Gutachtliche Äußerung zu Fragen der Berufsausübung von Psychologischen Psychotherapeuten im Krankenhaus

erstattet von den Rechtsanwälten Prof. Dr. Konrad Redeker und Dr. Christian-Dietrich Bracher

Vorbemerkung

Am 01.01.1999 ist das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des 5. Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16.06.1998 (BGBl. I S.1311) mit seinen überwiegenden Teilen in Kraft getreten. Das Gesetz enthält in Art. 1 das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (PsychThG). Es hat u.a. den neuen Beruf des Psychologischen Psychotherapeuten geschaffen.

Die in den Krankenhäusern des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe tätigen Diplompsychologen werden zu einem erheblichen Teil nach dem neuen Recht die Berufsbezeichnung "Psychologischer Psychotherapeut" bzw. "Psychologische Psychotherapeutin" erwerben.

Der Landschaftsverband Westfalen-Lippe vertritt (u.a. in einem Schreiben vom 28.05.1998) die Auffassung, daß auch nach Inkrafttreten dieses Gesetzes der Arzt im Krankenhaus den Behandlungsplan aufzustellen, die Behandlung zu dokumentieren und die Arbeitsleistungen der nichtärztlichen Kollegen zu überwachen habe; dies sei Voraussetzung für die Vergütung der stationären oder teilstationären Behandlung durch die Krankenkassen.

Der Verband der Krankenhauspsychologen im Landschaftsverband Westfalen-Lippe e.V. hat uns gebeten, die folgenden durch das neue Recht aufgeworfenen Fragen gutachtlich zu untersuchen:

1. Sind approbierte Psychologische Psychotherapeuten, die in einem Krankenhaus im Sinne von §107 Abs. 1 SGB V angestellt sind, berechtigt, im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung von Patienten selbständige Entscheidungen u.a. über Aufnahme und Entlassung, Zuweisung von Patienten, Erstellung von Behandlungsplänen, Eingriffen in die Behandlung aus besonderem Anlaß zu treffen?
2. Ist eine Krankenhausbehandlung, bei der die wesentlichen Behandlungsentscheidungen von approbierten ärztlichen Psychotherapeuten getroffen werden, nach denselben Grundsätzen wie die ärztliche Behandlung von den Krankenkassen zu bezahlen?
3. Darf der approbierte Psychologische Psychotherapeut die Berechtigung erhalten, dem Hilfspersonal im Krankenhaus (insbesondere den in der PsychV genannten Berufsgruppen) Weisungen zu erteilen?
4. Dürfen dem approbierten Psychologischen Psychotherapeuten Leitungsaufgaben, wie sie bisher typischerweise Abteilungsärzten oder Oberärzten obliegen, mit der Konsequenz übertragen werden, daß er damit Weisungsbefugnisse auch gegenüber Ärzten erhält, die verschreibungspflichtige Medikamente zu verordnen haben? Ist ggf. eine Einschränkung der Leitungsfunktion erforderlich?
5. In welchem Umfang darf der im Krankenhaus tätige approbierte Psychologische Psychotherapeut Bescheinigungen und Berichte für Sozialversicherungs- und Sozialhilfeträger sowie für Gerichte erstellen?
6. Gelten dieselben Grundsätze hinsichtlich der selbständigen Behandlung, der Kostenerstattung durch die Krankenkassen, der Weisungen gegenüber Hilfspersonal und der Erstellung von Bescheinigungen und Berichten für Diplompsychologen, die sich am Krankenhaus in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten befinden?

Die Fragen werden im folgenden in der dargestellten Reihenfolge erörtert.

Gutachten

I. Sind approbierte Psychologische Psychotherapeuten, die in einem Krankenhaus im Sinne von §107 Abs. 1 SBG V angestellt sind, berechtigt, im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung von Patienten selbständige Entscheidungen u.a. über Aufnahme und Entlassung, Zuweisung von Patienten, Erstellung von Behandlungsplänen, Eingriffen in die Behandlung aus besonderem Anlaß zu treffen?

Die Fragestellung erfaßt Aufgaben, die bisher typischerweise von Stationsärzten wahrgenommen werden. Gegen die Wahrnehmung dieser Aufgaben durch Psychologische Psychotherapeuten könnten unter zwei Gesichtspunkten Bedenken bestehen. Zum einen könnte sie über die Ausübung von Psychotherapie im Sinne von §1 Abs. 3 PsychThG hinausgehen (dazu unten 1.). Zum anderen könnte man sich auf den Standpunkt stellen, daß die Wahrnehmung dieser Aufgaben durch Psychologische Psychotherapeuten dazu führe, daß das Krankenhaus nicht mehr im Sinne von §107 Abs.1 Nr. 2 SGB V unter ständiger ärztlicher Leitung stehe (dazu unten 2.).

