Honorargerechtigkeit? - Ach was!

Das geschah unter dem Druck von BSG-Urteilen. Weniger bekannt ist vermutlich, dass nur eine Handvoll Psychotherapiepraxen es überhaupt schaffen, in dieser Größenordnung abzurechnen. Die 36-Stunden-Norm hat für uns Psychotherapeuten zur Folge, dass ein weites Auseinanderklaffen von 'finanziellem Sein' und 'finanziellem Sollen' hinfort offiziell festgeschrieben ist: Von unserer bescheiden fließenden Einkommensquelle weg dürfen wir weit ausblicken nach der Fatamorgana einer KV-Einkommens-Oase. Dazwischen liegt ein schwer zu durchquerender Wüstenstreifen, der bis auf weiteres als Folge jener BSG-Urteile existieren wird, die heute die KVen zu Nachzahlungen zwingen. Die Frage, ob die Urteile für eine gerechte Honorierung psychotherapeutischer Leistungen gesorgt haben, muss deshalb verneint werden. 

Um dem Thema Honorargerechtigkeit näher zu kommen, ist das 'finanzielle Sein' der kassenzugelassenen Psychotherapeuten genauer zu beziffern. Dann sind die Honorarabstände zwischen organmedizinischen und psychotherapeutischen Praxen zu bestimmen. Da Einkommensdaten in dieser Republik eher zurückhaltend veröffentlicht werden, ist es umso mehr zu begrüßen, dass die KBV Zahlen und Grafiken über Honorare und Einkommen ärztlicher Praxen in das Internet gestellt hat.

1. KV-Honorare und KV-Einkommen ärztlicher Praxen

Aus den KBV-Daten und -Grafiken sind folgende Durchschnitte an ausgezahlten Honoraren und Einkommen für die Arztpraxen des gesamten Bundesgebiets zu entnehmen:

Tabelle 1: KV-Honorare und Einkommen bundesdeutscher Arztpraxen, ohne Ärzte in fachungleichen Gemeinschaftspraxen und psychologische Psychotherapeuten

Quelle: KBV-Grunddaten (KBV, 2004). Hinweis: 'Allgemeinärzte' umfasst auch 'Praktische Ärzte'.

Durchschnittsangaben werden leicht damit assoziiert, dass sie von einer mittleren Gruppe von Abrechnenden auch erzielt werden. Dem ist aber nicht so. Im Jahr 2001 rechnen 56,9% der  Allgemeinärzte und praktischen Ärzte weniger als den Durchschnitt ab, bei den Gebietsärzten sind es 65%. Für die beiden anderen Jahre sind die Prozentzahlen ähnlich. Anschaulich bedeuten die 56,9%: In einer Verteilung der Einkommen (der sog. Honorargrößenklassenstatistik, die unter den KBV-Grunddaten zu finden ist), wird der Gipfel, also die größte Zahl an abrechnenden Praxen links vom Durchschnittswert der Honorar- oder Einkommensverteilung liegen. Lediglich 43,1% der Praxen erzielen das Durchschnittshonorar und mehr. Bei den Gebietsärzten sind es weniger, nämlich 35%; der Gipfel ihrer Honorargrößenklassenstatistik hat eine deutlichere Verschiebung nach links.^[2]

2. KV-Honorare und KV-Einkommen psychotherapeutischer Praxen

Die KBV veröffentlicht bislang keine Zahlen und Grafiken über die Honorare psychotherapeutischer Praxen; sie publiziert auch keine dazugehörigen Honorargrößenklassenstatistiken. Notgedrungen muss man daher eigene Schätzungen und Berechnungen aufgrund in Umlauf gekommener Datenquellen anstellen. Für den Abrechnungsbezirk Nordbaden der heutigen KV Baden-Württemberg lassen sich aus der Statistik der Fachgruppen der psychotherapeutischen Praxen folgende Größenordnungen errechnen:

Tabelle 2: Jährliche Durchschnittsgrößen der drei Fachgruppen 50, 69 und 70, berechnet aus der Fachgruppenstatistik der KV Nordbaden. Zugrundegelegt sind die korrigierten Punktwerte für die genehmigten Psychotherapieleistungen: 4,69 Cent für 2000 und 4,84 Cent für 2001. Alle Zahlen sind gerundet (Palm, 2005a,b)^[3].

