Die ambulante psychotherapeutische Versorgung im Saarland

Quelle: Rosa Beilage 3/2000

Wir verwendeten einen Fragebogen, der sich auf die psychotherapeutische Tätigkeit im I. Quartal 2000 bezog, und den wir sämtlichen, im Saarland niedergelassenen Psychotherapeuten für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche zuschickten Der Fragebogen kann bei den Verfassern angefordert werden.. Von den Psychotherapeuten für Erwachsene antworteten 54 (44%) Psychologische Psychotherapeuten, 12 (35%) Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, 16 (29%) Fachärzte für Psychiatrie u. Psychotherapie und 18 (60%) der Ärzte mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie". Von den Psychotherapeuten, die Kinder u. Jugendliche behandeln, antworteten 10 (42%) Psychologische (inkl. der "reinen" Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeuten) und 3 (30%) ärztliche Psychotherapeuten Rücklaufquoten der einzelnen Fachgruppen: Tiefenpsychologen 39%, Psychoanalytiker 81%; Verhaltenstherapeuten 34%. Rücklaufquoten aus den verschiedenen Kreisen (Planungsbezirken): Stv. Saarbrücken 41%, Saarlouis 40%, Merzig-Wadern 41%, St. Wendel 33%, Neunkirchen 38%, Saar-Pfalz 48%. . Dieser ausreichend hohe Rücklauf (Psychotherapeuten für Erwachsene: 41,2%; Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten: 39,4%) erlaubt Rückschlüsse auf die allgemeine psychotherapeutische Versorgungslage der Erwachsenen sowie der Kinder und Jugendlichen im Saarland zu ziehen Bis auf wenige Ausnahmen, auf die wir noch zu sprechen kommen werden, zeigte die Vorauswertung, dass sich das Antwortverhalten der einzelnen Therapeutengruppen nicht wesentlich unterscheidet..

Gefragt wurde nach den Wartezeiten, der Anzahl der Patienten, die um ein diagnostisches Erstgespräch nachsuchten, der Anzahl der Patienten, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt und die in Behandlung genommen wurden, der Anzahl der Patienten, die außerhalb des Kreises ihren Wohnsitz haben, in dem der Psychotherapeut niedergelassen ist, nach den Std./Wo., die durchschnittlich psychotherapeutisch gearbeitet werden, nach den Kostenträgern der Patienten und nach deren diagnostischer Einordnung. Dazu wurden den Psychotherapeuten bestimmte Kategorien vorgegeben. Des weiteren wurde gefragt, ob die ambulante psychotherapeutische Versorgung im Saarland und im Kreis, in dem der Psychotherapeut seinen Vertragssitz hat, für ausreichend erachtet wird, ob der Psychotherapeut noch mehr Stunden psychotherapeutisch hätte arbeiten wollen und ob er und seine Familie von den Praxiseinnahmen allein leben können.

Ambulante psychotherapeutische Versorgung der Erwachsenen

Für die diagnostische Einordnung der Patienten waren den Psychotherapeuten für Erwachsene folgende Kategorien vorgegeben: "Neurotische Störung", "Depressive Erkrankung", "Reaktive Störung", "Schwere Charakter- oder Persönlichkeitsstörung", "Psychosomatische Erkrankung mit schwerer Organstörung", "Funktionelle Störung", "Adipositas", "Bulimia nervosa", "Anorexia nervosa", "Suizidale Tendenzen", "Suchtkranke (Tabletten, Alkohol)", "Tinnitus", "Schmerzpatienten", "Organisch Kranke mit psychischen Veränderungen" und "Andere Störung". Um die diagnostische Praxis adäquat abbilden zu können, konnte ein Patient verschiedenen Störungsbildern zugeordnet werden.

Zum 31.1.2000 war jeweils die in Tabelle 1 dargestellte Anzahl an Psychotherapeuten der unterschiedlichen Berufsgruppen befugt, tiefenpsychologische (TP), psychoanalytische (PA) und verhaltenstherapeutische (VT) Ziffern für die Einzelbehandlung von Erwachsenen abzurechnen.

Tabelle 1:

Gliederung der Psychotherapeuten für Erwachsene nach Berufsgruppen und psychotherapeutischen Verfahren.

Von den 243 Psychotherapeuten konnten 22 zugleich auch Kinder u. Jugendliche behandeln, und 91 Psychotherapeuten (59 ärztliche, 32 psychologische) konnten noch übende und/oder suggestive Verfahren bzw. die psychosomatische Grundversorgung abrechnen.

1.1 Wartezeiten, probatorische Sitzungen und Behandlungen

Unsere Untersuchung ergab zunächst, dass die durchschnittliche Wartezeit auf einen Therapieplatz 5 Monate beträgt. In Tabelle 2 sind die Anzahl der Patienten, die um ein diagnostisches Erstgespräch nachsuchten, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt und die in Behandlung genommen wurden, dargestellt.

Tabelle 2:

Anzahl der Patienten, welche um ein Erstgespräch nachsuchten, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt und die in Behandlung genommen wurden

Von den 1.893 Personen, die einen Psychotherapeuten wegen eines Erstgespräches und einer möglichen Behandlung aufsuchen wollten, wurden 949 (50%) aus zeitlichen Gründen abgewiesen, und von den 944 Personen, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt wurden, blieben 398 (42%) ohne Behandlung.

Die Störungsbilder, denen diese nicht in Behandlung genommenen Personen von den Psychotherapeuten nach den probatorischen Sitzungen zugeordnet wurden, legen allerdings nahe, dass auch diese 398 Personen als behandlungsbedürftig anzusehen sind. Die jeweilige Anzahl der Störungsbilder, die bei Patienten nach den probatorischen Sitzungen diagnostiziert wurde, und die Anzahl der Störungsbilder der Patienten, die unbehandelt blieben, finden sich in Tabelle 3.

