Härtetest für den Generationenvertrag [1]

Die Lebenserwartung steigt und mit ihr die Zahl altersbedingter Krankheiten. Insbesondere die Demenz stellt das Gesundheitssystem vor große Herausforderungen. Der Versorgungs-Report 2012 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK analysiert, wie sich Medizin, Pflege und Prävention für eine älter werdende Bevölkerung weiterentwickeln lassen.

Von Thomas Rottschäfer

Jetzt sind wir sieben Milliarden Menschen. Deutschland dagegen schrumpft. Bis 2060 wird die Einwohnerzahl von rund 82 Millionen auf 65 bis 70 Millionen zurückgehen. Laut Demografiebericht der Bundesregierung wird dann jeder dritte Bürger 65 Jahre und älter sein, rund zehn Millionen Menschen sogar älter als 80 Jahre. Was bedeutet das für Medizin und Pflege? Der Mediziner und Gesundheitswissenschaftler Norbert Schmacke kennt die Horrorszenarien einer demografischen Bedrohung: „Auf der einen Seite geht es um gewaltige Summen für Leistungserbringer und Industrie, wodurch erhebliche Kreativität auf der Anbieterseite freigesetzt wird: Der alte Mensch wird zu einer außerordentlich interessanten Größe bei der Entdeckung von Versorgungsfeldern. Auf der anderen Seite tun sich Wissenschaft und Versorgungsplanung schwer, so etwas wie ,realen Bedarf‘ zu definieren.“

Schmacke ist Mitherausgeber des jetzt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) publizierten Versorgungs-Reports 2012 (siehe Kasten). Er sieht die Interessenkonflikte auf einen bislang „unversöhnlichen Gegensatz“ hinauslaufen: Während die einen vor Überdiagnostik und unsinniger Medikalisierung warnen, fürchten die anderen, dass künftig immer mehr Älteren moderne Medizin vorenthalten wird. Eine Variante dieser Debatte aufgreifend fragt Schmacke: „In welchem Umfang ist eine Geriatrisierung der Medizin und Pflege samt Förderung altenspezifischer Versorgungskonzepte nötig, wo es eher um kluge Vernetzung und Verwendung vorhandener diagnostischer und therapeutischer Potenziale geht?“ Die Beiträge des neuen Versorgungs-Reports orientieren sich an dieser Frage.

Neue Alte sind länger produktiv. Als Ausgangspunkt ist den Analysen eine Darstellung der demografischen Entwicklung in Deutschland bis 2060 vorangestellt. Danach verändert sich der Altenquotient in den nächsten fünfzig Jahren dramatisch. Derzeit kommen auf 100 erwerbsfähige Männer und Frauen (20 bis 65 Jahre) zwischen 29 (Hamburg/Berlin) und 40 (Sachsen) 65-Jährige und Ältere. Im Jahr 2060 wird Bremen mit 63 den günstigsten Altenquotienten aufweisen. In den neuen Bundesländern wird der Wert durchweg über 72 liegen – an der Spitze liegt dann Brandenburg mit 78 Menschen über 65 je 100 Erwerbsfähige. Die Binnenwanderung – bevorzugt in Richtung Süddeutschland und in die Stadtstaaten – verstärkt Alterung und Bevölkerungsrückgang vor allem in Ostdeutschland.

Die Alten der Zukunft werden sich aufgrund ihrer Bildung, ihrer Lebensgeschichte und ihrer persönlichen Fähigkeiten von den Alten der Vergangenheit und der Gegenwart jedoch weitgehend unterscheiden, prophezeien die Demografen. Sie werden gesundheitlich länger in der Lage sein, produktiv an der Gesellschaft teilzuhaben und ihr Wissen und Können einzubringen. Diese Entwicklung werde den Anstieg der Zahl gesundheitlich beeinträchtigter und pflegebedürftiger Menschen aber nur abschwächen, nicht aufhalten, warnen Gabriele Doblhammer und Andreas Dethloff von der Universität Rostock.

