Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen der psychosozialen Versorgung

Die beteiligten Individualakteure (Kassen, niedergelassene ÄrztInnen, Krankenhäuser, Versicherte bzw. PatientInnen) sollen veranlasst werden, sich bei der Erbringung, bei der Finanzierung und bei der Inanspruchnahme von Leistungen am Ziel der Ausgaben- bzw. Mengenbegrenzung zu orientieren. Diese Ökonomisierung bringt für die gesundheitliche Versorgung im Allgemeinen und die psychosoziale Versorgung im Besonderen erhebliche Risiken mit sich.

1. Entwicklungstendenzen jüngerer Gesundheitspolitik

Seit Mitte der 70er Jahre ist die Kostendämpfung – genauer gesagt: die Senkung der Arbeitgeberbeiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – das wichtigste Ziel der Gesundheitspolitik. Allerdings haben sich dabei die von Parteien und Regierungen verfolgten Handlungsstrategien im Zeitverlauf recht deutlich gewandelt. Hatten sich die Veränderungen lange Zeit im Rahmen der gewachsenen Strukturen vollzogen, so setzte zu Beginn der 90er Jahre eine Phase tief greifender Strukturreformen ein, die mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 (GSG) eingeleitet und in den nachfolgenden Jahren mit der so genannten Dritten Stufe der Gesundheitsreform 1996/97, der GKV-Reform 2000 und mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 – wenn auch mit jeweils unterschiedlichen Akzenten – weiter verfolgt wurde. Dieser Wandel dauert bis heute an, und ist auch gegenwärtig keineswegs abgeschlossen. Er dürfte auch mit der von der großen Koalition anvisierten Gesundheitsreform fortgesetzt werden.

Das GSG ist gar nicht einmal deshalb von Bedeutung, weil der Gesetzgeber mit ihm die Beitragssatzstabilität in den Rang einer verbindlichen Zielgröße hob und sie die meiste Zeit durch eine sektorale Budgetierung der Ausgaben flankierte. Bemerkenswert am GSG und den ihm nachfolgenden Reformen ist vor allem, dass nun eine Reihe von Steuerungsinstrumenten zum Einsatz kamen, die für die GKV entweder neu waren oder so ausgebaut wurden, dass sie die Anreizstrukturen für die Akteure nachhaltig veränderten. Dabei handelt es sich um folgende Instrumente:

1. den mit der freien Kassenwahl konstituierte Kassenwettbewerb,
2. die Einführung von Pauschalen bzw. Individualbudgets bei der Vergütung der Leistungserbringer,
3. die Privatisierung von Krankenbehandlungskosten, die insbesondere mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 (GMG) einen starken Schub erhielt.

Gemeinsames Ziel dieser Instrumente ist es, die Handlungsrationalitäten aller Akteure in der GKV auf der Basis ihrer eigenen finanziellen Interessen auf das Ziel der Ausgaben- und Mengenbegrenzung hin auszurichten. Die Krankenkassen verloren mit der Einführung der freien Kassenwahl nun ihre bisherige Bestandsgarantie. Indem der Beitragssatz zum entscheidenden Wettbewerbsparameter in der Konkurrenz um Mitglieder wurde, war fortan jede Beitragssatzanhebung mit dem drohenden Verlust von Marktanteilen verbunden. Auf Seiten der Leistungserbringer kehrte die Einführung von Pauschalen bzw. Individualbudgets die Leistungsanreize um: Der Gewinn errechnete sich nun aus der Differenz zwischen dem prospektiv festgelegten Vergütungssatz und den Behandlungskosten. Damit schufen die Vergütungsreformen einen Anreiz, die Leistungen je PatientIn zu reduzieren bzw. nicht über die definierten Grenzen hinaus ansteigen zu lassen. Auch die Versicherten und PatientInnen wurden zunehmend in dieses System der finanziellen Anreize integriert. Seinen bisherigen Höhepunkt erreichte dieser Trend durch jene Regelungen, die mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 in Kraft getreten sind.

Parallel zu diesen Strukturveränderungen wurden die Krankenkassen in ihren Handlungsmöglichkeiten gegenüber den Leistungserbringern allmählich gestärkt, u. a. durch eine einsetzende Liberalisierung des Vertragsrechts. In diesem Zusammenhang traf der Gesetzgeber auch eine Reihe von Maßnahmen, um die Effizienz des Versorgungssystems zu erhöhen, insbesondere die Abschottung der Versorgungssektoren zu überwinden, also die viel beschworene Integration der Versorgungssektoren auf den Weg zu bringen. Zu den Bemühungen um Effizienzsteigerung lässt sich auch eine stärkere Qualitätsorientierung zählen, wie sie etwa in den Disease Management Programmen (DMPs) sowie in den erweiterten gesetzlichen Vorschriften zur Qualitätssicherung deutlich werden. Zwar mangelt es nach wie vor an einer Umsetzung im Versorgungsalltag, aber der Umfang der einschlägigen Vorgaben für Finanzierungsträger und Leistungserbringer ist erheblich erhöht worden. Diese verstärkte Qualitätsorientierung ist nicht einfach nur eine Reaktion auf die Versorgungsmängel im deutschen Gesundheitswesen. Sie soll auch dazu beitragen, den von Budgets, Pauschalvergütungen und Kassenwettbewerb ausgehenden Anreizen zur Unterversorgung und Qualitätsminderung entgegenzuwirken. Darüber hinaus zielen auch die Bestrebungen zur Aufwertung des Präventionsgedankens (§ 20 SGB V, Planungen für ein Präventionsgesetz) in diese Richtung, wenngleich sie bisher kaum im Versorgungsalltag zu spüren ist.

