DMP's, DRG's und integrierte Versorgungsmodelle - neue Akronyme sollen die Gesundheitsversorgung umkrempeln

Das Jahresgutachten des Sachverständigenrates für die konzentrierte Aktion im Gesundheits­wesen von 2001 mit dem Titel „Unter-, Über- und Fehlversorgung im Gesundheitswesen“ brachte es auf den Punkt (Sachverständigenrat, 2002). Das deutsche Gesundheitswesen, nach dem US-amerikanischen eines der teu­ersten der Welt, leistet sich in vielen Bereichen eine kaum zu rechtfertigende und kostspielige Überversorgung. Speziell betrifft dies die Kranken­haus­kapazität und die somatische Diagnostik. Beides sind Bereiche, die u. a. auch durch die Cha­rak­teristika der Einzelleistungsvergütungen im ambulanten Be­reich und die Tages­pflege­sätze im stationären Bereich beeinflusst werden. Unterversorgung stellten die Gutachter da­gegen insbesondere bei vielen chronischen Krankheiten fest, die, ob­wohl sie eigentlich das Schwergewicht des Krankheitsspektrums ausmachen, in der Versor­gung (wie auch in der For­schung) vernachläs­sigt werden. Daneben werden auch Defizite im Bereich der psychosozialen Versorgung kritisiert.

Drei Konzepte sind es, die spätestens seit dem erwähnten, durchaus lesenswerten Jahresgut­achten des Sachverständigenrates diskutiert wurden und inzwischen vom Gesetzgeber als Lö­sungsmöglichkeit vorgesehen und als Entwicklungsperspektiven festgeschrieben wurden:

·      Integrierte Versorgungskonzepte

·      Disease-Management-Programme (DMP’s) für den ambulanten Bereich und

·      Krankenhausfinanzierung nach Diagnosis Related Groups (DRG’s)

Alle drei Konzepte sind bis heute sehr umstritten, und ihre Umsetzung ist, obwohl gesetzlich festgeschrieben, in mancher Hinsicht noch offen. Im folgenden Beitrag sollen die Konzepte jeweils kurz vorgestellt und diskutiert werden, und es sollen mögliche Auswirkungen auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation herausgearbeitet werden.

Integrierte Versorgungsmodelle

Seit der letzten großen Gesundheitsreform von 1999 können sich neben den Strukturen der Kassenärztlichen Vereinigungen weitere Leistungserbringer zusammenfinden und mit den Krankenkassen Verträge schließen (§ 140a-h SGB V). Diese sogenannten Modelle integrier­ter Versorgung sind als größere Gruppe von Ärzten verschiedener Fachrichtungen geplant, die sich - ggf. gemein­sam mit Krankenhäusern - verpflichten, den bei ihnen eingeschriebenen Pa­tienten eine umfas­sende medizinische Versorgung zu gewährleisten und dafür von den Kran­kenkassen einen zu verhandelnden Gesamtbetrag erhalten. Die Krankenkassen können die Teilnahme von Pa­tienten an den integrierten Versorgungsmodellen durch ein Beitrags-Bonus-System unterstüt­zen. Schreibt sich ein Patient in das Modell ein, hat er keine freie Arztwahl außerhalb des Modells mehr, er muss sich an die Regelungen innerhalb des integrierten Mo­dells anpassen und auch akzeptieren, dass seine Daten für alle am Modell beteiligten Ärzte zugänglich sind. Die am Modell beteiligten Ärzte haben wiederum untereinander eine Ver­teilung der Gelder auf die beteiligten Leistungserbringer zu gewährleisten und sind ansonsten aber frei in der Entscheidung, wie sie die Leistungen und die Vergütungen aufteilen.

Das Konzept wurde sehr früh kritisiert, zunächst natürlich, weil damit das KV-Monopol gelo­ckert werden sollte und weil auch nicht absehbar war, wie die Zusammenarbeit tatsächlich zur Zufriedenheit aller Beteiligten laufen könnte.

Die wenigen bisher existierenden Modell zeigen dementsprechend auch noch nicht deutlich, wenn sie nicht rasch wirtschaftliche Probleme haben, dass die integrierte Versorgung eine wirkliche Verbesse­rung der Versorgung bringt.

Diagnosis Related Groups - DRG

Ab dem Jahr 2004 werden Krankenhausleistungen für die meisten Indikationen (Ausnahme psychiatrische und psychotherapeutische Diagnosen) nach einem Fall-Pauschalen-System fi­nanziert. Die Gesundheitspolitik entschied sich für das australische DRG-System zur Fall­pau­schalen-Klassifikation. Für jede größere Diagnose gibt es einen festen Betrag, der bei be­stimmten Zusatzdiagnosen auch modifiziert oder erhöht werden kann (vgl. ausführlicher Haaf & Röckelein, 2001).

