Die (Reform-) Diskussion des Psychotherapeutengesetzes nach seinem ersten "runden Geburtstag": Ist das deutsche Psychotherapeutengesetz konkurrenzfähig und zukunftssicher?

Zusammenfassung:

Vor nunmehr 11 Jahren, am 01.01.1999, trat das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) in Kraft. Nach mehreren Jahrzehnten berufspolitischer Kontroversen war es endlich gelungen, die nicht von ÄrztInnen ausgeübte Psychotherapie in Deutschland durch Schaffung zweier neuer akademischer Heilberufe auf eine adäquate gesetzliche Grundlage zu stellen. Dennoch war das Psychotherapeutengesetz zunächst sehr umstritten. Wurden anlässlich seines 10. Geburtstages einerseits die Errungenschaften des Psychotherapeutengesetzes für den Berufsstand der PsychotherapeutInnen, die keine Ärzte sind, gewürdigt, wurde andererseits in den letzten Monaten, v.a. infolge der jüngst veröffentlichten Ergebnisse des Forschungsgutachtens zur Psychotherapeutenausbildung, eine Diskussion um die mögliche Reformbedürftigkeit des Psychotherapeutengesetzes  entfacht.

In diesem Beitrag werden zunächst die berufspolitischen Debatten der letzten Jahre um das Psychotherapeutengesetz und seine Auswirkungen auf unsere Profession skizziert, um danach, unter Einbeziehung der Ergebnisse des Forschungsgutachtens zur Psychotherapeutenausbildung, sowie der aktuellen Tendenzen zur europäischen Harmonisierung im Gesundheitswesen, Fragen nach der Reformbedürftigkeit, Konkurrenzfähigkeit und Zukunftssicherheit des deutschen Psychotherapeutengesetzes zu erörtern.

Schlüsselwörter:   

Psychotherapeutengesetz  - Diskussion - Forschungsgutachten - Reformierung - Konkurrenzfähigkeit - Zukunftssicherheit. 

The (reform-) discussion of the German psychotherapists' law after its 10th anniversary:

Is the German psychotherapists´ law competitive and safe for the future?

Summary

Some 11 years ago, on 01.01.1999, the psychotherapists' law (German: “Psychotherapeutengesetz, PsychThG”) came into effect. After many years of inter-professional political controversy, non-physician psychotherapy was at last given an adequate legal foundation through the creation of two new academic healthcare professions. Nevertheless, the psychotherapists' law was at first very controversial.

After its 10th anniversary, on one hand the attainments of the law are appreciated, on the other hand a discussion concerning the probable need of reforming the psychotherapists´ law is actually arising, especially in consequence of  the research evaluation on psychotherapist training, which was recently published.

In this article, the inter-professional political debates of recent years in regard to the psychotherapists' law and its effect on our profession are sketched - taking into consideration the most recently published results of the research evaluation on psychotherapist training as well as the current tendencies towards European harmonisation within healthcare -  in order, finally, to call into question the competitiveness and safeguards for the future of the German psychotherapist's law.

Key words:

Psychotherapists' law - discussion - research evaluation - reform - competitiveness - safeguard for the future.

Das Psychotherapeutengesetz in der berufspolitischen Diskussion 

Vor nunmehr 11 Jahren trat am 01.01.1999, nach jahrzehntelangen Kontroversen, das "Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten,  kurz "Psychotherapeutengesetz (PsychThG)" (Jerouschek, 2004, S.3) genannt, in Kraft.

Eigentlich war zu erwarten, dass dieses neue Gesetz den betroffenen und beteiligten Kolleginnen und Kollegen Anlass zu großer Freude gegeben hätte, wurden sie hierdurch doch - nach jahrzehntelanger, prekärer rechtlicher und sozialer Unsicherheit - nicht nur in den eigenständigen, anerkannten und etablierten akademischen Gesundheitsberufsstand approbierter Psychologischer PsychotherapeutInnen oder Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen erhoben, prinzipiell vergleichbar mit jenem approbierter Ärzte, Zahnärzte und Apotheker, sondern sogar die (sozialrechtliche) Zulassung zur Abrechnung über die gesetzlichen Krankenversicherungen konnte ihnen dank des Gesetzes, im internationalen Vergleich ungewöhnlich (van Broek & Lietaer, 2008), zuteil werden und somit auch die theoretische Option auf eine weitgehende soziale Absicherung und einen recht auskömmlichen Lebensunterhalt!

Vor diesem Hintergrund mag es manch einen Außenstehenden verwundern, dass das Psychotherapeutengesetz und seine Umsetzung unter den psychotherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen damals außerordentlich kontrovers diskutiert wurde und diese teilweise zu großen Ängsten, Zorn und heftiger Polemik veranlasste (Mücke, 2000; 2001; Leminz, 2002). Niemals zuvor hatte ein Gesetz, dass eigentlich der Professionalisierung eines Berufes diente (Grawe, 2004), eine derartige Emotionalisierung der betroffenen Berufsgruppe zur Folge!

Dementsprechend wurde um das Jahr 2000 herum, in der Zeit der Verabschiedung bzw. Inkrafttretens, sowie der schwierigen, langwierigen und konfliktträchtigen Umsetzung des Gesetzes, welche auch Gegenstand zahlreicher Rechtsstreitigkeiten vor den Verwaltungs- und Sozialgerichten war (Nilges, 2001; Jerouschek, 2004; Stellpflug, 2008), das Psychotherapeutengesetz in zahlreichen berufspolitischen Kommentaren sehr kontrovers diskutiert.

Einige KollegInnen sahen im Psychotherapeutengesetz und den hierdurch geschaffenen, unzumutbar restriktiven Rahmenbedingungen, welche weder eine adäquate Ausübung des Psychotherapeutenberufes, noch das wirtschaftliche Überleben der PsychotherapeutInnen ermöglichte, das Ende der kassenfinanzierten, nicht von Ärzten ausgeübten Psychotherapie gekommen und mutmaßten, dass dies auch die Intention des Gesetzgebers gewesen sei (Mücke, 2000).

