Gesetz mit Kollateralschäden?

Bereits in der letzten Rosa Beilage (S. 6-10) hatten wir ausführlich über das drohende GKV-Versorgungsstrukturgesetz berichtet. Drohend – weil es für die ambulante Psychotherapie sicher Verschlechterungen der Versorgung bringen wird, wenn das Gesetz vom Bundestag so beschlossen wird, wie es von vom Bundeskabinett am 3. August 2011 verabschiedet wurden.

Doch zunächst in aller Kürze die Inhalte des Gesetzes gemäß der Übersicht aus dem Gesetzentwurf vom 3.8.2011:

1. Sicherstellung der ambulanten wohnortnahen und flächendeckenden ärztlichen Versorgung

• Weiterentwicklung der Regionalisierung der Bedarfsplanung mit Mitsprachemöglichkeiten der Länder
•  Anreize im Vergütungssystem und Förderung mobiler Versorgungskonzepte
• Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf (bei Vertragsärzten)

2. Reform des vertragsärztlichen Vergütungssystems

• Wiedereinführung der Regionalisierung bzw. Rücknahme zentraler Vorgaben. Mehr Flexibilität der regionalen KVen bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung und auch bei der Honorarverteilung.

• „Überregulierung abbauen“: Verpflichtung zur Umsetzung ambulanter Kodierrichtlinien entfällt.

3. Reform des vertragszahnärztlichen Vergütungssystems

• Größere Spielräume für regionale Verhandlungen der Vertragspartner (Krankenkassen und Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZV) auf KZV-Bezirksebene)

• Gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen Krankenkassen

4. Ambulante spezialärztliche Versorgung

• Schrittweise Einführung eines neuen Versorgungsbereichs, der das Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter Versorgung gewährleisten soll

5. Innovative Behandlungsmethoden

• Der G-BA (Gemeinsame Bundesausschuss) erhält ein neues Instrument zur Bewertung innovativer Behandlungsmethoden, das eine Erprobung von „Methoden mit Potential“ ermöglicht, auch wenn noch keine hinreichende Evidenz dafür vorliegt.

6. Weiterentwicklung der Strukturen des G-BA

• Diese Vorschläge dienen dem Ziel, die Transparenz und Akzeptanz der Entscheidungen des G-BA zu erhöhen und die Beteiligungsmöglichkeiten zu stärken.

7. Stärkung wettbewerblicher Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen

• Die Möglichkeiten für Satzungsleistungen der Krankenkassen werden ausgeweitet, damit diese im Wettbewerb um Versicherte individualisiertere Angebote ausbauen können.

8. Weitere Maßnahmen des Gesetzes

• Modifizierung der Zulassungsregelungen für Medizinische Versorgungszentren, um deren Unabhängigkeit (von Kapitalgesellschaften) zu gewährleisten

• Flexibilisierung und Deregulierungen im Bereich der Richtgrößen- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, insbesondere im Heilmittel-, aber auch im Arzneimittelbereich

• Neuausgestaltung der Regelungen zur Datentransparenz mit dem Ziel, die Da-tengrundlage für Versorgungsforschung und Weiterentwicklung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung zu verbessern

• Entbürokratisierung in verschiedenen Bereichen

Erste kritische Stellungnahmen - sogar aus dem Finanzministerium

Der Entwurf des Versorgungsstrukturgesetzes (VSG) wurde außerordentlich rasch nach Veröffentlichung von vielen Seiten überaus heftig kritisiert: Natürlich von der Opposition und vom Deutschen Gewerkschaftsbund/DGB („Zeugnis beispielloser Klientel-politik“), aber auch von Arbeitgebern und, ein überaus seltener Vorgang: Auch aus dem Bundesfinanzministerium (BFM) gelangte eine Fundamentalkritik des Gesetzentwurfes an die Öffentlichkeit (GID 12/2011, S. 9ff). Danach sei der Gesetzentwurf unsolide erstellt, die Folgekosten sowohl für den Bundeshaushalt als auch für die Krankenversi-cherten seien nicht seriös abgeschätzt, vielmehr würden verschiedentlich als Gegenfinanzierung für Mehrkosten Kosteneinspa-rungen in Aussicht gestellt, die erst weit in der Zukunft lägen und von Verhaltensände-rungen bei Ärzten und Versicherten abhingen, deren Eintreffen nur schwer abzuschätzen sei. Im Ergebnis der differenzierten „Mängelrüge“ des Entwurfs halten die Autoren des BFM fest: „Das BMF kann [dem VSG] in der vorgesehenen Form nicht zustimmen.“ Einschränkend sei darauf hingewiesen, dass die BFM-Kritik sich auf den vorletzten Entwurf bezogen hat und im letzten versucht worden sein soll, zumindest einige Kritikpunkte aufzugreifen.