Tabelle 3:

Diagnostizierte Störungsbilder und Störungsbilder der unbehandelt gebliebenen Pat.

Bezogen auf die jeweilige Anzahl der Patienten in der Gruppe der unbehandelten, der in Behandlung genommenen und der bereits in Behandlung befindlichen Gruppe zeigt Tab. 4 den jeweiligen prozentualen Anteil der Störungsbilder.

Tabelle 4:

Anzahl und prozentuale Anteile der diagnostizierten Störungsbilder der unbehandelten, der in Behandlung genommenen und der in laufender Behandlung befindl. Patienten

Anmerkung:
*** = p <0,001 [c2-Test] - Signifikanzprüfung der Unterschiede in den Häufigkeiten der Störungsbilder in der unbehandelten und in der in Behandlung genommenen Patientengruppe.

Während bei Patienten mit einer neurotischen Störung ihr prozentualer Anteil in den Gruppen, die in Behandlung genommen wurden bzw. die bereits in einer laufenden Behandlung sind, wesentlich höher ist als in der unbehandelt gebliebenen Gruppe, ist es bei den Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, Psychosomatischen Organstörungen, Suizidtendenzen, einer Anorexia nervosa, einer Suchterkrankung sowie der Tinnitus- und Schmerzpatienten genau umgekehrt. Ihr prozentualer Anteil ist in der unbehandelt gebliebenen Patientengruppe wesentlich höher als in den Gruppen der Patienten, die in Behandlung genommen wurden bzw. die bereits in einer laufenden Behandlung sind.

Dieser Sachverhalt könnte die Annahme nahe legen, dass diese Patienten mit schweren und auch schwer zu behandelnden Störungsbildern kurzfristig stationär eingewiesen werden. Da man davon ausgehen kann, dass diese Patientengruppen nicht nur im I. Quartal 2000, sondern auch in den vorausgegangen Quartalen um eine Behandlung nachsuchten und dass nach einer kurzfristigen, stationären Krisenintervention eine ambulante Nachsorge bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten folgt, müsste der Anteil dieser Patienten - folgt man der Annahme weiter - in der Gruppe der bereits in Behandlung befindlichen Patienten deutlich größer sein. Dem ist nicht so. Wie Tab. 4 zeigt, unterscheidet sich die prozentuale Verteilung der Störungsbilder der in Behandlung genommenen und der in Behandlung befindlichen Gruppe nicht. Auch finden sich unter den von den Befragten behandelten 3.170 Patienten bspw. lediglich 52 mit einer schweren psychosomatischen Organerkrankung, 26 mit einer Anorexia nervosa, 58 mit Suizidtendenzen, 26 Schmerz- und 18 Tinnitus-Patienten.

1.2 Psychotherapeutische Behandlung und Kostenträger

Fünf Ergebnisse unserer Umfrage zeigen, dass die unterschiedliche Honorierung psychotherapeutischer Leistungen durch die Kassen einen deutlich Einfluss auf den Zugang zu einer Psychotherapie und auf die Behandlungsweisen ausübt.

1. Die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz ist für Patienten, die bei Primärkassen versichert sind, über 3 Monate länger als bei den anderen Versicherungsnehmern.

2. Von den 944 Patienten, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt wurden, ist bei 284 (30%) Patienten der Kostenträger eine Primärkasse, bei 660 (70%) werden die Kosten von den Patienten selbst, einer Ersatzkasse oder der Beihilfe getragen. Im Saarland waren jedoch 1999 ca. 48,6% der Bevölkerung bei Primärkassen versichert und 50,5% waren Selbstzahler, Beihilfeempfänger, privat oder bei Ersatzkassen versichert. Wenn man nicht annehmen möchte, dass das Auftreten psychischer Störungsbilder oder die Neigung, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, entlang der Kassenzugehörigkeit variiert Dass dem nicht so ist, zeigt die Verteilung der Kostenträger bei den 236 Patienten, die vom I. Quartal '99 bis zum IV. Quartal '99 in der Ambulanz des Instituts für Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin der Universitätskliniken des Saarlandes behandelt wurden. 112 (47%) Patienten waren bei einer Primärkasse und 124 (53%) Patienten waren anderweitig versichert. , ist es naheliegend anzunehmen, dass bereits bei der Anmeldung zu Erstgesprächen eine Selektion entsprechend der Kassenzugehörigkeit erfolgt.

3. Von den 546 Patienten, die in Behandlung genommen wurden, tragen 419 (77%) Patienten die Kosten selbst, die Beihilfe, eine Privatversicherung, Ersatzkasse oder das Sozialamt, und nur bei 127 (23%) der Patienten ist der Kostenträger eine Primärkasse.

4. Bei 2.202 (69%) der Patienten, die im I. Quartal 2000 in Behandlung waren, werden die Kosten entweder von ihnen selbst, der Beihilfe, einer Privatversicherung, einer Ersatzkasse oder dem Sozialamt getragen, während bei 968 (31%) Patienten der Kostenträger eine Primärkasse ist.

5. Auch auf die Form der Psychotherapie hat der Kostenträger Einfluss. Tab. 5 kann entnommen werden, in welchem Umfang bestimmte Therapieformen bei Patienten zur Anwendung kommen, die bei Primärkassen bzw. die anderweitig versichert sind.

Tabelle 5:
Kostenträger und Formen der Behandlung

Anmerkungen:
a) Von den 37 der 3.170 Patienten, die in Gruppen (Kurzzeit oder Langzeit) behandelt werden, sind 23 Patienten bei Primärkassen und 14 Patienten anderweitig versichert. Ihr Anteil beträgt bei den Primärkassen-Patienten 2%, bei den anderweitig Versicherten ist er <1%.
b) Unter den "Anderweitig Versicherten" sind 329 (15%) Selbstzahler bzw. Privatversicherte.

