Disease Management Programme (DMP) - die Zauberformel für die Zukunft des Gesundheitswesens

Vorbemerkung der Redaktion: Disease Management Programme (DMP) sind das Zaubermittel, mit dem die Gesundheitspolitik die Struktur- und Finanzprobleme der Krankenversicherung in den nächsten Jahren angehen will. Für die wichtigsten chronischen Krankheiten sollen solche Programme geschrieben werden. Bereits heute sind Expertengruppen dabei, entsprechende Vorschläge zu entwickeln. Speziell im Zusammenhang mit den vorgesehenen Hausarztmodellen werden diese die Gesundheitsversorgung in Deutschland grundlegend verändern können .... wenn, ja wenn sie gut gemacht sind und konsequent umgesetzt werden. Die Idee einer krankheitsbezogenen integrierten Versorgung durchaus sehr viel Reizvolles, insbesondere für eine Versorgung die die psychosozialen Faktoren der Erkrankung stärker berücksichtigt als das im jetzigen Einzelleistungsvergütungssystem möglich ist. Die Idee ist auch für Deutschland keineswegs neu. In der DDR bildeten beispielsweise vergleichbare Konzepte unter dem Label Dispensaire über lange Zeit ein wesentliches Element der ambulanten Gesundheitsversorgung Vogel, H., Sonntag, U. & Deubert, W. (Hrsg.) (1993). Strukturen der Gesundheitsversorgung in den neuen Bundesländern. Meinungen, Hintergründe, Perspektiven. Tübingen, Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie. . Gerade an diesem Beispiel zeigt sich aber auch, dass das Konzept DMP ein sehr Schillerndes ist und dass es unterschiedliche Ausgestaltungen gibt, die vielfältige Fragen und Probleme aufwerfen. Um näher darzustellen, welche Perspektiven die DMP bieten, geben wir nachfolgend einen einführenden (gekürzten) Beitrag des Gesundheitspolitischen Informationsdienstes (GID) wieder, der auf die Grundkonzeption und die mit den DMP verbundene Euphorie der Akteure näher eingeht Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung des Verlags. Originalquelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst gid, 6. Jahrgang, Nr. 36, Berlin, 23. November 2001, Schwerpunkt ‚Disease Management im Risikostrukturausgleich'; vgl. auch die Oktoberausgabe der Zeitschrift Forum für Gesundheitspolitik zum Schwerpunktthema ‚Disease-Management-Programme konkret'. Bestelladresse Forum für Gesundheitspolitik, Burbacher Str. 52-54, 53129 Bonn, T. 0228-911420, Fax 0228-9111582, eMail: ffg@gid-online.de. und sie abschließend eher skeptisch bewertet.

Optimismus allerseits

An Optimismus mangelt es nicht. "Mit diesen strukturierten Behandlungsprogrammen verbessert sich die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten, Folgeschäden können verhindert oder verzögert werden", so Ulla Schmidt anlässlich einer Veranstaltung der Ersatzkassenverbände (VdAK) am 17. Oktober 2001. Disease-Management-Programme (DMP) helfen, die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern, meint auch der VdAK. "Quick-and-Dirty-Programme" lehnt er ausdrücklich ab. Die betriebliche Krankenversicherung (BKK) erhofft sich einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess für die Versorgung chronisch Kranker. Das AOK-System beabsichtigt, über verbesserte Qualitätsstandards eine höhere Lebensqualität für chronisch Kranke zu erreichen. Und für die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ist ausgemacht, dass DMP für die Versorgung chronisch Kranker substanzielle Verbesserungen bringen werden, wenn drei Voraussetzungen erfüllt sind:

• Die DMP orientieren sich an den Diabetes-Strukturverträgen.
• Die Ärzteschaft wird an der Entwicklung der Qualitätsanforderungen für die Programme beteiligt.
• Die Krankenkassen sind bereit, die zusätzlichen Kosten zu tragen.

Die entscheidende Frage ist aber: Können sich die Hoffnungen der Beteiligten erfüllen?

Wie sollen die deutschen DMP aussehen?