1. Gemäß §1 Abs.3 Satz1 PsychThG ist "Ausübung von Psychotherapie eine mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist". Gemäß §1 Abs. 3 Satz 2 PsychThG ist im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung "eine somatische Abklärung herbeizuführen".

Entscheidungen über Aufnahme von Patienten zur stationären Behandlung und über ihre Entlassung werden regelmäßig nicht ohne Berücksichtigung der Ergebnisse einer somatischen Untersuchung des Patienten getroffen werden können. Ebenso sind bei der Erstellung von Behandlungsplänen und bei Entscheidungen über einzelne Eingriffe in die Behandlung die Ergebnisse somatischer Untersuchungen zu berücksichtigen. Solche Entscheidungen werden deshalb in der Regel nicht allein im Blick auf die Möglichkeiten der Anwendung psychotherapeutischer Verfahren getroffen werden können. Ein Psychotherapeut ist daher aufgrund seiner Approbation berufsrechtlich nur dann berechtigt, selbständig solche Entscheidungen zu treffen, wenn er entweder die erforderliche "somatische Abklärung" selbst vornehmen oder auf der Grundlage entsprechender Untersuchungen, die von einem Arzt durchgeführt werden, eine eigenverantwortliche Gesamtbeurteilung vornehmen darf (dazu unten a). Voraussetzung für derartige Entscheidungsbefugnisse des Psychologischen Psychotherapeuten ist weiterhin, daß die Entscheidungen der Ausübung von Psychotherapie zugeordnet werden können (dazu unten b).

a)

Das PsychThG enthält keine ausdrückliche Regelung der Frage, wer die nach §1 Abs.3 Satz 2 erforderliche "somatische Abklärung" vorzunehmen hat.

Der Wortlaut von §1 Abs. 3 Satz 2 PsychThG ist unergiebig. Einerseits wird dort die "somatische Abklärung" in den "Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung" gestellt. Dies deutet darauf hin, daß der Psychotherapeut sie selbst vornehmen kann. Andererseits ist sie allerdings im Rahmen dieser Behandlung nur "herbeizuführen"; diese Wortwahl könnte man dahin interpretieren, daß der Psychotherapeut sie nur zu veranlassen hat. Aufschlußreicher ist die Gesetzessystematik. § 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V macht den Leistungsanspruch des Versicherten auf Erstattung der Kosten einer ambulanten Behandlung durch einen approbierten Psychologischen Psychotherapeuten davon abhängig, daß nach den probatorischen Sitzungen vor Beginn der Behandlung der Konsiliarbericht eines Vertragsarztes "zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes" eingeholt wird. Diese Bestimmung zeigt, daß der Gesetzgeber das Problem, durch wen die "somatische Abklärung" erfolgen soll, gesehen und es für erforderlich erachtet hat, im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenkassen die "somatische Abklärung" durch einen Arzt ausdrücklich zu normieren. In der Literatur ist dementsprechend §28 Abs. 3 Satz 2 SGB V als "Verstärkung des berufsrechtlichen Standards", der sich aus §1 Abs. 3 PsychThG ergibt, verstanden worden.

Schirmer, MedR 1998, 452

Es liegt deshalb der Gegenschluß nahe, daß § 1 Abs. 3 Satz 2 PsychThG die somatische Abklärung durch einen Arzt nicht verlangt. Diese Interpretation wird durch die Entstehungsgeschichte bestätigt. Der Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen enthielt in § 1 Abs. 3 Satz 1 die Forderung nach somatischer Abklärung "durch einen Arzt".

BT-Drucks. 13/8035 S. 4

In den Gesetzentwürfen der SPD-Fraktion und des Bundesrates fehlten demgegenüber die Worte "durch einen Arzt".

BT-Drucks. 13/733 S. 3; BT-Drucks. 13/1206 S. 4

Der Gesundheitsausschuß hielt in seinen Empfehlungen an der Forderung der somatischen Abklärung durch einen Arzt fest.

BT-Drucks. 13/9212 S. 8

Erst im Vermittlungsverfahren wurde diese Forderung fallengelassen und der heutige Absatz 3 Satz 2 formuliert.

