Quelle: 'Rosa Beilage' zur VPP 3/2004

Vorbemerkungen der Redaktion:

Bereits vor mehreren Jahren schrieb der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem Jahresgutachten, dass der Gesundheitssektor nicht nur als Beitrag zum Sozialsystem, sondern auch als Wirtschaftsfaktor interpretiert und bewertet werden solle. Immerhin habe er einen erheblichen Anteil an der Volkswirtschaft und sei zudem relativ immun gegen die Auswirkungen von konjunkturellen Schwankungen. Unter diesem Blickwinkel wären nicht weniger, sondern sogar mehr Ausgaben für die Gesundheit volkswirtschaftlich anzustreben. Dumm nur, dass im deutschen System die Gesundheitsleistungen zum überwiegenden Teil im Rahmen des Sozialversicherungssystems und unterschiedlicher Kompensationsleistungen (z.B. Sozialhilfe) gemeinschaftlich refinanziert werden. Sie machen damit einen erheblichen Anteil der Lohnnebenkosten aus, was wiederum tendenziell schädlich für die Konjunktur ist. Unter rein volkwirtschaftlicher Betrachtung bietet sich somit als Lösung an, die Kosten zunehmend wegzuverlagern vom gemeinschaftlich getragenen sozialen Sicherungssystem und hin zu Eigenverantwortung (vgl. Beitrag "Europäische Solidarität oder amerikanische Selbsthilfe ..." in dieser Rosa Beilage). Eine Idee, die derzeit von den verschiedenen gesellschaftlichen Kräften (und Parteien) mit unterschiedlicher Intensität voran getragen wird. Zwei aktuelle Beiträge zur Diskussion und weiteren Ausgestaltung dieser Entwicklungen geben wir nachstehend wieder.
Entsprechende wirtschafts- oder neoliberale Tendenzen finden jedoch ihre Grenzen im Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes (Stichwort "soziale Marktwirtschaft" - da war doch was ....?!). Damit ist gemeint, dass die Gesellschaft Sorge dafür zu tragen hat, dass soziale und Gesundheitsleistungen im notwendigen Umfang gemeinschaftlich abgesichert sind. Was aber "notwendig" ist, ist zunächst nicht näher definiert und muss in unserer von vielfältigen Interessen geprägten Gesellschaft und angesichts der schrumpfenden finanziellen Spielräume sowie der demografischen Veränderungen und der Weiterentwicklungen im Medizinbereich immer wieder neu formuliert. Absehbar ist auf jeden Fall, dass der Bereich der "notwendigen Leistungen" im Gesundheitsbereich, der durch Sozialversicherungen gedeckt bleibt, enger definiert wird. Ist Leistung X wirksam (=evidenzbasiert) zur Heilung oder Linderung von Krankheiten? Ist sie notwendig oder gibt's Alternativen? Und Leistung Y? Oder kann man vielleicht sogar zeigen, dass die Leistung Z zusätzlich zur Wirksamkeit auch wirtschaftlichen Nutzen bringt, indem sie Folgekosten verhindern hilft (vgl. die "DAK-Studie" von Zielke/Limbacher in dieser Rosa Beilage)? Die Diskussionen dazu dürften noch intensiver werden. Und es wird wichtig sein, sie auch von Seiten der PsychotherapeutInnen und der psychosozial Tätigen aktiv zu gestalten!

Gesundheit: immer teurer^[1]