So faszinierend, wie dieses Modell auf den ersten Blick scheint, weil kurze Behandlungszei­ten für das Krankenhaus einen finanziellen Erfolg erbringen und dies auch fürs Gesundheits­system wünschenswert ist, so schnell merkt man auch seine Grenzen. Zwei wichtige seien aufgezählt:

·      Während bis dato die Pflegesätze der Krankenhäuser mit den regionalen Krankenkassen­vertretern verhandelt wurden und dabei durchaus auch konzeptionelle Angebote und strukturelle Unterschiede der Kliniken berücksichtigt wurden, so gibt es jetzt für Patienten gleicher Diagnosen in den unterschiedlichs­ten Krankenhäusern immer das gleiche Geld – egal ob es sich um ein Krankenhaus der Maximalversorgung (z. B. Uni-Klinik) oder ein Krankenhaus der Grundversorgung (z. B. Kreiskrankenhaus) handelt - und auch unabhän­gig davon, wie lange ein Patient tatsächlich behandelt wird. Pflegesatzverhandlungen ent­fallen somit, und es werden auch nicht die notwendigen Kosten für bessere Leistungsqua­lität übernommen. Die Pauschalbeträge, die je nach Komplikation, Schweregrad oder Zu­satzdiagnose modifiziert werden können, ori­entieren sich an realen Durchschnittswerten der Kosten, wie sie im Jahr 2003 in Modellkli­niken erhoben werden. Dieses System ver­stärkt nicht unbedingt gute Leistung, sondern schnelle, zur Not auch „blutige“ oder „engli­sche“ Entlassungen. Allgemein wird auch ein Trend zum sogenannten „Upgrading“ er­wartet, d.h. dem Bemühen um die finanziell günstigste Hauptdiagnose, die noch eben zu rechtfertigen ist. Das System bedarf somit der Ergän­zung um eine ergebnisorientierte Qua­litätssicherung, die bis heute aber noch nicht erkennbar ist.

·      Psychosoziale Leistungsangebote im Krankenhausbereich haben sich erst in den letzten Jahren in einigen Häusern entwickelt, und zwar immer auch aufgrund von spezifischen Fi­nanzierungsregelungen, die teilweise über längere Sicht oder besondere Organisations­merkmale erreicht wurden. All dies steht zur Disposition, weil psychische Beeinträchti­gung oder psychologischer Behandlungsbedarf nicht als zu finanzierende Komplikation auf den DRG-Listen erscheint.

Seit über zwei Jahren finden regelmäßige Gespräche zwischen psychosozialen Fachgesell­schaften statt, deren Mitglieder in Krankenhäusern in entsprechenden Bereichen und Abtei­lungen tätig sind: in der Diabetikerschulung, der onkologischen Betreuung, der Kinderheil­kunde - dieses breite Spektrum an Verbändevertretern versucht, gemeinsame Position zu den DRG’s zu erarbeiten und Initiativen zu starten, die auf eine Modifikation der Verschlüsse­lungsregelungen hinauslaufen. Es wurden Gespräche mit Krankenkassenvertretern geführt, Briefe ans Ministerium geschrieben, und es fanden Beratungen  mit zuständigen Mitarbeitern des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentationen und Information (DIMDI) in Köln statt, d. h. mit jener Einrichtung, die für die abschließende Formulierung der Verschlüs­selungskriterien im Rahmen der DRG’s zuständig ist.

Bei Anhörungen des Gesundheitsmi­nisteriums zu den DRG’s wurden auch gemeinsame Stellungnahmen mit den Psychothera­peutenverbänden bzw. deren Gruppierungen (Allianz, Arbeitsgemeinschaft Psychothera­pie/AGP, Arbeitsgemeinschaft Richtlinienpsychothera­pie/AGR, ständige Konferenz ärztlicher Psychotherapieverbände/StäKo) erreicht. Die bislang erzielten Ergebnisse sind zwar - offen­gestanden - eher mager, gleichwohl scheint es notwen­dig, auf die Verarmung der Kranken­hausversorgung hinzuweisen und jede Chance zu suchen, die Ausgrenzung psychosozialer Elemente im Krankenhaus zu begrenzen.