Wandel des Regulierungsmodells

Die skizzierte Aufwertung von Wettbewerbsmechanismen und der Bedeutungszuwachs der Individualebene bedeutet nicht einfach, dass sich das deutsche Gesundheitssystem auf dem Weg in ein neoliberal geprägtes Gesundheitswesen befände. Vielmehr ist zu beobachten, dass sich parallel dazu eine Ausweitung staatlicher Interventionen und eine Erhöhung der Regulierungsdichte vollzieht. Erstens setzt der Staat einen zunehmend restriktiven Handlungsrahmen für die kollektivvertraglichen Regelungen in der GKV. Dies betrifft insbesondere die Ausgabenentwicklung und wird sowohl in der Verpflichtung der GKV-Akteure auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität als auch in der Festsetzung von Budgets deutlich. Zweitens betätigt sich der Staat in bisher nicht bekannter Intensität als Architekt der politischen Ordnung im Gesundheitswesen (Döhler 1995). Durch die Gestaltung von Verfahrens- und Abstimmungsregeln, durch die Zuweisung von Entscheidungskompetenzen und durch finanzielle Anreize werden die Handlungsmöglichkeiten und Interessen der Akteure in den Verhandlungssystemen, in denen die staatliche Rahmensetzung in der Gesundheitspolitik konkretisiert wird, gezielt konfiguriert, um sie mit den staatlichen Zielen kompatibel zu machen. Drittens bedeutet die Aufwertung der Individualebene nicht, dass korporatistische Steuerungsmechanismen, also die Steuerung durch Verbände, verschwinden würde, sondern werden sie in mancher Hinsicht sogar aufgewertet und mit neuen Aufgaben betraut. Dies wird insbesondere deutlich im Bedeutungszuwachs des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, der seit 1997 z.B. alle Leistungen auf ihren Nutzen hin zu bewerten hat (Urban 2001). Das GMG hat dem Bundesausschuss – nunmehr: Gemeinsamer Bundesausschuss – auch weit reichende Kompetenzen zur Steuerung des neuen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin zugewiesen und damit diesen Trend bestätigt.

Sowohl staatliche als auch verbandliche Steuerung ist in vielen Fällen eine Reaktion auf die wahrgenommenen oder antizipierten Fehlsteuerungen, die von Budgets, Pauschalvergütungen und Wettbewerbsmechanismen ausgehen (Gerlinger 2002). Dies wird insbesondere deutlich im Hinblick auf die erwähnte Aufwertung der Qualitätssicherung. Gerade wegen der geschilderten Anreize zur Leistungsbegrenzung bzw. -minimierung sind kollektiv verbindliche Qualitätsstandards unverzichtbar, wenn verhindert werden soll, dass Einsparungen zu einer Minderung der Versorgungsqualität führen. Die Beharrungskraft staatlicher und verbandlicher Regulierung ist Ausdruck der Tatsache, dass die skizzierte Ökonomisierung und die Einführung von Wettbewerbsmechanismen in einen hochkomplexen, staatsnahen Sektor wie das Gesundheitssystem ohne ein Mindestmaß an Re-Regulierung offenkundig nicht möglich ist (Rosenbrock & Gerlinger 2006).

Rot-grüne und konservativ-liberale Gesundheitspolitik

Rot-grüne und konservativ liberale Gesundheitspolitik unterscheiden sich in den meisten Gesichtspunkten nicht prinzipiell, sondern nur graduell voneinander. Beide Konzeptionen verfolgen eine Modernisierungsstrategie, der wichtige Ziele (Beitragssatzstabilität bzw. Kostendämpfung) und wichtige Steuerungsinstrumente (Wettbewerb, Einführung von Pauschalvergütungen) gemeinsam sind. Mittlerweile gilt dies auch für den Abschied von der paritätischen Finanzierung unter Verlagerung der Kosten auf die Schultern von Versicherten und PatientInnen – ein Schritt, der lange Zeit heftig umstritten war. Beide Lager stehen also auf der Basis, der mit dem Paradigmenwechsel der frühen 90er Jahre eingeleitet wurde. Gleichwohl lassen sich gewisse Unterschiede zwischen beiden Konzeptionen feststellen. Diese betreffen zum einen die Wettbewerbskonzeptionen der beiden Lager. SPD und Grüne verfolgen das Ziel, die Leistungsanbieter, und hier vor allem die niedergelassenen ÄrztInnen, in die wettbewerbliche Orientierung einzubeziehen. CDU/CSU und FDP geht es hingegen vor allem darum, den Krankenkassen die Differenzierung von Versicherungsangeboten zu gestatten und damit die Privatisierung von Risiken in der GKV zu forcieren. Einen weiteren wichtigen Unterschied sehe ich in der stärkeren Orientierung von Rot-Grün auf eine Modernisierung der Versorgungsstrukturen und eine Verbesserung der Versorgungsqualität und die größere Bereitschaft, dafür einen staatlichen Rahmen zu schaffen, während in konservativen und liberalen Konzeptionen die Sicherung von Qualität und die Modernisierung von Versorgungsstrukturen eher dem Wahl- und Suchverhalten der PatientInnen überlassen werden soll.