BT-Drucks. 13/9770 S. 2

Diese Entwicklung kann nur dahin interpretiert werden, daß auf die somatische Abklärung durch einen Arzt verzichtet werden soll.

so auch Pulverich, Psychotherapeutengesetz, Kommentar, 1998, S. 50f.

Eine derartige Regelung ist auch sachgerecht. Denn in der Ausbildung zum Psychotherapeuten werden medizinische Kenntnisse vermittelt (§ 8 Abs. 3 Satz 1 PsychThG); die Ausbildung erfordert sogar eine einjährige Tätigkeit in der Psychiatrie zum Erwerb von differentialdiagnostischen Kenntnissen (§8 Abs. 3 Nr. 3 PsychThG). Auch der Heilpraktiker darf - wenn auch nicht unter der Berufsbezeichnung "Psychotherapeut" - psychotherapeutische Behandlungen ohne vorherige "somatische Abklärung" durch einen Arzt durchführen. Ein sachlicher Grund, die psychotherapeutische Behandlung durch einen approbierten Psychotherapeuten anders als die Behandlung durch einen Heilpraktiker von einer vorherigen ärztlichen Untersuchung abhängig zu machen, ist nicht ersichtlich.

so auch Pulverich, ebenda

Selbst wenn man annimmt, der approbierte Psychologische Psychotherapeut dürfe Entscheidungen über die Behandlung erst nach einer ärztlichen Untersuchung treffen, bestehen jedenfalls keine berufsrechtlichen Bedenken dagegen, ihm die abschließende Entscheidungskompetenz über die Aufnahme, die Beendigung und die Gestaltung der psychotherapeutischen Behandlung zu übertragen. Nicht einmal §28 Abs. 3 Satz 2 SGB V weist dem Arzt Entscheidungskompetenzen hinsichtlich einer solchen Behandlung zu.

b)

Berufsaufgabe des Psychologischen Psychotherapeuten ist gemäß §1 Abs. 1 PsychThG die Ausübung von Psychotherapie. Diese wird in §1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG als eine mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist, definiert.

Zu den Aufgaben des Psychologischen Psychotherapeuten gehört deshalb nicht die Behandlung von Krankheiten, bei denen Psychotherapie nicht indiziert ist. Weiterhin gehört nicht zu den Aufgaben des Psychologischen Psychotherapeuten die Durchführung von Behandlungen ohne Anwendung wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren. Soweit nach diesen Grundsätzen Behandlungen von einem Psychologischen Psychotherapeuten nicht durchgeführt werden dürfen, können diesem auch keine Entscheidungsbefugnisse übertragen werden, die sich auf solche Behandlungen beziehen. Psychologische Psychotherapeuten sind deshalb nicht berechtigt, Entscheidungen über die Aufnahme oder Entlassung von Patienten zu treffen, bei denen Psychotherapie nicht indiziert ist. Es kann ihnen nicht die Befugnis übertragen werden, durch die Erstellung von Behandlungsplänen über Behandlungsmaßnahmen zu entscheiden, die nicht Teil der Anwendung anerkannter psychotherapeutischer Verfahren sind. Ebensowenig kann ihnen die Befugnis übertragen werden, in eine medizinische Behandlung durch Einzelanordnungen einzugreifen, soweit sich nicht diese Anordnungen der psychotherapeutischen Behandlung zuordnen lassen.

Umgekehrt bestehen freilich keinerlei berufsrechtliche Bedenken dagegen, Psychologischen Psychotherapeuten im Krankenhaus die Entscheidung über die Aufnahme von Patienten zur Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung oder über die Entlassung nach Abschluß einer solchen Behandlung zu übertragen. Ebenso können ihnen die Aufstellung eines Plans zur Durchführung der stationären psychotherapeutischen Behandlung und Einzelentscheidungen im Rahmen dieser Behandlung überlassen werden.

2. Der Begriff des Krankenhauses wird in der Rechtsordnung nicht einheitlich verwandt. Hinsichtlich der Rolle der Ärzte läßt §2 Nr. 1 KHG ärztliche Hilfeleistungen, die von nicht ganz untergeordneter Bedeutung sind, genügen.

vgl. dazu BVerwG 22.05.1980 DVBl. 1981, 259; vgl. auch zum Krankenhausbegriff des §30 GewO BVerwG 18.10.1984 BVerwGE 70, 210

Demgegenüber verlangt §107 Abs.1 Nr. 2 SGB V für Krankenhäuser, in denen die Behandlungskosten von den Krankenkassen übernommen werden können, eine ständige ärztliche Leitung. Weiterhin verlangt §107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V, daß Krankenhäuser darauf eingerichtet sind, "vorwiegend" durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten zu erkennen und zu behandeln.