Für die Rehabilitation ist schließlich folgende Konsequenz der DRG-Einführung zu erwarten: Die mit dem Konzept ange­strebte, frühzeitigere Entlassung von Krankenhauspatienten wird nach Einschätzung aller Beteiligten möglich sein. In vielen Bereichen und umso mehr in be­sonders wirtschaftlich ge­führten Krankenhäusern wird dann versucht, den Entlassungszeit­punkt so früh wie möglich festzulegen, möglicherweise so früh, dass die Wundheilung und die Stabilisierung der Pa­tienten nach Operationen noch nicht sicher abgeschlossen ist. Bei einer anschließenden Ver­legung in die Rehabilitationseinrichtung, z. B. im Rahmen von An­schlussheilbehandlungen oder Anschlussrehabilitationen (AHB bzw. AR), bedeutet dies, dass die Patienten in den ers­ten Tagen oder gar Wochen noch nicht wirklich rehabilitationsfähig sind. Die Rehabilitati­onskliniken, die um ein gutes Verhältnis zu den Akutkrankenhäusern bemüht sein müssen, wer­den die Aufnahme dieser Patienten nicht verweigern können und werden deshalb - bei gleich­bleibender Personalstärke - mehr Pflegeleistungen erbringen müs­sen, verspätet mit der eigentlichen Rehabilitation beginnen können und deshalb auch nur schlechtere Ergebnisse er­reichen können, da die Aufenthaltszeit in der Rehabilitationsklinik ja ebenfalls gedeckelt ist.

Im Er­gebnis dieser ganzen Aktionen werden viele Pflegeleistungen oder Anschlussmaßnah­men von dem einen Bereich (Akutkrankenhaus) auf andere Bereiche (Reha-Klinik oder am­bulantes System) verlagert werden. Rückfälle, unvollständige Rehabilitierungen oder Chroni­fizierung sind zu erwarten, und es bleibt offen, ob bzw. in welchem Ausmaß gesamtgesell­schaftlich wirklich Kosten gespart werden. Ganz zu schweigen davon, dass durch diese pri­mär fiska­lisch motivierten Veränderungen in vielen Fällen die Heilungs- bzw. Reha­bilita­tionsverläufe unterbrochen oder verzögert werden und das Gesamtergebnis der Versor­gung keinesfalls bes­ser sein wird als vorher.

Disease Management Programme (DMP’s) oder Strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke

Die Idee, gezielt chronisch Kranke durch spezifische Fachleute behandeln zu lassen, ist auch im deutschen Gesundheitswesen nicht neu. Bereits seit mehreren Jahren gibt es in immer mehr KV-Bezirken sog. Diabetes-Schwerpunktpraxen, zuletzt beinahe flächendeckend. Ent­sprechend qualifizierte Fachärzte behandeln schwerpunktmäßig Diabetiker, sie müssen ihnen ein umfassendes Behandlungspaket ermöglichen, welches Schulung, Fußpflege, Ernährungs­beratung und regelmäßige Stoffwechselkontrolle umfasst. Für diese umfassende Leistungs­vorhaltung erhalten die zugelassenen Diabetes-Schwerpunktpraxen eine hohe Kopfpauschale pro Patient. Die Hausärzte sind gleichzeitig  (eigentlich) verpflichtet, Diabetiker, die be­stimmte Stoffwechselwerte überschreiten, zur Schwerpunktpraxis zu überweisen. Letztere wiederum hat im Rahmen der Qualitätssicherung regelmäßige anonymisierte Dokumentatio­nen über die Patienten, die auch die Möglichkeit der Verlaufskontrolle und der Ergebnisprü­fung umfassen, an ein zentrales Auswertungszentrum weiterzuleiten.

Die bereits erwähnten Empfehlungen des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen greifen diese Idee auf und schlagen für mehrere Diagnosegruppen bzw. die dort vermehrt auftretenden chronischen Krankheiten ein entsprechendes strukturiertes Be­handlungskonzept vor, welches gezielte Zuweisungskriterien hat und ebenfalls hinsichtlich der Honorierung verhältnismäßig günstig liegt.

Im Jahr 2001 wurde gesetzlich festgelegt (§ 137f, g SGB V), dass entsprechende Konzepte zeitnah umzusetzen sind, und zwar zunächst für vier Diagnosegruppen: Diabetes mellitus, ko­ronare Herzerkrankungen, Asthma bronchiale und Brustkrebs.

Die Krankenkassen haben nun die Möglichkeit, derartige Programme auszuarbeiten und zur Genehmigung beim Bundesversicherungsamt einzureichen, um sie dann für die Versorgung anbieten zu können. Letzteres bedeutet, dass Versicherte dieser Krankenkassen, sofern sie die notwendigen Zugangskriterien erfüllen, sich bei der Krankenkasse für das jeweilige Pro­gramm „einschreiben“ können. Sie müssen sich dann den Vorgaben des Programms unterwer­fen. Dazu gehört, dass ihre Daten gegenüber den Krankenkassen offengelegt werden, aber auch, dass die Ärzte regelmäßig extern kontrolliert werden. Die Krankenkasse kann ihnen im Gegenzug einen Bonus bei den Mitgliedsbeiträgen gewähren.

