Ab dem Jahr 2003 sollen die Leistungen der Krankenhäuser über Fallpauschalen vergütet werden. Unter Fallpauschalen wird eine Honorierungsform verstanden, bei der alle anfallenden Leistungen (Personal und Sachmittel) je Behandlungsfall mit einem Pauschalbetrag abgegolten werden (Schulenburg et al., 1998, S. 39). Die Vergütung ist dabei unabhängig von der Verweildauer und vom individuellen Ressourcenverbrauch.

Die Reform der Vergütung verfolgt vor allem das Ziel, die Transparenz und die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen zu erhöhen. Eine effizientere Leistungserbringung soll insbesondere über eine Verkürzung der Verweildauer und die Stärkung des Wettbewerbs zwischen den Krankenhäusern erreicht werden. Diese Zielsetzung verdeutlicht, dass sich durch die Fallpauschalen in den Krankenhäusern mehr ändern wird als lediglich die Abrechnung der Leistungen. In diesem Beitrag soll beschrieben werden, was unter Fallpauschalen zu verstehen ist und welche tiefgreifenden Veränderungen durch die Vergütung mit Fallpauschalen zu erwarten sind.

Fallpauschalen sollen Anreize für eine effiziente Leistungserbringung schaffen

Bei Fallpauschalen sind die Leistungserbringer bestrebt, den Ressourcenbedarf für die Behandlung der Patienten möglichst gering zu halten, da das Entgelt anders als beispielsweise bei der Vergütung über Kostenerstattung unabhängig vom Behandlungsaufwand ist (Lauterbach & Lüngen, 2000b, S. 169). Eine Strategie, dieses Ziel zu erreichen, liegt in der Verkürzung der Verweildauer (Neubauer, 1994, S. 39). Folglich wurde auch in anderen Ländern nach Einführung von Fallpauschalen generell eine Abnahme der Verweildauer beobachtet. Die im internationalen Vergleich relativ langen Verweildauern in Deutschland waren letztendlich ein wichtiger Grund für die nun erfolgte Reform. Während die Patienten im Jahr 1998 noch durchschnittlich 10,7 Tage im Krankenhaus verbrachten, wird damit gerechnet, dass durch die DRG-Einführung eine Verkürzung der Verweildauer, ähnlich wie in Australien, auf bis zu 6 Tage möglich ist (Neubauer & Nowy, 2000, S. 21).

Als ein wesentlicher Vorteil von Fallpauschalen wird die Transparenz der Vergütung angesehen. Da die Höhe der Fallpauschalen für alle Leistungserbringer gleich ist, können sich alle Akteure unmittelbar über die Vergütung informieren. Damit ist eine Einschätzung der eigenen Leistungsfähigkeit im Medizinmarkt für die Leistungsanbieter möglich. Über diesen Vergleich wird ein Anreiz für die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven geschaffen. Durch Fallpauschalen kommt es außerdem zu einer Dezentralisierung von Entscheidungskompetenzen und Verantwortung in Richtung des Leistungserbringers, der eigenständig über den Ressourceneinsatz entscheiden kann.

Den hier beschriebenen Vorteilen von Fallpauschalen stehen aber auch Fehlanreize gegenüber, die u. a. zu einer Verschlechterung der Behandlungsqualität führen können vgl. hierzu auch die Pressemitteilung der Sachverständigenrates vom 20.3.2001, die in diesem Heft wiedergegeben ist.. Nach Ansicht des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bedarf die Einführung von Fallpauschalen deshalb von Beginn an sowohl flankierende Maßnahmen der Qualitätssicherung als auch vorausschauende Konzepte zur Sicherstellung einer angemessenen nachgehenden Versorgung der Patienten (Nachsorge, Rehabilitation, Pflege) (Sachverständigenrat, 2001, S. 86).

Die wichtigsten Fehlanreize von Fallpauschalen seien kurz genannt. Der von Fallpauschalen ausgehende Anreiz zur Minimierung des Ressourceneinsatzes kann zu einer Reduktion der erbrachten Leistungen pro Behandlungsfall führen. Dies kann die Behandlungsqualität verbessern, wenn auf medizinisch fragwürdige oder eindeutig unnötige Therapieelemente verzichtet wird und die Belastung des Patienten durch die geringere Therapiedichte sinkt bzw. bestimmte unerwünschte Nebenwirkungen nicht auftreten. Zumindest sollte die Qualität dadurch nicht beeinträchtigt sein. Falls jedoch medizinisch oder pflegerisch erforderliche Therapien nicht gegeben werden, ist eine schlechtere Behandlungsqualität die Folge. Eine weitere Möglichkeit der Kosteneinsparung besteht bei der Entscheidung zwischen zwei oder mehreren Therapieverfahren, die jeweils medizinisch in Frage kommen, sich aber in den Kosten unterscheiden(Lauterbach & Lüngen, 2000b, S. 169). Dabei kann ein Interessenkonflikt zwischen betriebswirtschaftlichen und medizinischen Überlegungen entstehen, wenn beispielsweise ein kostengünstigeres Verfahren einem aus medizinischer Sicht besseren Verfahren gegenübersteht.