Marc Brost

Da können die Politiker noch so viel reformieren, die Bürger noch so viel sparen - die Ausgaben für Gesundheit werden in Deutschland auch in den kommenden Jahren weiter steigen. Bis zum Jahr 2020 werde der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) mindestens auf 12 Prozent, wahrscheinlich sogar auf bis zu 13 Prozent steigen, heißt es in einer Studie der Volkswirte von Allianz und Dresdner Bank, die an diesem Donnerstag veröffentlicht wird.
Im Jahr 2002 betrug der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Deutschland noch 11,1 Prozent. Immer neue, teurere Behandlungsmethoden sowie die Alterung der Gesellschaft würden für einen Nachfrageschub nach Gesundheitsprodukten sorgen und alle Sparbemühungen übertreffen, warnen die Volkswirte. Gleichzeitig dämpfen sie die Hoffnung auf Arbeitsplätze in der Wachstumsbranche: Trotz der höheren Nachfrage werde es zu keiner "spürbaren Erhöhung" der Beschäftigung im Gesundheitssektor kommen. Zwar dürfte der Pflegebereich weiter wachsen: Hier erwarten die Autoren bis zum Jahr 2020 ein Beschäftigungsplus von bis zu 30 Prozent. In der Pharmaindustrie aber dürften im gleichen Zeitraum bis zu 20.000 Jobs wegfallen (heute 120.000), genauso viel wie in den Apotheken (heute: 140.000). Die Zahl der Krankenhäuser und Krankenhausbetten werde bis 2020 um 15 bis 20 Prozent sinken, schätzen die Volkswirte; da gleichzeitig aber immer mehr Wert auf eine intensivere Betreuung der Patienten gelegt werden, dürfte die Zahl der Jobs im medizinischen bereich nahezu konstant bleiben. Nur in der Krankenhausverwaltung werde es weniger Beschäftigte geben.
Allein durch Budgets sei die Kostensteigerung der kommenden Jahre nicht in den Griff zu bekommen, so die Autoren der Studie. Sie plädieren daher für ein Ende des Monopols der Kassenärztlichen Vereinigung, eine neue Form der Krankenhausfinanzierung, die stärkere Integration von ambulanter und stationärer Versorgung sowie die Liberalisierung des Arzneimittelmarktes. Nach wie vor habe Deutschland das "teuerste Vertriebssystem für Arzneien in Europa", heißt es weiter. Die demografische Entwicklung werde dazu führen, dass bis 2020 die Umsätze mit Fertigarzneien um 25 Prozent steigen.

Streichen, kürzen, deckeln: Gesundheitsausgaben gelten als Kosten und damit als schlecht - ein gefährlicher Irrtum, der Wachstum kostet^[2]