Wohlgemerkt, das sind die Honorare, die aufgrund erfolgter Nachzahlungen entstanden sind, welche allerdings in Nordbaden für die Jahre 2000 und 2001 spärlich ausfallen. Für Leser, die bei der Zahl der wöchentlich Therapiesitzungen (immer noch) aufschrecken, sei hinzugefügt: Für die nachfolgenden Jahre habe ich anhand meiner persönlichen Abrechnungen die wöchentlichen Sitzungszahlen für die FG 69 geschätzt und bin jedes Mal auf Größenordnungen zwischen 17 und 20 Stunden gekommen. Leicht erhöhte Honorare für die folgenden Jahre sind also auf höhere Punktwerte für die genehmigten Leistungen zurückzuführen, die Punktwerte für die nichtgenehmigten Leistungen dümpeln seit Jahren am Rand des Interventionspunkwertes dahin. Eine Konstanzannahme ist auch insofern plausibel, als die KBV-Grunddaten für die Entwicklung der Honorare pro Arzt seit Mitte der 90iger Jahre nur leichte Schwankungen um eine im Mittel konstante Größe zeigen.

Ein Vergleich mit dem Durchschnittseinkommen ärztlicher Praxen (in dem die ärztlichen Psychotherapiepraxen mitberechnet sind!) zeigt für 2001, dass die zugelassenen Psychotherapeuten Nordbadens rund 37% von deren Einkommen erzielt haben, und zwar mit  48,6% der Wochensitzungszahlen, welche die Fatamorgana-Norm 36 vorschreibt. Im Jahr 2000 sind es 34% des Einkommens bei 45,8% von der Normgröße. Das heißt: Mit der Hälfte der vorgeschriebenen Normleistung erzielen die Psychotherapeuten Nordbadens etwas mehr als ein Drittel des bundesdeutschen Medizinereinkommens - dank BSG-Urteile und Nachzahlungen!

Diese Größenordnungen werden durch neuere Zahlen bestätigt. So betragen für 2003 die durchschnittlichen Ärztehonorare in Nordbaden 189 000.- Euro und die durchschnittlichen Einkommen ca. 87 000. Euro, wobei der Betriebskostensatz bei rund 54% liegt. Darin sind aber etwa 20% an Vertragsgruppen enthalten (Psychotherapeuten und ermächtigte Ärzte), welche den Durchschnitt nach unten drücken. Die Einkommen der Psychotherapeuten aus KV-Honoraren sollen hingegen in ganz Baden-Württemberg zwischen 25 000 und 32 000 Euro liegen, was zu einem Durchschnitt vom 28 500.- Euro führt. Das ergibt eine Relation von rund 33%.

Über die Verteilung unserer Honorare ist mir aus Nordbaden nichts bekannt. Aus Württemberg ist  eine Honorargrößenklassenstatistik aus dem Jahr 2001 in Umlauf gekommen, die etwas Licht ins Dunkel wirft. Danach rechnen 35% der Therapeuten mehr als 21 Wochensitzungen und knapp 46% bis zu 15 Wochensitzungen ab. Bleiben also rund 19% für jene Klasse zwischen 16 und 20  Sitzungen pro Woche, in die der Durchschnitt fällt, der vermutlich zwischen 16 und 20 Wochensitzungen liegt. Halbiert man die 19%, so folgt, dass 44,5% der Therapeuten mehr, 55,5% weniger als das durchschnittliche Honorar von ihrer KV beziehen. Diese Größenordnung ist vergleichbar mit der der Allgemeinärzte und praktischen Ärzte. Lediglich hinsichtlich der Anzahl der Praxen rechts und links vom Durchschnittswert gibt es möglicherweise keine auffälligen Unterschiede zwischen Psychotherapeutenhonoraren und Ärztehonoraren.

