Frühzeitige Diagnose und Therapie somatoformer Störungen

Carsten Hobbje, Mathias Drünert, Andreas Ortland, Reinhard Schiller, Hannes Schmees, Klara Surholt, Johannes Tüting, Elisabeth Vaske-Voskamp

Zusammenfassung: Aus dem Alltag einer allgemeinärztlich-psychotherapeutisch-psychiatrischen Praxisgemeinschaft ist eine Konzeption entwickelt worden, die es ermöglichen soll, durch frühzeitige Diagnose und Therapie am Beispiel somatoformer Störungen schwere Verläufe und Chronifizierung zu verhindern. Diese trägt der Situation Rechnung, dass die bestehenden Versorgungsstrukturen und Abrechnungsmöglichkeiten eine effiziente und abgestimmte Behandlung deutlich behindern. Das Konzept wurde als Antrag nach §§ 140 a ff. SGB V formuliert und gestellt. Es basiert auf den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften und kognitiv-verhaltenstherapeutischem Vorgehen. In Hinblick auf die möglichen Wirtschaftlichkeitsreserven wird eine Berechnung der möglichen Ersparnis bei erfolgreicher Frühintervention dargestellt. Dieser Beitrag versteht sich als Impuls für vermehrte Anstrengungen früh einsetzender qualifizierter Behandlung bei Störungen, die zu langen Verläufen mit erheblichen negativen Belastungen für die Betroffenen und das Gesundheitssystem tendieren. Eine Optimierung ambulanter Strukturen stellt unseres Erachtens für betroffene Menschen, Leistungserbringer und Kostenträger eine realistische und lohnenswerte Alternative dar.

Schlüsselworte: Leitliniendefinition somatoforme Störungen, Ausgangslage, Beschreibung einer konkreten Alternative, Ablauf in der Übersicht, tabellarischer Überblick, mögliche Wirtschaftlichkeitsreserven, Ausblick

Vorwort

Im Alltag unserer Praxisgemeinschaft "Praxen im Loxterhof", Quakenbrück, bestehend aus Hausärzten, Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie sowie Psychologischen Psychotherapeuten begegnen uns alltäglich bekannte Defizite in der Behandlung psychisch Erkrankter. Der späte Beginn einer qualifizierten Behandlung, der sehr geringe Informationsfluss und die mangelnde Abstimmung zwischen den Behandlern und anderes mehr. Da die gegenwärtigen Bedingungen trotz hohem persönlichem Engagement eine Verbesserung dieser Situation behindern, haben wir versucht, eine konkrete Alternative zur Verhinderung schwerer Verläufe durch frühzeitige Diagnose und Behandlung am Beispiel Somatoformer Störungen zu entwerfen. Dieses Konzept ist als Antrag nach § 140 SGB V (Integrierte Versorgung) in Niedersachsen formuliert und gestellt worden.

Ausgangslage

Somatoforme Störungen gehören zu den häufigsten psychischen Störungen. Die 12-Monatsprävalenz ist mit 11 % die zweithöchste der psychischen Erkrankungen. PatientInnen mit somatoformen Störungen sind mit den Angststörungen "high utilizer" des Versorgungssystemes (Wittchen & Jakobi, 2001). Ein bedeutsamer Teil der stationären Aufnahmen in Inneren Abteilungen erfolgen aufgrund funktioneller Störungen. Es werden unzählige unnötige diagnostische und therapeutische Eingriffe durchgeführt. Komorbidität ist häufig (Rief & Hiller, 1998). Die gesundheitsökonomische Hauptlast besteht in hohen indirekten Kosten: der Fehlinanspruchnahme medizinischer Leistungen, Kosten von Arbeitsunfähigkeit und Berentung.