Während der Anteil der suggestiven Verfahren bzw. der psychosomatischen Grundversorgung und der Einzelkurzzeit-Therapien bei den Primärkassen-Patienten 3,2 bzw. 1,8 mal höher ist als bei den anders Versicherten, ist der Anteil der Einzellangzeit-Therapien und der Psychoanalysen bei ihnen 4,1 bzw. 5,0 mal geringer als in der Gruppe der "Anderweitig Versicherten" (Kostenträger: Selbstzahler bzw. Privatversicherungen, Beihilfe, Ersatzkassen, Sozialamt).

2 Ambulante psychotherapeutische Versorgung der Kinder und Jugendlichen

Den Psychotherapeuten für Kinder u. Jugendliche wurden bis auf eine Veränderung der kategorialen Vorgaben für die diagnostische Einordnung der Patienten dieselben Fragen wie den Psychotherapeuten für Erwachsene gestellt. Die Kategorien waren: "Entwicklungsstörung", "Neurotische Störung", "Depressive Erkrankung", "Schwere Charakter- oder Persönlichkeitsstörung", "Psychosomatische Erkrankung mit schweren Organstörung", "Reaktive Störung", "Pubertätskrise", "Adipositas", "Bulimia nervosa", "Anorexia nervosa", "Suizidale Tendenzen", "Suchtkranke", "Psychische Folgen von Körperbehinderung", "Organisch Kranke mit psychischen Veränderungen" und "Andere Störung".

Zum 31.1.2000 war jeweils die folgende Anzahl an Psychotherapeuten der unterschiedlichen Berufsgruppen befugt, tiefenpsychologische, psychoanalytische oder verhaltenstherapeutische Ziffern für die Einzelbehandlung von Kindern u. Jugendlichen abzurechnen:

Tabelle 6:
Gliederung der Psychotherapeuten für Kinder und Jugendliche nach Berufsgruppen und psychotherapeutischen Verfahren

Von den 33 Psychotherapeuten, die Kinder u. Jugendliche behandeln, konnten 22 zugleich auch in der psychotherapeutischen Behandlung der Erwachsenen tätig werden. Ferner konnten 3 ärztliche und 6 psychologische Psychotherapeuten übende und/oder suggestive Verfahren bzw. die psychosomatische Grundversorgung abrechnen.

2.1 Wartezeiten, probatorische Sitzungen und Behandlungen

Die durchschnittliche Wartezeit auf einen Therapieplatz beträgt 4 Monate. In Tabelle 7 sind die Anzahl der Patienten, die mit ihren Eltern um ein diagnostisches Erstgespräch nachsuchten, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt und die in Behandlung genommen wurden, dargestellt.

Tabelle 7:
Anzahl der Patienten (Kinder-/Jug.), die um ein Erstgespräch nachsuchten, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt und die in Behandlung genommen wurden

Von den 368 Kinder u. Jugendlichen, die einen Psychotherapeuten wegen eines Erstgespräches und einer möglichen Behandlung aufsuchen wollten, wurden 224 (61%) aus zeitlichen Gründen abgewiesen, und von den 144 Kinder u. Jugendlichen, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt wurden, blieben 81 (56%) ohne Behandlung.

Auch hier geht aus den Störungsbildern, denen diese unbehandelt gebliebenen Kinder u. Jugendlichen von den Psychotherapeuten nach den probatorischen Sitzungen zugeordnet werden, hervor, dass diese 81 Kinder u. Jugendliche ebenfalls als behandlungsbedürftig anzusehen sind. Tab. 8 zeigt die jeweilige Anzahl der Störungsbilder, die bei Patienten nach den probatorischen Sitzungen diagnostiziert wurden, die Anzahl der Störungsbilder der Patienten, die unbehandelt blieben und deren prozentualen Anteile an den diagnostizierten Störungsbildern.

Tabelle 8:
Diagnostizierte Störungsbilder und Störungsbilder der unbehandelt gebliebenen Pat.

Bezogen auf die Gesamtzahl der Kinder u. Jugendlichen in der Gruppe der unbehandelt gebliebenen, der in Behandlung genommenen und der bereits in Behandlung befindlichen Kinder u. Jugendlichen ist in Tab. 9 der jeweilige prozentuale Anteil der Störungsbilder dargestellt.

Tabelle 9:
Anteile der diagnostizierten Störungsbilder der unbehandelten, der in Behandlung genommenen und der in laufender Behandlung befindlichen Kinder u. Jugendlichen

Anmerkung:
** = p <0,01 [c2-Test] - Signifikanzprüfung der Unterschiede in den Häufigkeiten der Störungsbilder in der unbehandelten und in der in Behandlung genommenen Patientengruppe.

Bis auf die Reaktiven Störungen und die Pubertätskrisen finden sich in der Häufigkeitsverteilung der Störungsbilder zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede. Der höhere Anteil der Reaktiven Störungen und der Pubertätskrisen in der unbehandelten Gruppe mag darauf zurückzuführen sein, dass diese Störungsbilder von den Therapeuten zwar diagnostiziert, aber in Anbetracht der Vielzahl von Kindern u. Jugendlichen, die andere und behandlungsbedürftigere Störungen aufweisen, nicht in gleichem Maße in Behandlung genommen werden.

2.2 Psychotherapeutische Behandlung und Kostenträger

Fünf Ergebnisse zeigen auch hier den Einfluss, den die unterschiedliche Honorierung psychotherapeutischer Leistungen durch die Kassen auf den Zugang zur Psychotherapie und auf die Behandlungsweise ausübt.