Eine weitere Datenquelle enthält die Untersuchung von H.-U. Köhlke (2000, S.36), allerdings für die Jahre 98/99. Köhlkes Zahlen sind insofern interessant, als sie ähnlich niedrig sind, obwohl sie auf Selbsteinschätzungen beruhen, in denen sich die Psychotherapeuten erfahrungsgemäß zu hoch einstufen. Aus seiner Verteilung errechnet sich der Durchschnitt der zu Lasten der GKV honorierten Leistungen mit 18 bis 19 Wochensitzungen! Dabei rechnen 45,6% der Kolleginnen und Kollegen bis zu 19 Sitzungen, mehr als 52%  20 und mehr Sitzungen ab^[4].

Für unser heutiges 'finanzielles Sein' als Kassenpsychotherapeuten gilt daher die - auf empirischer Evidenz - beruhende 33-50-Faustregel: Unser Durchschnittseinkommen aus KV-Honoraren beträgt ein Drittel des Durchschnittsärzteeinkommen aus KV-Honoraren. Das erzielen wir mit durchschnittlich der Hälfte der uns von der KBV vorgegebenen Normleistung.

3. Exkurs: Die KBV-Vorgaben und ihre Folgen

Die Vertreter der Psychotherapeuten dürfen sich an den Festsetzungen des KBV-Bewertungsausschusses abmühen, wonach die ärztliche Bruttoarbeitszeit  51 Stunden pro Woche, die Jahresbruttoarbeitszeit 140.148 Minuten und die durchschnittliche Produktivität  87,5% betragen (KBV, 2005). Mit 43 Arbeitswochen, die das KV-Abrechungsjahr hat, folgt aus diesem Beschluss, dass - merkwürdigerweise - des Arztes Stunde 63,9 Minuten haben muss! Die kalkulierte ärztliche Arbeitszeit wird im Anhang 3 des EBM2000+ tabellarisch aufgelistet - neunundvierzig Seiten lang. Will das irgendwer nachprüfen und nachrechnen? Liegen diesen kalkulierten Hochrechnungen gemessene, empirische Größen zugrunde, von denen sich z.B. ein Durchschnitt errechnen ließe? Oder sind es Modellrechnungen auf Basis von Arbeitszeitschätzungen? Oder haben sie vielleicht gar keinen gemessenen Gehalt, sondern nur einen veranschlagten? Um eine Norm kann es sich bei den 51-Stunden kaum handeln, eine Norm ist eine Soll-Vorgabe. Man müsste dann sagen, die Ärzte sollten durchschnittlich 51 Wochenstunden arbeiten, wüsste aber nicht, dass sie es tun. Doch bekanntlich erfasst der Alltagsverstand nicht das, was die Software der Statistiker ihm vorrechnet und die Weisheit von Ausschüssen beschließt.
Eine Folgerung aus diesen Festsetzungen lässt sich ziehen, bzw. eine Implikation veranschaulichen, wenn man Honorargrößenklassen  in Arbeitszeitklassen transformiert. So hat beispielsweise die (bereits zitierte) Statistik für Allgemeinärzte für 2001  21 Honorarklassen (KBV, 2004). Links vom Durchschnitt, der definitionsgemäß bei 51 Arbeitsstunden  zu liegen hat, gibt es 8,5 Klassen (vom Nullpunkt bis zum Durchschnitt), jede Klasse weist - rein rechnerisch - rund 6 Stunden linearen Zuwachses auf. Damit ergibt sich die Zahl der Arbeitstunden pro Klasse zu n*6 mit n =  2 bis 21 (die erste zählt halb), woraus - nach etwas Rechnerei und in drei Gruppen zusammengefasst - ein ehrfurchterregendes Ergebnis folgt: ca. 24,5% der Ärzte schuften für die GKV wöchentlich zwischen 63 und mehr als 117 Stunden! Die Extremarbeiter müssen sich das Schlafen und Essen abgewöhnt haben. Rund 55,5% arbeiten zwischen 33 und 63 Wochenstunden und schließlich erbringen ca. 20% zwischen 0 und 33 Wochenstunden. Grafiken und weitere Überlegungen sind mit dem Link in Palm (2005d) herunterzuladen.
 