Voraussetzung für entsprechende Behandlungsprogramme bzw. für die Prüfung und ggf. Ge­nehmigung entsprechender Programme durch das Bundesversicherungsamt ist wiederum die Arbeit eines speziell zu diesem Zweck geschaffenen Gremiums, des sogenannten Koordinie­rungsausschusses aus Vertretern der Krankenkassen, der Bundesärztekammer, der Kassen­ärztli­chen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, geleitet durch einen unabhängigen Sachverständigen. Dieser Koordinierungsausschuss sollte bis zum 1. Ap­ril 2002 An­forderungs- bzw. Zulassungskriterien für die häufig etwas lapidar bezeichneten Chroniker-Programme entwerfen. Für die Programme sollten, so die gesetzliche Vorgabe, eine Reihe von Basisanforderungen gelten:

Sie sollten nach Lauterbach (2001):

-         leitliniengestützt sein, sich also an evidenzbasierten Leitlinien orientierten

-         eine Dokumentationspflicht für den Arzt vorsehen („Datentransparenz“)

-         Patientenschulungen beinhalten

-         sog. Reminder, d. h. Erinnerungsfunktionen für den Patienten, umfassen

-         differenzierte Arzt- und Patienteninformationen vorsehen

-         und eine differenzierte Organisationsstruktur für die Verfahrensabläufe beschreiben.

Bereits die Arbeit des Koordinierungsausschusses war sehr kompliziert. Denn es zeigte sich, wie beinahe zu erwarten war, dass Wissen nicht wertneutral ist und dass die evidenzbasierte Medizin bzw. die darauf begründeten Leitlinien-Empfehlungen je nach Interessengruppe durchaus unterschiedlich zu sehen sind und dass in den verschiedenen medizinischen Fächern erst sehr wenig evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen gegeben werden können. In sol­chen Situationen muss man sich dann auf die Empfehlungen von Experten beschränken, und Experten wiederum sind bekanntlich je nach eigenen Empfehlungen oder Beratervertrag etc. durchaus unterschiedlicher Meinung. Es gab sehr vielen Beratungen, Expertengesprächen und Anhörungen. Nach einigen zeitlichen Verzögerung hat der Koordinierungskreis schließlich für zwei der geplanten vier Indikationen entsprechende Anforderungen im April 2001 (Dia­betes mellitus Typ 2 und Brustkrebs) formuliert und den Auftrag für die übrigen beiden zu­nächst zurückgegeben. Dies lässt sich inhaltlich durchaus damit rechtfertigen, dass die Verän­derungen für die ambulante Gesundheitsversorgung durch die strukturierten Behandlungspro­gramme derart nachhaltig sein werden, dass eine Einführung zunächst im überschaubaren Rahmen gemacht werden sollte und dafür zwei Indikationen ausreichend sind.

Sehr bald wurde zudem deutlich, welche großen logistischen und konzeptionellen Herausfor­derungen mit den DMP’s verbunden waren, beispielsweise muss die durchführende Kranken­kasse über ein flächendeckendes Netz von entsprechend qualifizierten ermächtigten Ärzten verfügen und alle im Programm vorgesehenen Behandlungsbausteine tatsächlich auch reali­sieren können. Somit war klar, dass nur die großen Krankenkassen, speziell die AOK, ent­sprechende Angebote allein würden entwickeln können. Alternativ wäre die Durchführung dieser Programme gemeinsam von verschiedenen Krankenkassen oder sogar im Verbund mit der regionalen Kassenärztlichen Vereinigung denkbar, was nach den gesetzlichen Vorgaben durchaus möglich ist.

Gerade die letzte Variante läuft allerdings den Intentionen der strukturierten Behandlungspro­gramme in Teilen zuwider, sollte doch damit auch die Monopolstellung der Kassenärztlichen Vereinigung ein wenig ausgehebelt werden.