1. Die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz beträgt für Kinder u. Jugendliche, die bei Primärkassen versichert sind, 4,5 Monate und bei den anderen Versicherungsnehmern 3,5 Monate.

2. Von den 144 Kindern u. Jugendlichen, mit denen probatorische Sitzungen durchgeführt wurden, ist bei 48 (33%) Kindern u. Jugendlichen der Kostenträger eine Primärkasse, bei 96 (67%) Kinder u. Jugendlichen werden die Kosten von den Patienten selbst bzw. ihren Eltern, einer Ersatzkasse, der Beihilfe oder dem Sozialamt getragen.

3. Von 63 Kindern u. Jugendlichen, die in Behandlung genommen wurden, zahlen 47 (75%) die Kosten selbst, die Beihilfe, Privatversicherungen, Ersatzkassen oder das Sozialamt, während bei 16 (25%) der Kinder u. Jugendlichen die Kostenträger Primärkassen sind.

4. Bei 215 (71%) der Kinder u. Jugendlichen werden die Kosten entweder von ihnen selbst, der Beihilfe, einer Privatversicherung, einer Ersatzkasse oder dem Sozialamt getragen, während bei 86 (29%) Kindern u. Jugendlichen der Kostenträger eine Primärkasse ist.

5. Auch hier beeinflusst der Kostenträger die Form der Psychotherapie. Tabelle 10 zeigt, in welchem Umfang bestimmte Therapieformen bei Kindern und Jugendlichen zur Anwendung kommen, die bei Primärkassen bzw. die anderweitig versichert sind.

Tabelle 10: Kostenträger und Formen der Behandlung

Anmerkungen:
a) In sugg./übenden Verfahren o. in der psychosomatischen Grundversorgung wurde kein Patient behandelt. Von den 11 Patienten, die in Gruppen (Kurzzeit o. Langzeit) behandelt wurden, sind 4 Pat. bei Primärkassen und 7 anderweitig versichert. Ihr Anteil liegt bei 5% bzw. bei 3%.
b) Unter den "Anderweitig Versicherten" sind 20 (9%) Selbstzahler bzw. privat Versicherte.

Während der Anteil der Einzelkurzzeittherapien bei den Primärkassen-Patienten 1,4 mal höher ist als bei den anders Versicherten, ist der Anteil der Einzellangzeittherapien und der Psychoanalysen bei ihnen 1,5 bzw. 8,0 mal geringer als in der Gruppe der "Anderweitig Versicherten" (Kostenträger: Selbstzahler bzw. Privatversicherungen, Beihilfe, Ersatzkassen, Sozialamt).

3 Diskussion und weitere Ergebnisse

Die Ergebnisse zeigen, dass auch 1 Jahr nach dem In-Kraft-Treten des PsychThG noch ein allgemeiner Bedarf an Psychotherapie besteht. Die Wartezeit auf einen Therapieplatz beträgt bei Erwachsenen 5, bei Kindern u. Jugendlichen 4 Monate. Bei 50% der Erwachsenen und bei 59% der Kinder u. Jugendlichen, die einen Psychotherapeuten wegen eines Erstgespräches und einer möglichen Behandlung aufsuchen wollten, kommen keine probatorische Sitzungen zustande. Zwar kann über die Störungsbilder dieser Personen naturgemäß nichts ausgesagt werden. Die Studie von Löcherbach et al. (2000, S. 212), in der gezeigt werden konnte, dass Personen, die überhaupt bereit sind, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, "einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand bei sich wahrnehmen und über mehr gesundheitliche Beschwerden allgemeiner Art klagen", lässt jedoch vermuten, dass ein großer Teil von ihnen behandlungsbedürftig ist.

Angesichts der Feststellung von Löcherbach et al. legen nicht nur die diagnostizierten Störungsbilder der 398 (42%) Erwachsenen (s. Tab. 3, Tab. 4) und der 81 (56%) Kinder u. Jugendlichen (s. Tab. 8, Tab. 9), die nach den probatorische Sitzungen nicht in Behandlung genommen wurden, nahe, dass auch sie einer Behandlung bedürfen Man könnte hier vermuten, dass unter den 949 Erwachsenen und 224 Kindern u. Jugendlichen, mit denen keine probatorischen Sitzungen durchgeführt wurden, und unter den 398 Erwachsenen und 81 Kindern u. Jugendlichen, die nach den probatorischen Sitzungen unbehandelt blieben, Personen sind, welche bei verschiedenen Psychotherapeuten um ein Erstgespräch nachsuchten bzw. die von verschiedenen Psychotherapeuten nach den probatorischen Sitzungen nicht in Behandlung genommen wurden. Wie unsere Nachbefragung von 164 Patienten zeigt, die wir in unserer Institutsambulanz in der Zeit vom 1.1.98 - 15.12.99 diagnostiziert und denen wir eine ambulante Psychotherapie bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten empfohlen haben, ist es jedoch keineswegs die Regel, dass Patienten weitere Psychotherapeuten aufsuchen, wenn der erste Versuch einer Kontaktaufnahme scheitert. Von den 50 Patienten, die bisher antworteten, haben 6 (12%) zwei, aber 44 (88%) nur einen bzw. keinen Psychotherapeuten aufgesucht. Die Regel ist vielmehr, dass dann, wenn keine probatorischen Sitzungen oder keine Behandlung zustande kommt, eine weitere Suche nicht mehr statt findet. . Ihnen ist es immerhin gelungen, den Psychotherapeuten zu einem Erstgespräch zu bewegen. In diesem Zusammenhang verwundert es nicht, dass 79 (81%) von 98 Erwachsen- und 12 (92%) von 13 Psychotherapeuten der Kinder u. Jugendlichen, die unseren Fragebogen beantworteten, die psychotherapeutische Versorgung im Saarland für nicht ausreichend halten. Der bestehende Bedarf lässt sich auch nicht durch eine Mehrarbeit der Psychotherapeuten decken. Von den Psychotherapeuten der Erwachsenen werden durchschnittlich 25,4±11,7 Std./Wo., von den Psychotherapeuten der Kinder u. Jugendlichen 22,7±8,5 Std./Wo. auf die direkte psychotherapeutische Arbeit mit den Patienten verwendet. Nimmt man die Zeit hinzu, die üblicherweise für sonstige Arbeiten anfällt, die mit der psychotherapeutischen Tätigkeit einher gehen (Anträge schreiben, Schreiben und Durcharbeiten von Notizen, Telefonate, Supervisionen etc.), liegt - da meist kein Hilfspersonal zur Verfügung steht - die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit mit Sicherheit noch einige Stunden höher. Bowe (1999) rechnet für diese nicht-abrechnungsfähigen Leistungen 50% der Zeit, die für Leistungen aufgebracht wird, die abgerechnet werden können. Auf dieser Grundlage ergibt sich aus unserer Untersuchung eine durchschnittliche Gesamtarbeitszeit von 38,1 Std./Wo. Dies wiederum macht verständlich, dass 83 (83%) der den Fragebogen beantwortenden 100 Psychotherapeuten für Erwachsene nicht in größerem Umfang als bisher psychotherapeutisch arbeiten möchten oder möglicherweise können.

