Hausarztverträge und die Zukunft der KV – ein Widerspruch in sich? [1]

Man mag zur hausarztzentrierten Versorgung, zu den handelnden Personen, zum Hausärzteverband oder zur KV stehen wie man will, um Versorgung von Patienten geht es in dieser Auseinandersetzung nur am Rande (bei einigen mehr, das sei niemandem abgesprochen, bei anderen weniger).

Es geht nicht um Wettbewerb, es geht auch nicht um Mehrkosten – die erheblichen Aufstockungen der Gelder an die KV im letzten Jahr und die „nur“ Begrenzung der Zuwächse für die Regelversorgung, damit die durch die Honorarreform benachteiligten KVen befriedet werden können, sprechen eine andere Sprache, ebenso wie die ersten Rechnungsergebnisse der AOK BaWü und internationale Erfahrungen. Es geht um Erhalt, Restauration oder Erodierung von Strukturen innerhalb der niedergelassenen Ärzteschaft und im System insgesamt, damit um Macht, auch durch Geld, Zugriff, Einflussmöglichkeiten und Chorgeist – und auch um Personen.

Warum das nicht offen an- und aussprechen?

Jeder im System weiß dies, es wird nach außen nur mit unterschiedlichen Argumenten verbrämt. Man kann für beide Positionen durchaus gute Gründe anführen, je nachdem, wo das eigene Interesse liegt, ob man Innovation oder Restauration will.

Keiner von beiden Standpunkten ist per se gut – die katholische Kirche vertritt auch einen anderen Standpunkt als säkulare Liberale, wer will da entscheiden, was gut oder böse ist?

Auch die Frage, was ist besser für das Gemeinwohl, lässt sich nicht einfach beantworten. Man muss schon definieren, was das Gemeinwohl sein soll. Ebenso muss man definieren, was die beste, bzw. bessere Versorgung ist. Auch hier kann man unterschiedliche Standpunkte einnehmen, je nachdem, was man höher bewertet.

Das ist allgemein in der Politik feststellbar – für die einen stehen wirtschaftliche Freiheit und Prosperität an erster Stelle, für andere das Soziale und damit der gesellschaftliche Nexus.

Auch bei diesen Grundpositionen spielen Interessen, persönliche, wirtschaftliche und Machtinteressen eine bedeutende Rolle. Demokratie, neuzeitlich verstanden, ist eben immer auch Interessensausgleich und der massive Streit um diese Interessen. Abgesehen von Sachpositionen, die niemandem abgesprochen werden sollen, steht hinter den Auseinandersetzungen zwischen der KBV und dem Hausärzteverband ebenso ein Streit um unterschiedliche persönliche, wirtschaftliche und Machtinteressen, die der Hausärzteverband auch offen ausspricht.

Die Genese aller Auseinandersetzungen ist die geringere Honorierung der Hausärzte im Vergleich zu Fachärzten. Verständlich, dass die Hausärzte für ihre Einkommen kämpfen, wie jede andere Gruppe. Können sie im KV-System damit nicht reüssieren, versuchen sie es außerhalb des Systems. Entstehen so gemeinsam mit Krankenkassen innovative, erfolgreiche Versorgungsstrukturen mit einer schwarzen Null am Ende, so ist es dem HÄV mehr als recht und so hat der Streit für Versicherte und Patienten einen Mehrwert.

Dass die Hausärzte ihre neuen Versorgungs- und Vergütungsstrukturen verteidigen, mit Krankenkassen an ihrer Seite, die ein Interesse an neuen Versorgungsformen haben, ist ebenso verständlich.

Hier zeigt sich eine Spaltung nicht nur innerhalb der Ärzteschaft, sondern auch im Krankenkassenlager, die über den ursprünglichen Grundkonflikt hinaus weist. Hier beginnt, eine bestimmte Form von Versorgung eine Eigendynamik in der Auseinandersetzung als eigenständiges Gut zu entwickeln, bei der dann allerdings noch viele andere Elemente, wie die z.B. eine rationale Arzneimittelversorgung mit allen Implikationen, eine Rolle spielen. Das lässt den Konflikt immer komplexer werden.

