestiegenen Bedarf an solchen Leistungen wieder. Alle Erhebungen zu Wartezeiten, zu Fehlzeiten und Frühberentungen wegen psychischer Erkrankungen deuten auf einen entsprechenden gestiegenen Bedarf hin.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben sich allerdings seit der Ausbudgetierung der genehmigungspflichtigen Leistungen immer dagegen gesträubt, weitere Psychotherapeuten zur Versorgung zuzulassen, um die wachsenden Kosten für diese Leistungen zu begrenzen. Sie suchen letztlich nach Möglichkeiten (z.B. Gutachterverfahren), wie mehr Versicherte von den derzeit zugelassenen psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringern versorgt werden können.

Inzwischen besteht aber für die psychotherapeutische Versorgung der Versicherten ein derartiger Versorgungsdruck, dass die Kassen aktiv werden müssen, um den Behandlungsbedarf für ihre Versicherten  zu gewährleisten.

Die Selektivverträge der AOK, der Bosch BKK sowie jetzt der DAK versuchen in dieser Situation über eine gegenüber der Regelversorgung im KV-System günstigere Vergütung mit Anreizen vor allem für die Kurzzeitpsychotherapie sowie verringertem Bürokratieaufwand (Wegfall des Antrags- und Gutachterverfahrens) sowie erweiterten Kompetenzen (Beantragung einer rehabilitativen Versorgung) eine schnellere Versorgung ihrer Versicherten zu erreichen.

Mit steigendem Anteil der Versorgung von Patienten in diesen Selektivverträgen zulasten der Versorgung im Kollektivvertragssystem wird vermutlich der Druck auf die übrigen Kassen und das Kollektivvertragssystem wachsen, die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen anzupassen.

In diesem Sinne stellt die Ausweitung solcher Verträge eine Alternative zu den unbefriedigenden Verhandlungen um eine angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen im Kollektivvertragssystem dar.

Inwieweit die erhoffte und vertraglich eingeforderte schnellere Versorgung der Versicherten in den Verträgen auf Dauer bei Ausweitung solcher Verträge auch auf weitere Kassen noch haltbar ist, bleibt abzuwarten, es hängt vermutlich auch davon ab, in welchem Umfang die bestehenden Praxen KollegInnen einstellen und der Anteil an Gruppenbehandlungen ausgeweitet wird.

Eine Teilnahme am Vertrag lohnt vor allem für Psychotherapeuten, die ihre Leistungen außerhalb des KV-Systems ausweiten möchten, etwa weil sie an der Kapazitätsobergrenze arbeiten oder weil sie Angestellte haben oder einstellen möchten.

Interessant ist der Vertrag auch für solche Psychotherapeuten, die dem Zwang zur Berichtspflicht entgehen wollen.

Ökonomisch lohnt eine Teilnahme am Vertrag vor allem für solche Psychotherapeuten, die einen verstärkten Fokus auf Kurzzeitpsychotherapien oder auf Gruppenpsychotherapie legen wollen, nur hier sind die Einkommensmöglichkeiten besser gegenüber dem KV-System. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit entsprechender Räumlichkeiten und Infrastruktur im Falle von Anstellungen oder einem stärkerem Fokus auf Gruppenpsychotherapien.

Demgegenüber stehen die im Vergleich zur Kassenärztlichen Vereinigung erhöhten Verwaltungskosten sowie die erhöhten Kosten für die zusätzliche Abrechnungssoftware, die wohl derzeit für die beiden (AOK u BKK Bosch sowie DAK) Verträge gesondert finanziert werden müssen. Ab welchen Behandlungszahlen in den beiden Verträgen sich dies rechnet, muss jeweils individuell entschieden und mit dem deutlich geringeren administrativen Aufwand (Wegfall des im Kollektivvertragssystem völlig unzureichend vergüteten Antragsverfahrens für Langzeitbehandlungen) abgeglichen werden.

Zukünftig ist zu hoffen, dass nicht jeder neue Selektivvertrag mit zusätzlichen Softwareanforderungen einhergeht, bei sinkenden Fallzahlen pro Kasse werden sich die Belastungen durch höhere Nebenkosten zuungunsten der Vorteile dieser Verträge entwickeln.  

Anstellungen von KollegInnnen und damit insgesamt eine Zunahme der Leistungserbringer werden in den Verträgen erleichtert, da die Budgetierung der Leistungen wegfällt. 