Unter den Psychotherapeuten für Kinder u. Jugendliche, die antworteten, befinden sich 8, die zugleich auch Erwachsene psychotherapeutisch behandeln. Sie arbeiten durchschnittlich 21,9±10,5 Std./Wo. mit Kindern u. Jugendlichen. Hingegen arbeiten die 5 Psychotherapeuten, welche ausschließlich Kinder u. Jugendliche behandeln können, 25,4±5,0 Std./Wo.. Auch bei den Psychotherapeuten der Kinder- u. Jugendlichen lässt sich der bestehende Bedarf wohl kaum durch eine Mehrarbeit der Psychotherapeuten decken. Es ist auch hier verständlich, dass 11 (85%) der 13 den Fragebogen beantwortenden Psychotherapeuten nicht in größerem Umfang als bisher psychotherapeutisch arbeiten möchten.

Innerhalb eines allgemeinen Bedarfs zeigen die Ergebnisse unserer Untersuchung noch einen besonderen Bedarf. Unter den erwachsenen Patienten werden vor allem Schmerzpatienten, Patienten mit suizidalen Tendenzen, einer schweren Persönlichkeitsstörung, einer psychosomatischen Organerkrankung oder einem Tinnitus nicht ausreichend psychotherapeutisch versorgt (s. Tab. 3, Tab. 4). Die Unterversorgung der Patienten mit einer schweren Persönlichkeitsstörung mag damit zusammenhängen, dass diese Störung zum spezifischen Anwendungsgebiet der Psychoanalyse gehört. Auch im Saarland wurden von den 176 Patienten, die wegen einer schweren Persönlichkeitsstörung in Behandlung sind, 101 Patienten (57%) von 21 der psychoanalytisch ausgebildeten Psychotherapeuten behandelt, die den Fragebogen beantworteten. Nach den übereinstimmenden Schätzungen der Fachgesellschaften (DPV, DPG, DGPT) und der KBV gibt es bundesweit pro 1 Mio. Einwohner etwa 60 ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten, welche die psychoanalytische Behandlungsziffer 877 abrechnen können. Um den Verhältnissen in der BRD zu genügen, müssten also im Saarland ca. 72 Psychotherapeuten psychoanalytisch arbeiten. Zur Zeit sind jedoch lediglich 26 verfügbar.

Im Vergleich mit der BRD besteht im Saarland ein eben solcher Mangel an qualifiziert ausgebildeten Die 6 psychologischen Psychotherapeuten, die tiefenpsychologische Psychotherapien mit Kindern u. Jugendlichen abrechnen können, verfügen über keine vertiefte abgeschlossene Ausbildung, die auf die Behandlung von Kindern u. Jugendlichen zugeschnitten und anerkannt ist. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Bundesweit gibt es pro 1 Mio. Einwohner 17 analytische Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeuten, im Saarland sind zur Zeit jedoch lediglich 5 und 1 Arzt verfügbar, welche die psychoanalytische Ziffer in der Behandlung von Kindern u. Jugendlichen abrechnen können. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass 24 von 34 Patienten mit Entwicklungsstörungen, 22 von den 33 Patienten mit depressiven Erkrankungen, 21 von den 23 Patienten mit einer schweren psychosomatischen Organstörung und 18 von den 23 organisch kranken Patienten von eben dieser, zeitlich voll ausgelasteten Therapeutengruppe behandelt werden. Angesichts der weitgehenden Auslastung dieser Therapeutengruppe wird verständlich, warum viele dieser Patienten unbehandelt blieben. So blieben nach den probatorischen Sitzungen 20 von 29 Patienten, bei denen eine Entwicklungsstörung, 8 von 11 Patienten, bei denen eine depressive Erkrankung, 6 von 6 Patienten, bei denen eine schwere psychosomatische Organstörung, 5 von 6 Patienten, bei denen suizidale Tendenzen und 4 von 5 Patienten, bei denen psychische Schwierigkeiten infolge einer körperlichen Behinderung diagnostiziert wurden, ohne Behandlung (s. Tab. 8).