Im Spiegel der von der KBV gegen uns gewendeten Produktivitätszahlen machen wir Psychotherapeuten notorisch eine schlechte Figur. Bezogen auf die als erreichbar deklarierte durchschnittliche Gesamtarbeitszeit pro Jahr von 140.148 Minuten erzielen wir bestenfalls eine Produktivität von 70,5% - bei hinreichend ausgestatteter und optimal ausgelasteter Praxis, wie es heißt. Das sind nämlich genau jene 36 Behandlungssitzungen mal 43 Arbeitswochen, die die KBV-Norm ausmachen. D.h. unsere Produktivität beträgt dann 70,5%, wenn wir durchschnittlich 36 Wochensitzungen abhalten! Real liegt aber unser Durchschnitt, wie gezeigt, bei 18 Sitzungen mit einer Produktivität von ca. 35,3 % (=18*100/51) und deshalb mussten unsere Vertreter - bei Akzeptanz der KBV-Setzungen - unsere Produktivität vorsichtig 'nach unten' argumentieren, damit die Punktzahl unserer Therapiesitzungen im EBM2000+ mühselig 'nach oben' korrigiert werden konnte. N. Bowe (2000) beispielsweise berechnete für drei konstruierte Praxistypen 'Minimal, Spar- und optimal ausgelastete Praxis' die Produktivität zu je rund 52%, 57% und knapp 65%.  Dazu kommen noch weitere Praxistätigkeiten.  Die geringere Produktivität der Psychotherapeuten  läge daran, dass sie a) bisher hätten verzichten müssen auf Hilfspersonal, sogar auf Putzhilfen, b) Räumlichkeiten oft unter Niveau hätten anmieten müssen, c) die Praxiskosten trotz steigender Allgemeinkosten abgesenkt hätten und d) die Einschränkung ihres Praxisspektrums hätten hinnehmen müssen, was eine optimale Auslastung verhindert hätte. Klingt nicht nur erbärmlich, eine solche Rechtfertigung setzt uns fortan unter Beweisdruck, dass wir mehr arbeiten werden, wenn man uns nur lässt. Für ein paar Euro mehr und einige praktisch nichtsnutzige EBM2000+ Ziffern, die uns zugestanden wurden, dürfen wir uns hinfort optimal anstrengen, weil uns widrigenfalls vielleicht die Praxiskosten in einigen Jahren wieder heruntergerechnet werden. Und das hat beileibe nichts mit der Qualität unserer Therapieergebnisse und der Evidenzbasierung unserer Verfahren zu tun, sondern 'nur' damit, dass wir nach Ansicht der KBV nicht genügend davon in vorgeschriebener Zeit abliefern.

4. Naturwüchsigkeit, Recht und Gerechtigkeit im Verteilungssystem der KVen

Wer die KBV-Grunddaten studiert, kann sich zweier Eindrücke kaum entziehen. Der erste ist, die Größenordnungen der Medizinerhonorare sind geschichtlich herangewachsen, in früheren Jahrzehnten irgendwie naturwüchsig, einschneidende politische Steuerung gibt es erst seit Ende der 90er Jahre. Die Organe der KVen haben sich dabei bemüht, die Unterschiede auszugleichen, was allerdings nicht allzu dringend nötig war, solange die Gesamthonorargröße jährlich wuchs. Man konnte damals sagen: nächstes Mal erhalten die mehr, die diesmal weniger bekommen haben! Dennoch weisen die fachgruppenspezifischen Einkommen der Mediziner keine derart eklatanten Schwankungen um den Gesamtdurchschnitt auf, dass ihr unterster Wert jemals den Durchschnitt des Psychotherapeuteneinkommens auch nur touchiert hätte. Die Gruppenunterschiede schwanken zwar um den Durchschnitt, doch höchsten um 20%, und sie sinken dabei niemals so tief, dass der unterste Gruppendurchschnitt eine Chance hätte, mit dem der durchschnittlichen Psychotherapeutenhonorare gemein zu werden. Innerhalb des Systems der Einkommensverteilungen bilden die Psychotherapeuteneinkommen die Kaste der Unberührbaren: Zwischen dem Durchschnittseinkommen der 'schlechtverdienenden' Chirurgen und dem der Psychotherapeuten besteht immer noch ein Unterschied von schlappen 35 000.- Euro!
Der zweite Eindruck ist: Spätestens Ende der 90er Jahre haben die Gipfel der Verteilungen aufgehört weiter nach rechts, d.h. in höhere Größenklassen zu wandern. Die Honorarverteilungen bleiben einigermaßen konstant und ähneln immer mehr einer gemeinen Normalverteilung.