In den USA ist der Begriff Disease Management unterschiedlich und interessengeleitet definiert. Das Bedauern hierüber ist in Deutschland groß. Es gibt keine Veranstaltung zum Thema (BKK 29. September, VdAK 17. Oktober, AOK-BV und Hausärzteverband BDA 24. Oktober, KBV-Symposium 25. und 26. Oktober), auf der dieses Defizit nicht beklagt wurde. In seinem Gutachten für den VdAK versucht Professor Karl Lauterbach, den Begriff zu präzisieren Lauterbach, K.W. (2001). Disease-Management in Deutschland - Voraussetzungen, Rahmenbedingungen, Faktoren zur Entwicklung, Implementierung und Evaluation, Köln.. Er hält fest, dass in Deutschland unter Disease Management mehrheitlich "ein systematischer sektorübergreifender Ansatz zur Umsetzung einer evidenzbasierten Therapie in der Regelversorgung" verstanden wird (a.a.O., S. 22).
Wie genau die deutschen DMP aussehen sollen, verrät niemand. Dies ist für Krankenkassen im Wettbewerb Unternehmensgeheimnis. Eine grobe Vorstellung davon gibt wieder das von Lauterbach erstellte Gutachten. Anhand einer Analyse erfolgreicher Modelle in den USA und Australien stellt er zusammen, was zu einem erfolgreichen DMP gehören sollte:

• Evidenzbasierte Leitlinien: Leitlinien, die durch ein repräsentativ besetztes Gremium (einschließlich Patientenvertreter) auf der Basis eines formalisierten belegten Konsenses und einer Evidence-based-Medicine-Strategie entwickelt wurden.
• Patientenschulungen: Gruppenspezifisch, z.B. nach Risiko, Alter und sozialem Status konzipierte Schulungsangebote, Kombination von Gruppen- und Einzelschulung mit dem Ziel eines Empowerments der Patienten. Keine reine Wissensvermittlung.
• Reminder (Erinnerungsfunktion): Interaktive, individuelle, computergestützte Reminder für Ärzte und Patienten, mindestens spezifische Reminder (Berücksichtigung des jeweiligen Patientenprofils).
• Arzt- und Patienteninformation: Gezielte arzt- und patientenindividuelle Information möglichst mit Feedback z.B. durch Decision Support, Rückfragemöglichkeit bei Telefonkontakt, persönliche Gespräche o.ä.
• Datentransparenz: Zeitgerechte Auswertung der Dokumentationen, um eine gezielte Entscheidungsunterstützung und eine systematische Steuerung von Remindern zu ermöglichen.
• Organisations-Management: Anpassung von Praxisroutine, Arbeitsabläufen und Betreuungskonzepten auf die speziellen Bedürfnisse der in DMP einbezogenen chronisch Kranken.
• Ärztliche Fortbildung: Klassische Fortbildungsvorträge oder Konferenzen sollten ersetzt werden durch Qualitätszirkel, Feedback (quartalsweise Qualitätsberichte), Expertenhotline und spezifische Reminder.

Der entscheidende Motor für die hektische Betriebsamkeit der Kassen in Sachen DMP ist die Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA), die einen neuen Verteilungsmodus einführen wird. Noch ist ungewiss, wie hoch die Deckungsbeiträge des RSA für in DMP eingeschriebene Versicherte sein werden. Als ausgemacht gilt, dass sie höher liegen werden als die jetzigen alters- und geschlechtsstandardisierten Ausgleichsbeträge. Die Erhöhung der Ausgleichsbeträge für die in DMP eingeschriebenen Versicherten führt zu einer Absenkung der Ausgleichsbeträge des RSA für die anderen Versichertengruppen. Aussagen zum Nettoeffekt kann bisher noch keine Kasse treffen. Aber eins ist sicher: Gelingt es einer Kasse nicht, ihre DMP-fähigen Versicherten von einer Einschreibung in die Programme zu überzeugen, hat sie auf jeden Fall Nachteile.

Vorläufiges Fazit

Die Hoffnung auf eine verbesserte Versorgung chronisch Kranker durch DMP ist Zweckoptimismus. Die Kassen haben keine Wahl. Investitionen in Struktur- und Personalentwicklung brauchen Zeit. Wer sich Zeit nimmt und nicht eine kurzfristige flächendeckende Umsetzung anstrebt, wird durch den Verteilungsmodus des RSA benachteiligt. Also gibt's nur eins: Selbst wider besseres Wissen an eine Qualitätsverbesserung glauben und mit diesem Argument Versicherte von der Einschreibung überzeugen. Die Ärzteschaft freut sich über die Rehabilitation der KVen, die Renaissance der Kollektivverträge und hofft auf mehr Geld. Vor diesem Hintergrund glaubt sie gerne an eine substanzielle Verbesserung der Versorgung und verdrängt die Befürchtung, dass die eigene Klientel mangels Einsicht bei Befunddokumentationen und strukturiertem Vorgehen keine ausreichende Compliance zeigt. Auch die Politik kann zufrieden sein. Die DMP sind für Ulla Schmidt ein Feigenblatt für eine Amtszeit ohne gesundheitspolitisches Konzept.