Risikofaktoren sind auf allen Dimensionen zu finden: Biologische Auffälligkeiten wie endokrine Abweichungen oder eine erhöhte Reagibilität des autonomen Nervensystems. Soziodemographische Merkmale (u.a. weibliches Geschlecht), ebenso wie Verlusterlebnisse, Krankheit von Familienangehörigen in der Kindheit, traumatisierende Lebensereignisse, Persönlichkeitsfaktoren unter anderem in Bezug auf Wahrnehmungs- und Bewertungsstile u.a.m. (Rief & Hiller, 1998). Die Symptombildung auf der Körperebene ist auch als Ausdruck soziokultureller Bedingungen zu verstehen, wenn körperliche Symptome mehr Akzeptanz und Aufmerksamkeit, aber auch leichter erreichbare Aktivierung medizinischer Hilfe versprechen. Verstärkende Faktoren, die sich aus Struktur und (Fehl-)funktion des Gesundheitssystems in diesem Bereich ergeben, leisten häufig einem protrahierten Verlauf Vorschub. Beschwerdeabhängige Diagnostik bestätigt die körperbezogene Fehlattribution der Beschwerden. Häufige Arztbesuche und die Entlastung durch Krankschreibung bewirken eher eine Stabilisierung des Krankheitsverhaltens. Trotz der intensiven Betreuung und Diagnostik werden weder Erklärung noch wirksame Therapie gefunden, die erlebte Hilflosigkeit nimmt zu und aufrechterhaltendes, dysfunktionales Verhalten, wie Schonung und "Checking" des Körpers, Erhöhung physiologischer Erregung und Ausweitung, Verfestigung dysfunktionaler Interpretationen führen zu weiterer Symptomverstärkung. Der iatrogen erzeugte Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung dürfte bedeutsam sein. Hat sich eine chronifizierte Somatisierungsstörung entwickelt, ist eine vollkommene Beseitigung der Beschwerden nur sehr schwer zu erreichen. Der hausärztlichen Behandlung kommt deshalb eine Schlüsselstellung zu, wenn es um die Verhinderung schwerer Verläufe und Chronifizierung geht.

Beschreibung des Ansatzes

Ziel unseres Ansatzes ist, minimale Intervention durch frühzeitige Diagnostik somatoformer Störungen zu ermöglichen. Der Hausarzt als erster Ansprechpartner soll von Anfang an auf die strukturierte Zusammenarbeit mit Psychiatrie und Fachpsychotherapie zurückgreifen. Alle Beteiligten handeln nach einem gemeinsamen Handlungskonzept und somit integrativ. Wo möglich werden nicht-ärztliche Mitarbeiter zur Übernahme von Aufgaben einbezogen. Da gerade bei psychischen Erkrankungen die Motivation und Veränderungsfähigkeit des Patienten für einen positiven Verlauf und effizienten Mitteleinsatz entscheidend ist, wird dieser von Anfang an aktiv beteiligt und zum Experten in eigener Sache geschult.

Das Vorgehen orientiert sich an den entsprechenden Empfehlungen der AWMF und entspricht damit einem kognitiv-verhaltenstherapeutischem Vorgehen. Die Handlungsempfehlungen werden dabei auf die Bedingungen, wie sie in unseren "Praxen im Loxterhof" vorzufinden sind, angepasst. Von Anfang an wird interdisziplinär kooperiert, wobei zunächst die Beratung des behandelnden Hausarztes im Rahmen von Fallkonferenzen erfolgt.

Ausgangspunkt ist der Verdacht auf somatoforme Symptomatik. Der Hausarzt bewertet dann die somatischen Befunde und leitet eine ausführliche psychische Diagnostik ein. Bei Bestätigung des Verdachts werden im Rahmen der "psychosomatischen Erstversorgung" Beratungsgespräche geführt. Erst wenn Maßnahmen einer Stufe nicht ausreichen wird zur nächsten Stufe übergegangen. Dies wird sukzessiv weiterführt. Erst zum Schluss und/oder bei bestehender Indikation (z.B. Komorbidität) wird übergeleitet zur Richtlinienpsychotherapie. Die Eigenverantwortung des Patienten wird von Beginn an systematisch gefördert. Ein von ihm zu führendes Behandlungsheft soll sowohl der Dokumentation der durchgeführten Therapien, des Symptomverlaufes als auch der erlernten Bewältigungsstrategien dienen. Die Erfolgskontrolle erfolgt subjektiv - durch den Patienten - und objektiv durch Fragebögen.

Frühe Intervention setzt frühe Erkennung voraus. Dies soll durch eine durch die Qualifizierung der Beteiligten, Einsatz strukturierter Diagnostik und verbesserter Kommunikation im Rahmen der Fallkonferenzen erreicht werden. Zusätzlich sollen die Patienten durch zu erstellende Faltblätter besser informiert werden und dies soll auch ihr Problembewusstsein fördern. In einem weitergehenden Regionalisierungskonzept wird die Vernetzung ambulanter Praxen, stationärer Einrichtungen und die Ausweitung auf weitere Diagnosegruppen angestrebt. Hier ist dann auch eine breitere Öffentlichkeitsarbeit möglich, die auch kommunale Einrichtungen und Betriebe einbeziehen würde.

Übersicht 1 zeigt das geplante Vorgehen unserer Praxisgemeinschaft am Beispiel "Somatoformer Störungen":

Erste Stufe: Bei nicht eindeutig erklärbarem somatischem Befund bzw. bei begründetem Verdacht auf somatoforme Störung.