Das GKV-Modernisierungsgesetz

Das zum 1.1.2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) steht in weiten Teilen in deutlicher Kontinuität zu den vorangegangenen Reformen. Erstens beinhaltet diese Reform eine weitere Liberalisierung des Vertragsrechts, d.h. in erweiterten Möglichkeiten zum Abschluss von Individualverträgen zwischen Krankenkassen und VertragsärztInnen. Sie wird vor allem deutlich

•  in der Teilung des Sicherstellungsauftrags für die ambulante Versorgung zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen,
• in der Möglichkeit der Krankenkassen, ihre Pflicht zur Gewährleistung einer hausarztzentrierten Versorgung auf dem Wege von Individualverträgen nachzukommen,
•  im Ausschluss der KVen von Verträgen zur integrierten Versorgung.

Zweitens umfasst das GMG eine Reihe von Maßnahmen zur Förderung neuer Versorgungsformen, so etwa neue Anreize zur Integration der Versorgungsstrukturen und die Möglichkeit zur Etablierung medizinischer Versorgungszentren. Dabei sehe ich einen neuen Akzent darin, dass das finanzielle Interesse der Versicherten mit der Unterstützung neuer Versorgungsformen weitaus enger verknüpft wurde als in der Vergangenheit, denn nun können die Kassen ihren Versicherten Beitragsboni und Zuzahlungsnachlässe anbieten, wenn sie sich an Hausarztmodellen, integrierten Versorgungsformen etc. beteiligen. Drittens sieht es erweiterte Bestimmungen zur Qualitätssicherung vor. Dazu zählen u. a. die Schaffung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin und die Einführung einer Fortbildungspflicht für VertragsärztInnen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin soll zu Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit von GKV-Leistungen tätig werden. Dies betrifft

• die Ermittlung, Darstellung und Bewertung des medizinischen Wissensstands zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren;
• die Abgabe von Empfehlungen zu Disease Management Programmen;
• die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln;
• die Bereitstellung allgemeinverständlicher Informationen über Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Gesundheitsversorgung.

Mit Hilfe dieser und anderer Strukturreformen soll die Effizienz des Versorgungssystems erhöht werden, wobei nun nicht mehr so sehr das Ziel der Kosteneinsparung im Mittelpunkt steht, sondern die Verbesserung der Versorgungsqualität.

Eine Kehrtwende gegenüber ihrer bisherigen Gesundheitspolitik vollzog Rot-Grün aber in der Frage der Finanzierung und des Leistungsrechts in der GKV. Durch die deutliche Verlagerung der Finanzierungslasten von den Arbeitgebern auf Versicherte und PatientInnen wollte man die Arbeitgeber von Lohnnebenkosten entlasten und dabei die Versorgung mit den notwendigen Leistungen gewährleisten. Hier näherte sich die Koalition nun mit großen Schritten den Vorstellungen von CDU/CSU und FDP an. Dabei wäre es unzutreffend, die einschlägigen Regelungen des GKV-Modernisierungsgesetzes allein der notwendig gewordenen Einigung mit CDU und CSU zuzuschreiben, denn bereits der erste rot-grüne Gesetzentwurf sah weit reichende Privatisierungsschritte vor (Deutscher Bundestag 2003a), die allerdings in den Verhandlungen mit der Union noch einmal deutlich verschärft wurden.

Im Unterschied dazu wird in den im Juli 2006 vorgelegten Eckpunkten der Großen Koalition für eine neuerliche Gesundheitsreform (CDU, CSU und SPD 2006) auf weitere umfangreiche Leistungskürzungen verzichtet. Allerdings enthält das Papier eine Reihe von Maßnahmen zum Ausbau von Wettbewerb in der GKV.

2.Zur Erreichung gesundheitspolitischer Ziele

Die Gesundheitspolitik hat nach eigenem Bekunden in den zurückliegenden Jahren drei Hauptziele verfolgt: die Stabilität der Beitragssätze, das Festhalten an einer solidarischen Krankenversicherung und die Modernisierung der Versorgungsstrukturen. Inwieweit wurden diese Ziele erreicht?

Stabilität der Beitragssätze

Das Ziel, die Beitragssätze stabil zu halten, wurde in der Vergangenheit offenkundig verfehlt. Vielmehr sind die Beitragssätze mehr oder weniger kontinuierlich angestiegen. Lediglich die Privatisierungsmaßnahmen des GMG brachten kurzfristig Entlastung. Allerdings hat diese Entwicklung nur zu einem geringen Teil etwas mit der Gesundheitspolitik zu tun, sondern ist in erster Linie eine Folge der makroökonomischen Schwäche, die auf die Einnahmenbasis der Krankenkassen drückt.

Zwar sind in der Folge des GMG die durchschnittlichen Beitragssätze gesunken, aber bei weitem nicht so stark, wie zunächst von den politisch Verantwortlichen behauptet. Nicht nur, dass die Einsparungen der Krankenkassen überschätzt wurden – zu berücksichtigen ist auch, dass zahlreiche Krankenkassen in den vergangenen Jahren einen beträchtlichen Schuldenberg aufgebaut hatten, weil sie sich aus Konkurrenzgründen gezwungen sahen, den Beitragssatz künstlich niedriger zu halten, als dies gemäß den Rechtsvorschriften zulässig gewesen wäre. Viele von ihnen nutzten nun die Entlastungen durch das GMG, um ihre Schulden abzubauen. Zudem ist fraglich, ob die Beitragssatzsenkungen von Dauer sein werden, denn viele der Kosten treibenden Strukturen im Gesundheitswesen wurden konserviert, und die Einnahmenschwäche der Kranken- wie der Pflegeversicherung dürfte weiter anhalten. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass Beitragssatzsenkungen, wie erwähnt, von den Versicherten und vor allem den chronisch kranken PatientInnen finanziert wird.