Die Zahl Demenzkranker steigt. Die Prognosen in Sachen Demenz werfen Schatten auf das werbewirksame Bild von den jung gebliebenen Alten. Gegenwärtig sind in Deutschland je nach Darstellung zwischen einer Million und 1,4 Millionen Menschen von Demenz betroffen. Von 100 Frauen und Männern im Alter über 80 Jahren sind 20 erkrankt. Bis 2050 könnte die Zahl der Demenzkranken je nach Szenario auf 2,3 bis zu drei Millionen steigen. Das belegen Berechnungen für den Versorgungs-Report 2012 auf der Grundlage der Leistungsausgaben für alle AOK-Versicherten ab 50 Jahren (AOK-Routinedaten 2007). Schon jetzt sind die Krankheitskosten beachtlich. 9,4 Milliarden Euro waren es laut Versorgungs-Report allein im Jahr 2008. Und künftig werden weit mehr Menschen mit Demenz ohne pflegende Angehörige leben.

Trotz aller Fortschritte fehlen in Deutschland bislang aussagekräftige Daten für die Entwicklung neuer Versorgungsformen für Menschen mit Demenz, konstatieren Sebastian Voigt-Radloff und Michael Hüll im Versorgungs-Report. Sie haben unter anderem die bisherigen deutschen Regionalstudien zur nichtmedikamentösen Intervention analysiert. Dazu gehört auch die „Initiative Demenzversorgung in der Allgemeinmedizin“ (IDA), bei der die AOK gemeinsam mit den Pharmaunternehmen Eisai und Pfizer Angebote der zugehenden Angehörigenberatung erprobt hat. Der bei IDA eingeschlagene Zugangsweg über den Hausarzt erscheint den Autoren plausibel, „da die meisten Demenzpatienten im deutschen Versorgungssystem circa acht bis neun Mal innerhalb eines Vierteljahres einen Hausarzt aufsuchen“.

Zusammenleben verändert sich. Fünf spannende Szenarien der Versorgung von Demenzkranken im Jahr 2030 entwerfen Horst Christian Vollmar, Ines Buscher und Sabine Bartholomeycik. Sie beziehen sich auf ein im Frühjahr abgeschlossenes Kooperationsprojekt des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen. Die Planspiele reichen vom „Zusammenbruch der Versorgungsstrukturen“ aufgrund einer anhaltenden Wirtschaftskrise über die ausgrenzende „Verwahrung von Menschen mit Demenz“ bis hin zu „Demenz meistern“ und „Demenz vermeiden“ mit einer umfassenden Forschung und konsequenten Umsetzung der Ergebnisse auf allen Versorgungsebenen. Bei den optimistischen Modellen erlauben Autonomie fördernde Technik und alternative Wohnformen längeres selbstbestimmtes Leben im eigenen Haushalt. Ansätze, wie sie zum Beispiel der AOK-Bundesverband mit dem Projekt „Connected Living“ verfolgt und mit der Ausschreibung des Digitalen Gesundheitspreises „AOK-Leonardo“ fördert.

Das Szenario „Gut gemeint, schlecht gemacht“ sorgt beim reformkundigen Leser für ein Déjà-vu-Erlebnis: Forschung wird politisch gefördert, neue Erkenntnisse werden aber nicht nachhaltig umgesetzt. Politische Programme blühen, die Reformen erreichen die Betroffenen dagegen kaum; neue Versorgungsstrukturen werden nur in geringem Umfang genutzt. Mit vorsichtiger Ironie verorten die Autoren dieses Modell „relativ nah beim Status Quo“. Die aus den fünf Szenarien entwickelten Handlungsempfehlungen des Forschungsteams rücken ins Bewusstsein, dass die nach allen Prognosen steigende Zahl von Demenzerkrankungen nicht nur Medizin, Pflege, Forschung und Gesundheitsökonomie herausfordert, sondern wie keine „Volkskrankheit“ zuvor auch das Zusammenleben der Menschen verändern und den Generationenvertrag einem Härtetest unterziehen wird.