Diese Vorschriften werfen zunächst die Frage auf, ob unter einer ärztlichen Leitung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bzw. einer ärztlichen Hilfeleistung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V auch die Leitung bzw. Hilfeleistung durch einen approbierten Psychologischen Psychotherapeuten zu verstehen ist, ob also auch dieser ärztliche Leistungen im Sinne der genannten Vorschriften erbringt (dazu unten a). Wenn man dies verneint, ergeben sich die weiteren Fragen, auf welche konkreten Entscheidungen sich die ärztliche Leitung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V und die ärztliche Hilfeleistung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V erstrecken muß (dazu unten b).

a)

Bei Inkrafttreten von § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V gab es den Beruf des Psychologischen Psychotherapeuten nicht. Der Begriff des Arztes umfaßte zweifellos nicht die Psychotherapeuten ohne Approbation als Arzt.

Es bedarf jedoch näherer Prüfung, ob der Begriff des Arztes durch das Gesetz vom 16.06.1998 eine Ausweitung erfahren hat und nunmehr auch die approbierten Psychologischen Psychotherapeuten erfaßt.

aa)
Einen Ansatzpunkt für eine solche Überlegung bietet zunächst §27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift umfaßt die Krankenbehandlung "ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung".

Der Gesetzeswortlaut ist widersprüchlich. Im ersten Satzteil wird die Psychotherapie der ärztlichen Behandlung zugerechnet; im zweiten Satzteil wird sie neben der ärztlichen Behandlung als eigenständige Behandlungsform genannt.

Den Gesetzgebungsmaterialien ist nicht zu entnehmen, weshalb der Gesetzgeber nicht einfach die bisherige Regelung, nach der die Krankenbehandlung die ärztliche Behandlung umfaßt, um die Worte "und psychotherapeutische" ergänzt hat.

Der Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen sah eine Änderung von § 27 SGB V nicht vor.

BT-Drucks. 13/8035 S. 9

Die Gesetzentwürfe der SPD-Fraktion und des Bundesrates sahen vor, die Aufzählung in §27 Abs. 1 Satz 2 SGB V durch die Worte "7. Psychotherapeutische Behandlung." am Ende zu ergänzen.

BT-Drucks. 13/733 S. 8; BT-Drucks. 13/1206 S. 9

Eine solche Regelung hätte die psychotherapeutische Behandlung von der ärztlichen Behandlung deutlich unterschieden. Die heutige gesetzliche Regelung beruht auf dem Vorschlag des Vermittlungsausschusses.

BT-Drucks. 13/9770 S. 2

Auf welchen Erwägungen die gewählte Formulierung beruht, ist nirgends dokumentiert. Der Umstand, daß nicht einfach der Formulierungsvorschlag der SPD-Fraktion und des Bundesrates übernommen, sondern die psychotherapeutische Behandlung in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V der ärztlichen Behandlung zugeordnet worden ist, deutet allerdings auf eine Erweiterung des Begriffs der ärztlichen Behandlung hin.

so wohl auch Spellbrink, NZS 1999, 9

Demgegenüber regelt § 28 SGB V die psychotherapeutische Behandlung in Absatz 3 eigenständig neben der ärztlichen Behandlung nach Absatz 1. Absatz 3 läßt sich allerdings auch als Spezialregelung zu Absatz 1 interpretieren.

bb)
Gegen die Einbeziehung von Psychotherapeuten in den Arztbegriff spricht die Überschrift des zweiten Abschnitts vor § 72 SGB V. Hier werden die Psychotherapeuten neben den Ärzten und den Zahnärzten genannt. Ebenso werden sie in § 72 Abs. 1 SGB V neben den Ärzten und den Zahnärzten aufgeführt.