Bei nicht eindeutig erklärbarem somatischem Befund

• Strukturierte und systematische organische Abklärung in einer Hand
• somatisch-psychosoziale Anamnese
• Fragebogen-Screening

durch: Hausarzt, geschulte Arzthelferin

Bei begründetem Verdacht auf somatoforme Störung.

• Vereinbarung regelmäßiger, beschwerdeunabhängiger Kontakte mit Hausarzt
• Erklärung und Information
• einfache symptomorientierte und konfliktzentrierte Interventionen, Entspannungstraining

durch: Hausarzt, Arzthelferin

Option: Fallbesprechungen mit

F- Psychiatrie, Psychologische Psychotherapeuten (PP)

Zweite Stufe: Bei anhaltender Symptomschwere nach drei Monaten:

• Psychiatrisches Konsil
• Obligat: Fallkonferenz unter Hinzuziehung Fachpsychotherapeuten
• Weiterführung hausärztlich-psychosomatischer Betreuung, ggf. weitere organische Abklärung,
• störungsspezifische, edukative Gruppentherapie

durch: Hausarzt, PP, F-Psychiatrie, Arzthelferin

Dritte Stufe: Wenn keine ausreichende Symptomreduktion.

• Motivation zur und Beginn der strukturierten Einzelpsychotherapie
• Lösungs- und symptomzentriert
• ca. 15 Sitzungen

Weiterführung der regelmäßigen hausärztlichen Betreuung, ggf. psychiatrische Behandlung und der Fallkonferenzen, bei Bedarf: Gruppentherapie, Entspannung

durch: Hausarzt, PP, F-Psychiatrie, Arzthelferin

Vierte Stufe: Wenn Anhalt für zugrundeliegende Belastungen, Traumata, psychosoziale Belastungen und bei Komorbidität mit anderen psychischen Störungen sowie bei Persistieren der Beschwerden.

• Übergang zu Richtlinienpsychotherapie.
• Ggf. Maßnahmen zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation
• stationäre Therapie

Tabelle 1: Geplantes Vorgehen der ersten Schritte unserer Praxisgemeinschaft am Beispiel "Somatoformer Störungen" 

Abhängig von der Entwicklung hinsichtlich Symptomschwere und Prognose wird dann jeweils zur nächsten, intensiveren Therapiestufe übergegangen. Dies soll den wirtschaftlichen Mitteleinsatz und differenzierte, prozessorientierte Entscheidungen sowie Erfolgskontrolle sichern. Die Inanspruchnahme nicht begründeter Diagnostik und Behandlung soll vermieden werden. Alle notwendigen Maßnahmen, die zur Behandlung somatischer und psychischer Störungen notwendig sind, sollen gezielt und frühzeitig aufgrund der Anfangsdiagnostik ergriffen werden. So z.B. bei Rückenschmerz qualifizierte neurologische und schmerztherapeutische Maßnahmen. Der Hausarzt hat die Steuerungsfunktion inne und wird gleichzeitig von Anfang an fachpsychiatrisch und -psychotherapeutisch unterstützt. Wir erhoffen uns bei der Umsetzung des Konzeptes schweren Verläufen, Chronifizierung und damit der Beeinträchtigung von Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und der Belastung relevanter Beziehungen in vielen Fällen entgegenwirken zu können.

Übersicht 2 stellt die Leitlinien unseres Konzeptes dar

Wesentliche Prinzipien:

• Evidenzbasierung
• Frühe und von Beginn an integrierte Versorgung
• Stufenweises Vorgehen, zielgerichteter Mitteleinsatz (Minimal Intervention)
• Prozessorientierte Ergebniskontrolle
• Interdisziplinär
• Förderung der Eigenverantwortung

Wesentlicher Nutzen:

• Verbesserung der Behandlungsqualität
• Verringerung von Fehlinanspruchnahme medizinischer Leistungen
• Transparenz der Leistungen
• Reduktion von Chronifizierung und damit verbundener indirekter Kosten

Mögliche Wirtschaftlichkeitsreserven

Vorteile für Kostenträger liegen auf der Hand. Ein Vergleich der Kosten und möglichen Einsparungen auf der Basis der von Zielke & Limbacher (2004) genannten Zahlen für die Kosten psychischer Behandlung bei später Intervention (im Durchschnitt sieben Jahre) ist in Tabelle 2 zusammengestellt.