Andere, hauptsächlich ärztliche KommentatorInnen befürchteten eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen, verbunden mit einem Honorarrückgang für die Ärzteschaft, sowie die Verwässerung der Qualitätsstandards in der kassenärztlichen Versorgung durch die Zulassung ihrer Ansicht nach nicht ausreichend qualifizierter „Nichtärzte“. Diese KommentatorInnen lehnten das Psychotherapeutengesetz entweder ganz ab, oder sie forderten eine erhebliche weitere Verschärfung der gesetzlichen Regelungen (Dahm, 1999; Schorre, 1998).

Ohnehin erschien das Psychotherapeutengesetz zunächst wahrlich als keine Liebeshochzeit, sondern allenfalls als eine "Vernunftehe" (Glöser, 1998, S. 646) zwischen den ÄrztInnen und den PsychotherapeutInnen, mit welcher sich insbesondere viele Vertreter der Ärzteschaft, teilweise bis in die letzte Zeit hinein, nicht recht zu arrangieren vermochten (Melchinger, 2008).

Weitere Kommentare sahen durch das Psychotherapeutengesetz die begrüßenswerte Gleichstellung der Psychologischen PsychotherapeutInnen mit der Ärzteschaft als vollzogen an, sowie die Professionalisierung der Psychotherapie in Richtung eines empirisch-wissenschaftlich fundierten Heilberufes, welcher endlich das "anything goes" (Grawe, 2004, S. 66) der 70er und 80er Jahre durch verbindliche Regeln ablöse und die PatientInnen so vor Scharlatanen-, sowie die KollegInnen vor Imageschäden schütze (Fydrich & Kommer, 2004). 

Überwiegend jedoch wurde im Psychotherapeutengesetz ein "Fortschritt mit Schattenseiten" (Kleiber, 1997, S. 236) gesehen. Grundsätzlich begrüßt wurde größtenteils die weitgehend gleichberechtigte Integration approbierter PsychotherapeutInnen in das kassenärztliche Versorgungssystem, der gesetzliche Schutz des Titels "Psychotherapeut" und das Erstzugangsrecht von Patienten ohne vorherige ärztliche Delegation (Geuter, 1999; Kleiber, 1997; Schulte, 1999). Kritisiert wurde von diesen Kommentatoren jedoch der Ausschluss von teilweise durchaus qualifizierten PsychotherapeutInnen, die als Grundberuf nicht Psychologie (oder Medizin, bzw. bei KindertherapeutInnen auch Pädagogik) studiert hatten (Geuter, 1999). Ein weiterer häufig genannter Kritikpunkt war die Zulassung nur der drei als "wissenschaftlich anerkannt" deklarierten Verfahren Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und Tiefenpsychologische Psychotherapie, sowie die Anerkennungskriterien, auf welchen diese beruhen (Geuter, 1999; Kleiber, 1997; Kritz, 2000; Schulte, 1999).

Häufig bemängelt wurde zudem die Benachteiligung Psychologischer PsychotherapeutInnen gegenüber den Ärzten in einigen Belangen. So müssen Psychologische PsychotherapeutInnen für die Beantragung einer Psychotherapie den Konsiliarbericht eines Arztes ihrer PatientInnen vorlegen. Zudem sind sie nicht berechtigt, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen, PatientInnen zu überweisen, sie in eine Klinik einzuweisen, - oder Medikamente zu verschreiben. Diesbezüglich seien die ÄrztInnen immer noch „gleicher“, ohne dass dies den Kritikern uneingeschränkt als sachlich gerechtfertigt erscheint. In diesem Zusammenhang wurde auch eine Unterrepräsentanz der Psychologischen PsychotherapeutInnen gegenüber den ärztlichen Vertretern in den Entscheidungsgremien des kassenärztlichen Versorgungssystems, bei einer gleichzeitig hohen Mindestquote zuzulassender ärztlicher PsychotherapeutInnen von mindestens 40% nach den Bedarfsplanungsrichtlinien bemängelt, was u.a. auch negative Auswirkungen auf die Versorgungslage habe (Deutscher Psychotherapeutenverband, 2000; Groeger, 2005; Zurhorst, 2001).

Insbesondere die Übergangsregelungen des Psychotherapeutengesetzes zogen in den ersten Jahren nach seinem Inkrafttreten viel Kritik, Ärger und (Rechts-) Streitigkeiten nach sich. "Unklare Formulierungen im PsychThG und SGB V" (Nilges, 2001, S. 8), "unbestimmte Rechtsbegriffe sowie (...) Auslegungsfragen" (Schade, 1998, S. 85),  sowohl bezüglich der Approbationsvoraussetzungen, insbesondere aber bezüglich des für die bedarfsunabhängige Kassenzulassung im Zeitfenster geforderten Behandlungsumfanges, seien, zusammen mit deren äußerst restriktiver Umsetzung durch die Approbationsbehörden und v.a. durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, dafür verantwortlich gewesen, dass "die übergangsrechtlichen Regelungen des SGB V (...) sich - wie zuvor erwartet, als der problembeladenste Bereich (des Psychotherapeutengesetzes) herausgestellt" (Nilges, 2001, S. 8) hätten. So verwundert es wenig, dass Martin Stellpflug rückblickend bilanzierte, dass 111 von 150 bezüglich des Psychotherapeutengesetzes gefällte Gerichtsurteile die Approbation oder Kassenzulassung (zumeist nach den Übergangsregelungen des Gesetzes) betreffende "Statusentscheidungen" (Stellpflug, 2008, S. 174) gewesen seien.

Viele weibliche Psychotherapeutinnen attestierten zudem den Übergangsregelungen des Psychotherapeutengesetzes eine Frauen- und Familienfeindlichkeit. Wären diese, zusammen mit ihrer restriktiven Auslegung durch die Sozialgerichte, ohnehin problematisch, würde die vermeintliche Anerkennung von Erziehungszeiten, welche der Gesetzgeber vorsieht, völlig an der Realität freiberuflich psychotherapeutisch tätiger Mütter vorbeigehen. Erziehungszeiten führten nämlich nur dann zur Verlängerung der Übergangsfristen des Psychotherapeutengesetzes, wenn die Mütter während der Erziehungszeiten gar nicht gearbeitet hätten. Dies hätten sich jedoch die meisten freiberuflich psychotherapeutisch tätigen Mütter gar nicht leisten können, sondern wären stattdessen, zwangsläufig in stark reduziertem Maße, neben der Kindererziehung weiter psychotherapeutisch tätig gewesen (Michels-Vermeulen, 2000). Infolge dessen im "Zeitfenster"- Zeitraum zu wenig gearbeitet zu haben, würde diesen Frauen nun, durch die praxisferne Regelung des Gesetzgebers und deren restriktiver Auslegung seitens der Entscheidungsträger und Gerichte, zum Nachteil gereichen. Auf diese Weise gerate ein Gesetzespassus, der vermeintlich dem Schutz der Mütter diene, zur "Frauenfalle" (Michels-Vermeulen, 2000, S. 26).