Für die psychotherapeutischen Verfahren (Psychoanalyse), die bislang eine Monopolstellung und deutlich vereinfachte Möglichkeiten (deutlich seltenere gutachterpflichtige Verlängerungsanträge) von höher frequenten Langzeitbehandlungen hatten, stellt der Vertrag keine Verbesserung dar, weder administrativ (Gutachterverfahren) noch vergütungsmäßig ergeben sich hier deutliche Vorteile gegenüber dem Kollektivvertragssystem bei steigenden Verwaltungs- und Softwarekosten.

Für die anderen Verfahren stellt der Vertrag mit dem Wegfall der Antrags- und Genehmigungspflicht und der Möglichkeit der unbegrenzten niederfrequenten Weiterbehandlung deutlich erleichterte Behandlungsbedingungen dar.

Da der Vertrag zwar eine unbegrenzte Laufzeit, aber Kündigungsmöglichkeiten ab Ende 2017 vorsieht  und es bei Selektivverträgen keine Garantie gibt, dass diese anschließend fortgeführt werden, müssen entsprechende Investitionen in erweiterte Räumlichkeiten im Hinblick auf Kündigungsmöglichkeiten bzw. anderweitige Nutzungsmöglichkeiten bei einem evtl. Wegfall des Vertrages überdacht werden.

Zu berücksichtigen ist auch, dass eine Leistungsverschiebung in Richtung auf diesen Selektivvertrag, sollte er nicht durch angestellte Kolleginnen oder eine Leistungsausweitung erfolgen, den Umfang an Leistungen im KV-System verringert. Dies ist zu berücksichtigen bei geplanten Praxisverkäufen (noch unklar inwieweit eine erhöhter Anteil an Umsatz in den Selektivverträgen sich auf die Praxisverkaufspreise auswirkt oder auch bei späteren Einstellungen von KollegInnen, die im KV-System arbeiten sollen, da hier die entsprechenden Kapazitätsgrenzen sinken (üblicherweise auf der Basis der letzten vier Quartale berechnet).

Nicht zuletzt wird die Positionierung von Psychotherapeuten zu einem solchen Vertrag auch von der generellen Einstellung zu Selektivverträgen abhängen. Wie bereits früher ausgeführt (Bürger, 2009), sind Selektivverträge nur sinnvoll, wenn das konkurrierende KV-System erhalten bleibt und man nicht in seinen Praxisstrukturen ausschließlich von solchen Verträgen abhängig ist.

Bedeutung des Vertrages für Patienten der DAK

Für Patienten hat die Einschreibung in den Vertrag zunächst den Vorteil des Wegfalls der Quartalsgebühr und eines schnellen Zuganges zur Psychotherapie.

Die Nachteile der Bindung an einen Hausarzt und entsprechende Einschränkungen des Rechtes der freien Arztwahl wie im PNP-Vertragssystem fallen hier weg.

Bedeutung des Vertrages für das psychotherapeutische Versorgungssystem insgesamt

Die Frage, ob der Vertrag mit seinen Bedingungen zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen kann, ist gegenwärtig schwer vorherzusagen. In jedem Fall wird er in der Versorgung ganz andere und neue Anreize im Vergleich zum jetzigen System vorsehen. 

Zunächst sichert sich die DAK wie zuvor die AOK und BKK Bosch durch eine bessere Vergütung vor allem für ihre schwerer erkrankten Versicherten einen schnelleren Zugang zur Psychotherapie, der möglicherweise auch Kosten für stationäre und medikamentöse oder auch andere Behandlungen sparen helfen kann. Gleichzeitig werden deutliche Anreize für kürzere Behandlungen gesetzt, indem diese besser vergütet werden. Werden Versicherte kürzer behandelt, können insgesamt mehr Patienten versorgt werden. Auch eine Förderung der Gruppentherapie sowie Wegfall der Budgetierungen bei Anstellungen kann zu einer Steigerung der Zahl an behandelten Patienten beitragen.

Im Rahmen des Vertrages findet daher vermutlich gegenüber dem KV-System eine Verschiebung von Leistungen zugunsten Kurzzeittherapien und Gruppenpsychotherapien sowie wegen des Wegfalls der Berichtspflicht zugunsten niederfrequenter Langzeittherapien statt. Vermutlich wird wegen der Anreize für eine Anstellung auch eine Ausweitung der Zahl der Psychotherapeuten insgesamt bzw. in Richtung größerer Praxen mit Anstellungen erfolgen.