Auch für Krankenkassen wird die Abwicklung des niedergelassenen Bereichs mit Hausarztselektivverträgen komplexer, es gibt mehr Verhandlungspartner und völlig andere Verhandlungsstrukturen und vieles mehr. Die Krankenkassen müssen sich die Frage stellen, wollen sie Versorgung steuern und wenn wie, wie soll ihre Rolle als Player sein und mit wem wollen sie Versorgung gestalten – gleichberechtigt oder am Katzentisch? Was sind ihre Ziele? Die Antwort fällt je nach Zielbestimmung und Güterabwägung verschieden aus. So neigen einige zur KBV-Position, andere zu der des HÄV.

Die KBV selbst hat diametral entgegengesetzte Interessen zu denen des Hausärzteverbandes. Fachärzte dominieren die KBV und damit auch deren Interessen. Der § 73b hat sie in schweres Fahrwasser gebracht. Bisher hatten alle taktischen Züge nicht gefruchtet – weder der Angriff auf den Hausärzteverband über den Datenschutz, noch über die Politik, noch über das bei einem Monopolisten doch schon zum Schmunzeln anregende Monopolargument. Sie will die Restauration des alten Zustandes, muss sie aus ihrer Interessenslage sogar mit allen Mitteln wollen. Ihr Alleinvertretungsanspruch für die niedergelassenen Ärzte, auch in allen Gremien, ist in Gefahr, ihre finanzielle Decke wird durch die, in Selektivverträge abfließenden Gelder immer dünner, ihr Einfluss mindert sich. Ihr Angebot ist der Add on-Vertrag, der aber immer im Rahmen der KV bleiben muss und im Vergleich aus unterschiedlichen Gründen nur weniger attraktiv sein kann.

Bisher hat die KV in dem von ihr gesetzten Rahmen die niedergelassene Versorgung gesteuert (und nicht nur sie) – auch dieses Instrument wird ihr durch die neuen Strukturen aus der Hand genommen. Weiteres Ungemach droht der KBV durch die Verträge nach § 73c, wenn sich Facharztgruppen an Verträge nach § 73b ankoppeln. Wird dann noch Reha und der stationäre Sektor angebunden, entsteht eine zwar nicht populationsbezogene, aber doch eine weitgehend flächendeckende managed care Versorgung, bei der die KV außen vor bleibt. Das kann die KBV, das können die KVen nicht wollen.

Was begonnen hat mit einer geringeren Honorierung der Hausärzte, ist zu einem Strukturproblem geworden, zu einer Existenzbedrohung für die KBV und die überkommenen Strukturen. Dass sich die KBV mit allen Mitteln wehrt, ist verständlich. Sie hat miterlebt, wie geräuschlos die alten Spitzenverbände geschleift, Beziehungsgeflechte gekappt wurden und wie trotzdem alles weiterläuft. Sie sieht auch, wie sich im Krankenkassenbereich durch Fusionen liebgewordene Zusammenhänge in Luft auslösen. Genau das könnte auch ihr drohen.

Aber sie hat einen Vorteil, den sie auch auszuspielen weiß, den die alten Kassenstrukturen nicht hatten. Politiker unabhängig von der Couleur bevorzugen zentralistische Strukturen, sie sind leichter händelbar, leichter zu beeinflussen, leisten weniger Widerstand gegenüber eigenen Vorhaben – menschlich durchaus verständlich. Die KBV, zentralistisch, droht nun durch ein plurales Vertragsgeflecht eingedampft werden. Das stört Politiker. Das stört auch andere Player, denn bisher waren die Rollen doch eingespielt verteilt, die Beziehungsgeflechte stark und nützlich. D.h. de nature sind Bundespolitiker keine Freunde des Hausärzteverbands, sondern der KBV. Etliche von ihnen waren auch allein aus konservativer Sicht Feinde des § 73b und haben nur mit zusammengebissenen Zähnen in der letzten Legislaturperiode mitgespielt. Von ihrer Grundeinstellung müssten FDP Politiker eigentlich Gegner zentralistischer Strukturen sein, aber dies wird von anderen Betrachtungsweisen und Zielsetzungen überdeckt. Und so erweist sich der Kampf der KBV über die Bundespolitik als zielführend.