In dieses System der ärztlichen Honorarverteilungen haben sich Psychotherapeuten mühselig hineingekämpft, die Aufnahme geschah 1999 zu einer Zeit, in der die Honorarmenge bereits nicht mehr expandierte. Bei der Aufnahme sind auch einige Geldmassen von den Krankenkassen mit hineingeflossen, aber wo diese im Verteilungsdunkel mancher KVen geblieben sind, ist ja vielerorts bis heute nicht geklärt. Die alteingesessenen Organe und Vertreter dieses Verteilungssystems, die die Mehrheit einer angestammten Klientel vertraten und vertreten, mussten bereits den Eindruck gewonnen haben, dass MEHR nicht mehr zu holen sein wird. Sie kündigten uns Neuhinzugekommenen einen harten Verteilungskampf an, den sie - dezent formuliert - nach der Spielregel der Naturwüchsigkeit führten: Wer am längsten da ist, bekommt die gesicherten und dicken Brocken und die anderen dürfen gucken, wo sie bleiben.

Doch Naturwüchsigkeit und Gerechtigkeit können in einer abendländischen Rechts- und  Kulturgesellschaft unmöglich dasselbe sein. In Streitfällen schlichten die Gerichte und Recht, so belehrten mich einige Juristen, sei im Grunde Recht für die Schwächeren, denn die Stärkeren bräuchten kein Recht, sie würden sich ohne Recht besser behaupten. Ein solches Rechtsverständnis schafft prinzipiell zwar Überlebensschutz, doch noch nicht unbedingt Gerechtigkeit. Genau in diesem Sinne ist in der Urteilsbegründung des BSG zu lesen: "... Die Psychotherapeuten können hingegen nicht beanspruchen, einen fiktiven Durchschnittsüberschuss aller Arztgruppen erreichen zu können. Die Umsätze und Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit variieren seit Jahrzehnten, wenngleich mit abnehmender Tendenz. Solange der Gesetzgeber der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen die Beseitigung dieser Unterschiede nicht vorgibt, bildet ein fiktiver vertragsärztlicher Durchschnittsbetrag keine angemessene Vergleichsgröße...".(BSG, 2004)^[5].Ein Urteil, das auf einem solchen Verständnis fußt, spricht eine Minimalregelung zu Gunsten der Psychotherapeuten aus; es ist eine Artenschutzregelung: Der Spezies Psychotherapeuten wird innerhalb der Gattung Ärzte ein Überlebensrecht eingeräumt. Mehr auch nicht. Und für den Vollzug des Artenschutzes wurde eine Normierung festgesetzt: Mit 36 Wochenstunden Kassenpsychotherapie solle ein voll ausgelasteter Psychotherapeut ein durchschnittliches Ärzteeinkommen erwirtschaften können.

Die Setzung einer solchen Norm ist übrigens ein Novum. Mir ist nicht bekannt, dass etwas Vergleichbares vorher einmal bei anderen Arztgruppen eingeführt worden wäre. Es war auch nicht nötig. Wie das Gericht feststellte, machte zwar der Gesetzgeber keine Vorgaben zur Beseitigung der Unterschiede zwischen den Durchschnittseinkommen der Arztgruppen. Doch eine Tendenz zur Angleichung hatte sich in den Selbstverwaltungen bereits durchgesetzt und war geschichtlich zur Ausgangssituation geworden, als die Psychotherapeuten in das System hineingenommen wurden. Leider hat das Gericht nicht berücksichtigt, dass die Unterschiede zwischen den Arztgruppen bei weitem nicht jene Größenordnung haben, die den Durchschnitt ärztlicher Einkommen vom dem der Psychotherapeuten trennt. Zudem müsste in Rechnung gestellt werden, dass zugelassene Psychotherapeuten (wie Ärzte) dem System der kassenärztlichen Versorgung dienen sollen, und wenn sie dem gerecht werden wollen, kaum Gelegenheiten haben, diese Unterschiede außerhalb auszugleichen (Funk, 2005).