Wird die Versorgung von Patienten im Rahmen des Vertrages nicht alleine über eine zusätzliche Anstellung von Mitarbeitern oder eine Erhöhung des Anteils an Gruppenpsychotherapien verbreitert, wird die bevorzugte Aufnahme von DAK sowie AOK- und BKK Bosch-Versicherten vermutlich zu Lasten der Versicherten von anderen Kassen erfolgen. Es werden in einem solchen Fall Behandlungskapazitäten gebunden, die dann für andere Kassen nicht mehr zur Verfügung stehen. Dann dürfte auch ein starker Druck auf die anderen gesetzlichen Kassen wachsen, ähnliche Bedingungen anzubieten, wollen diese nicht für ihre Versicherten noch längere Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz und damit möglicherweise höhere Kosten für Krankengeldzahlungen, stationäre und medikamentöse Behandlungen sowie Kosten für Arbeitsunfähigkeitszeiten in Kauf nehmen. Im günstigen Fall geraten die übrigen Krankenkassen unter Druck, die Vergütungen und Bedingungen ihrerseits auch im KV-System anzupassen.

Abzuwarten bleibt auch, welche Erfahrungen die im Selektivvertrag beteiligten Kassen hinsichtlich der Qualität der Versorgung z.B. hinsichtlich Rückfällen oder Wiederholungsbehandlungen und der Patientenbeurteilungen sowie der Kostenentwicklungen machen. Eine umfassende Evaluation steht auch für den PNP-Vertrag noch aus. 

Ausblick

Insgesamt sind mit diesem Vertrag eine Reihe von gegenüber dem KV-System ganz neuartigen Bedingungen für die psychotherapeutische Versorgung verbunden. Hier sind vor allem Versorgungsverpflichtungen hinsichtlich Wartezeiten und Präsenz, Anreizbedingungen für kürzere und niederfrequentere Behandlungen und mehr Gruppenpsychotherapie, Anreize für Anstellungen und Vergrößerungen von Praxen, die Abkehr von einer Kontrolle des Leistungsumfanges durch Begutachtungen, aber auch die Abkehr von verfahrensspezifischen Besonderheiten und eine Ausweitung an therapeutischer Vielfalt im Sinne einer allgemeinen Psychotherapie zu nennen.

Welche Folgen diese Steuerungswirkungen durch den Vertrag im Hinblick auf die psychotherapeutische Versorgung haben, ist derzeit schwer abzusehen. Sie sind jedenfalls deutlich verschieden von den Steuerungswirkungen des jetzigen Systems, das z.B. mit der spezifischen Ausgestaltung der Genehmigungsbedingungen und der Antrags- und Berichtspflicht auch eine spezifische Steuerung der Versorgung mit sich bringt (z.B. Ausschöpfung einmal beantragter Stunden, fehlende Anreize für schnelle Aufnahmen von Patienten).

Im Interesse einer Bewertung der Auswirkungen eines solchen Vertrages wäre zu wünschen, dass die beteiligten Kassen mit der Einführung solcher neuer Verträge auch Gelder für eine Begleitforschung investieren, mit deren Hilfe die Veränderungen der psychotherapeutischen Versorgung im Zuge solcher Verträge beurteilt und von einer Fachöffentlichkeit diskutiert werden können. Leider ist dies bei der gesetzlichen Krankenversicherung, ganz anders als etwa bei der Deutschen Rentenversicherung, keineswegs Standard. 

In jedem Fall kommt mit dem Vertrag Bewegung in eine seit vielen Jahren hinsichtlich der Psychotherapie und ihrer Versorgungsbedingungen festgefahrene Situation. Man darf gespannt sein, welche Erfahrungen mit einem solchen Vertrag gemacht werden.

Literatur

Bürger, W. (2011). Kommentar zum neuen AOK-Selektivvertrag in Baden-Württemberg. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 43 (4), Suppl. 4 [Rosa Beilage], 45-51

Bürger, W. (2011). Vorschläge zur Reformierung der Bewilligungspraxis psychotherapeutischer Leistungen und des Gutachterverfahrens. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 43 (3), Suppl. 3 [Rosa Beilage], 27-32

Bürger, W. (2009) PsychotherapeutInnen (PP und KJP) in den neuen Versorgungsformen (MVZ, IV, DMP): Eine Analyse der Situation, Perspektiven und Handlungsoptionen – Expertise im Auftrag der DGVT. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis, 41 (1), 176-194

Dr. Wolfgang Bürger
Kontakt: buergerpraxiska@online.de

Der Autor ist Psychologischer Psychotherapeut mit eigener Praxis in Karlsruhe sowie Mitglied im Beratenden Fachausschuss der KV Baden-Württemberg.  

Quelle: Rosa Beilage zur VPP 2/2015