Solidarausgleich

Zwar existiert nach wie vor ein umfassender Leistungskatalog in der GKV und wurden die jahrelang diskutierten Varianten eines Rechts zur individuellen Abwahl bestimmter Leistungen nicht verwirklicht. Aber ungeachtet dessen ist das Solidarprinzip in den vergangenen Jahren in vielfältiger Hinsicht geschwächt worden. So gibt das GMG nicht nur den Grundsatz der paritätischen Finanzierung auf, sondern beinhaltet auch eine bisher nicht da gewesene Umverteilung zu Lasten der Versicherten, insbesondere der chronisch kranken PatientInnen. Das Entlastungsvolumen für Arbeitgeber sollte sich in 2004 auf rund zehn Mrd. Euro belaufen, von denen 8,5 Mrd. Euro die Versicherten zu tragen hatten – bei einem Gesamtumfang der GKV-Leistungsausgaben der GKV von rund 136 Mrd. Euro im Jahr 2003 (Deutscher Bundestag 2003b: 171f.). Weitere Mehrbelastungen in Höhe von mehr als vier Mrd. Euro entstehen für die Versicherten durch die Neuregelungen beim Zahnersatz und beim Krankengeld.

Jedoch sind es nicht allein diese Bestimmungen zur finanziellen Umverteilung zwischen Arbeitgebern und Versicherten, die eine Schwächung des Solidarprinzips in der GKV darstellen. Erhebliche Auswirkungen dürfte auch die Einführung solcher Prinzipien in die Architektur der GKV nach sich ziehen, die – denen in der PKV entsprechend – auf eine Differenzierung von Beitragslasten in Abhängigkeit vom individuellen Krankheitsrisiko hinauslaufen. So können Krankenkassen nun denjenigen Versicherten, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, die Wahl eines Selbstbehalts, also eines Eigenanteils an den entstandenen Behandlungskosten, ermöglichen und ihnen dafür einen ermäßigten Beitragssatz gewähren. Außerdem können sie eine Beitragsrückerstattung in Höhe eines Monatsbeitrages vorsehen, wenn ein Mitglied während eines Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch genommen hat. Beide Regelungen sind auf die freiwillig Versicherten beschränkt. Ihnen liegt die Intention zugrunde, der in den vergangenen Jahren forcierten Abwanderung von freiwillig Versicherten in die PKV entgegenzuwirken. Die gesetzlichen Krankenkassen werden von diesen Möglichkeiten Gebrauch machen, um ihre Position im Wettbewerb untereinander und gegenüber den PKV-Unternehmen zu stärken. Im Ergebnis dürfte dies zu einer deutlichen Differenzierung der Tarifangebote in der GKV führen (Popp 2003). Ob die Abwanderung in die PKV auf diesem Wege gestoppt werden kann, ist allerdings überaus fraglich. Nach wie vor ist für junge, gesunde, allein stehende und gut verdienende Versicherte die PKV die kurz- und mittelfristig attraktivere Option.

Schließlich ist davon auszugehen, dass bereits in der Vergangenheit die Festsetzung von Budgets für einzelne GKV-Leistungsarten und für die individuellen Leistungsanbieter (Krankenhäuser, VertragsärztInnen) sowie die Einführung pauschalierter Vergütungsformen zu einer informellen Rationierung von Leistungen geführt hat, also Leistungserbringer aus Kostengründen ihren PatientInnen Leistungen vorenthalten bzw. Kassenleistungen privat verordnen, Leistungen in das folgende Abrechnungsquartal verschieben oder PatientInnen an andere Institutionen des Versorgungssystems weiterleiten (Braun 2000; Simon 2001) Zwar lässt sich das Ausmaß dieser Rationierung nicht exakt abschätzen, aber dennoch verfügen wir über einige harte Hinweise darauf, dass es sich dabei nicht um eine Randerscheinung in der gesundheitlichen Versorgung handelt. Es ist nicht unberechtigt, den Rechtsanspruch auf alles medizinisch Notwendige als eine in vielen Fällen nur noch formale Hülle zu bezeichnen, unter der bereits vielfältige Formen der Rationierung von Leistungen Platz gegriffen haben.

Modernisierung von Versorgungsstrukturen

Die Bemühungen zur Etablierung neuer Versorgungsformen (Praxisnetze, Hausarztnetze, sektorenübergreifende Versorgung) und zur Verbesserung der Versorgungsqualität haben sich bisher kaum in der Praxis niedergeschlagen (z.B. Tophoven 2002). Dies gilt insbesondere für die Schaffung sektorenübergreifender Versorgungsformen. Auch die in die Etablierung von Praxisnetzen gesetzten Hoffnungen auf eine Qualitätsverbesserung bei ausgabenneutraler oder sogar kostengünstigerer Finanzierung haben sich bisher überwiegend nicht erfüllt. Zwar sind seit dem Inkrafttreten dieser Regelungen eine Reihe von Versorgungsprojekten auf den Weg gebracht worden. Aber eine Veränderung von Versorgungsverläufen hat sich in vielen Fällen ebenso wenig eingestellt wie eine Verbesserung der Behandlungsqualität. Auch Einsparungen lassen sich meistens nicht nachweisen oder fallen nur gering aus. Diese Bilanz verweist darauf, dass die Gesundheitspolitik vor allem am Widerspruch zwischen Steuerungszielen und Steuerungsinstrumenten krankt. Die Ökonomisierung gesundheitlicher Handlungskalküle führt offenkundig zu diversen Fehlsteuerungen, die einer Modernisierung der Versorgungsstrukturen unter Verbesserung der Qualität und dem Festhalten am Solidarausgleich entgegenstehen.