Bei der Anwendung der Rechnung von Zielke & Limbacher (2004) ergibt sich: Die stationäre Variante bei später Intervention "spart" bei einem 1 EUR Investition 3,79 EUR (s.o.). Bei 100 behandelten Patienten würde hochgerechnet ein Betrag von 2,1 Mio. EUR stationär einzusparen sein. Die entstandenen Kosten betragen 5,7 Mio.EUR. Für den ambulanten Bereich würden bei erfolgreicher Umsetzung unseres Konzeptes Kosten von 0,35 Mio. EUR entstehen, ein Verhältnis von 1 EUR Kosten ambulant zu 16,5 EUR bei später Intervention. Selbst wenn im ambulanten Sektor pauschal bei früher Erstdiagnostik einer somatoformen Störung großzügig Psychiatrische und Psychotherapeutische Behandlung durchgeführt würden, ergibt sich ein Verhältnis von 1:7,95 hinsichtlich der möglichen Einsparung. Dies bezogen auf den Zeitraum 2 Jahre vor und nach stationärer Therapie. Alle vorher anfallenden Kosten in den durchschnittlichen 7 Jahren bis zur richtigen Diagnose sind noch nicht einmal berücksichtigt, so ist von einer deutlich größeren Wirtschaftlichkeitsreserve auszugehen.

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Ausblick

Das Beispiel zeigt, Integrierte Versorgung würde es möglich machen, vorhandene Ressourcen im ambulanten Bereich optimal zu nutzen, um psychisch Kranken lange Leidenswege zu ersparen und erhebliche Kosten nicht erst entstehen zu lassen. Gleiches gilt sicherlich auch für andere Störungsbereiche, die mit langen und andauernden starken Einschränkungen und hohen volkswirtschaftlichen Kosten verbunden sind. Beispielhaft seien erwähnt: KHK-Erkrankungen, Verhaltensprobleme wie Fehlernährung, mangelnde Mobilität und Folgeerkrankungen (Diabetes, Adipositas), Pflegebedürftigkeit im Alter in der Folge nachlassender sozialer, geistiger und körperlicher Aktivitäten. Es gäbe viele Möglichkeiten, ...!

Im Interesse der Patienten ist zu hoffen, dass die ambulanten Strukturen zur Früherkennung und Behandlung chronisch verlaufender Erkrankungen mehr Aufmerksamkeit erhalten und bestehende Gestaltungsmöglichkeiten entschiedener genutzt werden. Auch für die Leistungserbringer wird eine höhere Zufriedenheit damit verbunden sein, nicht erst spät, manchmal auch zu spät im Hinblick auf einen guten Therapieerfolg tätig werden zu können. Das Zusammenwirken verschiedener Fachgebiete und Berufsgruppen kann auch als Chance betrachtet werden, aus dem Einzelkämpfer-Dasein zu entkommen und im gemeinsamen Handeln mehr Befriedigung zu finden.

Angaben zum Autor

Carsten Hobbje, Jahrgang 1959, Diplompsychologe, Psychologischer Psychotherapeut, VT (dgvt), Klinische Hypnose (ESH), Traumatherapie mit EMDR (IT), Niederlassung 2000, 1988 bis 2000 Klinischer Psychologe in Psychiatrischer Abteilung Quakenbrück, Aufbau einer gerontopsychiatrischen Depressionsstation, Mitglied in der Niedersächsischen Arbeitsgruppe Ambulante Psychiatrische Pflege (NAAPPF) bis 1998, Mitinitiator, Prokurist und Therapieleiter im Ambulanten Gesundheitszentrum Artland bis 1998, Mitglied im Präventionsrat der Stadt Quakenbrück.

Anschrift des Autors:
PG Loxterhof
Loxter Hof 3
49610 Quakenbrück
loxterhof@t-online.de  

Tabelle 2 "Theoretisch mögliche Einspareffekte durch frühe Diagnostik und Therapie" 

Literaturangaben:

AWMF Online, Leitlinien Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Somatoforme Störungen. AWMF Leitlinien Register 051/001. Letzte Überarbeitung 21.11.2001
www.awmf-leitlinien.de/  Leitlinien für Diagnostik und Therapie Psychotherapie und Psychosomatik / Leitlinien Somatoforme Störungen

Rief, W. & Hiller, W. Göttingen, 1998 Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Fortschritte der Psychotherapie. Band 1. Hogrefe.

Wittchen, H.-U. & Jacobi, F., 2001. Die Versorgungssituation psychischer Störungen in Deutschland. Eine klinisch-epidemeologische Abschätzung anhand des Bundesgesundheitssurveys -98. Bundesgesundheitsblatt 44, 993-1000.

Zielke M. & Limbacher K. (2004). Fehlversorgung bei psychischen Erkrankungen: Studie im Auftrag der DAK. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 36 (3), Suppl. 3 [Rosa Beilage]. 8 -12.