Ein weiterer, oft genannte Fehlanreiz bei Fallpauschalen ist das sogenannte "Rosinenpicken" (Neubauer, 1994, S. 40). Damit wird die Tendenz bezeichnet, möglichst unkomplizierte Fälle zu behandeln und Patienten, bei denen die Behandlung aufwendiger erscheint, nicht aufzunehmen bzw. an andere Behandler zu verweisen. Der Anreiz zum Rosinenpicken wird umso geringer, je stärker die Vergütung der Fallpauschale nach Schwere der Erkrankung differenziert wird.

Diagnosis-Related-Groups (DRG) als Grundlage der pauschalierten Vergütung

Als Grundlage für die Vergütung mit Fallpauschalen muss jeder Behandlungsfall einer Fallgruppe zugeordnet werden (z. B. Kreuzbandruptur). Als wesentliches Ziel der Fallgruppenbildung ist die Homogenität des Ressourcenaufwands in den einzelnen Gruppen zu nennen (Neubauer, Birkner & Träger, 1995, S. 6). Die Übereinstimmung innerhalb einer Gruppe soll mit einer möglichst deutlichen Unterschiedlichkeit zwischen verschiedenen Fallgruppen einher gehen. Ferner ist zu fordern, dass Fallgruppen eine Zuordnung von Kosten erlauben und als Bezugsbasis für Preise geeignet sind (Neubauer, Birkner & Träger, 1995, S. 6). Außerdem sollte die Fallgruppenbildung medizinisch plausibel sein und die Überarbeitung aufgrund des medizinischen Fortschritts aber auch durch Änderungen im Krankheitsspektrum erlauben.

Als Grundlage des pauschalierten Vergütungssystems in Deutschland wurden die Diagnosis Related Groups (DRG) festgelegt. Dieses ursprünglich in den USA entwickelte Patientenklassifikationssystem wird inzwischen weltweit eingesetzt und wurde international unterschiedlich ausgestaltet (Leber, 1999, S. 42). Mittlerweile wurde die Einführung der Australischen Refined Diagnosis-Related-Groups (AR-DRG) als Basis für das deutsche System beschlossen (Clade, 2000, S. 1639).

Die DRG wurden in den USA in einem Top-down-Ansatz auf breiter empirischer Basis definiert und von vornherein am Ressourcenverbrauch und auf Kostenhomogenität ausgerichtet (Lauterbach & Lüngen, 2000b, S. 168). Dabei sollten medizinisch vergleichbare Krankenhausfälle mit ähnlichen Kosten in Gruppen zusammengefasst werden. Die DRG werden seit 1983 als Basis für die Vergütung von Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen eingesetzt (Schlottmann & Schellschmidt, 1999, S. 38). Die Grundprinzipien der DRG sind (s. dazu Leber, 1999; Lauterbach & Lüngen, 2000a, b; Rau & Schnürer, 2000):

Jedem Patienten wird pro Krankenhausaufenthalt genau eine DRG zugeordnet (eindimensionales, hierarchisiertes System). Die Abrechnung mehrerer Fallpauschalen oder zusätzlicher Sonderentgelte ist nicht möglich.

Es existieren statistisch ermittelte Grenzverweildauern. Das heißt, Krankenhäuser können Zuschläge zu den Fallpauschalen erhalten, wenn für einzelne Patienten die Grenzverweildauer überschritten wird (day outlier).

- Es muß genau eine Hauptdiagnose bestimmt werden.

- Multimorbidität wird durch Nebendiagnosen und Schweregrad berücksichtigt. Ferner wird das Alter des Patienten einbezogen.

- Die Zuordnung zu den DRG erfolgt technisch über eine spezielle "Grouper-Software".

Das ursprünglich für die Behandlung von älteren Patienten konzipierte System wurde später zu den All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) weiter entwickelt, mit denen alle Behandlungsfälle im Krankenhaus erfasst werden sollen. Die nun ausgewählten "verfeinerten" AR-DRG enthalten 661 abrechenbare Patientengruppen (Wöhrmann, 2000, S. 308). Die Zuordnung des Einzelfalls erfolgt dabei zunächst in eine von 23 Hauptkategorien ("Main Diagnostic Category"). Diese Hauptkategorien orientieren sich vor allen an Organen und Organsystemen oder - falls möglich - an Krankheitsursachen (z.B. Herzinfarkt). In der nächsten Stufe wird zwischen operativen und nichtoperativen Fallgruppen unterschieden. Dann werden Schweregrad, Nebendiagnosen und Komplikationen berücksichtigt. Für die Erfassung einiger schwer klassifizierbarer Fälle ist es nötig, auf Sammel-DRG ("Fehler-DRG") zurückzugreifen (Schlottmann & Schellschmidt, 1999, S. 39).