Auf Kritik stießen auch die Ausbildungsrichtlinien des Psychotherapeutengesetzes, welche den Aufwand und die Kosten für die Psychotherapeutenausbildung unnötig in die Höhe treiben würden. Speziell dem praktischen Ausbildungsteil in stationären Einrichtungen, dem sogenannten Psychiatrischen Jahr, wurde in der praktizierten Form wenig Nutzen im Sinne einer Kompetenzerweiterung der AusbildungsteilnehmerInnen zugesprochen. Besonders kritikwürdig hieran sei, dass dieses im Regelfall ohne, oder gegen eine extrem niedrige Entlohnung abgeleistet werden müsse. Dies sei nicht nur unsozial, sondern brächte auch Nachwuchsprobleme des Berufsstandes mit sich (Deutscher Psychotherapeutenverband, 2000; Kuhr & Ruggaber, 2003).

Aber auch die Differenzierung der Psychotherapieausbildung in die Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, sowie zum Psychologischen Psychotherapeuten für Erwachsene, mit jeweils unterschiedlichen Zugangsvoraussetzungen, wird als sachlich nicht gerechtfertigt kritisiert, sie führe zu einer "Schieflage im Verhältnis der beiden neuen Heilberufe" (Groeger, 2003, S. 272).

Antiquiert sei, so einzelne Kommentatoren, zudem die Schulenorientierung in der Psychotherapieausbildung, diese enge die Behandlungsfreiheit ungerechtfertigt ein und stehe dem wissenschaftlichen Fortschritt der psychotherapeutischen Profession im Wege. Sie stelle einen "eklatanten Widerspruch zu den übrigen Normen der Gesundheits- und Sozialgesetzgebung" (Groeger, 2003, S. 267) dar, was eine Reform der Ausbildungsbestimmungen des Psychotherapeutengesetzes als dringend geboten erscheinen lasse.

Ein besonderes Problem stellte anfänglich die sogenannte „Deckelung“ des Kassenhonorarbudgets für die Psychotherapie dar. Das Psychotherapeutengesetz soll seinerzeit politisch nur durchsetzbar gewesen sein, indem das Gesamtausgabenvolumen für psychotherapeutische Leistungen im Wesentlichen auf das Niveau vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes, bzw. auf maximal 1% der ambulanten kassenärztlichen Gesamtausgaben begrenzt worden war (Nilges, 2001). Dies hatte zur Folge, dass es mit steigender Zahl zugelassener PsychotherapeutInnen und entsprechender Mengenausweitung des psychotherapeutischen Leistungsvolumens, zu massiven Honorarabsenkungen kommen musste, durch welche sich die PsychotherapeutInnen in ihrer Existenz bedroht fühlten. Deren Empörung war dementsprechend groß (Bowe, 1999; Siefen & Kircaldy, 2000; Leminz, 2002), bis mehrere Urteile des Bundessozialgerichtes Mindesthonorare für genehmigte psychotherapeutische Leistungen vorschrieben und damit, wenn auch gegen die rechtswidrigen Widerstände der Kassenärztlichen Vereinigungen sehr langsam, für eine allmähliche Verbesserung der Honorarsituation sorgten. Dennoch werden die Psychotherapiehonorare von vielen KollegInnen bis heute als unzureichend und als Benachteiligung gegenüber der somatisch tätigen Ärzteschaft empfunden (Best, Nadolny & Speyer, 2008; Jurkat, 2007).