Die übrigen Kritiker betonen, dass der Gesetzentwurf zwar manche Einzelregelungen enthalte, die begrüßt werden können, dass aber der „große Wurf“ zur Verbesserung der Versorgung nicht erkennbar ist. Vielmehr würde das Gesetz zu unkalkulierbaren Mehrkosten führen. Auch wird kritisiert, dass die Kosten fachärztlicher Überversorgung in Ballungsgebieten nicht angetastet würden.

Die einzige Gruppe, die keine ernsthafte Kritik an dem Entwurf hat, ist die Ärzte-schaft. Das war vorauszusehen: Schließlich war der Entwurf für das VSG im Wesentlichen mit der Kassenärztlichen Bundesverei-nigung abgestimmt worden und die frühere Idee, Mehrausgaben für Zulagen bzw. För-dermaßnahmen in unterversorgten Gebieten bzw. gegenüber HausärztInnen durch Abzü-ge bei Honoraren etc. in überversorgten Ge-bieten gegenzufinanzieren, ist fallen gelassen worden. Ferner wurde ein umfangreiches Förderprogramm für Landärzte und -ärztinnen im Entwurf aufgenommen und außerdem finden sich genügend unklar for-mulierte Stellen (auf die auch das BFM kritisch hinweist), z.B. die Definition von ‚Morbiditätsstruktur’ oder die Ausformulierung der ‚Anforderungen durch regionale Besonderheiten’, die in den regionalen Honorarverteilungsmaßstäben zu berücksichtigen seien. Diese dürften aus (vertrags-)ärztlicher Sicht bei der anschließenden näheren Operationalisierung in den ärztlichen oder vertragsärztlichen Selbstverwaltungsgremien (nach In-Kraft-Treten des VSG) erfahrungsgemäß genügend Freiräume bieten, um die Umsetzung der (vertrags-)ärztlichen Interessen zu gewährleisten.

Kritik von Seiten der PsychotherapeutInnen

Zwei Punkte sind es, die zu der heftigen Kritik der PsychotherapeutInnen an dem Gesetzentwurf führen: Die Regelungen zum Abbau von Überversorgung und die Regionalisierung der vertragsärztlichen Honorare.

• Das geplante Vorkaufsrecht durch die jeweilige KV in sogenannten überversorgten Planungsbezirken stellt für die Psychotherapeuten die provokanteste Neuregelung dar. Zukünftig soll die KV bei Ausschreibungen von Zulassungen im Nachbesetzungsverfahren in überversorgten Bezirken ein Vorkaufsrecht ausüben können. Ziel dieser Regelung ist es, mittel- und langfristig eine bedarfsorientierte Versorgung zu sichern. Dies ist im Prinzip ein unterstützenswertes Ziel. Fatal ist es allerdings, dass als Kriterium zur Beurteilung der Bedarfsorientierung die historischen Anhaltszahlen der Bedarfsplanungs-Richtlinie verwendet werden.

Nur am Rande sei auf den seltsamen Sachverhalt hingewiesen, dass es bei der 1993 erstmals beschlossenen Bedarfsplanungsrichtlinie gar nicht um eine Orientierung am „Bedarf“, also am Versorgungsbedarf der GKV-Versicherten ging, sondern darum, einen überregionalen Ausgleich der Anzahl der Leistungserbringer (Ärzte) zu erreichen. Der Verordnungsgeber nahm damals an, dass die reale, zum Stichtag 31.12.1993 erhobene Anzahl der Leistungs-erbringer in definierten, nach Bevölkerungsdichte vergleichbaren Planungsbezirken irgendwie etwas mit dem tatsächlichen Versorgungsbedarf zu tun habe.