3.Auswirkungen auf das Gesundheitswesen

Gleichzeitig haben diese Instrumente eine Vielzahl von Auswirkungen, die unterschiedliche Ebenen des Gesundheitssystems berühren. Folgende Aspekte sind in diesem Zusammenhang hervorzuheben:

Privatisierung von Behandlungskosten

Zunehmend wird die Versichertengemeinschaft direkt mit den Kosten der gesundheitlichen Versorgung belastet. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Versicherten zu PatientInnen werden, also Leistungen des Gesundheitswesens in Anspruch nehmen. Wie stark die Privatisierung der Behandlungskosten seit dem Beginn der 90er Jahre vorangeschritten ist, mögen folgende Zahlen verdeutlichen: Im Jahr 1991 belief sich das Zuzahlungsvolumen für GKV-Leistungen auf umgerechnet 3,3 Mrd. Euro – dies entsprach 4,4 % der GKV-Leistungsausgaben (Pfaff et al. 1994); 10 Jahre später, also im Jahr 2001, waren es mit nunmehr 9,9 Mrd. Euro bereits 8,0 % der Leistungsausgaben (Statistisches Bundesamt 2003). Bei diesen Summen handelt es sich um die Zuzahlungen zu GKV-Leistungen. Noch nicht eingerechnet sind die Kosten für jene Leistungen, welche die Versicherten aufgrund informeller Rationierungen (s.u.) in vollem Umfang privat zu tragen haben.

Hinzu kommt, dass die Versicherten seit 2005 einen einkommensabhängigen Sonderbeitrag für den Zahnersatz (0,4 % des Bruttoeinkommens) und das Krankengeld (0,5 % des Bruttoeinkommens) zu entrichten haben. Diese Maßnahme stellt eine Abkehr vom bisher geltenden Grundsatz der paritätischen Beitragsfinanzierung dar. Die Krankenkassen wurden vom Gesetzgeber zwar verpflichtet, ihren Beitragssatz um 0,9 Beitragssatzpunkte zu senken (also um jeweils 0,45 Prozentpunkte für Arbeitgeber und für Versicherte). Da aber die Versicherten nunmehr den Arbeitgeberanteil mittragen müssen, hat sich ihre reale Belastung um 0,45 Beitragssatzpunkte erhöht. Dies entspricht für einen Beschäftigten mit einem Bruttoeinkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze einer Mehrbelastung von rund 200 € pro Jahr.

Zur Privatisierung von Behandlungskosten tragen auch jene Regelung des GMG bei, die es den Krankenkassen gestatten, denjenigen Versicherten, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, die Wahl eines Selbstbehalts, also eines Eigenanteils an den entstandenen Behandlungskosten, zu ermöglichen und ihnen dafür einen ermäßigten Beitragssatz zu gewähren. Außerdem können sie eine Beitragsrückerstattung in Höhe eines Monatsbeitrages vorsehen, wenn ein Mitglied während eines Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch genommen hat. Beide Regelungen sind auf die freiwillig Versicherten beschränkt. Ihnen liegt die Intention zugrunde, der in den vergangenen Jahren forcierten Abwanderung von freiwillig Versicherten in die private Krankenversicherung (PKV) entgegenzuwirken. Die gesetzlichen Krankenkassen machen von diesen Möglichkeiten Gebrauch, um ihre Position im Wettbewerb untereinander und gegenüber den PKV-Unternehmen zu stärken.

Für die GKV ist die Einführung von Sondertarifen von großer ordnungspolitischer Tragweite, denn mit ihr wird ein tragender Pfeiler der Solidararchitektur – die bisherige Verknüpfung des Äquivalenzprinzips bei der Mittelaufbringung, also der einkommensbezogenen Beitragsbemessung, mit dem Bedarfsprinzip bei der Leistungsgewährung, also dem Recht auf alle zur Behandlung der jeweiligen Krankheit medizinisch notwendigen Leistungen – in Frage gestellt. Dass dies in der Absicht geschieht, die Abwanderung von freiwillig Versicherten aus der GKV zu stoppen, ändert an diesem Sachverhalt nichts. Dies verdeutlicht vielmehr, dass die mit der Trennung in Pflicht- und Privatversicherte verbundene Ungleichbehandlung durch eine Ungleichbehandlung von Versicherten innerhalb der GKV reproduziert wird.

Darüber hinaus begünstigen auch die von Pauschalen und Budgets ausgehenden Handlungsanreize eine Privatisierung von Behandlungskosten. Es existieren zahlreiche harte Hinweise darauf, dass Leistungserbringer aus Kostengründen ihren PatientInnen Leistungen vorenthalten oder Kassenleistungen privat verordnen (z.B. Braun 2000, 2002, 2004). Zwar sind keine Aussagen über das exakte Ausmaß dieser Verhaltensweisen möglich, aber es ist davon auszugehen, dass GKV-Versicherte in einem nicht unbeträchtlichen Umfang Leistungen, auf die sie einen Rechtsanspruch haben, privat zahlen. Ein erheblicher Teil der Versicherten macht Erfahrungen mit Leistungsverweigerungen oder -einschränkungen – laut einer Emnid-Erhebung 37 % der Befragten (Continentale 2003). Sie ist vor allem bei Arzneimittelverordnungen zu beobachten, aber auch bei Behandlungen bzw. Therapien (ebda.; Braun 2000, 2002, 2004). In der Mehrzahl der Fälle begründen Ärzte die Verweigerung oder Einschränkung von Leistungen mit wirtschaftlichen Argumenten (Braun 2000, 2002). Es spricht vieles dafür, dass der Rechtsanspruch auf alles medizinisch Notwendige oftmals nur eine formale Hülle darstellt, unter der bereits vielfältige Formen der Rationierung von Leistungen Platz gegriffen haben.