Auch jenseits der Honorardiskussion sind bis in die heutige Zeit hinein die kritischen Stimmen zum Psychotherapeutengesetz, sowie seinen direkten und indirekten Folgewirkungen nicht verstummt. Insbesondere die restriktive Zulassungsbeschränkung der psychotherapeutischen Verfahren auf die als wissenschaftlich anerkannt geltenden Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und Tiefenpsychologie, sowie, in diesem Zusammenhang, der Dauerstreit um die sozialrechtliche Zulassung der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie, sind bis dato Gegenstand kontroverser Debatten (Bertram, 2009; Kritz, 2009; Schweitzer-Köhn, 2009). Hierbei sind insbesondere die Anerkennungskriterien, nach denen die nach dem Psychotherapeutengesetz und den Psychotherapie-Richtlinien geschaffenen Gremien, welche über die Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren zu entscheiden haben, diese Verfahren beurteilen, häufiger Gegenstand der Kritik. Bei den Gremien handelt es sich insbesondere um den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP), welcher die wissenschaftliche Anerkennung von Psychotherapieverfahren zur vertieften Ausbildung und berufsrechtlichen Approbation zu prüfen und zu empfehlen hat, sowie den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der darüber entscheidet, welche Verfahren zudem als "Richtlinienverfahren" für die reguläre Kassenversorgung zugelassen werden (Bowe, 2008). Deren Anerkennungskriterien wurden in Analogie zu jenen der "Evidenzbasierten Medizin" (EBM) entwickelt und sind somit an strengen quantitativ-empirischen Gütekriterien kontrollierter und randomisierter Laborstudien orientiert. Die Kritik zahlreicher KollegInnen, darunter auch renommierte WissenschaftlerInnen, welche teilweise selbst den genannten Gremien angehören, kann an dieser Stelle nur vereinfacht und verkürzt dargestellt werden. Im Wesentlichen zielt diese darauf ab, dass besagte Gütekriterien nur unter solchen (universitären) Bedingungen realisiert werden könnten, welche mit der alltäglichen Praxis niedergelassener PsychotherapeutInnen und ihrer oft komorbid erkrankten PatientInnen wenig gemein hätten. Die Relevanz des "Impliziten Wissens", sowie des "Unbewussten als unbegriffliche Basis der therapeutischen Kompetenz" (Buchholz, 2007, S. 373) blieben bei einer hierfür notwendigen, ausschließlich auf personenunabhängiger, evaluierter Technik beruhenden, „manualisierten“ (Auckenthaler, 2000, S. 213) Psychotherapie, welche ein solches evidenzbasiertes Vorgehen zur Folge hätte, völlig unberücksichtigt; derlei Kompetenzen würden folglich nicht mehr gefördert und würden verkümmern, was einschneidende Auswirkungen auf die psychotherapeutische Versorgung habe (Buchholz, 2007; Kritz, 2009). Außerdem wird häufig ins Feld geführt, dass diese Vorgehensweise aufgrund ihrer Systematik die Verhaltenstherapie einseitig begünstigen, psychodynamische und humanistische Verfahren jedoch benachteiligen würde (Auckenthaler, 2000; Buchholz, 2007; Bowe, 2008; Hein, 2007; Kritz, 2000; Mücke, 2002; Zurhorst, 2001). In dem Zusammenhang sei das Symposium: "Das Unbehagen in der (Psychotherapie-) Kultur" erwähnt, welches im März 2006 in Bonn stattfand. Auf diesem wurde die in der Fachöffentlichkeit viel beachtete und kontrovers diskutierte "Bonner Erklärung" verabschiedet, welche besagter Kritik an der Vorgehensweise des WBP und des G-BA vehement Ausdruck verlieh und welche von über 3000 KollegInnen unterschrieben wurde. Auf Argwohn und Ablehnung stieß in diesem Zusammenhang außerdem das Besteben des G-BA, nicht nur die Psychotherapieverfahren in Gänze auf die oben skizzierte Weise auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen, sondern diese in Methoden und Techniken zu unterteilen und die Methoden und Techniken einzeln zu überprüfen (Hein, 2007). Für Verwirrung und zusätzlichen Streit sorgt außerdem die teilweise divergente Spruchpraxis des WBP und des G-BA. So spricht der WBP über die genannten Richtlinienverfahren hinaus der Gesprächspsychotherapie und neuerdings sogar der Systemischen Therapie seine wissenschaftliche Anerkennung aus und empfiehlt dem Gesetzgeber, diese zur Approbation und vertieften Ausbildung zu akkreditieren. Hingegen weigert sich der G-BA konsequent, weitere, als die bisherigen Richtlinienverfahren zur Kassenabrechnung zuzulassen. Auf den diesbezüglichen Dauerstreit um die Gesprächspsychotherapie wurde bereits verwiesen. 

Im aktuellen Diskurs, welcher seit dem 10. Jubiläum des Psychotherapeutengesetzes vermehrt geführt wird, werden weiterhin die eingeschränkte Methodenvielfalt bemängelt (Kritz, 2009; Schweitzer-Köhn, 2009), - sowie die immer noch unbefriedigende Honorarsituation beklagt. Auch sei die psychotherapeutische Versorgungslage teilweise immer noch schlecht, insbesondere in ländlichen Gebieten der Neuen Bundesländer und bei Kindern und Jugendlichen, und zwar hauptsächlich aufgrund der defizitären Bedarfsplanung, welche u.a. auch an der oben beschriebenen 40%-Quotierung für ÄrztInnen kranke (Best, Nadolny & Speyer, 2008; Pota & Lang, 2009).

Einigen dieser Kritikpunkte wurde jedoch kürzlich teilweise Abhilfe geschaffen, indem die Niederlassungsquote für psychotherapeutisch tätige Ärzte auf 20% gesenkt und eine neue Mindestquote zuzulassender Kindes- und JugendlichentherapeutInnen von 20% eingeführt wurde. Die aktuelle Honorarreform führte zudem dazu, dass sich die Honorarsituation für PsychotherapeutInnen, insbesondere für die bislang besonders benachteiligten KollegInnen der Neuen Bundesländer, ab dem Jahresbeginn 2009 deutlich verbessert hat (Maurer & Burgdorf, 2008).

Folglich überwogen in der Diskussion der letzten Monate offenbar die positiven Bewertungen des Psychotherapeutengesetzes anlässlich seines ersten "runden Geburtstages".  Exemplarisch hierfür sei der Landespsychotherapeutentag in Baden-Württemberg im Juni 2008 erwähnt, welcher ganz im Zeichen dieses Jubiläums stand und auf welchem in zahlreichen Vorträgen und Diskussionsbeiträgen die Integration Psychologischer PsychotherapeutInnen in das kassenärztliche Versorgungssystem als insgesamt gelungen bezeichnet wurde (Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg, 2008). Eine ähnlich positive Bilanz wurde beim Symposium: „10 Jahre Psychotherapeutengesetz“ der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung am 18.09.2008 in Berlin gezogen (Deutsche Psychotherapeutenvereinigung, 2008).

Die meisten FunktionärInnen der Psychotherapeutenkammern und Berufsverbände ziehen, trotz der o.g. Kritik im Detail, eine insgesamt positive Bilanz, verweisen auf die erzielten Errungenschaften (Best, Nadolny & Speyer, 2008; Deubert, 2009) und einige warnen vor übertriebenem Reformeifer bezüglich des Gesetzes, "um nicht wieder eine Grundsatzdiskussion durch seine Gegner zu öffnen" (Bertram, 2009, S. 6).

Das Forschungsgutachten zur Psychotherapeutenausbildung

Diese Haltung spiegelt sich im Wesentlichen auch in den, im Mai 2009 veröffentlichten Ergebnissen des Forschungsgutachtens zur Psychotherapeutenausbildung nach dem Psychotherapeutengesetz (Strauß et al., 2009) wieder, welches vom Bundesgesundheitsministeriums in Auftrag gegeben worden war. Die Anlässe hierfür waren, neben dem anstehenden "Jubiläum" des Psychotherapeutengesetzes, die europaweite "Bolognia"- Hochschulreform und die infolge dessen veränderten Studienabschlüsse gewesen. Setzte das Psychotherapeutengesetz nämlich bislang das Psychologie-Diplom als Zugangsvoraussetzung zur Ausbildung zur Psychologischen PsychotherapeutIn fest, sowie zusätzlich ein Diplom in einem pädagogischen Studiengang zur Ausbildung zur Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutIn, so steht nun die Reform dieses Gesetzespassus zur Klärung der Frage an, welche Bachelor- oder Masterabschlüsse in welchen Studiengängen zukünftig zur Aufnahme einer Ausbildung berechtigen sollen.