Ganz unstreitig ist auch, dass die Kostenträger durch die unterschiedliche Honorierung psychotherapeutischer Leistungen den Zugang sowie die Aufnahme und die Form einer Behandlung wesentlich beeinflussen. Bowe (1999) gibt an, dass 51,2% der Psychotherapeuten sich bei der Auswahl ihrer Patienten von deren Kassenzugehörigkeit leiten lassen. In unserer Untersuchung ist für Patienten, die bei einer Primärkasse versichert sind, schon der Zugang zu probatorischen Sitzungen erschwert, sie müssen länger auf einen Therapieplatz warten als anders Versicherte, und wenn sie in Behandlung genommen werden, werden sie in einem sehr viel höheren Prozentsatz in suggestiven, übenden Verfahren, der psychosomatischen Grundversorgung und in Einzelkurzzeittherapien versorgt als die anders Versicherten. Diese wiederum werden in einem weit höheren Maße in Einzellangzeit- bzw. in psychoanalytischen Therapien behandelt (s. Tab. 5, Tab. 10).

Dass die niedergelassenen Psychotherapeuten auch ökonomisch denken, kann unter den gegenwärtigen, äußerst schlechten ökonomischen Bedingungen, unter denen sie arbeiten, nicht überraschen. 63% der befragten niedergelassenen Psychotherapeuten für Erwachsene und 77% der Kinder u. Jugendlichen Psychotherapeuten geben an, aufgrund der Honorarsituation von ihren Praxiseinkünften allein nicht leben zu können.

Es scheint, als könne die neue Regelung, die der Bewertungsaussschuss der KV Saar aufgrund der Urteile des BSG vom 25.8.99 (B 6 KA 14/98 R, 17/98 R, 46/98 R, 48/98 R) beschlossen hat und die den gleichen Punktwert für Primär- und Ersatzkassen vorsieht, dazu führen, dass die Kassenzugehörigkeit keinen Einfluss mehr auf den Zugang zur Psychotherapie und die Art der Behandlung ausüben wird. Diese Regelung gilt jedoch nur für die psychotherapeutisch tätigen Psychologen mit den KV Nr. 69-71 und die psychotherapeutisch tätigen Ärzte mit den KV Nr. 50-52, jedoch nicht für die psychotherapeutisch tätigen Psychiater mit den KV Nr. 38-40 und auch nicht für 88% der Ärzte mit Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" und den KV Nr. 10, 19, 23, 81-89, die nach unserer Untersuchung in ihrer Tätigkeit weniger als 90% der genehmigungspflichtigen, sog. G IV Leistungen erbringen. Wie sich aus den Antworten ergibt, versorgen diese Gruppen jedoch gleichwohl 30% der Erwachsenen und 25% der in psychotherapeutischer Behandlung (G IV Leistungen) Rechnet man auch die 113 und die 575 Erwachsenen, die von den FA f. Psychiatrie u. Psychotherapie bzw. von den Ärzten mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" in übenden bzw. suggestiven Verfahren oder in der psychosomatischen Grundversorgung behandelt wurden, auf die Gesamtzahl der Therapeuten dieser Gruppen hoch, welche diese Verfahren abrechnen können, ergibt sich, dass diese beiden Arztgruppen 44% der saarländischen Bevölkerung psychotherapeutisch versorgen. befindlichen Kinder u. Jugendlichen, so dass der Einfluss der Kassenzugehörigkeit zumindest für diesen Prozentsatz fortbestehen wird.

Der Ausschluss der Behandlergruppen, die einen Psychotherapieanteil von <90% in ihrer Praxis haben, wird ferner dazu führen, dass sich diejenigen ärztlichen Teilzeit-Psychotherapeuten, die in ihrem ärztlichen Fachgebiet geringere Punktwerte haben, zunehmend aus der Psychotherapie zurückziehen werden. Auf die Folgen macht der BVVP (2000, S. 6) nachdrücklich aufmerksam: "Aufspaltung der Versorgung in reine Psychotherapie einerseits und somatische Behandlung andererseits", die "integrative somato-psychische Sicht und die bereits vorhandene psychotherapeutische Kompetenz vieler Organmediziner mit dem Zusatztitel "Psychotherapie" ginge der Versorgung verloren", und insbesondere im Bereich der Psychiatrie werden sich künftig "eine große Zahl von Patienten, die sowohl einer medikamentösen als auch psychotherapeutischen Versorgung bedürfen ..., mit Psychopharmaka allein begnügen müssen".

4 Abschließende Bemerkungen

Eingedenk des Auftrages der KV, die vertragsärztliche Versorgung in dem Sinne sicherzustellen, "dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist" (KBV 1999, S. 130, Hervorhebungen d. Verf.), wäre die KV gut beraten, wenn sie ihre bisher geübte Zulassungspraxis und - gemeinsam mit Kassen - auch ihre Honorierungspraxis in mehrfacher Hinsicht überdenken würde.

Grundlage der Zulassungspraxis ist die sog. Bedarfsplanung (Bedarfsplanungs-Richtlinien - Ärzte 1999). Sie basiert auf einer Gliederung der BRD in bestimmte Kreistypen (Planungsbereiche), die vom Bundesamt für Bauordnung und Raumwesen vorgenommen worden war. Für diese Planungsbereiche wurden am 21.9.99 je bestimmte Verhältniszahlen Einwohner/Psychotherapeut (gleichgültig, ob Verhaltens-, tiefenpsychologischer, psychoanalytischer oder Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeut) festgelegt. Sie wurden aus den am 1.1.99 zugelassenen Vertragsärzten errechnet, wobei die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (Anteil der psychotherapeutischen Leistungen an den Gesamtleistungen >90%) mit dem Faktor 1 und überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzte (Anteil der psychotherapeutischen Leistungen an den Gesamtleistungen 50%-<90%) mit einem Faktor 0,7 gezählt wurden. Des weiteren wurden alle bis zum 31.8.99 zugelassene Psychologische Psychotherapeuten und Kinder u. Jugendlichenpsychotherapeuten mit dem Faktor 1 angerechnet. An den so für die Planungsbereiche festgestellten Verhältniszahlen ist ein je 40%iger Anteil für die ärztlichen Psychotherapeuten einerseits und für die Psychologischen Psychotherapeuten (inkl. der Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten) andererseits zu reservieren.