Die Erfolgsaussichten solcher informellen Rationierungsversuche werden dadurch erhöht, dass PatientInnen im Gesundheitswesen nicht souveräne KonsumentInnen sein können, wie der neoliberalen Gesundheitsökonomie vorschwebt. Auch wenn es sicherlich wünschenswert und auch möglich ist, die Autonomie von PatientInnen im Gesundheitswesen zu stärken, wird die strukturelle Asymmetrie der Beziehung zwischen PatientIn und LeistungserbringerIn – der Patient als Laie, und zwar als Hilfe suchender Laie – nicht aufgehoben werden können. Im Übrigen werden dadurch insbesondere Angehörige unterer sozialer Schichten benachteiligt, die sich in den Institutionen nicht so wirkungsvoll artikulieren können und weniger durchsetzungsfähig sind. Darüber hinaus besteht das grundsätzliche Problem der gegenwärtigen Ausgabenbudgets darin, dass ihr Volumen nicht an einem gesundheitlichen Versorgungsbedarf, sondern an einer volkswirtschaftlichen Bestimmungsgröße ausgerichtet ist. Für die Versorgung aber bringen derartig konstruierte Budgets das Problem mit sich, dass sie undifferenziert wirken und sie für die Leistungserbringer keinen Anreiz bergen, nach sinnvollen oder sinnlosen Einsparungen zu unterscheiden.

Erosion des Vertrauens in das System

Zu den wichtigsten, wenngleich zumeist wenig beachteten Folgen der Gesundheitspolitik zählt der fortschreitende Vertrauensverlust der Bevölkerung in das System der gesundheitlichen Versorgung. Dieser Vertrauensverlust bezieht sich auf das System als Ganzes. Umfragen zeigen, dass ein relevanter Teil der Versicherten Verschlechterungen in der Versorgung wahrnimmt. Der GKV-Monitor des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WidO) ergab, dass im Jahr 2002 rund 40 Prozent der befragten GKV-Versicherten in den vorangegangenen fünf Jahren eine Verschlechterung ihres Krankenversicherungsschutzes wahrgenommen haben (Zok 2003: 26) – und dies, obwohl zwischen dem Inkrafttreten des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes 1997 und dem Zeitpunkt der Befragung keine gesetzlichen Kürzungen im Leistungsrecht vorgenommen worden waren. Gemäß dieser Erhebung stimmten nur 52 Prozent der befragten GKV-Versicherten der Aussage zu, dass das deutsche Gesundheitswesen eine hochwertige Versorgung biete („trifft eher zu“ und „trifft voll und ganz zu“). Immerhin rund 28 Prozent der Versicherten waren der Meinung, dass die Aussage, das deutsche Gesundheitssystem biete jedem Versicherten ein hohes Qualitätsniveau an Leistungen, „eher nicht“ oder „überhaupt nicht“ zutreffe (s. Tabelle 1).

Tabelle 1

Bewertung der Aussage: „Das deutsche Gesundheitssystem bietet jedem Versicherten ein hohes Qualitätsniveau an Leistungen.“

Quelle: Zok 2003: 25

Noch negativer fallen die Zukunftserwartungen der Bürger bzw. Versicherten aus. 59 % der GKV-Versicherten gehen davon aus, dass sich die Versorgung in den nächsten fünf Jahren verschlechtern wird, nach einer vom Forsa-Institut durchgeführten Umfrage erwarten dies sogar 69 % der Bundesbürger (Zok 2003: 27). Pessimistische Zukunftserwartungen werden insbesondere durch die erwähnten Erfahrungen von Leistungsverweigerungen befördert (Braun 2002: 107ff.), aber sie nehmen in der Bevölkerung auch unabhängig von eigenen Negativerwartungen erheblich zu (Braun 2004). Dabei ist die Skepsis im Hinblick auf die künftige Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems und das künftige Versorgungsniveau ein internationales Phänomen (Wendt 2003).

Belastung der Beziehung zwischen PatientInnen und LeistungserbringerInnen

Die erwähnten finanziellen Anreize für die LeistungserbringerInnen berühren in fundamentaler Weise die Beziehungen der PatientInnen zu den Gesundheitsberufen. PatientInnen sind häufig besorgt oder gar verängstigt: Sie haben Sorge um ihre Gesundheit, eventuell sogar um ihr Leben, und sie fürchten die möglichen sozialen Konsequenzen ihrer Erkrankung und den damit verbundenen Verlust der Fähigkeit zur Identität stiftenden Rollenausübung. Dass sie sich in einer Notsituation befinden und mit Blick auf ihre Erkrankungen zumeist Laien sind, macht sie extrem hilfsbedürftig (z.B. Kühn 1996, 2006). In seiner solchen Situation sind sie auf das Vertrauen angewiesen, dass die Gesundheitsberufe in ihrem Interesse tätig werden, d.h. im Sinne der Patientinnen tätig werden und dabei das Beste für ihn/sie tun. Entscheidend ist, dass genau dieses Vertrauen vor dem Hintergrund der genannten Anreizkonstellationen und angesichts verbreiteter Rationierungserfahrungen erodiert, denn der Patient kann nicht mehr sicher sein, dass ÄrztInnen und Pflegepersonal seine eigenen Interessen (also die Interessen der PatientInnen) oder die Interessen ihrer Institutionen vertreten.