Letztendlich werden in den meisten Ländern, in denen die Vergütung über Fallpauschalen erfolgt, schätzungsweise lediglich 60% der Krankenhausleistungen über DRG abgerechnet( Baum & Tuschen, 2000, S. 450). Von vornherein ausgeschlossen sind Krankenhausleistungen u. a. in den Bereichen Psychiatrie, Onkologie und Pädiatrie, da bei diesen Diagnosen lange Behandlungszeiten bzw. eine hohe Variabilität des Ressourcenverbrauchs gegeben sind. Insbesondere bilden die DRG keine Leistungen zur Krankheitsfolgenbewältigung ab und sind in dieser Hinsicht nicht für die medizinische Rehabilitation geeignet (Boschke, 2000, S. 3).

Ein weiterer wesentlicher Schritt bei der Entwicklung von Fallpauschalen ist die Festlegung der Entgelte. Beim amerikanischen DRG-System setzt sich die Vergütung aus mehreren Komponenten zusammen, deren Höhe sich nicht nur nach der zugeordneten DRG richtet. In der Regel ist jeder DRG ein relatives Gewicht zugeordnet, das aus den durchschnittlichen Kosten je Fall der jeweiligen Gruppe ermittelt wurde (Lauterbach & Lüngen, 2000a, S. B-393). In Deutschland sollen diese Relativgewichte den hiesigen spezifischen Verhältnisse angepasst werden (Wöhrmann, 2000, S. 310). Das Relativgewicht wird mit einem Basispunktwert multipliziert, der das durchschnittliche Entgelt für alle Behandlungsfälle wiedergibt. Das so ermittelte Entgelt wird oftmals durch zusätzliche Faktoren multiplikativ verändert. Damit werden strukturelle Besonderheiten von Kliniken ausgeglichen, wie z. B. Kosten für Aus- und Weiterbildung, Teilnahme an der Notfallversorgung oder auch eine exponierte Lage (Lauterbach & Lüngen, 2000a, S. B-394). Solche Zu- und Abschläge sollen auch in Deutschland definiert werden.

Die Einführung der DRG erfordert umfangreiche Vorbereitungen

Die Entwicklung und stetige Pflege des neuen Krankenhausfinanzierungssystems erfordert nicht unerheblichen personellen und finanziellen Ressourceneinsatz. Im einzelnen geht es zunächst um die notwendige Anpassung der australischen Klassifikation an die Versorgungsstrukturen und Besonderheiten in Deutschland, die Kalkulation der Fallpauschalen und Bewertungsrelationen sowie die Entwicklung von Kodierrichtlinien. Nach Einführung des Systems ist eine ständige Pflege notwendig, die seine Anpassung an medizinische und medizintechnische Entwicklungen und Kostenentwicklungen gewährleistet. Dazu wurde zunächst eine DRG-Projektstelle eingerichtet, die die methodischen Voraussetzungen zur Kalkulation der Fallpauschalen erarbeiten soll. Zudem befindet sich ein DRG-Institut im Aufbau. Für die Finanzierung der beschriebenen Aufgaben wurde nun die Erhebung eines DRG-Systemzuschlags auf jeden Behandlungsfall in Höhe von 60 Pfennig beschlossen. Der Sachverständigenrat geht davon aus, dass nach Einführung des DRG-Systems die adminstrativen Kosten der Krankenhäuser dauerhaft oberhalb des Niveaus bei dem jetzigen Vergütungssystem liegen werden (Sachverständigenrat, 2001, S. 88).

In den Krankenhäusern haben mittlerweile die Vorbereitungen für die Vergütung mit DRG begonnen. Dabei geht es zum einen um die Kodierung der behandelten Fälle. Es müssen u. a. die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen und die angewandten medizinischen Prozeduren dokumentiert werden (siehe dazu Roeder & Rochell, 2001). Dabei sind mit Prozeduren nicht nur chirurgische Eingriffe, sondern auch diagnostische und nichtoperative Maßnahmen gemeint. Die Qualität der Kodierungen ist letztendlich mitentscheidend für die Höhe der Vergütung. Als weitere Vorbereitungsmaßnahme auf die DRG wird in vielen Krankenhäusern die Kostenrechnung weiterentwickelt. Da sich die Vergütung nun auf den einzelnen Fall bezieht, ist es für das Krankenhaus wichtig zu wissen, wie sich die Gesamtkosten auf die Behandlung der Patienten verteilen.

Die Einführung der DRG soll im 2003 zunächst "budgetneutral" erfolgen. Das heißt, die für die einzelnen Krankenhäuser ausgehandelten Vergütungsrahmen werden durch die DRG zunächst nicht verändert. Die DRG dienen damit vorerst vor allem der Dokumentation der Behandlungsfälle. Bis zum Jahr 2007 soll dann aber der Übergang zu einem pauschalierten Vergütungssystem geschaffen sein. Zum jetzigen Zeitpunkt sind allerdings wesentliche Aspekte des ordnungspolitischen Rahmens für die Einführung der Vergütung mit Fallpauschalen noch offen. U. a. geht es darum, ob die Fallpauschalen regional differenziert werden sollen, um beispielsweise höhere Kosten in Ballungsräumen ausgleichen zu können. Außerdem werden zurzeit Fragen der Mengensteuerung und des Ausgleiches von Mehr- oder Mindererlösen diskutiert. Das heißt, die Frage des finanziellen Ausgleichs, wenn ein Krankenhaus mehr oder weniger Patienten behandelt hat als zunächst geplant. Ferner stehen die Regelungen für Zuschläge zum Beispiel für die Ausbildung und Notfallversorgung oder die Behandlung von seltenen Erkrankungen oder Verletzungen (u. a. Brandverletzungen) noch nicht fest.