Andererseits wirken die Psychotherapeuten gemäß §72 Abs. 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten mit. Da die psychotherapeutische Behandlung in der Aufzählung in § 73 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht gesondert genannt wird, gehört sie zur ärztlichen Behandlung im Sinne von §73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Das ergibt sich klar aus § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB V.

i.E. ebenso Schirmer, MedR 1998, 453

cc)
In § 79 a, 80 Abs. 1 a, 91 Abs. 2 a PsychThG finden sich wiederum Regelungen, die die Psychotherapeuten als eigene Berufsgruppe neben die Ärzte stellen.

dd)
Gemäß § 95 c SGB V können approbierte Psychotherapeuten in das Arztregister eingetragen werden. Auf der Grundlage einer solchen Eintragung können sie gemäß § 95 Abs. 2 Satz 1 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden. Das Gesetz spricht dabei von einer "Zulassung als Vertragsarzt". In der Literatur ist demgegenüber vorgeschlagen worden, von einer Zulassung als "Vertragspsychotherapeut" zu sprechen. Schirmer, MedR 1998, 438

Das Gesetz verwendet zwar in § 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V den Begriff des Vertragsarztes zweifellos in einem Sinne, der den Psychotherapeuten nicht umfaßt; von einem "Vertragspsychotherapeuten" spricht es aber nirgends.

Durch die Zulassung werden die approbierten Psychotherapeuten auch von der Regelung in § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V erfaßt. Danach erfolgt die Zulassung "für den Ort der Niederlassung als Arzt". Aus dieser Regelung ergibt sich, daß die Zulassung nur für den Ort der Niederlassung des Psychotherapeuten erteilt wird.

Pulverich, S. 171

Der Psychotherapeut ist deshalb Arzt im Sinne von § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Er ist auch Vertragsarzt im Sinne von § 95 Abs. 5 bis 9 SGB V.

Gemäß § 101 Abs. 4 SGB V bilden überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten eine Arztgruppe im Sinne von § 102 Abs. 2 SGB V. Auch mit dieser Regelung werden die Psychotherapeuten den Ärzten zugerechnet.

ee)
In den Änderungen anderer Gesetze in Art. 3 bis 7 des Gesetzes vom 16.06.1998 werden wiederum die Psychotherapeuten von den Ärzten klar unterschieden.

Dasselbe gilt für die Änderungen von § 12 Abs. 3 und § 51 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGG durch Art. 12 des Gesetzes vom 16.06.1998. Durch die Änderung von § 10 Abs. 2 SGG in Art. 12 Nr. 1 des Gesetzes vom 16.06.1998 werden dagegen die Psychotherapeuten als Teil der Ärzte qualifiziert. Diese Regelungen werfen die Frage auf, ob in Angelegenheiten der Psychotherapeuten ebenso wie im Vertragszahnarztrecht nur Psychotherapeuten in der Kammer mitwirken dürfen. In der Literatur ist dazu unter Hinweis auf § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V und § 10 Abs. 2 SGG die Auffassung vertreten worden, daß keine "eigenen Psychotherapeutenkammern" zu bilden seien, sondern unter den aus dem Kreis der Vertragsärzte zu berufenden ehrenamtlichen Ärzten auch Psychotherapeuten zu bestellen seien.

so Spellbrink, NZS 1999, 9 unter Hinweis auf die allerdings nicht ganz eindeutige Begründung der Beschlußempfehlung des Gesundheitsausschusses,0

BT-Drucks. 13/9212 S. 43

Diese Auffassung verdient Zustimmung. Sie hat zur Folge, daß der Begriff des Arztes in § 10 Abs. 2 SGG einen anderen Inhalt hat als in § 12 Abs. 3 und § 51 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGG.

Aus diesen Hinweisen ergibt sich, daß das Gesetz vom 16.06.1998 weder einen einheitlichen Arztbegriff noch einen einheitlichen Begriff der ärztlichen Tätigkeit verwendet. Psychotherapeuten werden teilweise in den Arztbegriff einbezogen, teilweise fallen sie aus diesem Begriff heraus. Es bedarf deshalb einer Prüfung im Einzelfall, inwieweit die gesetzlichen Regelungen, die durch das Psychotherapeutengesetz unverändert geblieben sind, nunmehr, soweit sie den Arztbegriff verwenden, unmittelbar oder entsprechend auf Psychotherapeuten anzuwenden sind. Dabei ist der Zweck dieser Regelungen und der Regelungen des Gesetzes vom 16.06.1998 zu berücksichtigen. Angesichts der uneinheitlichen Terminologie wird man allerdings die Psychotherapeuten bei der Interpretation des SGB V den Ärzten nur dann gleichstellen können, wenn dafür unter Berücksichtigung des Zwecks der jeweiligen gesetzlichen Regelung besondere Gründe sprechen, eine solche Gleichstellung also geboten erscheint. So wird man z.B. die Vorschriften über die Ermächtigung in §§95 Abs. 4, 116 SGB V unter Berücksichtigung des Systems der Beteiligung an der vertragsärztlichen Versorgung mindestens entsprechend auf Psychotherapeuten anzuwenden haben, die approbierten Krankenhauspsychotherapeuten also den Ärzten im Sinne von §§ 95 Abs. 4, 116 SGB V gleichzustellen haben.