Waren die Ausbildungsrichtlinien des Psychotherapeutengesetzes ohnehin, wie oben bereits erwähnt, häufiger Gegenstand kontroverser Debatten (Kuhr & Ruggaber, 2003), so wurde zudem der o.g. Änderungsbedarf zum Anlass genommen, um die Ausbildung nach dem Psychotherapeutengesetz generell "auf den Prüfstand" zu stellen und ihren Reformbedarf zu eruieren (Rief, 2009; Strauß et al., 2009).

Was innerhalb von nur 16 Monaten folgte, war das bei weitem umfangreichste und aufwendigste Forschungsvorhaben auf deutschem Boden, welches jemals unsere Berufsgruppe und deren AnwärterInnen zum Gegenstand hatte. Unter anderen nahmen 3223 PsychotherapeutInnen in Ausbildung, sowie 480 Studierende, 666 AbsolventInnen der Ausbildung und 2196 Lehrkräfte an der Befragung per Fragebogen teil, auch wurden diverse Ausbildungsstätten und Aufsichtsbehörden in die Befragung einbezogen. Zusätzlich wurden eine Delphi-Befragung von 66 ExpertInnen durchgeführt-, sowie Informationen aus 23 europäischen Ländern zur Erkundung der Ausbildungssituation im Ausland beschafft.

Die Ergebnisse dieses mit so großem Aufwand durchgeführten Forschungsgutachtens bergen auf den ersten Blick "keine großen Überraschungen" (Rief, 2009, S. 140).

Der oben beschriebene, aktuelle Trend zu einer positiven Bewertung des Psychotherapeutengesetzes, mit lediglich verhaltener Detailkritik und nur punktuellem Reformbedarf, setzt sich auch in diesen Ergebnissen bezüglich der Ausbildungsbestimmungen des Psychotherapeutengesetzes fort (Rief, 2009; Strauß et al., 2009). Besonders "positiv bewertet werden die Praktische Ausbildung, die Supervision, Theoretischer Unterricht und die Selbsterfahrung" (Strauß et al., 2009, S. 392) im Rahmen der Psychotherapeutenausbildung nach dem Psychotherapeutengesetz, auch hätten sich die staatlichen Abschlussprüfungen zur Erlangung der Approbation weitgehend bewährt. Folglich sehen die GutachterInnen auch wenig Änderungsbedarf an der grundsätzlichen Struktur der Psychotherapeutenausbildung, welche weiterhin als postgraduale Ausbildung nach dem Studium zu absolvieren sein soll. Einer im Vorfeld diskutierten Direktausbildung im Sinne eines Psychotherapie-Studiums erteilen die GutachterInnen somit vorerst eine Absage, empfehlen aber die zukünftige Evaluation in diese Richtung weisender "Modellausbildungsgänge" (Strauß et al., 2009, S. 394).

Auch die im Vorfeld häufig kritisierte "Schulenorientierung" (Groeger, 2003; S. 269) soll insofern beibehalten werden, als die Ausbildung auch zukünftig "theoriebasiert und störungsübergreifend an einem Schwerpunktverfahren bzw. Vertiefungsverfahren ausgerichtet" (Strauß et al., 2009; S. 394) bleiben soll. Allerdings fordern die Gutachter eine stärkere Evidenzbasierung und  Forschungsorientierung der Ausbildung, - sowie die Etablierung einer "forschenden Grundhaltung" (ebenda) bei den AusbildungsteilnehmerInnen.

Auch die Differenzierung der Ausbildungsgänge mit dem Ziel zweier unterschiedlicher Berufe, dem der Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutIn und dem der Psychologischen PsychotherapeutIn zur Behandlung Erwachsener, welche ebenfalls im Vorfeld nicht unumstritten war (Groeger, 2003), wird von den GutachterInnen nicht grundsätzlich in Frage gestellt. Allerdings empfehlen diese die Einführung eines "Common Trunk" (Strauß et al., 2009, S. 394) in Form eines gemeinsamen basalen Ausbildungsmoduls, in dem das für beide Ausbildungsstränge gleichermaßen relevante psychotherapeutische Basiswissen in identischer Weise vermittelt werden soll. Erst daraufhin sollen die jeweils spezifischen Ausbildungsinhalte der Kinder- oder Erwachsenenpsychotherapie gelehrt werden. Dies, so die GutachterInnen, habe gegenüber den bisherigen Regelungen den Vorteil, dass es AbsolventInnen eines Ausbildungsstranges ermögliche, durch eine relativ "schlanke" Weiterbildung und ohne erneute Absolvierung des jeweiligen kompletten zweiten Ausbildungsstranges, eine Doppelapprobation für Kinder und Erwachsene zu erlangen (Strauß et al., 2009).