Dass die so ermittelten Verhältniszahlen in keiner Weise etwas mit einem Bedarf zu tun haben, ist offensichtlich. Die Sollzahlen resultieren jedenfalls nicht aus einer wie immer gearteten Ermittlung behandlungsbedürftiger psychischer oder psychosomatischer Störungsbilder in den Planungsbereichen, sondern geben lediglich das Verhältnis Psychotherapeut/Einwohner in den einzelnen Planungsbereichen an, wie es sich zum 31.8.99 in diesen Planungsbereichen im Durchschnitt in der BRD darstellte. In Anwendung dieser Verhältniszahlen auf das Saarland, wurde festgelegt, dass im Stv. Saarbrücken 1 Psychotherapeut 2.577, in den Kreisen Saarlouis, Neunkirchen und Saarpfalz 8.129 und in den Kreisen Merzig-Wadern und St. Wendel 10.139 Einwohner zu versorgen hat. Diese Kreiseinteilung erweist sich als ebenso problematisch, wie die aus den Verhältniszahlen errechneten und festgesetzten Sollzahlen. Bei der Suche nach einem Psychotherapeuten halten sich jedenfalls die Patienten nicht an die Planungsbereiche des Bundesamtes für Bauordnung und Raumwesen. Jeweils 1/3 der Erwachsenen bzw. der Kinder u. Jugendlichen, die in Behandlung sind, wohnen nicht in dem Kreis, in dem ihr Psychotherapeut seinen Vertragssitz hat.

Die Sollzahlen werden dem wirklichen Bedarf ebenso wenig gerecht, wie die unspezifizierte, nicht nach Therapieverfahren gegliederte Zuordnung der Psychotherapeuten zu den Einwohnern. Dies gilt auch für die fehlende Differenzierung zwischen Erwachsenen- und Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeuten bei der Bedarfsplanung. Orientiert sich die Zulassungspraxis weiterhin lediglich an dieser vorgegebenen Struktur, ist die Versorgung, die damit im Saarland erreicht werden kann, gemessen am nachgewiesenen, wirklichen Bedarf nicht nur unzureichend, sondern darüber hinaus weder wirtschaftlich, noch entspricht sie dem allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstand.

Wirtschaftlich wäre sie, wenn Psychotherapeuten in ausreichendem Maße zu Verfügung stünden und eine differentialdiagnostische Abklärung und Behandlung aller Patienten unabhängig von den Kostenträgern möglich wäre. Es ist jedenfalls unstreitig und durch vielfältige Untersuchungen erwiesen (Übersicht bei Lamprecht 1996), ,,... daß um so mehr vermeidbare Kosten anfallen, je später eine notwendige Psychotherapie beginnt. Durch die möglichst frühzeitige Aufnahme einer Psychotherapie gelingt es jedenfalls, eben diese, durch sinnlose diagnostische Maßnahmen der Organmedizin und ebenso sinnlose organmedizinische "Substitutionstherapien" anfallenden überflüssigen Kosten, ein gutes Stück weit zu reduzieren. Dies setzt allerdings nicht nur einen für alle Kostenträger identischen, sondern vor allem einen allen zeitgebundenen diagnostischen und psychotherapeutischen Leistungen angemessenen und für alle psychotherapeutischen Behandlergruppen gültigen Punktwert voraus, welcher - wie den ärztlichen Kollegen der anderen medizinischen Disziplinen - auch den Psychotherapeuten erlaubt, ihren Lebensunterhalt wenigstens einigermaßen von ihren Praxiseinkünften bestreiten zu können.

1998 haben die Psychotherapeuten in ihrer Praxis im Durchschnitt lediglich DM 73.000 p. a. umgesetzt (BVVP 2000, S. 7), 1999 sieht das Psychotherapiebudget etwa DM 1,3 Mrd. zur Ausschüttung vor (DGPT 2000, S. 2). Bei 15.611 "vollzeitäquivalenten" Psychotherapeuten in der BRD errechnet sich daraus ein durchschnittlicher Umsatz von ca. DM 83.000 pro Psychotherapeut p. a. Abzüglich der Praxiskosten von 40,2% des Umsatzes ergibt dies ein Honorarüberschuss vom DM 43.654 in 1998 bzw. von DM 49.634 in 1999. Für das I. Quartal 2000 legte der Bewertungsausschuss der KV Saar einen Punktwert von 8,72 Pfg. für die genehmigungspflichtigen G IV Leistungen fest. Er liegt um 13% unterhalb der höchstrichterlich als angemessen angesehenen Grenze von 10 Pfg./Punkt für eine wirtschaftliche Praxisführung, und er gelangte bisher nicht zur Auszahlung. Wie im IV. Quartal '99 betrug auch im I. Quartal 2000 der Punktwert bei den Ersatzkassen 6,5, bei der AOK 4,6583, bei der LKK 5,2512, bei der IKK 1,0931 und bei der BKK ZF 2,7046 DPf. Das durchschnittliche Honorar für eine 50 min. G IV-Leistung lag damit in diesem Quartal bei DM 58,60. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass im II. Quartal '99 das Honorar für 50 min. Psychotherapie in der BRD im Vergleich mit USA, Kanada, Australien, Südafrika, Großbritannien, Schweiz, Österreich, Schweden, Spanien, Niederlande in der BRD noch hinter dem in Südafrika an letzter (11.) Stelle lag. Damals betrug das Honorar in der BRD DM 80,-- und lag schon um 40% unter dem durchschnittlichen Honorar vom DM 132,35 in diesem 11 Ländern (Siefen & Kirkcaldy, 2000).