so auch Schirmer, MedR 1998, 439

Denn es gibt angesichts der Möglichkeit der Zulassung approbierter Psychologischer Psychotherapeuten zur vertragsärztlichen Versorgung keinen sachlichen Grund, diesen die Ermächtigung vorzuenthalten.

Besondere Gründe, die dafür sprechen, die approbierten Krankenhauspsychologen bei Anwendung von §107 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 SGB V den Ärzten gleichzustellen, bestehen nicht. Vielmehr spricht gegen die Einbeziehung von Psychotherapeuten in den Arztbegriff bei Anwendung von §107 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 SGB V der Umstand, daß gemäß §73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V die vertragsärztliche Versorgung durch Psychotherapeuten nicht die Verordnung einer Krankenhausbehandlung umfaßt. Ist die Verordnung einer Krankenhausbehandlung dem Arzt (im herkömmlichen Sinne) vorbehalten, so liegt es nicht nahe, die Tätigkeit eines im Krankenhaus tätigen Psychotherapeuten als ärztliche Tätigkeit im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 SGB V zu qualifizieren. Eine solche Interpretation würde zu einem Wertungswiderspruch zwischen der Regelung in §73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V einerseits und den Regelungen in §107 Abs.1 Nr. 2 und Nr. 3 SGB V andererseits führen: Wenn der niedergelassene Psychotherapeut nicht einmal eine Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen verordnen darf, kann es kaum richtig sein, dem im Krankenhaus tätigen approbierten Psychotherapeuten die Leitung der Behandlung zu überlassen.

Approbierte Psychologische Psychotherapeuten können deshalb keine ärztliche Leitung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V und keine ärztliche Hilfeleistung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ausüben.

b)

§107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bezieht nach seinem Wortlaut das Erfordernis "ständige ärztliche Leitung" auf die gesamte Einrichtung. Die Vorschrift spricht nicht aus, daß die Behandlung jedes einzelnen Patienten unter ärztlicher Leitung stehen müsse. Auch die Forderung nach ärztlicher Hilfeleistung in § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V enthält nach ihrem Wortlaut nicht die Forderung, daß bestimmte, die Behandlung einzelner Patienten betreffende Entscheidungen Ärzten vorbehalten bleiben müßten.

Aus der Gesetzessystematik ergibt sich jedoch das Erfordernis ärztlicher Leitung nicht nur des gesamten Krankenhauses, sondern auch der Behandlung jedes einzelnen Patienten.

Die Differenzierung zwischen Krankenhäusern einerseits und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen andererseits in §107 SGB V knüpft vor allem an die Intensität der ärztlichen Behandlung an. Diese ist im Krankenhaus höher als in der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung.

Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, §107 Rdnr. 4; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, §107 SGB V Rdnr. 4

Während §107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V für das Krankenhaus eine ständige ärztliche Leitung fordert, läßt §107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen eine ständige ärztliche Verantwortung genügen. Auch in der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung hat die Behandlung jedoch "nach einem ärztlichen Behandlungsplan" zu erfolgen. Dazu ist es erforderlich, für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept zu erstellen und die Behandlung nach diesem Konzept durchzuführen.

Knittel, a.a.O., § 107 SGB V Rdnr. 9

Ist schon in der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung ein derartiger ärztlicher Behandlungsplan erforderlich, so kann erst recht im Krankenhaus eine auf die Gesamtleitung der Einrichtung beschränkte ärztliche Leitung nicht genügen; sie muß sich vielmehr ebenfalls auf die Behandlungsentscheidungen für die einzelnen Patienten beziehen.

Leitungsentscheidungen, die auf der Grundlage dieser Erwägungen dem Arzt vorzubehalten sind, sind daher Entscheidungen über die Aufnahme und Entlassung von Patienten, über die Aufstellung von Behandlungsplänen und andere Entscheidungen, die wesentliche Bedeutung für das Behandlungskonzept haben. Werden diese Entscheidungen dem Arzt vorbehalten, so sind damit zugleich die aus §107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V sich ergebenden Anforderungen erfüllt. Andere Entscheidungen können dem Psychologischen Psychotherapeuten überlassen werden.