Längeres Leben, mehr Kosten – die Gleichung geht nicht auf. Der gängige Hinweis auf den Zusammenhang von demografischem Wandel und steigenden Gesundheitskosten dient nicht zuletzt als Argument für die beliebte Forderung nach „mehr Geld ins System“.  Die Alterung ist nur ein moderater Kostenfaktor, sagt hingegen der Gesundheitsökonom Stefan Felder. Seine Berechnungen haben ergeben, dass die steigende Lebenserwartung zwar höhere Ausgaben nach sich zieht, aber bei weitem nicht im Ausmaß einer Kostenexplosion. Für seinen Blick in die demografische Zukunft favorisiert Felder die Kompressionstheorie. Sie besagt, „dass die Nähe zum Tod einen signifikant positiven Einfluss auf die Höhe der Gesundheitsausgaben hat und die Erklärungskraft des chronologischen Alters deutlich zurückdrängt“. Übersetzt: Die Behandlungskosten sind vor dem Tod eines Menschen besonders hoch – unabhängig davon, ob er mit 70, 80 oder 90 Jahren stirbt. Felder ist zudem der Ansicht, dass der medizinische Fortschritt deutlich mehr Einfluss auf die Gesundheitsausgaben haben wird als die Alterung. Den Kostenanstieg durch die demografische Entwicklung beziffert Felder mit jährlich 0,4 Prozent. Der technische Fortschritt werde dagegen bis 2050 zur Verdoppelung der Leistungsausgaben führen. Das entspräche einem jährlichen Anstieg um 1,6 Prozent.

Millionen Ältere erhalten ungeeignete Medikamente. Längst bekannt sind die gesundheitlichen Risiken für ältere Menschen durch das gleichzeitige Einnehmen mehrerer Medikamente – darunter möglicherweise auch ungeeignete. Über das Ausmaß liefert der Versorgungs-Report 2012 neue, Besorgnis erregende Erkenntnisse. Die Analyse aller Arzneiverordnungen des vergangenen Jahres für gesetzlich Krankenversicherte über 65 hat ergeben, dass rund vier Millionen Ältere mindestens ein potenziell ungeeignetes Medikament erhalten. 5,5 Millionen sind Risiken durch Polymedikation ausgesetzt. Die am Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie der Universität Witten-Herdecke entwickelte „Priscus“-Liste führt inzwischen 83 Arzneistoffe auf, die als „potenziell inadäquat“ für Ältere gelten: Die gesundheitlichen Risiken dieser Mittel sind größer als der Nutzen. 17 Millionen Packungen mit Arzneimitteln auf der Priscus-Liste haben Ärzte 2010 verschrieben. Das entspricht 5,7 Prozent aller verordneten Medikamente bei älteren Frauen und 4,4 Prozent bei Männern über 65. Mehr als drei Viertel der Rezepte für „Priscus-Medikamente“ kamen von Hausärzten und hausärztlich tätigen Internisten.

Die Pharmakologinnen Petra Thürmann und Stefanie Holt von der Universität Witten-Herdecke sowie die WIdO-Arzneimittelexpertinnen Annette Zawinell und Katrin Nink fordern deshalb geeignete evidenzbasierte Therapieempfehlungen, hausärztliche Therapiezirkel und eine auf ältere Menschen zugeschnittene Pharmakotherapieberatung für Ärzte.

Migranten bauen auf Familienpflege. Die Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung durch Menschen türkischer Herkunft zeigt, wie vielschichtig sich der demografische Wandel gestaltet: Nur neun Prozent von ihnen nehmen Sachleistungen in Anspruch. 91 Prozent erhalten Geldleistungen – ein Beleg für die vergleichsweise starke Bedeutung der Familie in der Pflege. Im Bundesdurchschnitt erhalten 58 Prozent der Pflegebedürftigen Sachleistungen und 42 Prozent Geldleistungen (MDK Westfalen-Lippe). Der deutliche Unterschied wird sich laut Oliver Razum und Patrick Broska von der Universität Bielefeld abschwächen. Denn bei türkischstämmigen Migranten nimmt die Zahl der Ein- und Zweipersonenhaushalte zu. Und auch in dieser Bevölkerungsgruppe sind immer mehr Frauen erwerbstätig und haben weniger Zeit für die Pflege von Angehörigen.