Aber auch die Gesundheitsberufe werden von den Auswirkungen dieses Anreizsystems nicht verschont. Vor dem Hintergrund der genannten Tendenzen erleben die Angehörigen von Gesundheitsberufen in ihrem Arbeitsalltag immer stärker das Gefühl moralischer Dissonanz, d. h. eine Nichtübereinstimmung von gesellschaftlichen Erwartungen und eigenen Wertemaßstäben einerseits und der eigenen Versorgungspraxis andererseits.

Risikoselektion durch Krankenkassen

Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen, der die unterschiedlichen finanziellen Risiken ausgleichen soll, die sich aus der jeweiligen Versichertenstruktur der Krankenkasse ergeben („Risikostrukturausgleich“), berücksichtigt zwar diverse ausgabenrelevante Indikatoren (z.B. Alter), nicht aber den Morbiditätsstatus der Versicherten. Bedenkt man, dass in der GKV 1998 und 1999 die teuersten 10 % der Versicherten, bezogen auf Krankenhausbehandlung, Krankengeld und Arzneimittel, etwa 80 % der Leistungsausgaben verursachen, so wird deutlich, welchen finanziellen Vorteil eine Krankenkasse daraus ziehen kann, wenn es ihr gelingt, den Anteil dieser Gruppe an ihrem Versichertenkreis möglichst gering zu halten. Auf diesem Wege können viel wirksamer Kostenvorteile gegenüber den Konkurrenten erzielt werden als etwa über die Schaffung effizienterer Versorgungsstrukturen.

So schafft der Zuschnitt der GKV-Wettbewerbsordnung für die Krankenkassen einen Anreiz, ihre Konkurrenz in erster Linie auf dem Wege der Selektion „guter Risiken“ auszutragen. Die Krankenkassen haben keinen Anreiz mehr, sich besonders um schwer oder chronisch Kranke zu kümmern, weil diese zu einem finanziellen Risiko für die Krankenkasse werden – also kaum einen Anreiz, genau die Gruppen zu betreuen, für die sie in besonderer Weise da sein sollten. Außerdem können die Krankenkassen kein Interesse daran haben, innovative Versorgungsstrukturen für chronisch Kranke aufzubauen und für sie zu werben, denn sie würden Gefahr laufen, damit die teuren PatientInnen anderer Krankenkassen anzulocken.

Diese Problematik wurde in der Gesundheitspolitik mittlerweile zwar erkannt. Die angelaufenen Disease Management Programme und die geplante Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs sollen diesen Fehlsteuerungen beseitigen. Ob diese Instrumente dem im Grundsatz fortbestehenden Anreiz zur Risikoselektion ausreichend entgegenwirken können, lässt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht verlässlich abschätzen.

Zunahme der Bürokratie

Schließlich haben die skizzierten gesundheitspolitischen Entwicklungstendenzen auch zu einer erheblichen Zunahme der Bürokratie in der gesundheitlichen Versorgung beigetragen. Diese Bürokratisierung ist zu einem erheblichen Teil auf die Ökonomisierung des Versorgungsgeschehens selbst zurückzuführen. Wenn ökonomische Anreize die medizinische und pflegerische Versorgung lenken sollen, so hat dies u. a. zur Folge, dass die Leistungserbringer aus eigenem finanziellen Interesse an der Einsparung von Kosten – gegebenenfalls auch unter Inkaufnahme von Qualitätsverlusten in der Versorgung – und an einer möglichst günstigen Einstufung von Krankheitsfällen („upcoding“) interessiert sein müssen. Um darauf gerichtete Ausweichreaktionen von Leistungsanbietern zu unterbinden oder zumindest zu begrenzen, müssen den Betroffenen Behandlungsstandards, Dokumentations- und Berichterstattungspflichten, Vorschriften zur Leistungsabrechnung, externe Kontrollen und manches andere mehr auferlegt werden. Insofern sind Ökonomisierung und Bürokratisierung zwei Seiten einer Medaille.

4.Auswirkungen auf die psychosoziale Versorgung

Wie wirken sich diese Entwicklungen auf die psychosoziale Versorgung aus? Zunächst lässt sich festhalten, dass jene Tendenzen, die für die Krankenversorgung als Ganzes dargestellt worden sind, auch auf die psychosoziale Versorgung zutreffen. Allerdings deutet Einiges darauf hin, dass sie – so meine These – im Vergleich zur medizinischen Behandlung somatischer Erkrankungen besondere Schwierigkeiten hat, sich zu behaupten. Dies zeigt sich z.B. daran, dass bei der Klassifizierung von Diagnosis Related Groups (DRGs) psychosoziale Nebendiagnosen und psychosoziale Nebentätigkeiten nicht als Schweregrad steigernd anerkannt sind.