Soll sich ferner die psychotherapeutische Versorgung im Saarland nicht weiterhin unterhalb des anerkannten medizinischen Standards bewegen, wie er in der BRD vorherrscht, wären zum einen künftig insbesondere psychoanalytisch ausgebildete Psychotherapeuten für Erwachsene sowie Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeuten zur ambulanten Versorgung zuzulassen. D. h. Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeuten wären nicht länger unter den Bedarfssollzahlen der Psychotherapeuten für Erwachsene zu verrechnen, sondern als eigenständige Gruppe mit eigenen Bedarfssollzahlen zu behandeln. Und zum andern müssten die Psychotherapeuten der Erwachsenen nicht verfahrensunspezifisch, sondern orientiert am Kriterium des Behandlungsverfahrens, für das ein Bedarf besteht, zugelassen werden.

Der Sicherstellungsauftrag der psychotherapeutischen Versorgung der saarländischen Bevölkerung wurde von der KV bisher nicht erfüllt. Der Bedarfsplan hinkt hinter der Entwicklung her und wäre, wie es der § 12, Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (S. 29) vorschreibt, "der Entwicklung anzupassen". Bis dies geschieht, könnte zumindest versucht werden, dem wirklichen Bedarf innerhalb des formalen, durch die Sollzahlen des bestehenden Bedarfsplanes definierten Rahmens ein Stück weit Rechnung zu tragen. Diese Sollzahlen wurden bisher in keinem Kreis des Saarlandes erreicht. Zur Zeit sind im Stv. Saarbrücken noch 27 Vertragssitze für ärztliche und 8 für psychologische Psychotherapeuten, im Kreis Saarlouis 5 für ärztliche und 4 für psychologische Psychotherapeuten, im Kreis Merzig-Wadern 3, im Kreis St. Wendel 1, im Kreis Neunkirchen 7 und im Kreis Saarpfalz 4 für ärztliche Psychotherapeuten offen. Man könnte also einen Teil der noch offenen 12 Vertragssitze für psychoanalytische und für Kinder u. Jugendlichenpsychotherapeuten reservieren, und solange die schon länger unbesetzten 47 Vertragssitze für Ärzte noch unbesetzt sind, ärztlich geleitete Einrichtungen zur Abwendung einer Unterversorgung befristet zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen. Diese Option könnte für solche Einrichtungen in Anspruch genommen werden, die ein Therapieverfahren anbieten, für das ein nachgewiesener Bedarf besteht bzw. die in der Lage sind, die bislang unzureichend versorgten Patienten - hier vor allem Patienten mit schweren psychosomatischen Organerkrankungen, Anorexia nervosa, Suizidtendenzen sowie Schmerz- und Tinnitus-Patienten - ambulant zu behandeln. Für die ambulante Versorgung der Patienten mit suizidalen Tendenzen oder psychosomatischen Organerkrankungen könnte insbesondere auf die Einrichtungen zurückgegriffen werden, die eng mit einer Klinik verflochten sind, so dass diese Patienten bei einer allfälligen körperlichen oder seelischen Dekompensation unter der ambulanten Behandlung problemlos stationär aufgenommen werden können.

Ob sich allerdings mit diesen Maßnahmen allein der Bedarf für eine qualifizierte Psychotherapie auf Dauer befriedigen lässt, ist zweifelhaft. Gewiss, man kann diesen Bedarf, der nach den Ergebnissen unserer Untersuchung ernsthaft nicht mehr bestritten werden kann, wieder unsichtbar machen, indem man den Blick strikt auf die bestehenden formal-abstrakten Kriterien des bedarfsfremden "Bedarfsplans" einengt, und auch die Möglichkeiten, die diesem Plan noch innewohnen, im Gesichtsfeld des blinden Fleckes belässt. Gelöst werden können die Versorgungsprobleme dadurch jedoch nicht.

Literatur

• Bedarfsplanungs-Richtlinien - Ärzte (2000). Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinien - Ärzte) in der Fassung vom 09.03.93, zuletzt geändert am 07. u. 21.09.99. Bundesanzeiger Nr. 202, S. 17.999 (26.10.99)
• Bowe, N. (1999). Anhaltende Honorarmisere und ihre Folgen. Psychotherapeut 44: 251-256
• BVVP (2000). Stellungnahme der Bundesverbandes der Vertragspsychotherapeuten zur Anfrage des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zur bedarfsgerechten Versorgung im Bereich Psychotherapie [http://www.bvvp.de/sozial/stell-bed.htm, Zugriff am 18.9.2000]
• KBV (1999). Dienstauflage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Die vertragsärztliche Versorgung im Überblick. Dt. Ärzte-Verlag, Köln
• Lamprecht, F. (1996). Die ökonomischen Folgen von Fehlbehandlungen psychosomatischer und somatopsychischer Erkrankungen. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 46: 283-290
• Löcherbach, P., Henrich, T., Kemmer, H., Kinstler, H.-J., Knopp-Vater, M., Rieckmann, N., Schneider, A. & Weber, I. (2000). Indikatoren zur Ermittlung des ambulanten psychotherapeutischen Versorgungsbedarfs. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Bd. 125. Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden
• Siefen, G. & Kirkcaldy, B. (2000). Internationaler Vergleich von Psychotherapiehonoraren als Orientierungshilfe. Psychotherapeut 45: 249-252

Anschrift der Autoren:

Prof. Dr. med. Siegfried Zepf, Annette Marx und Dipl.-Psych. Ute Mengele

Institut für Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin der Universitätskliniken des Saarlandes
66424 Homburg/Saar;
eMail: pppszep@med-rz.uni-saarland.de