Geriatrische Qualifizierung für Hausärzte. Mit der Frage „Brauchen alte Menschen eine andere Medizin?“ bringt Norbert Lübke das Schwerpunktthema des Versorgungs-Reports auf den Punkt. Der Leiter des Kompetenz-Centrums Geriatrie des GKV-Spitzenverbandes und der Medizinischen Dienste in Hamburg kommt nach seiner Analyse zu dem Schluss, dass es keines ergänzenden Versorgungssystems für Ältere bedarf: „Weite Teile der Versorgung alter und hochaltriger Menschen werden auch künftig von der ,normalen‘ Medizin geleistet werden müssen. Hierzu bedarf es allerdings einer stärkeren geriatrischen Qualifizierung der bestehenden Fachdisziplinen und insbesondere der hausärztlichen Versorgung.“

Der Aufbau dieser Qualifikationen setze eine stärkere universitäre Verankerung der Geriatrie und geriatrische Referenzzentren voraus. Auf die „Generalisten“ unter den Ärzten kommen laut Lübke deutlich höhere medizinisch-fachliche Qualifikationsanforderungen zu. Im Gegenzug müsse man sie durch das Übertragen „kontextlicher Versorgungsaufgaben“ auf andere Gesundheitsberufe entlasten. Ein Beispiel dafür ist das von der AOK Nordost unterstützte Projekt „agnes zwei“. Dabei entlasten medizinische Fachangestellte Landärzte, indem sie einen Großteil der Hausbesuche übernehmen, Patienten bei der Einnahme von Medikamenten beraten oder Arzttermine koordinieren.

Sturzprophylaxe wirkt. Zielgruppengerechte Prävention ist laut Versorgungs-Report bis ins hohe Alter möglich und nötig. Wie erfolgreich das sein kann, zeigt die Sturzprophylaxe. Bis zu 30 Prozent aller Hüftfrakturen bei Pflegeheimbewohnern können durch Programme zur Sturzprävention verhindert werden, wie sie zum Beispiel die AOK Baden-Württemberg oder die AOK Bayern gemeinsam mit Pflegewissenschaftlern umgesetzt haben.

Autor Peter Engeser widmet sich schließlich dem Thema Palliativmedizin und fordert eine bessere Zusammenarbeit der Leistungserbringer. So ließen sich viele Klinikeinweisungen am Lebensende durch ärztlichen Bereitschaftsdienst oder Notärzte vermeiden. Engesers Postulat: „Jeder Mensch hat das Recht, ein Sterben in Würde an dem Ort zu erfahren, an dem er sterben möchte.“

Thomas Rottschäfer ist leitender Redakteur im Kompart-Verlag.

Versorgungs-Report 2012
Alter und Gesundheit

Mit dem Versorgungs-Report hat das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) 2010 eine neue Reihe aufgelegt, die das Gesundheits­wesen sektorübergreifend betrachtet. Wie der Krankenhaus- und der Fehlzeiten-Report beleuchtet der Versorgungs-Report jedes Jahr ein Schwerpunktthema. „Alter und Gesundheit“ heißt das Thema des Ende November erscheinenden Versorgungs-Report 2012. 42 Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler unterschiedlicher Fachrichtungen analysieren die Versorgung älterer Menschen und vorhandene Forschungsdefizite. Sie liefern aber auch konkrete Reformvorschläge.

Der Versorgungs-Report stützt sich auf Daten von 24 Millionen AOK-Versicherten. Die umfangreichen Angaben über die häufigsten Krankheiten, die Inanspruchnahme von Ärzten oder Sonderanalysen für ausgewählte Erkrankungen besitzen besonderes Gewicht für die Versorgungsforschung, weil das WIdO Diagnosen und die Inanspruchnahme von Leistungen sektorübergreifend zusammenführt. Die statistische Übersicht enthält Angaben für mehr als 1.500 Krankheiten. Der Versorgungs-Report 2012 stellt bisher einmalig die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Alter auf der Grundlage der gesamten Leistungsausgaben für ambulante und stationäre Versorgung sowie Medikamente dar. Als Ergänzung zum Buch stehen Inhaltsverzeichnis, Zusammenfassungen sowie alle Tabellen und Abbildungen online zur Verfügung (www.versorgungs-report-online.de).

Günster, Christian;
Klose, Joachim;
Schmacke, Norbert (Hrsg.):
Versorgungs-Report 2012.
Schwerpunkt:
Alter und Gesundheit.
Stuttgart: Schattauer 2011.
440 Seiten, 49,95 €,
ISBN:978-3-7945-2850-9

[1]Quelle: Gesundheit und Gesellschaft (G+G). Das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, Ausgabe 11/2011, 14. Jahrgang; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.