Die solidarische Krankenversicherung: Ladenhüter oder Zukunftsmodell? – IKK e.V. -Veranstaltung zur Finanzreform der GKV [1]

Am 25. März hat der IKK e.V., die politische Interessenvertretung der meisten Innungskrankenkassen, zum Thema „Die solidarische Krankenversicherung: Ladenhüter oder Zukunftsmodell?“ eine Fachveranstaltung durchgeführt. Dabei ging es um das Pro und Contra einer grundlegenden Finanzreform und ihrer Perspektive. Die Argumente von Wissenschaftlern für die eine wie die andere Richtung liegen auf der Hand. Dann kommt die Politik und kommentiert. Koalition und Opposition erklären, was sie wollen bzw. was sie nicht wollen. Auch der Veranstalter hat eine mehr oder weniger klare Meinung. - Diese Dramaturgie dürfte eine ganze Reihe von Veranstaltungen prägen, die in den kommenden Monaten bis zu den Ergebnissen der Regierungskommission dasselbe Thema beackern.

Das Dilemma dieser Events ist offensichtlich: Seit der Rürup-Kommission der rot-grünen Bundesregierung (und auch der Herzog-Kommission der CDU) ist zu den Sachproblemen eigentlich alles gesagt und auch schon fast von jedem. Jedenfalls für diejenigen, die die Debatte fachlich verfolgt haben, gibt es eigentlich keine neuen, durchschlagenden Argumente. Die politischen Positionen haben sich seit den Streitereien um die entsprechende Passage im Koalitionsvertrag bestenfalls um Nuancen verändert. Das ganze Thema erhält erst eine neue Wende, wenn, und eigentlich nur dann, wenn die Kommission einen (für beide Seiten gesichtswahrenden) Kompromissvorschlag ausgetüftelt hat. Bis dahin fragt man sich: So what?

Trotzdem besteht bei allen Beteiligten und Betroffenen der nachvollziehbare Zwang, sich zu dem Thema zu äußern und Positionen festzuklopfen. Dabei muss man sicher auch dem IKK e.V. zugute halten, dass man bei der Planung der Veranstaltung noch damit rechnen konnte, dass die Regierungskommission zur Arbeit an einem wenigstens in Umrissen erkennbaren Reformmodell starten würde und sich nicht in erster Linie mit der Frage beschäftigen muss, was denn ihre Aufgabe sein soll. Und so ist es auch gerechtfertigt, den Ablauf des o. g. Termins zu dokumentieren.

Dabei hat - naturgemäß - auch der IKK e.V.seine Position klar umrissen: Die Innungskrankenkassen wollen den Einheitsbeitrag abschaffen und die Beitragsautonomie der Kassen wiederherstellen. Sie wollen, dass die „gesamtgesellschaftlichen Ausgaben … künftig von allen Bürgerinnen und Bürgern des Landes getragen werden“. Über eine „notwendige Verbreiterung der Finanzierungsbasis der GKV“ müsse diskutiert werden. Dabei sei das Ziel, „vom alleinigen Lohnkostenbezug abzurücken“ (zitiert nach den „Wahlprüfsteinen“ des IKK e.V.). Den Übergang zu einem Prämienmodell wollen sie aber nicht.

Die einleitende Problembeschreibung, verbunden mit einem Votum für das Prämienmodell, gab Professor Günter Neubauer, München. Das gesundheitsökonomische Fundamentalproblem sei, dass der Bedarf der Bevölkerung an Gesundheitsleistungen - begründet durch die demographische Entwicklung und den medizinischen Fortschritt - jährlich um 2 bis 3 Prozent steige, die Arbeitseinkommen in den letzen Jahren jedoch real nicht gestiegen seien. „Wir können die teurer werdende Gesundheitsversorgung aber nicht über eine stagnierende Größe finanzieren. … Das ist der Hintergrund, der eine Veränderung des Finanzierungssystems erzwingt. Je früher wir damit anfangen, umso leichter ist es.“

Die paritätische Finanzierung in der GKV sei dabei kein Ausweg. Der Arbeitgeberbeitrag sei vielmehr ein „Phantom“. Denn jeder Arbeitnehmer müsse doch mit seiner Produktivität seine gesamten Lohnkosten erwirtschaften. Das schließe alle Lohnnebenkosten ein. Der Arbeitgeber „zahle“ zwar der Form nach den ganzen Gesamtsozialversicherungsbeitrag. Er „trage“ davon aber selbst nichts.

Ein Prämienmodell würde den Wettbewerb zwischen den Kassen um eine effiziente Versorgung stimulieren. Der Sozialausgleich durch Umverteilung über alle Steuerzahler hätte eine höhere Zielgenauigkeit. Im Übrigen gäbe es „selbstfinanzierende“ Effekte: Von den ca. 20 Mrd., die die Beitragszahler mit höheren Beiträgen bei einem Prämienmodell sparen würden, kämen rund 6 Mrd. Euro dadurch in die Staatskasse, dass das zu versteuernde Einkommen dieser Personen steige und weitere 4 Mrd. hätte der Staat an Mehreinnahmen, weil diese Beitragsanteile nicht mehr im Rahmen des Beitragsentlastungsgesetzes von der Steuer abgesetzt werden könnten.

Die Politik hätte aber bei einer solchen Reform einige Dilemmata: Wähle man bei einer schrittweisen Umsetzung einen „flachen Einstiegswinkel“, sei die Wahlperiode zu Ende, bevor es zu nennenswerten Veränderungen gekommen sei. Das Modell bedürfe auch einer grundlegenden Umgestaltung hin zu einer einheitlichen Kassenaufsicht etc. Wenn man allerdings nicht jetzt mit der Finanzreform anfange, müsse die nächste Gesundheitsreform zwangsläufig den Einstieg in ein Grund- und Wahlleistungssystem einleiten. Das müssten aber doch gerade die Befürworter des Status quo noch mehr fürchten als eine Veränderung des Finanzierungsmodells.