Wilfried Herz

Widersinniger geht es kaum. Der Bundesrepublik mangelt es seit Jahren an Wirtschaftswachstum und Arbeitsplätzen, gleichzeitig bremst aber der Staat gezielt die Entwicklung eines weiten, vielversprechenden Wirtschaftsbereiches. Es ist die Schuld des Gesetzgebers, dass die Gesundheitsbranche ihre vielfältigen Zukunftschancen, ihr Potenzial für Beschäftigung und Innovation bei weitem nicht ausschöpft.
Statt sich auf die Entfaltung des zukunftsträchtigen Wirtschaftssektors zu konzentrieren, arbeiten sich alle Parteien - allen voran CDU und CSU, aber auch Sozialdemokraten und Grüne - auf einem Nebenkriegsschauplatz ab: an der staatlich reglementierten Finanzierung der Krankenversicherung. Doch ob Bürgerversicherung oder Kopfpauschale (mit welchem sozialen Ausgleich auch immer) - effizienter und leistungsfähiger wird das Gesundheitssystem dadurch nicht.
Das Ziel einer echten Reform muss ein wirksamer Wettbewerb im Gesundheitssystem sein, und zwar auf allen Ebenen. Nur wenn Ärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Pharmaproduzenten und auch die Krankenkassen untereinander konkurrieren, sind überhöhte Preise und großzügige Gewinnspannen oder auch verschwenderische Verwaltungsausgaben nicht mehr möglich. Und mit Erfolg werden dann nur noch die Leistungen angeboten, die der Kunde - der Versicherte und Patient - wirklich will. Die Kassenmitglieder können dann selbst entscheiden, wie viel ihnen die Gesundheitsversorgung wert ist - entweder durch entsprechende Prämien oder durch Zahlungen aus der eigenen Tasche.
In keine andere Branche regiert der Staat so hinein wie in diesen Bereich. Es ist ein Grundübel des Systems, dass der Gesundheitsmarkt in den Augen der meisten Politiker nach dem Motto "Gesundheit ist keine Ware" eine Sonderrolle spielt. Angesichts von Kartellen wie den kassenärztlichen Vereinigungen und der zahllosen staatlichen Vorschriften für Preise, Handelsspannen und Leistungen kann von einem Markt im eigentlichen Sinne keine Rede mehr sein.
Doch je strikter die Regulierung, desto mehr falsche Anreize gibt es für alle Beteiligten. Jeder versucht auf seine Weise, das System auszubeuten. Das herkömmliche System, so wie es organisiert ist, verführt zur Verschwendung. Weder die Anbieter noch die Nachfrager von Gesundheitsleistungen haben einen Ansporn, sich wirtschaftlich zu verhalten. Die Fehlentwicklungen veranlassen dann den Staat zu immer neuen Eingriffen, um - wie stets gesagt wird - die Kosten zu dämpfen.
Und das zeigt das zweite Grundübel: Ausgaben für die Gesundheit werden prinzipiell als Kosten betrachtet, und deshalb sind steigende Ausgaben für diesen Zweck von vornherein schlecht. Niemand käme auf die Idee, sich wegen des Florierens der Autobranche, der Telekommunikation oder des Tourismus große Sorgen zu machen. "Während in den übrigen Branchen Wachstum normalerweise ein Grund zur Freude ist, gilt für den medizinischen Sektor im Allgemeinen das Gegenteil", schrieb der amerikanische Wirtschaftswissenschaftler Paul Krugmann schon vor Jahren zu Recht mit einiger Verwunderung.
Kostendämpfungsprogramme, wie sie in den vergangenen drei Jahrzehnten von Bundesregierungen unterschiedlicher parteipolitischer Couleur immer wieder initiiert wurden, haben eben nicht nur die systemimmanente Verschwendung vorübergehend zurückgedrängt. Sie waren zugleich auch immer Wachstumsbremsen. Es ist schon erstaunlich, wie Politiker mit einer Branche umgehen, in der immerhin mehr als jeder zehnte Beschäftigte arbeitet und deren Wertschöpfung ein Mehrfaches von dem der deutschen Paradebranche, der Automobilindustrie, oder auch der Bauindustrie beträgt.
Weniger überraschend ist, dass trotz der ganzen Kürzungs- und Deckelungsmaßnahmen der Trend der Gesundheitsausgaben, gemessen an der gesamten Wirtschaftsleistung, langfristig nach oben zeigt. Der medizinische Fortschritt hat seinen Preis. Tatsächlich bekommen die Patienten und Versicherten für mehr Geld auch mehr Leistung. Inzwischen gibt es Vorsorge-, Diagnose- und Behandlungsmethoden, die noch vor einigen Jahren undenkbar waren.
Wenn die Politik es zulässt, sind die Chancen der Branche für eine steigende Nachfrage in der Zukunft nicht schlecht. Zum einen wird die Gesellschaft älter, auch wenn die Folgen für die Budgets der Krankenversicherungen häufig weit überschätzt werden. Weitaus wichtiger ist aber, dass der Wunsch der Verbraucher nach Gesundheitsleistungen wächst, wie der prosperierende Bereich der Wellness-Angebote zeigt (der von keiner Krankenkasse finanziert wird). Auch die gesamte Volkswirtschaft würde davon profitieren, ist doch der Gesundheitssektor besonders personalintensiv. Nicht zu vergessen auch die Medizintechnik mit ihren Exporterfolgen.
Bisher hat die rot-grüne Koalition mit ihren Reformen die wettbewerbsfeindlichen Strukturen allenfalls ansatzweise aufgebrochen. Je schneller die Wende in der Gesundheitspolitik vollzogen wird, desto besser auch für die Kassenmitglieder. Gegen die Vergeudung von Ressourcen gibt es kein wirksameres Mittel als echte Konkurrenz unter den Anbietern. Wie weit das Gesundheitssystem davon noch entfernt ist, zeigt allein schon der Umstand, dass selbst Versicherte in privaten Krankenkassen nach längerer Mitgliedschaft kaum noch die Kasse wechseln können. Erst in einem Wettbewerbssystem können auch die Versicherten ihre Präferenzen wirksam zur Geltung bringen.
Dem Staat bleiben dann nur noch zwei wichtige Aufgaben. Er muss darüber wachen, dass der Wettbewerb auch in der Praxis funktioniert. Und er muss dafür sorgen, dass Bürger mit geringem Einkommen nicht von einer ordentlichen medizinischen Versorgung ausgegrenzt werden.

[1] Erstmals erschienen in DIE ZEIT Nr. 32 vom 29. Juli 2004, S. 22, Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung des Autors und des Verlags.

[2] Erstmals erschienen in DIE ZEIT Nr. 33 vom 5. August 2004, S. 30. Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung des Autors und des Verlags.