Fazit

Durch die Einführung der Fallpauschalen wird es zu elementaren Umwälzungen sowohl in den betriebwirtschaftlichen Rahmenbedingungen und der Struktur der Krankenhäuser als auch in den Behandlungsabläufen kommen, die sich unmittelbar auf die Patientenversorgung auswirken werden. Wie tiefgreifend diese Veränderungen sein werden, hängt auch davon ab, wie der ordnungspolitische Rahmen für die Fallpauschalen letztendlich gestaltet wird. Beispielsweise wurde von Seiten der Krankenkassen die Einführung von Höchstpreisen für die Fallpauschalen in die Diskussion eingebracht (Kämper & Schleert, 2001, S. 60). Auf diese Weise hätten die Krankenkassen die Möglichkeit, mit einzelnen Krankenhäusern niedrigere Preise zu verhandeln und diese Kliniken dann stärker zu belegen. Es ist offensichtlich, dass eine Höchstpreisregelung, deren Einführung zurzeit eher unwahrscheinlich scheint, den Wettbewerb zwischen den Kliniken deutlich verschärfen würde. Dabei sehen die Krankenkassen selbst die Preiskomponente als entscheidenden Faktor an, der so gestaltet sein sollte, dass ein ruinöser Preiswettbewerb unter den Leistungsanbietern zu Lasten des Versorgungsangebotes und der Versorgungsqualität vermieden werden kann(Kämper & Schleert, 2001, S. 58).

Fallpauschalen können aber auch in ein Vergütungssystem eingebettet sein, das auf Krankenhausbudgets beruht, wie es für eine Übergangsphase ab 2003 vorgesehen ist. Dann wären die Auswirkungen voraussichtlich geringer. Die Ausgestaltung des Fallpauschalensystems wird sicher auch von den Erfahrungen in der Einführungsphase abhängig sein. Als sehr wahrscheinlich gilt mittlerweile, dass der ehrgeizige Zeitplan nicht einzuhalten sein wird.

Durch den Sachverständigenrat wird eindringlich auf die Notwendigkeit der Qualitätssicherung hingewiesen, um eine Reduktion der Behandlungsqualität zu vermeiden. Eine einseitige Orientierung des neuen Vergütungssystems an Kosteneinsparungen wird durch den Sachverständigenrat als gefährlich eingeschätzt (Sachverständigenrat, 2001, S. 90). Der Rat weist ferner darauf hin, dass einige der Einsparungen in der Krankenhausversorgung durch die nachgehenden Versorgungsbereiche getragen werden müssen. Dies betrifft vor allem sowohl den Sektor der niedergelassenen Ärzte als auch die medizinische Rehabilitation, die häufig im Anschluss an Krankenhausbehandlungen durchgeführt wird. Nach einer Schätzung von Neubauer beträgt die zu erwartende Verlagerung aufgrund der verkürzten Verweildauer im Krankenhaus ca. 60 Mio. Leistungstage, die von anderen Systemen aufgefangen werden müssen, wenn es nicht zu einer Unterversorgung der Patienten in Teilbereichen kommen soll (Neubauer, 2000, S. 2).

Bei der Bewertung der DRG ist zu bedenken, dass sich die grundlegende Idee der Fallpauschalen am Modell des chirurgischen Eingriffs orientiert. Die Vergütung von Leistungen für chronisch bzw. langfristig Kranke kann bereits in der Akutversorgung Probleme bereiten, wie beispielsweise die Ausklammerung der Psychiatrie aus den DRGs belegt. Dementsprechend melden sich zurzeit auch Vertreter von chronisch Kranken zur Wort, die eine Verschlechterung der Behandlung für die Patienten befürchten (Wollina, 2001, S. 3).

Es sollte unbedingt vermieden werden, dass der erhöhte Wettbewerbsdruck in den Krankenhäusern zu einer noch stärkeren Konzentration der Behandlung auf die rein somatische Versorgung der Patienten führt und die psychosoziale Betreuung sowie frührehabilitative respektive frühmobilisierende Maßnahmen weiter reduziert werden. Deshalb ist es notwendig, dass diese Behandlungselemente bereits bei der Definition und Kalkulation der DRG ausreichend berücksichtigt werden. Die Einführung der Fallpauschalen sollte ferner durch die Entwicklung bzw. Anwendung entsprechender Behandlungsleitlinien begleitet werden. Eine vergleichbare Strategie wurde in den USA nach Einführung der DRG eingeleitet.