II.
Ist eine Krankenhausbehandlung, bei der die wesentlichen Behandlungsentscheidungen von approbierten ärztlichen Psychotherapeuten getroffen werden, nach denselben Grundsätzen wie die ärztliche Behandlung von den Krankenkassen zu bezahlen?

Die Frage beantwortet sich ohne weiteres aus den Darlegungen im Abschnitt I. Eine Einrichtung, in der die wesentlichen Behandlungsentscheidungen nicht von Ärzten, sondern von approbierten ärztlichen Psychotherapeuten getroffen werden, steht nicht unter ständiger ärztlicher Leitung im Sinne von § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Sie verliert die Qualität eines Krankenhauses im Sinne dieser Vorschrift mit der Folge, daß die Krankenkassen die Behandlungskosten nicht zu tragen haben.

III.
Darf der approbierte Psychologische Psychotherapeut die Berechtigung erhalten, dem Hilfspersonal im Krankenhaus (insbesondere den in der PsychV genannten Berufsgruppen) Weisungen zu erteilen?

Es bestehen keine rechtlichen Bedenken, den im Krankenhaus tätigen approbierten Psychologischen Psychotherapeuten Weisungsbefugnisse gegenüber dem Hilfspersonal im Krankenhaus zu übertragen. Vorschriften, aus denen sich ergeben könnte, daß das Hilfspersonal Weisungen nur von Ärzten entgegennehmen darf, sind nicht ersichtlich.

Inhaltlich dürfen freilich Weisungen der Psychologischen Psychotherapeuten in die ärztliche Leitung der Behandlung in dem oben (unter I. 2.b) dargestellten Sinne nicht eingreifen. Es dürfen deshalb ärztliche Behandlungsentscheidungen nicht durch gegenläufige Weisungen von Psychologischen Psychotherapeuten ersetzt werden. Andere Grenzen als die aus der ärztlichen Leitung der Behandlung sich ergebende Beschränkung der Weisungsbefugnis gegenüber dem Hilfspersonal bestehen nicht.

IV.
Dürfen dem approbierten Psychologischen Psychotherapeuten Leitungsaufgaben, wie sie bisher typischerweise Abteilungsärzten oder Oberärzten obliegen, mit der Konsequenz übertragen werden, daß er damit Weisungsbefugnisse auch gegenüber Ärzten erhält, die verschreibungspflichtige Medikamente zu verordnen haben?

Ist ggf. eine Einschränkung der Leitungsfunktion erforderlich?

Aus dem Erfordernis der ärztlichen Leitung der Behandlung (oben I. 2 b) folgt unmittelbar, daß Psychologischen Psychotherapeuten Leitungsaufgaben, mit denen sie bestimmenden Einfluß auf wesentliche Behandlungsentscheidungen nehmen können, in einem Krankenhaus im Sinne von §107 Abs. 1 SGB V nicht übertragen werden können. Abteilungsärzte und Oberärzte haben typischerweise solche Einflußmöglichkeiten.

Eine Einschränkung der Leitungsfunktion im Einklang mit § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, die dem Abteilungsarzt bzw. dem Oberarzt noch sinnvolle Leitungsbefugnisse beließe, ist praktisch nicht denkbar.

Unabhängig davon sind Weisungsbefugnisse gegenüber Ärzten hinsichtlich der ärztlichen Behandlung auch aus der Sicht des ärztlichen Berufsrechts problematisch. In der Literatur wird darauf hingewiesen, daß eine Anstellung von Ärzten bei zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten nicht möglich sei, "da nach dem für sie maßgeblichen Berufsrecht Ärzte Weisungen von Nicht-Ärzten ... nicht entgegennehmen" dürften und Psychologische Psychotherapeuten in diesem Sinne Nicht-Ärzte seien.

