Einigung über Honorarbereinigung bei Selektivverträgen [1]

Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses stehen

GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich nach monatelangen Verhandlungen auf die quartalsbezogene Bereinigung der kollektivvertraglichen Vergütung bei Selektivverträgen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Vertragsärzten verständigt. Das im Erweiterten Bewertungsausschuss am 17. Dezember 2009 erzielte Ergebnis beruht auf einem Vorschlag des unparteiischen Schlichters Prof. Jürgen Wasem und gilt für das Abrechnungsjahr 2010. Die Beschlüsse beziehen sich auf Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b Sozialgesetzbuch – SGB – V), auf Verträge über Besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73c SGB V) sowie auf Verträge zu integrierten Versorgungsformen (§ 140a SGB V). Geregelt sind damit die Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs bei Beitritt eines Versicherten zu solchen Verträgen sowie die Bereinigung der regionalen, kassenübergreifenden, arztgruppenspezifischen und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (RLV).

KBV zeigt sich mit der Bereinigungsregel zufrieden

Der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. Andreas Köhler bewertet die Vereinbarung insgesamt positiv: „Wir (..) haben uns für diesen Kompromiss eingesetzt, damit die Honorarbereinigung unter geordneten Bedingungen stattfinden und ein Chaos verhindert werden kann“, erklärte Köhler in Berlin. Die KBV hofft, dass die Beschlüsse auch für die anstehenden knapp 1.800 Schiedsverfahren in den Ländern den Weg vorgeben. Man habe „Schlimmeres verhindert“ und sei erleichtert, dass überhaupt ein Beschluss zustande gekommen sei, so Köhler. Gleichzeitig bekräftigte der KBV-Chef seine grundsätzliche Kritik an der unveränderten Ausgestaltung der Hausarztzentrierten Versorgung. Die neue Regierung habe im Koalitionsvertrag „die Chance für einen echten Wettbewerb um die beste hausärztliche Versorgung (...) vorerst vertan“.

Wer selektiv versorgt, wird selektiv vergütet und nicht aus dem KV–Topf

Kern des beschlossenen Kompromisses über die Honorarbereinigung: Die Auswirkung der quartalsbezogenen Bereinigung von Selektivverträgen auf den unbereinigten RLV-Fallwert der jeweiligen Arztgruppe im Kollektivvertrag wird auf eine Absenkung bzw. Anhebung von maximal 2,5 Prozent begrenzt (Schwellenwert). Soweit die Bereinigung eine Absenkung bzw. Anhebung von mehr als 2,5 Prozent bewirkt, wird der den Schwellenwert übersteigende Betrag ausschließlich zulasten bzw. zugunsten der Regelleistungsvolumen der an den Selektivverträgen teilnehmenden Ärzte für alle Selektivverträge insgesamt bereinigt. Bei den auf die gesamte Arztgruppe zu verteilenden Bereinigungsbetrag handele es sich ausschließlich um Leistungen, die nicht eindeutig Ärzten zuzuordnen seien, betont die KBV. Denn grundsätzlich gelte, dass Ärzte, die Patienten im Selektivvertrag versorgten, für diese kein Honorar mehr über das Regelleistungsvolumen erhielten; die Vergütung erfolge über den Selektivvertrag. Das RLV werde deshalb um die Leistungen reduziert, die diese Patienten vor Einschreibung in einen Selektivvertrag in der Praxis in Anspruch genommen hätten.

Die Honorarbereinigung ist etwas für Feinschmecker

Die 12 Seiten umfassenden Beschlüsse zur Honorarberechnung unter Berücksichtigung von Selektivverträgen sind äußerst komplex. Festgelegt sind darin u.a. allgemeine Verfahrensregeln, Grundsätze für die Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die Datengrundlage und die Procederes und Fristen des erforderlichen Datenaustausches zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), KBV, Krankenkassen und deren Landesverbänden sowie detaillierte Berechnungsmodi und Anpassungen der quartalsbezogenen Bereinigung des Behandlungsbedarfs bei Selektivverträgen mit Ex-ante- bzw. mit situativer Einschreibung/Teilnahme der Versicherten. Stoff für Feinschmecker. Ob und wie sich das komplizierte Regelwerk zur Honorarbereinigung in der Praxis bewähren wird, bleibt abzuwarten.

Köhler: „Eine faire Bereinigung gibt es nicht“

Fest steht, dass selektive Vollversorgungsverträge es erforderlich machen, die begrenzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung im kollektivvertraglichen KV-System um den Leistungsanteil zu kürzen, der in den Selektivvertrag abwandert. Die Krankenkassen überweisen weniger Geld an die KVen. Weniger Gesamtvergütung bedeutet, dass Vertragsärzte weniger Honorar erhalten. Die entscheidende Frage ist, wie sich die Kürzungen genau auf die Vertragsärzte verteilen werden. Das war ein Kern des Konfliktes zwischen Krankenkassen und KBV: Die Kassen wollten die Kosten der Selektivverträge stärker auf alle Kassenärzte umlegen, während die KBV prinzipiell für eine so weit wie irgend mögliche „individualisierte“ Honorarbereinigung plädierte; idealerweise sollten demnach die an Selektivverträgen teilnehmenden Ärzte die Zeche bezahlen. Es wäre jedenfalls „völlig ungerecht, wenn ein Arzt in Garmisch-Partenkirchen weniger Honorar bekommt, nur weil ein Kollege in Fürth an einem Vertrag der Hausarztzentrierten Versorgung teilnimmt“, sagte Köhler auf der KBV-Vertreterversammlung am 4. Dezember in Berlin. Eine faire Bereinigung unter Bedingungen des letztlich budgetierten Honorars könne es „gar nicht geben“, entweder werde der Selektivvertrag oder der Kollektivvertrag bevorteilt.

Der jetzt gefundene Kompromiss bei der Honorarbereinigung soll jedoch eine für alle Akteure akzeptable Lösung bringen. Probleme werfen nach wie vor beispielsweise „Patientenwanderer“ auf, die neu zu einem Arzt in die selektivvertragliche Versorgung kommen, und für die der Arzt demnach zuvor keinen RLV-Fallwert aus dem Kollektivvertrag bekommen hat (der ihm deshalb auch nicht gekürzt werden kann). Auch die Höhe der Honorarbereinigung je Patient ist in bestimmten Fällen schwer zu berechnen, etwa bei Kassenwechslern, deren historischer Leistungsbedarf nicht ermittelt werden kann. Schließlich muss auch geregelt werden, was geschieht, wenn eingeschriebene Patienten parallel bei anderen Ärzten kollektivvertragliche Leistungen in Anspruch nehmen – in diesem Fall sollen die Krankenkassen in die Pflicht genommen werden.

[1] Quelle: OPG-Infodienst, 1/10 Presseagentur Gesundheit, Berlin