Eine Norm ist eine Setzung und eine Setzung ist immer in gewisser Weise willkürlich und wird es solange bleiben, solange sie nicht in einen kontinuierlichen Prozess der Überprüfung und Neujustierung einbezogen wird. Daher ist die nicht dynamisch justierte 36-Stunden-Norm nichts anderes als ein schlechtes Erziehungsziel und wird als solche auch bereits von einigen KVen gehandhabt (Funk, Lemisz & Palm, 2005). Sie geht darüber hinaus mit einer - leider nun festgeschriebenen - Entwertung des Berufsstandes der Psychotherapeuten in gesellschaftlich relevantem Ausmaß einher, eines Berufsstandes, der es inhaltlich selbst fortlaufend mit den Gefühlen von Entwertungen zu tun hat, unter denen seine Patienten leiden. Auf seine Weise markiert das Gerichtsurteil, wohl nicht beabsichtigt, aber dennoch genau den Stellenwert, der dem psychischen Leiden in einer in die ökonomische Globalisierung einbezogenen Gesellschaft zukommt: Die Regierenden und Verwaltenden achten nur noch darauf, dass die am Rand Stehenden überleben können.

5. Notwendige Forderungen

Die BSG-Urteile und die Einführung des EBM2000+ lassen derzeit leider nur geringe Aussicht auf weitere finanzielle Besserstellung erkennen. Um überhaupt eine Chance zu finden, aus dieser verfahrenen Lage herauszukommen, um also Honorargerechtigkeit einzufordern zu können, müssen wir offensiver argumentieren. Wir müssen laut hervorheben, was zum gesellschaftlichen Sein unseres ambulant tätigen Berufsstandes gehört und deshalb u.a. 

• eine Schranke benennen, jenseits derer eine qualitativ hochwertige Psychotherapie während jahrelanger Berufsausübung und bei Altersabsicherung von Psychotherapeuten nicht zu machen ist. Diese Schranke hätte sodann die wöchentliche Durchschnittszahl an Sitzungen zu bestimmen. Sie wird, wie heute schon absehbar ist, erheblich unterhalb der 36-Stunden-Norm liegen.

Weitere Forderungen zur gerechten Honorierung, die nicht in direktem Zusammenhang mit dem hier abgehandelten Thema der 36-Stunden-Norm stehen, sind öfters schon genannt worden. Doch leider sind sie genauso oft verhallt. So sind wesentliche Tätigkeitsmerkmale der Psychotherapeuten im EBM unangemessen niedrig bewertet und sie werden, infolge unausgewogener Honorarverteilungsmaßstäbe, miserabel vergütet. Das betrifft z.B.

• die adäquate Bezahlung des Formulierungs-, Schreib- und Auswertungsaufwandes für qualitativ gute Therapien, den die jeweiligen formalen Reglementierungen (Psychotherapie-Richtlinien, Psychotherapie-Vereinbarungen) nach sich ziehen^[6];
• die Beendigung der Farce, dass die eminent wichtigen Probesitzungen den skurrilen Honorierungsspielen der jeweils lokalen Honorarverteilungsmaßstäben unterworfen sind;
• und die sachgerechte Verrechnung des Zeitaufwandes für Kommunikation und Diagnostik, der bei Verfahren, die hauptsächlich auf dem Ablauf von Sprechakten beruhen, naturgemäß hoch ist.