Während diese für die übrigen ärztlichen Fachgebiete im Jahr 1993 bei erstmaligem In-Kraft-Treten der Bedarfsplanungs-Richtlinie festgelegt wurden, stammen die Soll-Zahlen für die Psychotherapie aus dem Jahr 1998, einem Jahr, in dem selbst der vormalige Bundesgesundheitsminister Seehofer erklärte, dass die Versorgung im Bereich Psychotherapie außerordentlich unzureichend sei. Zwischenzeitlich zeigen zudem viele Untersuchungen und auch die Statistiken der Krankenkassen, dass der psychotherapeutische Behandlungsbedarf erheblich gestiegen ist – dennoch wurden die Anhaltszahlen bis heute nicht verändert.

Ein aktuelles Gutachten der PROGNOS AG, im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes erstellt, kommt dementsprechend zum Schluss, dass das Potential der von KVen aufkaufbaren Praxen im Bereich Psychotherapie (und bei fachärztlichen Internisten) am größten ist. Wenn man bis zu einem Versorgungsgrad von 130% „abschmelzen“ wolle, dann würden in den nächsten fünf Jahren bis zu 3.524 Praxen betroffen sein. Nach zahlenmäßiger Einschätzung der Bundespsychotherapeutenkammer könnten sogar bis zu 6.000 psychotherapeutische Praxissitze, also fast ein Drittel der jetzigen niedergelassenen Psychotherapeuten, betroffen sein.

• Regionalisierung der Honorarregelungen: War die bundeseinheitliche Festlegung von Honoraren und der Vergütungssumme erst vor wenigen Jahren eingeführt worden, um die erheblichen Unterschiede in den Arzthonoraren zwischen den KVen auszugleichen, so will man es jetzt den KVen wieder ermöglichen, regionale Abweichungen zu vereinbaren. Gerade Psychotherapeuten, die innerhalb der KV-Selbstverwaltung(en) in aller Regel wie ungeliebte Stiefkinder behandelt werden (außer sie werden grade einmal als Mehrheitsbeschaffer benötigt), können sich bei dieser Perspektive ausrechnen, dass die Honorarregelungen für den Psycho-Bereich kaum zu ihren Gunsten ausfallen werden.

Wie geht es weiter?

Unsicherheit besteht zunächst bei einigen Insidern, ob das Gesetz „zustimmungsbedürftig“ ist, d.h. ob der Bundesrat zustimmen muss. Dies böte die Hoffnung und die Chance, über die dort vorhandene Mehrheit der Oppositionsparteien Verbesserungen zu erreichen. Wie zu vernehmen ist, hat sich die Regierung aber bemüht, aus dem bisherigen Gesetzentwurf alle Passagen herauszunehmen, die eine Zustimmungsbedürftigkeit eindeutig verlangen und sie geht deshalb von einem zustimmungsfreien Gesetz aus, das mit der schwarz-gelben Mehrheit im Bundestag verabschiedet werden kann. Dem rot-grün dominierten Bundesrat bliebe in diesem Fall nur noch die Möglichkeit, den Vermittlungsausschuss anzurufen, um eine Veränderung des VSG-Entwurfs herbeizuführen.

Der weitere Zeitplan der Regierung geht demzufolge von einem nicht zustimmungs-bedürftigen Gesetz aus und enthält folgende Daten:

29.9.11: 1. Lesung im Bundestag.
27.10.11: Anhörung im Gesundheitsausschuss.
11.11.11: 2./3. Lesung im Bundestag.
16.12.11: Lesung im Bundesrat.

Das Gesetz soll zum 1. Januar 2012 in Kraft treten.

Ernsthafte Veränderungen eines Gesetzentwurfes erfolgen üblicherweise, wenn überhaupt, zwischen der 1. und der 2. Lesung im Bundestag, ggf. aufgrund der Experten- und Lobby-Anhörung im Gesundheitsausschuss. Nun bleibt also zu hoffen, dass die Zeit bis dahin genutzt werden kann, um über verschiedene Kanäle Überzeugungsarbeit bei den entscheidenden Personen in Politik und Gesundheitsministerium zu leisten. In den Gesetzentwurf müssen Regelungen eingebaut werden, die verhindern, dass die Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen zum Kollateralschaden des Gesetzes wird.

Heiner Vogel, Kerstin Burgdorf

Quelle: zu Rosa Beilage 3/2011