Dass dieses auch die Vereinheitlichung der Zugangsvoraussetzungen für die beiden Psychotherapeutenausbildungsstränge nahelegt, leitet zum oben bereits erwähnten, ursprünglichen Hauptauftrag an die GutachterInnen über, Vorschläge für die infolge der "Bolognia"-Hochschulreform notwendig gewordene Neuregelung dieser Zugangsvoraussetzungen zu unterbreiten. Die GutachterInnen kommen zunächst einmal zu dem Ergebnis, dass ausschließlich Master- Abschlüsse, keinesfalls jedoch Bachelor- Abschlüsse zur Aufnahme einer psychotherapeutischen Ausbildung berechtigten dürften (Strauß et al., 2009). Dies allein stellt bereits eine Verschärfung der Zugangsvoraussetzungen zumindest für die Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten dar, die bislang bspw. mit einem Fachhochschuldiplom in Sozialpädagogik, das viel eher einem Bachelor- als einem Masterabschluss entspricht, möglich gewesen ist. Zudem schlagen die GutachterInnen zwar vor, nicht unbedingt die Abschlüsse bestimmter Studiengänge vorauszusetzen, sondern den Zugang zur Ausbildung infolge verschiedener Master- Abschlüsse zu ermöglichen, was auf den ersten Blick als sensationelle Liberalisierung der Zugangsvoraussetzungen erscheint. Allerdings machen sie sehr detaillierte Vorgaben für die Studieninhalte und deren Umfang, welche ihrer Meinung nach für die Aufnahme einer Ausbildung vorausgesetzt werden sollen. Die Vorgaben an allgemein- und klinisch- psychologischen Inhalten (150 ECTS-Punkte) sind dabei derart umfangreich, dass sie nur im Rahmen eines Psychologie- Studiums zu realisieren sind, jedoch nicht innerhalb pädagogischer, - sowie sozial-, gesellschafts-, oder gesundheitswissenschaftlicher Studiengänge. (Borg-Laufs & Ruggaber, 2009; Strauß et al., 2009; Rief, 2009). Zwar schlagen die GutachterInnen vor, den AusbildungsteilnehmerInnen bei Nichterfüllung dieser Vorgaben die Möglichkeit zu geben, im Rahmen eines Propädeutikums 35 ECTS- Punkte nachzuholen, dennoch wird diese "Psychologisierung" (Rief, 2009, S. 143) der Zugangsvoraussetzungen bereits in ersten Kommentaren kritisch diskutiert (Borg-Laufs & Ruggaber, 2009; Rief, 2009).

Am heftigsten umstritten an den Ausbildungsrichtlinien des Psychotherapeutengesetzes war bereits im Vorfeld das sogenannte "Psychiatriejahr" (Rief, 2009, S. 141), respektive die vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit im Umfang von 1800 Stunden, welche in einer stationären psychiatrischen Einrichtung abzuleisten ist (Deutscher Psychotherapeutenverband, 2000; Kuhr & Ruggaber, 2003). Auch im Rahmen des Gutachtens wird dieser Ausbildungsteil, neben der weniger relevanten "Freien Spitze" (Strauß et al., 2009, S. 392), am negativsten bewertet. So würden die AusbildungsteilnehmerInnen häufig ohne ausreichende, zu ca. 1/3 sogar gänzlich ohne fachliche Anleitung damit beauftragt, Einzel- und Gruppenpsychotherapien selbständig durchzuführen, wobei sie nicht, wie vom Gesetzgeber intendiert, ein breites Spektrum an Krankheitsbildern und Diagnosen kennen lernten. Vielmehr würden sie auf diese Weise allzu häufig, als schlecht bezahlte oder gar unbezahlte Arbeitskräfte von den Krankenhausträgern ausgebeutet. Demzufolge fordern die GutachterInnen eine verbindliche und "differenzierte Festlegung von Lernzielen und Aufgaben" (Strauß et al., 2009, S. 393) für diese praktische Tätigkeit, eine einheitliche Vergütung der AusbildungsteilnehmerInnen, sowie "einen klaren Status und eine angemessene Bezeichnung ihrer Funktion" (ebenda). Darüber hinaus sprechen sie sich für eine signifikante Verkürzung dieser Tätigkeit um immerhin 1/3, auf zukünftig nur noch 1200 Stunden aus (Strauß et al., 2009). Dieses überraschend deutliche Plädoyer des Gutachtens für eine tiefgreifende Reform und Verkürzung der praktischen Tätigkeit, wird von ersten Kommentatoren ausdrücklich begrüßt, jedoch mit der Prognose, dass die Kritik daran von ärztlich- psychiatrischer Seite bestimmt nicht lange auf sich warten lassen werde (Rief, 2009).

Aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht (Weiß, 2000) interessant ist die Empfehlung der GutachterInnen, die Definition der heilkundlichen Psychotherapie im § 1 Abs. 3 PsychThG dadurch zu ergänzen, dass diese sich ausdrücklich auf die Anerkennungskriterien des Wissenschaftlichen Beirates (WBS) berufen solle, neben Psychotherapieverfahren ergänzend auch Psychotherapiemethoden zu benennen sowie, neben der Feststellung, Heilung und Linderung von Störungen mit Krankheitswert, zusätzlich auch die Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation als psychotherapeutische Tätigkeitsfelder zu definieren. (Strauß et al., 2009).

Bislang offenbar unbeachtet, beinahe beiläufig, wird im Folgenden, als ein Ergebnis der Delphi-Befragung, der Vorschlag einer "Revision des Heilpraktikergesetzes und einer Aufhebung der dort verankerten Psychotherapieoption" (Strauß et al., 2009, S. 377) unterbreitet. Bekanntlich gibt es in Deutschland jenseits der Approbation und ohne entsprechende berufliche Voraussetzungen die Möglichkeit, eine Erlaubnis zur Ausübung der Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz zu erlangen, jedoch ohne sich „Psychotherapeut“ nennen zu dürfen und ohne psychotherapeutische Leistungen zu Lasten von Krankenkassen erbringen zu können. Die - sicher recht heterogene -Berufsgruppe der nach dem Heilpraktikergesetz psychotherapeutisch Tätigen ist bislang noch nicht erforscht worden, über ihre Anzahl und ihre Qualifikationen existieren keine verlässlichen Daten. Hunderte von ihnen sind im "Berufsverband akademischer PsychotherapeutInnen e.V." (www.baptev.de) organisiert, dessen Mitgliedschaft einen Hochschulabschluss, sowie eine abgeschlossene psychotherapeutische Ausbildung (im Umfang von mindestens 1400 Stunden) voraussetzt. Der größte Verband der psychotherapeutisch Berufstätigen ohne Approbation ist der "Verband freier Psychotherapeuten, Heilpraktiker für Psychotherapie und Psychologischer Berater e.V." der nach eigenen Angaben auf seiner Homepage über 5.100 Mitglieder beherbergt (www.vfp.de). Dem "Schulen- und Berufsübergreifenden Deutschen Dachverband für Psychotherapie DVP. e.V." gehören, ebenfalls eigenen Angaben zufolge, sogar ca. 12.000 überwiegend nichtapprobierte Mitglieder aus 32 Berufsverbänden an (www.bvp.de). Schenkt man diesen Zahlen Glauben, so gäbe es nicht viel weniger nichtapprobierte, nach dem Heilpraktikergesetz psychotherapeutisch Berufstätige, als niedergelassene, approbierte Psychologische PsychotherapeutInnen!