Die Berücksichtigung dieser und weiterer Besonderheiten psychotherapeutischen Handelns im KV-System der Honorierung sollte sowohl zu einer finanzielle Besserstellung führen, als auch eine Anerkennung und Würdigung der Leistungen von Psychotherapeuten ausdrücken. Leider ist bisher die empirische Basis, mit der sich die Folgen des Mangels und damit die Dringlichkeit der aufgelisteten Punkte weithin dokumentieren ließen, ziemlich schmal bis nicht vorhanden. Es gibt eine Psychotherapieforschung, aber so gut wie keine Feldforschung, die die Bedingungen herausfiltert, unter denen Psychotherapie in der Alltagspraxis wirksam werden kann^[7]. Allein, was nutzen gut belegte, empirisch abgestützte Wirkfaktoren, wenn deren Umsetzung in die Praxis an vielen Hindernissen scheitern muss (Grawe, 2005)?

6. Fazit

Die KBV Norm '36 Sitzungen pro Woche' wird die bereits bestehenden, erheblichen Nachteile für uns Psychotherapeuten im System der kassenärztlichen Honorierung zementieren. Wir werden das ärztliche Durchschnittseinkommen aus KV-Honorierung auch dann nicht erzielen, wenn wir uns um das Einhalten der Norm bemühen. Durch die 36-Stunden-Norm wird die Ungleichheit in der Honorar- und der Einkommensverteilung festgeschrieben. Tatsächlich beträgt das durchschnittliche Psychotherapeuteneinkommen etwas mehr als ein Drittel des Ärzteeinkommens und faktisch rechnen die Psychotherapeuten durchschnittlich mit rund der Hälfte der Norm-Stundenzahl ab. Daten, die über diese Verhältnisse detailliert und bundesweit Aufschluss verschaffen könnten, schlummern unzugänglich in den Datenbanken der Kassenärztlichen Vereinigungen und werden von diesen nur dann geweckt, wenn sie gegen uns verwendet werden können. Die Festsetzung der 36-Stunden-Norm geschah ohne eingehende Berücksichtigung der Eigenheiten psychotherapeutischer Tätigkeit und ohne Beachtung dessen, dass Berufstätigkeiten von Psychotherapeuten als genauso langjährig angesetzt werden müssen, wie die von Medizinern, mit der Folge, dass das Vergleichsmaß zwischen unserer Tätigkeit und der der Mediziner inhaltlich unterbestimmt und quantitativ zu hoch angesetzt worden ist. Damit ist es insgesamt ungerecht. Die Festschreibung dieser Ungerechtigkeit wird voraussichtlich zur Fortdauer der Herabsetzung unseres Berufsstandes im Rahmen der Kassenärztlichen Vereinigungen führen, nicht nur hinsichtlich der Honorarhöhe.