Schirmer, MedR 1998, 449

Auf der Grundlage dieser Rechtsauffassung sind Weisungen durch Psychologische Psychotherapeuten gegenüber Krankenhausärzten unabhängig von den aus § 107 Abs. 1 SGB V sich ergebenden Bindungen ausgeschlossen. Die Auffassung ist allerdings mit guten Gründen angreifbar. Die Weisungsfreiheit von Ärzten ist zwar in der Literatur verschiedentlich postuliert,

vgl. auch Genzel in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 1992, § 90 Rdnr. 7

bisher aber nirgends konkret geregelt worden. Unter Berücksichtigung der weitgehenden berufsrechtlichen Gleichstellung von approbierten Psychologischen Psychotherapeuten mit Ärzten durch das PsychThG liegt ein Verbot fachlicher, auf die Behandlung bezogener Weisungen gegenüber einem Arzt keineswegs nahe. Die Problematik soll an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden, weil sie für Krankenhäuser im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V im Ergebnis ohne Relevanz ist.

V. In welchem Umfang darf der im Krankenhaus tätige approbierte Psychologische Psychotherapeut Bescheinigungen und Berichte für Sozialversicherungs- und Sozialhilfeträger sowie für Gerichte erstellen?

Der approbierte Psychologische Psychotherapeut ist in der Erstellung von Bescheinigungen und Berichten für Sozialversicherungs- und Sozialhilfeträger sowie für Gerichte berufsrechtlich nicht beschränkt. Er kann auch ohne Einschränkung von Sozialversicherungs- und Sozialhilfeträgern sowie von Gerichten als Sachverständiger herangezogen werden.

Dies ergibt sich bereits aus dem Fehlen einer gesetzlichen Regelung, die die Erstellung von Bescheinigungen und Berichten berufsrechtlich beschränkt. Das Ergebnis wird zusätzlich bestätigt durch § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 9 i.V.m. Satz 2 SGB V. Danach darf der zugelassene Psychotherapeut Bescheinigungen und Berichte für die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst im Rahmen seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ausstellen. Er ist deshalb erst recht zur Ausstellung von Bescheinigungen und Berichten für die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst außerhalb der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt. Irgendeinen sachlichen Grund, ihm die Erstellung von Bescheinigungen und Berichten für andere Sozialversicherungsträger, für Sozialhilfeträger oder für Gerichte vorzuenthalten, kann es angesichts dieser Regelung ebenfalls nicht geben. Mit der Berechtigung des Psychologischen Psychotherapeuten, Bescheinigungen und Berichte zu erstellen, steht freilich nicht fest, welche Bedeutung derartigen Äußerungen im Einzelfall zukommt. Dies ist von der jeweils zuständigen Stelle unter Berücksichtigung der jeweils einschlägigen gesetzlichen Vorschriften zu entscheiden. So setzt z.B. die Unterbringung gemäß § 19 PsychKG NW ein Gutachten eines in der Psychiatrie erfahrenen Arztes voraus. Der approbierte Psychologische Psychotherapeut ist kein Arzt im Sinne dieser Vorschrift.

VI.
Gelten dieselben Grundsätze hinsichtlich der selbständigen Behandlung, der Kostenerstattung durch die Krankenkassen, der Weisungen gegenüber Hilfspersonal und der Erstellung von Bescheinigungen und Berichten für Diplompsychologen, die sich am Krankenhaus in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten befinden?

Den in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten befindlichen Diplompsychologen können ebenso wie den approbierten Psychologischen Psychotherapeuten Weisungsbefugnisse gegenüber dem Hilfspersonal übertragen werden. Vorschriften, aus denen sich die Weisungsfreiheit des Hilfspersonals gegenüber den Anordnungen von Diplompsychologen ergeben könnte, die am Krankenhaus tätig sind, gibt es nicht. Inhaltlich gelten für diese Weisungen dieselben Grenzen wie für die Weisungen approbierter Psychologischer Psychotherapeuten.

Es bestehen auch keine rechtlichen Bedenken dagegen, daß am Krankenhaus tätige Diplompsychologen Bescheinigungen und Berichte für Sozialversicherungs- und Sozialhilfeträger sowie für Gerichte erstellen. Sie dürfen dabei selbstverständlich ohne Approbation nicht die in §1 Abs.1 PsychThG genannten Berufsbezeichnungen verwenden. Da sie ihren Beruf nicht selbständig ausüben, ist aber auch eine Heilpraktikererlaubnis nicht erforderlich. Da der mit der Approbation verbundene zusätzliche Fachkundenachweis fehlt, kommt freilich derartigen Bescheinigungen und Berichten für die Entscheidungsträger, denen sie vorgelegt werden, eine deutlich geringere Bedeutung zu als den Bescheinigungen und Berichten von approbierten Psychologischen Psychotherapeuten.

Bonn, den 14.09.1999

Prof. Dr. K. Redeker
Dr. Ch.-D. Bracher