Unmittelbar führt die Einführung der Fallpauschalen nicht zu Einsparungen im Gesundheitswesen. Dies liegt auch daran, dass die Kalkulation der Vergütung empirisch über die derzeitigen durchschnittlichen Behandlungskosten in den einzelnen Fallgruppen erfolgt. Mittelfristig wird die Reduktion der Verweildauer jedoch auch zu einer Abnahme der Vergütung pro Behandlungsfall führen und damit zu geringeren Aufwendungen im Krankenhausbereich beitragen (Kämper & Schleert, 2001, S. 59). Ob sich die Gesundheitsausgaben insgesamt reduzieren, hängt davon ab, inwieweit es zu einer Kostenverlagerung in vorgeschaltete oder nachgehende Versorgungsbereiche kommt. Die zu erwartende deutliche Reduktion der Verweildauer in den Krankenhäusern wird voraussichtlich nicht durch eine Zunahme der Fallzahlen ausgeglichen werden. Deshalb wird die DRG-Einführung in den nächsten Jahren zwangsläufig zu freien Kapazitäten in den Krankenhäusern führen. Der Ideenwettbewerb um die Nutzung dieser Vakanzen hat bereits begonnen.

Literatur

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Boschke, W.L. (2000). Herausforderung Diagnosis Related Groups - Welche Auswirkungen haben DRG's auf die Rehabilitation. Vortrag anlässlich der Sitzung des GVG-Ausschuss "Pflege/Rehabilitation" am 17. Oktober 2000.

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Schulenburg, Graf von der, J.-M., Kielhorn, A., Greiner, W. & Volmer, T. (1998). Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. Sankt Augustin: Asgard-Verlag.

Wöhrmann, S. (2000). DRG - ein neues Entgeltsystem für den Krankenhaussektor. Die Ersatzkasse, Heft 8, 307-311.

Wollina, U. (2001). Editorial. PSOmagazin, Heft 1, 3.

Anschrift der Autoren:
Dr. rer. physiol. Dipl.-Psych. Hans-Günter Haaf, Betriebswirt (VWA)
Dipl. Verw.wiss. Elisabeth Röckelein
Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR)
Eysseneckstr. 55, 60322 Frankfurt/M
Tel.: 069-1522-393 od. -372,
E-Mail: hans-guenter.haaf@vdr.de

Stellungnahme der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft (ver.di)
zum Referentenentwurf des "Gesetzes zur Einführung des DRG - Vergütungssystems für Krankenhäuser" (DRG-EinfG)

Mit der Einführung des DRG - Systems wird ein völlig neues Vergütungssystem für die Krankenhäuser geschaffen. Bereits in früheren Äußerungen haben wir betont, dass der Erfolg von der breiten Akzeptanz aller Akteure abhängig sein wird. Diese wird nicht nur in der Phase der Einführung erforderlich sein, sondern auch bei der Weiterentwicklung und Pflege des Systems.
Die wesentlichen Voraussetzungen einer erfolgreichen Einführung lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Ausgestaltung der DRGs als Festpreise,
• bei der Budgetierung begründete Ausnahmeregelungen für Fälle, die durch das Krankenhaus bzw. die Krankenhäuser nicht zu beeinflussen sind,
• kein Einsatz des neuen Entgeltsystem als Instrument der reinen Budgetver-teilung und der Mangelverwaltung
• Orientierung an einem betriebswirtschaftlichen Rahmen, der insbesondere auch die Entwicklung der Personalkosten, wie Tarifabschlüsse, qualitätsori-entierte Personalbemessung, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Arbeitsschutz-vorschriften, Behandlungs- und Pflegestandards, berücksichtigt,
• sachgerechte Nutzung des Instruments der Zuschläge zu den DRGs für Vor-halteleistungen im öffentlichen Interesse und für Ausbildungsstätten,
• Definition von Qualitätsstandards und Sicherung von Qualität, einschließlich der Partizipation von Patientinnen und Patienten sowie Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern
• Weiterführung der Krankenhausplanung auch nach Einführung des neuen Vergütungssystems.

Wir begrüßen, dass im Referentenentwurf - und vor allem in dessen Begründung - zum Teil die vorstehenden Punkte aufgegriffen werden. Insgesamt handelt es sich aber noch nicht um einen schlüssigen Entwurf, der den selbst formulierten Zielen entspricht. Mängel sehen wir

• in den fehlenden Voraussetzungen für einen fairen Wettbewerb unter den Kranken-häusern, weil diese nicht die gleichen Ausgangschancen erhalten,
• in der nicht ausreichenden Verbesserung der Qualität, weil weder Patientinnen und Patienten, noch Beschäftigte ausreichende Einflussmöglichkeiten auf die Vereinbarungen haben.
• in der Ausgestaltung der Zuschläge für Ausbildung, auch wenn diese ansonsten in die richtige Richtung weisen.