Diese Behauptungsschwierigkeiten psychosozialer Versorgung sind auf unterschiedliche Gründe zurückzuführen. Dazu zählt zunächst die bekanntermaßen geringe Lobbymacht psychosozialer Berufe, die sich gerade angesichts der mit der Kostendämpfungspolitik verschärften Verteilungskonflikte zwischen den Berufsgruppen im Gesundheitswesen negativ bemerkbar macht. Darüber hinaus wird die Verbreitung psychischer Störungen in Gesellschaft und Politik systematisch unterschätzt und ist in der Gesellschaft, aber auch unter den Gesundheitsberufen, nach wie vor die Vorstellung weit verbreitet, dass psychische Störungen nicht so ernst zu nehmen seien wie somatische Beschwerden oder Erkrankungen. Des Weiteren haben z.B. psychotherapeutische Leistungen in manchen Fällen größere Schwierigkeiten, im Sinne einer evidenzbasierten Versorgung einen konkreten Nutzennachweis zu führen – erst recht wenn es darum geht, den Goldstandard der Evidenzstufen, den Nutzennachweis in randomisierten, doppelblinden Studien, zu erfüllen. Das Zusammenwirken dieser Faktoren erhöht die Gefahr, dass im Zuge der Kostendämpfungsbemühungen psychosoziale Versorgungsleistungen als unnötiger Luxus erscheinen.

Allerdings lassen sich auch gegenläufige Trends ausmachen. So bringt insbesondere die Integration von Versorgungsstrukturen Chancen auch für die psychosozialen Gesundheitsberufe mit sich. Denn im Zusammenhang mit der Analyse von Mängeln des Versorgungssystems ist vielerorts auch die Einsicht gewachsen, dass die psychosoziale Versorgung in der Kooperation von Gesundheitsberufen einen festen Platz einnehmen sollte – allein schon, um medizinische Behandlungen zu vermeiden oder deren Kosten zu verringern, wie dies etwa bei der Gewährung von Soziotherapie geschieht. Eine verbesserte psychosoziale Versorgung kann insofern auch als eine Rationalisierungsressource der gesundheitlichen Versorgung begriffen werden. Darüber hinaus deutet auch der gesellschaftliche Problemhintergrund auf eine stärkere Berücksichtigung. Zum einen ist bekannt, dass soziale Notlagen, Armut und Arbeitslosigkeit ein idealer Nährboden für psychische Störungen sind und eine Beseitigung dieser gesellschaftlichen Ursachenbündel in einem überschaubaren Zeitraum nicht wirklich zu erwarten ist. Zum anderen wächst mit der Alterung der Gesellschaft – bei einer gleichzeitigen Individualisierung von Lebensformen – auch der Bedarf an professioneller psychosozialer Versorgung. Dass derartige Problemlagen existieren, ist allerdings keineswegs eine Garantie, dass die Gesundheitspolitik auch eine adäquate Antwort auf diesen Bedarf findet, denn allzu oft richtet sich Politik nicht primär auf die Lösung von Problemen, sondern folgt anderen Handlungslogiken – wie etwa der drastische Abbau von Betreuungs- und Beratungseinrichtungen auf kommunaler Ebene zeigt.

5. Ausblick

Die gesundheitspolitischen Reformvorhaben der großen Koalition sehen mit Blick auf die Regelungsstruktur einen weiteren Ausbau von Wettbewerbselementen und eine weitere Liberalisierung des Vertragsrechts vor. Dazu zählen auch Bemühungen um eine Modernisierung der Versorgungsstrukturen. Dabei dürften staatliche und kollektivvertragliche Regelungen aber nach wie vor von großer Bedeutung sein. Es steht wohl nicht der Marsch in den gesundheitspolitischen Neoliberalismus bevor, sondern es geht eher darum, das Verhältnis von staatlichen, verbandlichen und wettbewerblichen Steuerungsinstrumenten – sicherlich unter Aufwertung der letzteren – neu zu justieren. Insofern steht ihre Gesundheitspolitik in Kontinuität zu den Reformen der vorangegangenen Jahre. Diese Entwicklung bietet einerseits Chancen zur Ausdifferenzierung von Versorgungsangeboten, ist aber auch mit erheblichen Risiken verbunden. Denn aus gegenwärtiger Perspektive ist nicht sichtbar, mit welchen Instrumenten den Anreizen zur Ausdünnung vorgehaltener Versorgungseinrichtungen und zur Unterversorgung von PatientInnen entgegengewirkt werden kann.

Im Zentrum künftiger Reformvorhaben dürfte die Finanzierung der GKV stehen. Soweit bisher sichtbar, wird es allerdings nicht zu einer grundlegenden Umstellung des Finanzierungssystems auf der Grundlage einer Bürgerversicherung oder einer Kopfpauschale kommen. Freilich stellt das anvisierte Modell eines Gesundheitsfonds eine erhebliche Veränderung gegenüber der bisherigen Finanzierungspraxis dar. Denn damit sollen die Beitragssätze in der Krankenversicherung durch den Staat festgeschrieben werden und nach risikoadjustierten Merkmalen auf die einzelnen Krankenkassen verteilt werden. Erwirtschaften die Krankenkassen Überschüsse, so können sie Beitragsanteile an ihre Versicherten zurückerstatten; kommen sie mit ihrem Beitragsvolumen nicht aus, müssen sie von ihren Versicherten einen individuellen Zuschlag erheben. Freilich dürfte sich der sich abzeichnende Kompromiss zwischen CDU, CSU und SPD lediglich als eine Übergangslösung erweisen. Mittelfristig – so ist zu befürchten – weist der politische Makrotrend in Richtung auf eine weitere finanzielle Belastungen der Versicherten bzw. der PatientInnen.

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