Einen ganz besonderen gesetzgeberischen Clou stellt schließlich die Verknüpfung der DMP’s mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) dar. Der Risikostrukturausgleich sorgt dafür, dass Kassen, die aufgrund besonderer demographischer oder sozioökonomischer Verhältnisse ihrer Mitglieder benachteiligt sind, eine Entschädigung aus einer Art Ausgleichsfond erhalten. Zur Zeit profi­tiert davon die AOK, die überproportional viele Alte und Kranke oder Mitversi­cherte unter ih­ren Versicherten hat. Versicherte, die sich in die DMP’s eingetragen haben, können von ihren Krankenkassen zukünftig bei der Berechnung  des RSA in Anrechnung ge­bracht werden. Kassen mit vielen DMP-Versicherten erhalten dadurch weitere Vorteile beim Risiko­strukturausgleich.

Dieser Umstand hat alle Kassen nachhaltig motiviert, die Entwicklung der DMP’s voranzu­bringen. Dabei ist es ihnen egal, so meinen viele Kritiker, welche Qualität die verabschiedeten Programme haben, Hauptsache, sie sind populär und viele Versicherte sind bereit sich einzu­schreiben. Denn das bringt für die Kasse bares Geld.

Während also die Vor­bereitung für die DMP-Programme nicht bei vier, aber immerhin bei zwei Diagnosegruppen, Brustkrebs und Diabetes mellitus, die notwendigen Anforderungskri­terien hervorgebracht haben, so konnte bis zum gegenwärtigen Stand erst ein Programm, und zwar im Bereich der KV Nordrhein, erstellt und für einen Antrag auf Anerkennung beim Bundesversicherungsamt vorbereitet werden.

Resumee

Generell ist die Veränderung der hergebrachten Strukturen in der Gesundheitsversorgung si­cher notwendig bis überfällig. Strukturierung, Standardisierung und Transparenz kann auch dazu führen, dass Qualität verbessert wird. Dies betrifft die DRG’s und die DMP’s. Die Ver­pflichtung, im Rahmen der DMP’s allen Versicherten qualifizierte Schulung anzubieten, ist ein weiterer Vorteil dieser Entwicklung ebenso wie die Transparenz über die Versorgungs­qualität und die Verpflichtung der Behandler auf empirisch begründete Behandlungskonzepte („Evidenzbasierung“).

Die in­tegrierten Versorgungsmodelle setzen schließlich am häufig beklagten Defizit, der Ver­ein­zelung und mangelnden Vernetzung in der ambulanten Versorgung, an und nötigen die betei­ligten Behandler durch die gemeinsame Kostenverantwortung schließlich zur engen Zu­sam­menarbeit. So weit kann man die Entwicklungen sicher begrüßen.

Problematisch an diesen Entwicklungen, beispielsweise den DMP’s, ist es, dass es bei man­chen beteiligten Gesundheitspolitikern und Kassen oft sehr unverhohlen allein ums Einsparen von Geld zu gehen scheint und dass die Qualitätsverbesserung gar nicht im Focus steht. Spe­ziell stellt sich die Frage für die nunmehr sehr häufig in den DMP-Arztpraxen anzubietenden Patientenschulungen, für die die Ärzte meist keine entsprechende Ausbildung haben.

Gerade für Diabetiker ist diese Entwicklung auch tatsächlich absehbar problematisch, denn die sog. Strukturverträge für die Einrichtung entsprechender Diabetes-Schwerpunktpraxen sind in allen KV-Bezirken zum Jahresende 2002 gekündigt worden, und wenn – wie zu er­warten ist – bis dahin keine DMP-Programme für diesen Bereich existieren, wird das Versor­gungsni­veau für Diabetiker wieder auf den Stand von vor einigen Jahren zurückgeworfen.

Heiner Vogel, Würzburg

Literatur:

• BVVP-Magazin (2002). DMP-Sonderheft Disease Management Programme. Jg. 1, Heft 3+4.
• gid (2001). Disease Management im Risikostrukturausgleich. Gesundheitspolitischer Infor­mationsdienst gid 6, Nr. 36.
• Haaf, H.G. & Röckelein, E. (2001). Einführung der DRG: Eine grundlegende Reform der Vergütung von Krankenhausleistungen mit weitreichenden Folgen. Verhal­tenstherapie und psychosoziale Praxis, 33 (2), Supplement 2 „Rosa Beilage“, S8-S13.
• Forum für Gesundheitspolitik (2001). Disease Management Programme konkret (Schwer­punktheft) , Heft 10.
• Lauterbach, K.W. (2001). Disease-Management in Deutschland – Voraussetzungen, Rahmen­bedingungen, Faktoren zur Entwicklung, Implementierung und Evaluation. Köln.
• Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002). Bedarfsge­rechtigkeit und Wirtschaftlichkeit Bd. III: Über-, Unter- und Fehlversorgung (Jahresgutach­ten2000/2001). Baden-Baden, Nomos (vgl. auch: www.svr-gesundheit.de).