Ganz anders stellt sich die Gefechtslage für die Länder dar.

Allein über die AOKen, noch weitgehend mit Landesbezug, können sie durch regionale Versorgungskonzepte, regionales managed care weitaus mehr Einfluss ausüben als über die Regelversorgung, zumal sie gerade den Machtverlust in der Gesundheitspolitik heftig beklagen.

Wird diese neue Einflussmöglichkeit den Landesfürsten bewusst, könnten sich einige auf die Seite des HÄV stellen.

Schon hat Stefan Mappus sich zwar vorsichtig, aber eindeutig auf Seiten der AOK, des HÄV und von Mediverbund gestellt. Baden-Württemberg ist für die Bundespolitik neben Bayern zur Zeit das wichtigste Bundesland wegen der bevorstehenden Wahlen. Das Wort von Stefan Mappus dürfte Gewicht in Berlin haben – aber wie wichtig sind ihm die Hausärzte?

Bayern ist ein Sonderfall. Der bayrische Hausärzteverband hat in der Vergangenheit seine Muskeln spielen lassen und der Politik in Bayern einen kleinen Einblick darin gewährt, wie er die Bevölkerung mobilisieren kann. Die CSU wird deshalb aus gutem Grund die bayrischen Hausärzte nach besten Kräften unterstützen. >> Seite 32

Andere Länder haben sich noch nicht öffentlich positioniert, man weiß aber genau, dass viele auf KV-Seite stehen. Die Spaltung zieht sich damit auch durch das Länderlager. Wie der Kampf um den § 73b ausgeht, entscheidet sich aber nicht nur in den Hinterzimmern der Politik.

Die KBV dominiert zurzeit die Öffentlichkeit via Medien. Konservative, liberale, aber auch andere Tageszeitungen und die Rundfunkanstalten werden durch die KBV informiert und von ihr bedient – auch sie gehören in die bestehenden Beziehungsgeflechte.

Der bayrische Hausärzteverband hat aber gezeigt, dass die Öffentlichkeit auch direkt zu mobilisieren ist: in den Praxen, auf Veranstaltungen, etc. Schafft es der Hausärzteverband gemeinsam mit dem Mediverbund, eine ähnliche Öffentlichkeit herzustellen, die nicht mehr durch Medien geprägt ist, könnte die öffentliche Wahrnehmung umkippen.

Dazu bedarf es nicht einmal mehr der Straße. Die Massenmedien werden sich dann schnell auf die Seite der Mehrheitsmeinung stellen und das wiederum könnte die Politik unter Druck setzen. Dem hätte die KBV nur wenig entgegenzusetzen – man erkläre einmal einem Patienten, warum sein Hausarzt im KV Vertrag weniger verdienen soll und warum die KV für den Patienten gut ist.

Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass sich das Schicksal des § 73b und c durch die Kampagne des Hausärzteverbandes entscheiden wird, nämlich daran, ob es ihm gelingt, die Bürgerinnen und Bürger flächendeckend zu mobilisieren. Das hängt aber weitgehend von der Qualität und Durchschlagskraft der Kampagne ab.

Nebenbei bemerkt: Vom Ausgang des Machtkampfes zwischen KBV und HÄV hängen viele versorgungspolitische Weichenstellungen ab, Weichenstellungen für Strukturen im Gesundheitswesen, usw. mit weitreichenden Folgen für Versicherte und Patienten.

Ist es naiv, darauf noch einmal hinzuweisen?