Im Einzelnen nehmen wir wie folgt Stellung:

Einführungstermin:

Mit der Verschiebung des verpflichtenden Einführungstermins auf das Jahr 2004 und der optionalen Einführung ab 2003 ist bei der früheren Einführung vorgesehen, dass zunächst das australische Leistungsverzeichnis zu benutzen ist und im Jahr 2004 ein Umstieg auf das deutsche Leistungsverzeichnis erfolgt. Als Anreiz für den früheren Umstieg werden bevorzugte Einführungsbedingungen im Jahr 2003 geboten, u.a. ein verbesserter Mindererlösausgleich von 95 % statt 60%. Diese optionale Einführung führt vor allem für große Krankenhäuser eindeutig zu einem Wettbewerbsvorteil. Ein zentrales Problem entsteht durch die überhastete Einführung ohne ausreichende Berücksichtigung von Qualitätsaspekten. Der ohnehin absehbare Konzentrationsprozess gefährdet eine ausgeglichene wohnortnahe Versorgung.
Eine einheitliche Einführung zum 1. Januar 2004 halten wir daher für die bessere Alternative, wobei ein Referenzzeitraum von mindestens zwei Jahren anschließen sollte.

Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V)

Das Festhalten am Dogma der Beitragssatzstabilität und den in § 71 SGB V festgelegten Steigerungsraten wird bei dem vorgesehenen Preissystem zu einem Verfall der Werte führen, der von den Krankenhäusern nicht kompensiert werden kann. In der Perspektive führt dies zu Leistungsabbau und Rationierung von Leistungen im stationären Bereich. Damit wird eine bedarfsgerechte Versorgung gefährdet.

Krankenhausplanung (§ 109 SGB V)

Die mit der Änderung des § 109 SGB V geplanten Eingriffe in die Planungshoheit der Länder lehnt ver.di ab. Hiermit wird ein schleichender Abbau der Planungskompetenz der Bundesländer eingeleitet, der abzulehnen ist, weil er eine bedarfsgerechte Versorgung gefährdet.

Der Qualitätsbegriff im Referentenentwurf (§ 137 SGB V)

Die Aufnahme des Erfordernisses 'Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität' in § 137 SGB V ist grundsätzlich zu begrüßen. Die Argumente in der Begründung sind nachvollziehbar, sie finden sich jedoch im Wortlaut des Referentenentwurfs so nicht wieder. Es fehlt an klaren und verständlichen Kriterien und Maßstäben. Damit besteht die Gefahr, dass Qualität letztlich allein zwischen Kassen und Krankenhausträgern ausgehandelt wird. Die vorgesehene Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorga-nisationen der Krankenpflegeberufe ist in keiner Weise ausreichend. Wesentliches Element der Qualität ist nämlich auch die Partizipation der Patientinnen und Patienten sowie der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer in den Krankenhäusern insgesamt.
Die fehlende oder mangelnde Einbeziehung dieser Akteure hat direkten Einfluss auf die Art und Weise der Qualitätsvereinbarungen. Weder können so Patientinnen und Patien-ten ausreichend an Entscheidungen beteiligt werden und ihre Wünsche und Bedürfnisse formulieren, noch können Beschäftigte die erforderlichen Aspekte des Arbeits- und Gesundheitsschutzes oder gar der Arbeitszufriedenheit und Gesundheitsförderung einbrin-gen.
Gerade in den Krankenhäusern besteht jedoch ein hoher Bedarf überkommene hierarchische Strukturen durch beteiligungsorientierte Versorgungsformen und Arbeitsweisen zu ersetzen. Im übrigen liegt das knowhow über Qualitätsmängel und Qualitätsverbesse-rungsmöglichkeiten bei den Beschäftigten aller Arbeitsbereiche sinnvolles Qualitätsmanagement ist ohne Partizipation nicht denkbar. Berufsständische Beteiligung allein kann dies nicht ersetzen, sie ist in Teilen eher kontraproduktiv, weil es auf berufsgruppenübergreifende Kooperation ankommt.
Diese fehlenden Klarstellungen beeinflussen auch die Güte des Qualitätsberichts. Er wird eben nicht ein brauchbares Mittel für Versicherte sein und dazu beitragen können die erforderliche Transparenz herzustellen, um die Krankenhäuser zu vergleichen, wenn nicht die genannten Bedarfe berücksichtigt sind.
Schließlich muss Qualität auch institutionsübergreifend betrachtet werden. Die Vergütung gem. DRGs wird zu schnellerer Entlassung aus dem Krankenhaus führen. Der Aufbau leistungsfähiger ambulanter Pflege und Einrichtungen integrierter Versorgung ist ent-scheidend für die Versorgungsqualität und bedarf daher besonderer Förderung. Im Rahmen dieses Gesetzgebungsverfahrens sind auch die gesetzlichen Voraussetzungen zu schaffen, die Rahmenbedingungen vor allem der ambulanten Pflege zu verbessern, um eine lückenlose Versorgung der Patientinnen und Patienten sicher zu stellen.

Beteiligung der Gewerkschaften (§137 ff SGB V)

In § 137 ff SGB V ist eine Beteiligung der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft ausdrücklich sicher zustellen. Eine Vertretung von Teilen der Beschäftigten durch berufsständische Organisationen (BÄK und DPR) reicht nicht aus.
Da sich die derzeit vertretenen Verbände auf eine Beteiligung der für Gesundheitsberufe zuständigen Gewerkschaft nicht verständigen können, ist eine gesetzliche Klarstellung erforderlich.