Die Gegenposition wurde vonProfessor Stefan Gress, Fulda, umrissen: Ihm ging es vor allem darum, im Rahmen einer „Stärken-Schwächen-Analyse“ die angeblichen Vorteile der Pauschalfinanzierung einer Prüfung zu unterziehen. Dabei bestritt Gress vor allem, dass eine Entkoppelung der Gesundheitsfinanzierung von den Arbeitskosten günstige Beschäftigungswirkungen habe. Für „positive Effekte auf dem Arbeitsmarkt gibt es keine belastbaren Studien“. Auch das Erreichen von mehr Verteilungsgerechtigkeit im Rahmen des Steuersystems müsse unter Hinweis auf dessen Unvollkommenheiten in Zweifel gezogen werden. Eine Stärkung des Wettbewerbs auf der Finanzierungsseite wäre viel einfacher durch die Rückkehr zum Beitragssatzwettbewerb (Status quo ante GKV-WSG) zu erreichen. Im Übrigen sei die „offene Flanke des Kassenwettbewerbs der Qualitätswettbewerb, nicht die Finanzierung“. Eine zunehmende Beteiligung der Steuer an der GKV-Finanzierung sei außerdem riskant, da die Höhe des Zuschusses und des vorgesehenen Sozialausgleichs stets in Konkurrenz mit anderen fiskalpolitischen Anforderungen stünde und daher ihre „Nachhaltigkeit zweifelhaft“ sei.

Demgegenüber spräche für die hergebrachte Beitragsfinanzierung, dass sie „als System anerkannt sei und in der Bevölkerung breite Zustimmung“ genieße. Das gelte sogar bei FDP-Mitgliedern. Die aktuelle GKV-Finanzierung gewährleiste den „Schutz vor finanzieller Überforderung im Krankheitsfall“, die „Umverteilung von Gesunden zu den Kranken“, die Stabilisierung eines bedeutenden Wirtschaftszweiges in der Krise und die Umverteilung von hohen zu niedrigeren Einkommen. Gerade diese Aufzählung gab Daniel Bahr, dem Parlamentarischen Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit (BMG), die Gelegenheit zur Replik: Die erstgenannten Stärken der GKV seien sämtlich generelle Funktionen einer sozialen Pflichtversicherung und sprächen daher genauso für ein Prämienmodell. Allerdings sei der Einkommensausgleich vor allem beim Beitragssystem mangelhaft und sollte gerade durch den Übergang zur Prämie deutlich wirksamer gemacht werden. Das beweise auch die aktuelle Kon­struktion des Zusatzbeitrags. Der „Acht-Euro Ulla-Schmidt-Gedächtnispreis“ könne die Finanzprobleme der GKV nicht lösen.

Bemerkenswert bei Gress waren denn doch die angebotenen Lösungsvorschläge für die Finanzierungsprobleme innerhalb des bestehenden Beitragssystems:

• Sukzessive Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versicherungspflichtgrenze

• Finanzierungsbeitrag der privat Krankenversicherten

• negatives Ehegattensplitting

• Kopplung der Steuerfinanzierung an verlässliche Indikatoren und

• Revitalisierung des Preiswettbewerbs (Überforderungsklausel).

Die anschließende Diskussion mit Vertretern der Bundestagsfraktionen und der Sozialpartner brachte keine wirklich neuen Aspekte. Marlies Volkmer (SPD) warnte vor der im Koalitionsvertrag vorgesehenen Regionalisierung der GKV-Finanzierung. Sie sei ein weiterer Schritt zur Entsolidarisierung. Biggi Bender von den GRÜNEN wies darauf hin, dass die Kostensteigerungen künftig ausschließlich von den Versicherten getragen werden müssten und dass der Finanzminister in seiner Antwort auf die Kleine Anfrage ihrer Partei ja bekundet habe, der Sozialausgleich über Steuern sei grundsätzlich nicht finanzierbar. Martina Bunge (LINKE) beharrte darauf, das aktuelle System sei nicht kaputt, es werde nur schlecht geredet. Rolf Koschorrek (CDU/CSU) und Ulrike Flach (FDP) zogen sich im Wesentlichen auf die Position zurück, man müsse jetzt erst einmal die Ergebnisse der Regierungskommission abwarten.

Alexander Gunkel, Mitglied der Hauptgeschäftsführung der Bundesvereinigung der Deut­schen Arbeit­geberverbände gab zu bedenken, dass der gesamtwirtschaftliche Sachver­ständigenrat mehrfach dargestellt habe, dass eine Senkung der Lohnebenkosten um einen Prozentpunkt einem Zuwachs von 100.000 bis 200.000 Beschäftigten entspreche. Dass es keinen Nachweis für die beschäftigungsfreundliche Wirkung einer Prämienfinanzierung gebe, stimme nun wirklich nicht. Außerdem wies er – zu Recht – darauf hin, dass schon im nächsten Jahr ein Defizit der GKV in Höhe von ca. 12 Mrd. Euro zu erwarten sei. Schon diese Summe sei rein rechnerisch durch den Zusatzbeitrag (bei Fortgeltung der Überforderungsklausel von 1 Prozent) nicht mehr aufzubringen. Allein aus diesem Grunde sei eine Änderung des Systems bereits zum nächsten Jahr zwingend erforderlich.

[1] Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst – gid, 15. Jg., Nr. 10, vom 1. April 2010; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.