Dies macht deutlich, dass ein wesentliches Ziel, welches der Gesetzgeber mit dem Psychotherapeutengesetz verfolgte, nämlich, auf Grundlage der Approbation, für einheitlich hohe und transparente Qualitätsstandards in der Psychotherapie zu sorgen, offenbar nicht vollständig erreicht worden ist! Zur Erlangung einer Heilpraktikererlaubnis zur Ausübung von Psychotherapie ist lediglich eine Amtsarztprüfung vonnöten, bei welcher die psychotherapeutischen Kompetenzen der AntragstellerInnen keinesfalls hinreichend überprüft werden können (Jerouschek & Eichelberger 2004). Andererseits zeigt sich an dem o.g. Beispiel der akademischen, nach dem Heilpraktikergesetz psychotherapeutisch Berufstätigen, dass diese nicht pauschal alle als völlig unqualifiziert gelten können. In letzter Zeit versuchen die Qualifizierteren unter ihnen offenbar, ihre Kompetenzen mit Hilfe des unten näher beschriebenen "European Certificate of Psychotherapy (ECP)" (Schröder, 2004, S. 633) nachzuweisen, möglicherweise auch, um sich vor staatlichen Restriktionen auf nationaler Ebene zu schützen.

Die Frage, ob eine ersatzlose Abschaffung dieser Heilpraktikeroption - deren juristische Realisierbarkeit vorausgesetzt - eine adäquate Lösung des Problems darstellt, wird zukünftig sicher noch für kontroverse Debatten sorgen!

Bereits mehrfach zitiert wurde Winfried Rief, einer der ersten Kommentatoren des Forschungsgutachtens. Trotz dessen positiver Gesamtbewertung und bei all seinem Lob an die GutachterInnen, - sieht Rief auch methodische "Begrenzungen" (Rief, 2009, S. 142) des Gutachtens und bemängelt eine teilweise etwas willkürliche Interpretation der empirischen Ergebnisse durch die GutachterInnen (Rief, 2009).

Wie oben erwähnt, birgt das Forschungsgutachten zur Psychotherapeutenausbildung auf den ersten Blick keine großen Überraschungen. Einige "kleine Überraschungen" sind jedoch bemerkenswert und werden in nächster Zeit für kontroverse Diskussionen sorgen. Die wichtigsten Ergebnisse, sowie die hieraus gezogenen Schlussfolgerungen und Forderungen der GutachterInnen seien folglich noch einmal aufgezählt:

• Beibehaltung der postgradualen Ausbildungsstruktur
• Verkürzung, Reformierung und bessere Vergütung der Praktischen Tätigkeit
• Beibehaltung der beiden Ausbildungsberufe für Kinder- und Erwachsenenpsychotherapie bei gleichzeitig erleichterter Erlangung einer Doppelapprobation
• Masterabschlüsse mit umfangreichen psychologischen Studieninhalten als Zugangsvoraussetzungen  
• Ergänzung der Definition "heilkundlicher Psychotherapie" um die Differenzierung von psychotherapeutischen Verfahren und Methoden, - sowie um die Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation als psychotherapeutische Aufgabenfelder
• Abschaffung der Psychotherapieoption im Heilpraktikergesetz.

Das deutsche Psychotherapeutengesetz und der Blick zu den Nachbarn

Nicht nur bezüglich der o.g. Bolognia- Hochschulreform, sondern auch infolge der "EU-Richtlinie zur Erleichterung der gegenseitigen Anerkennung der Berufsqualifikationen" (Mrazek, 2004, S. 109), macht die europäische Harmonisierung vor dem Gesundheitswesen im Allgemeinen (Korzilius & Spielberg, 2009), - sowie vor dem deutschen Psychotherapeutengesetz im Besonderen, nicht Halt. Zwar wird diese Richtlinie durch die Möglichkeit relativiert, geringere Qualifikationen ausländischer PsychotherapeutInnen durch das Vorschreiben von Anpassungslehrgängen und Eingangsprüfungen zu kompensieren (Deubert, 2007), so dass die im Vergleich zu anderen europäischen Ländern hohen Qualifikationsstandards des deutschen Psychotherapeutengesetzes nicht einfach, wie noch vor wenigen Jahren befürchtet, durch einen "Ausbildungstourismus" umgangen werden können (Veith & Burgdorf, 2004, S. 46).

Dennoch gerät das deutsche Psychotherapeutengesetz durch die voranschreitende europäische Harmonisierung unter zunehmenden Reformdruck.

Im Rahmen des Forschungsgutachtens wurden deshalb auch die Regelungen und die Ausbildungssituationen für die nicht von ÄrztInnen ausgeübte Psychotherapie im europäischen Ausland erkundet. Wie bereits in vorherigen Beiträgen (Van Broeck & Lietaer, 2008), so wird auch durch das Gutachten deren extreme Unterschiedlichkeit in den verschiedenen Ländern bestätigt, sowie festgestellt, dass in einigen Ländern defizitäre, oder gar keine Regelungen existieren. Allerdings wird auch ein aktueller Trend in diesen Ländern erkannt, zu verbindlichen (gesetzlichen) Regelungen zu gelangen (Strauß et al., 2009; Van Broeck & Lietaer, 2008). Würde eine differenzierte Darstellung der Situation in den einzelnen Ländern den Rahmen dieses Beitrages sprengen, so scheint ein exemplarischer Blick zu unseren österreichischen Nachbarn jedoch aus verschiedenen Gründen interessant:

Ist das 10. Jubiläumsjahr des deutschen Psychotherapeutengesetzes gerade zu Ende gegangen, so steht das 20. Jubiläum des österreichischen Psychotherapiegesetzes unmittelbar bevor. Verbindet die beiden benachbarten, deutschsprachigen Länder, zu den wenigen Staaten zu gehören, die über Psychotherapeutengesetze verfügen, so könnten diese dennoch unterschiedlicher kaum sein. So können in Österreich AbsolventInnen unterschiedlicher, auch nichtakademischer Grundberufe eine psychotherapeutische Ausbildung absolvieren, so sind in Österreich 22 psychotherapeutische Verfahren zugelassen, sogar so exotische, wir die Daseinsanalyse (Kryspin-Exner, 2004; Sonnenmoser, 2009). Eine der deutschen Psychotherapieoption im Heilpraktikergesetz entsprechende Regelung gibt es allerdings in Österreich nicht, wer dort psychotherapeutisch arbeiten will, muss sich in jedem Fall den Regelungen des dortigen Psychotherapie- oder Psychologengesetzes unterwerfen und eine ca. 7- jährige Ausbildung absolvieren (Kryspin-Exner, 2004; Sonnenmoser, 2009). Ein Nachteil aus deutscher Sicht ist, dass in Österreich nur ein geringer Teil der psychotherapeutischen Leistungen von den Krankenkassen vergütet wird (Sonnenmoser, 2009; Thelen, 1998). Dennoch weist ein aktuelles Studienergebnis auf eine sehr hohe durchschnittliche Berufszufriedenheit bei den österreichischen KollegInnen hin (Samman & Winkler, 2008).

Eine besondere Relevanz erfährt das österreichische Psychotherapiegesetz durch populäre Bestrebungen der European Association for Psychotherapy (EAP) mit Sitz in Wien, die Qualifikationsstandards für PsychotherapeutInnen, die keine Ärzte sind, auf Grundlage des "European Certificate of Psychotherapy (ECP)" (Schröder, 2004, S. 633) europaweit zu harmonisieren. Die Voraussetzungen zur Erteilung des ECP sind fast identisch mit den Regelungen des österreichischen Psychotherapiegesetzes: So ist dessen Erwerb den Absolventinnen verschiedener (Gesundheits-) Berufe zur Ausübung zahlreicher unterschiedlicher Psychotherapieverfahren möglich. Allerdings wird eine ähnlich umfangreiche theoretische und praktische Ausbildung verlangt, wie sie auch das österreichische Psychotherapiegesetz vorsieht (van Deurzen & Tantam, 1997). Der EAP haben sich bereits 128 Organisationen aus 17 europäischen Ländern mit mehr als 70.000 vertretenen PsychotherapeutInnen angeschlossen, und insbesondere in den osteuropäischen Ländern scheint man sich bei der Etablierung psychotherapeutischer Standards an dem European Certificate of Psychotherapy zu orientieren (Schröder, 2004; Strauß et al., 2009; van Deurzen, 2001).

Das deutsche Psychotherapeutengesetz - konkurrenzfähig und zukunftssicher?

Der "Wettbewerb der Systeme" ist also längst eröffnet. "Rein nationales Denken ist gefährlich und provinziell" (Korzilius & Spielberg, 2009, S. 202) und dazu gehört wohl auch, vor solchen internationalen Entwicklungen die Augen zu verschließen. Ob die Warnung davor, dass "österreichische Verhältnisse" (Veith & Burgdorf, S. 47) in Deutschland Einzug halten könnten, in diesem Zusammenhang besonders konstruktiv ist, darf in dem Zusammenhang in Frage gestellt werden, zumal diese Befürchtung, wie oben erwähnt, vorerst unbegründet ist.

Andrea Mrazek empfiehlt vielmehr, sich offensiv, aber flexibel mit der neuen europäischen Realität auseinanderzusetzen, um nicht "auf die Dauer von der europäischen Gesetzgebung überrollt" zu werden (Mrazek 2004, S. 110) und um auf diese Weise zur Schaffung hoher Qualifikationsstandards in ganz Europa beitragen zu können.

Aber auch auf nationaler Ebene besteht Anpassungsbedarf an die fortwährenden Änderungen der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen. Als Beispiele hierfür seien das Gesundheitsmodernisierungsgesetz mit seinen zusätzlichen bürokratischen Hürden und seinen neuen Anforderungen an die Qualitätssicherung, aber auch mit den geschaffenen Möglichkeiten neuer Versorgungsformen neben der kollektivvertraglichen  Kassenfinanzierung (Lubisch & Enzian, 2008) ebenso genannt, wie der insgesamt steigende Kosten- und Konkurrenzdruck im Gesundheitswesen, bei einer weiterhin defizitären Honorar- und Versorgungssituation.

Sicher sollten wir die erzielten Errungenschaften nicht leichtfertig in Frage stellen (Bertram, 2009), dennoch werden wir durch ein ausschließliches, ängstliches Festhalten am Altbewährten keine adäquaten Antworten auf die neuen Fragen und Herausforderungen unserer Zeit finden. Die Diskussion um die eher zaghaften Reformvorschläge des Ausbildungsgutachtens (Strauß et al., 2009; Rief, 2009) ist sicher nur der Anfang eines notwendigen dialogischen Prozesses.

Das deutsche Psychotherapeutengesetz regelt in seinem berufsrechtlichen Teil die psychotherapeutische Ausbildung und Berufsausübung auf international höchstem Niveau. Aber insbesondere auch der sozialrechtliche Teil des Gesetzes, welcher die vollumfängliche und zuzahlungsfreie Kassenfinanzierung nicht von ÄrztInnen ausgeübter Psychotherapien ermöglicht, sucht international seinesgleichen (Schröder, 2004). 

Die oben skizzierte Offenheit und Flexibilität vorausgesetzt, welche maßvolle und behutsame Reformen des Gesetzes impliziert, brauchen wir mit dem deutschen Psychotherapeutengesetz folglich keine internationale Konkurrenz zu fürchten. Auch den mannigfaltigen Herausforderungen der Zukunft dürfen wir unter diesen Voraussetzungen gut gerüstet entgegenblicken.

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Angaben zum Autor:

Dirk Vangermain, Psychologiestudium an der Freien Universität Berlin, psychotherapeutisches Weiterbildungsstudium bei der DGVT und der FernUniversität Hagen. Seit 2000 als kassenzugelassener Verhaltenstherapeut in eigener Praxis in Potsdam-Babelsberg tätig. Z.Zt. nebenberufliche Promotion mit dem Arbeitstitel: "10 Jahre Psychotherapeutengesetz - und der Status Quo eines neu geschaffenen Berufsstandes".

Dipl.-Psych. Dirk Vangermain