Ausbildung (§ 17 a KHG)

Krankenhäuser haben eine besondere Funktion als Ausbildungsstätten für die Gesundheitsberufe, weil sie Qualifizierungsfunktionen für das gesamte Gesundheitswesen wahrnehmen. Die Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft misst deshalb einer ausreichenden Finanzierung der Aus- und Weiterbildung besondere Bedeutung bei.

(1) Die Anrechnung der Auszubildenden in der Krankenpflege, Kinderkrankenpflege und Krankenpflegehilfe im Verhältnis 7 zu 1 bzw. 6 zu 1 auf die Stelle einer ausgebildeten Pflegekraft hat zu entfallen. Diese Regelung ist überholt und nicht sachgerecht. Sie passt auch nicht mehr in das Vergütungskonzept, sondern ist dem alten Selbstkostendeckungsprinzip verhaftet. Ausbildung ernst genommen bedeutet, einen zusätzlichen per-sonellen Aufwand auch dann, wenn keine berufspädagogisch qualifizierten Ausbilder/-innen zur Verfügung stehen. In einem Finanzierungssystem, das keine festen Bezugsgrößen für Personalstellen kennt, ist eine Anrechnung völlig unsinnig.

(2) Die Erhebung eines pauschalen Zuschlags wird begrüßt. Eine Bindung an die Fallzahlen ist nicht sinnvoll. Eine einheitliche landesbezogene Regelung ist vorzuziehen. Die Anrechnungsregelung sollte entfallen. Unbeschadet der Anrechnungsregelung sind die Kosten der Ausbildungsvergütungen für Hebammen/Entbindungspfleger zu berücksichtigen.
Die Ausbildungskosten werden nicht fallbezogen erfasst, insofern erscheint es auch nicht sinnvoll, sie an den Fall zu binden. Eine Refinanzierung kann ebenso gut pauschal außerhalb der Fallzahlen erfolgen.

(3) Bei der jährlichen Ermittlung und Vereinbarung der durchschnittlichen Ausbildungskosten sind einheitliche Qualitätsstandards zu Grunde zu legen hinsichtlich der räumlichen, sächlichen und personellen Ausstattung der Ausbildungsstätten und der Verhältniszahlen von ausgebildetem und auszubildendem Fachpersonal.
Die Bezugnahme auf "durchschnittliche" Ausbildungskosten führt zu einer Absenkung des Qualitätsniveaus in den Ausbildungsstätten, die die Anforderungen an eine qualifizierte Ausbildung vorbildlich erfüllen. Das weitgehende Fehlen bundeseinheitlicher Qualitätsstandards für die Ausbildung wird bei rein finanzieller Betrachtung zur Niveausenkung führen. Das Kostenkalkulationsverfahren muss transparent sein. Bei der Kostenermittlung ist von Ausbildungsstätten auszugehen, die nachprüfbaren Qualitätsstandards entsprechen.
Eine Koppelung an die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V schließt eine vorausschauende Planung des Ausbildungsplatzangebots aus und unterwirft sie sachfremden Kriterien. Da die Gesamtausgaben ohnehin diesem Rahmen unterliegen, ist eine zusätzliche Ankopplung an dieser Stelle überflüssig.
Eine Festlegung der "notwendigen Ausbildung" kann nicht alleine den Vertragsparteien gem. § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG überlassen werden. Hier ist gesellschaftliche Verantwor-tung in Gestalt der Sozialpartner und Länder gefragt. Für die Kostenermittlung ist eine Frist zu setzen, um Planungssicherheit für die Ausbildungsträger zu gewährleisten.

(4) An der "Ermittlung des Gesamtbedarfs zur Finanzierung der Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen im Lande" sind die Bundesländer zu beteiligen. Eine Bedarfsfeststellung hat im Einvernehmen mit den zuständigen Landesbehörden zu erfolgen.
Die Erfahrungen mit dem gravierenden Ausbildungsplatzabbau an den Schulen des Gesundheitswesens in den letzten Jahren, der trotz wachsenden Fachkräftebedarfs von den Krankenhäusern vorgenommen wurde, zeigen, dass eine Sicherung der notwendigen Ausbildungskapazitäten durch die Vertragsparteien auf Landesebene allein nicht gewährleistet ist.
(5) Die Errichtung eines Ausgleichsfonds wird begrüßt, seiner Verwaltung durch die Landeskrankenhausgesellschaft kann nur zugestimmt werden, wenn die sachgerechte Verwendung der Mittel überprüft werden kann und den zuständigen Landesbehörden Steuerungsmöglichkeiten eingeräumt werden.

(6) Die Zweckbindung der für Ausbildung aufgewendeten Finanzierungsmittel ist dringend geboten, ihre zweckentsprechende Verwendung muss nachgewiesen werden und durch eine unabhängige Stelle überprüfbar sein. Zu finanzieren sind nur solche Ausbildungsgänge, die an Krankenhäusern erfolgen und staatlich geregelt sind. Die Finanzierung einer staatlich nicht geregelten Ausbildung wie z.B. zur OTA lehnt ver.di ab.
Obwohl die Ausbildungskosten der mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundenen Ausbildungsstätten über die Pflegesätze im Budget zu berücksichtigen sind, wurden Ausbildungsplätze ungeachtet des Bedarfs abgebaut und erforderliche Ausbildungsangebote nicht vorgehalten. Das gilt auch für Maßnahmen der Fort und Weiterbildung. Statt Weiterbildung z.B. von OP-Fachpersonal im erforderlichen Umfang zu finanzieren, wurden staatlich nicht anerkannte Ausbildungsgänge kreiert (OTA) und von den Krankenkassen auch klaglos - ohne entsprechende Rechtsgrundlage - finanziert.

(8) Die Vorschrift einer Aufteilung der Stellen nachgeordneter Ärztinnen und Ärzte auf Stellen für Ärztinnen und Ärzte im Praktikum hat zu entfallen. Es ist an der Zeit die Bundesärzteordnung und die Approbationsordnung dahingehend zu ändern, dass die ÄiP-Phase entfallen kann.
Die Finanzierung der Ausbildungsstellen für Psychologische Psychotherapeuten im Rahmen der praktischen Ausbildung gem. Psychotherapeutengesetz ist über die Zuschläge zu gewährleisten.

Beteiligung der pflegewissenschaftlichen Fachgesellschaft (§ 17b KHG)

In § 17b (2) KHG wird nach Satz 3 ein neuer Satz eingefügt, der den med. Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt. Das gleiche Recht hat für die pflegewissenschaftliche Fachgesellschaft (Deutscher Verein für Pflegewissenschaft) zu gelten.

Überprüfungen durch den Medizinischen Dienst (§ 17c KHG)

Die Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft (ver.di) begrüßt die erweiterten Prüfrechte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, insbesondere zur Vermeidung frühzeitiger Entlassungen.
Generell wünschen wir uns eine Weiterentwicklung des MDK/MDS zu einer von den Krankenkassen unabhängigen Einrichtung.

Berechnung des Gesamtbetrags und der Entgelte (§ 3 ff KHEV)

Durch die in der Tendenz immer geringer werdenden KH-Budgets, muss damit gerechnet werden, dass die Budgetgrundlage 2002 geringer ist als das Budget für das laufende Jahr. Dies hätte zur Folge, dass die Budgets 2003 und 2004 sich auf dem niedrigen Niveau einpendeln würden oder sogar noch darunter liegen, mit allen negativen Folgen für die Erstellung personaler Dienstleistungen. Mindestens sind in die Entgelte die Kosten für gesetzliche und tarifvertragliche Verpflichtungen einzubeziehen. Dies gilt insbesondere für die Umsetzung des EuGH Urteils zum Bereitschaftsdienst.
Die finanziellen Wirkungen aus der Umsetzung dieses Urteils sind in die Berechnungsgrundlage einzubeziehen. Hierzu müsste spätestens mit Wirkung vom 1. Januar 2002 der Punkt am Ende von § 6 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung durch ein Komma ersetzt und angefügt werden:

• 6. die tatsächlichen Kosten für den Mehrbedarf an Stellen für die Umwandlung von Bereitschaftsdienst in Schichtdienst, höchstens jedoch 2% des Gesamtbetrages."

Dadurch könnte die erforderliche Umsetzung des in der EG Richtlinie vereinbarten Arbeitszeitschutzes im Interesse der Patientinnen und Patienten (Schutz vor überarbeitetem Personal) und der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer (Erhalt der Gesundheit) erfolgen und erheblich zur Verbesserung der Qualität beigetragen werden. Mit dem derzeitigen Personal sind die Mehrbedarfe jedenfalls nicht abzudecken, sodass die genannte Regelung erforderlich wird.

Vorhaltezuschläge (§ 5 KHEV)

Die in § 5.2 KHEV vorgesehene Regelung eines Sicherstellungszuschlags für Vorhalte-leistungen, die über Fallpauschalen nicht kostendeckend erbracht werden können, sieht zwar eine Letztentscheidung der zuständigen Landesbehörde vor, die Bezugnahme auf ein "anderes geeignetes Krankenhaus", wird aber unter Wettbewerbsbedingungen in der Praxis dazu führen, dass die Regelung unwirksam wird. Wir plädieren für Streichung der betreffenden Passage.

Vereinbarungsverfahren (§§ 9 und 10 KHEV)

Die Vereinbarung der Basisfallwerte auf Landesebene tragen eher als eine bundesweite Vereinbarung regionalen Erfordernissen Rechnung. Besser wäre allerdings eine regionale (landesgrenzenübergreifende) Basisrate nach Versorgungsregionen. Dadurch werden mögliche Preiskämpfe der Häuser an den Landesgrenzen um Patienten des jeweils anderen Landes vermieden. Eine bundesweite Basisrate stellt demgegenüber einen Vorteil für große Kliniken und Verbünde dar und gefährdet gemeindenahe Versorgungsstrukturen.