7. Verweise

KBV (2004). Kassenärztliche Bundesvereinigung. Grunddaten. http://daris.kbv.de/daris.asp (-> KBV Veröffentlichungen -> Grunddaten -> Verzeichnisse für die Jahre 2000 bis 2004) und http://www.kbv.de/publikationen/print/2403.html  (Links im Sept. 05 überprüft).
KBV (2005). Kassenärztliche Bundesvereinigung. EBM 2000 plus. http://www.ebm2000plus.de  
Bowe N. (2000). Stellungnahme zur Bewertung von arztgruppenspezifischen Gesprächsleistungen und den Gesprächsleistungen des Kapitels 35.2.1. der Vertragspsychotherapeuten im EBM 2000 plus.   http://www.bvvp.de/vvps/EBM2000.htm  
BSG (2004). Urteilsbegründung des Bundessozialgerichts vom 28.01.04, B 6 KA 52/03 R, Absatz 49
Brenner G. & Bogumil W. (2002). Bericht zur Sonderauswertung für Psychotherapeuten zur Kostenstrukturanalyse von 1999. Zentralinstitut für kassenärztliche Versorgung.
Funk M.(2005). Stattliche Pfründe? Die Illusion der Niedergelassenen über ihre Leistungschancen außerhalb der GKV, VPP, 37(3), 659-664.
Funk M., Lemisz W. & Palm W. (2005). Sind wir eine Gruppe von Faulenzern?, VPP, 37(2), 405-407.
Grawe K. (2005). (Wie) kann Psychotherapie durch empirische Validierung noch wirksamer werden? Psychotherapeutenjournal, 4(1), 4-11.
Köhlke H.-U. (2000). Das Gutachterverfahren in der Vertragspsychotherapie. Eine Praxisstudie zu Zweckmäßigkeit und Verhältnismäßigkeit. Tübingen (DGVT)
Palm W. (2005a). Abrechnungsverhalten und KV-Honorare der Psychotherapeuten in Nordbaden 2000.
http://www.psyinfo.w-palm.de/honorare-nb-2000.pdf  
Palm W. (2005b). Abrechnungsverhalten und KV-Honorare der Psychotherapeuten in Nordbaden 2001. http://www.psyinfo.w-palm.de/honorare-nb-2001.pdf  
Palm W. (2005c). Den Einkommenstatsachen auf der Spur. VPP, 37(2), 408-413.
Palm W. (2005d). Verteilungen von Einkommen und wöchentlichen Arbeitszeiten der Allgemeinärzte / praktischen Ärzte und Psychotherapeuten. http://www.psyinfo.w-palm.de/verteilungen.pdf  
Reimer C., Jurkhat H.B. (2001): Lebensqualität von Psychiatern und Psychotherapeuten. Schweizerische Ärztezeitung, 82(32/33), 1733-1738.
Sonnenmoser M. (2005). Psychotherapeuten-privat: "Daheim nichts als abschalten". Deutsches Ärzteblatt (PP), Nr.8, 356-357.
Vocisano C. et al. (2004). Therapist Variables That Predict Symptom Change In Psychotherapy With Chronically Depressed Outpatients. Psychotherapie: Theory, Practice, Training, 41 (3), 255-256.
Zepf S., Mengele U. & Hartmann S. (2003). Zum Stand der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Erwachsenen in der Bundesrepublik. Psychother. Psychosom. Med. Psychol., 53, 152-162.

Korrespondenzadresse:

Dr. Wolfgang Palm
Karlstraße 97
76137 Karlsruhe
E-Mail: praxis@wopalm.com  

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref1Mein herzlicher Dank geht an Marianne Funk und an Werner Lemisz für die eingehende Diskussion dieses Themas.

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref2Den wahrscheinlichsten Grund für diese Unterschiede ersieht man aus der fachgruppenbezogenen Honorarverteilung der Gebietsärzte. Dort verursachen die  Radiologen (incl. Nuklearmediziner) einen massiven 'Ausreißer' nach oben mit einem Honorar von ca. 430 000.- Euro und einem Betriebskostenanteil von 82,5%. In der Honorargrößenklassenstatistik der Gebietsärzte ist dieser  'Ausreißer' ganz rechts zu finden. Überdurchschnittliche Einkommen unter den Gebietsärzten erzielen die Fachgruppen der Orthopäden und (vor allem) der Internisten. Unterdurchschnittlich verdienen die Chirurgen und die Hautärzte, dicht gefolgt von den Nervenärzten, dennoch sind sie mit mindestens 65 000.- Euro durchschnittlichem KV-Einkommen nicht als arme Schlucker einzustufen. Auf Durchschnittshöhe liegen die Urologen, HNO-Ärzte, Augenärzte und Frauenärzte.

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref3In diesem Papier geht es ausschließlich um Honorare und Einkommen, die auf Grund von Abrechnungen mit Kassenärztlichen Vereinigungen zu Lasten der GKV gehen. Zur Terminologie: 'Honorare' (Bruttoeinkommen, Umsätze) sind jene Gelder, die die Kassenärztlichen Vereinigungen auszahlen. 'Einkommen' sind  Honorare minus Betriebskosten. Alle im Text genannten Größen sind Durchschnitte, deren Bezugsgruppen an den jeweiligen Textstellen genannt werden.
Die Ergebnisse für die Therapeuten sind unter der Annahme berechnet, dass die in der Fachgruppenstatistik für jede Fachgruppe genannten Praxenzahlen auch die tatsächlich abrechnenden Praxen beziffern.
Im Papier "Den Einkommenstatsachen auf der Spur" (Palm, 2005c) werden teilweise mittlere Schätzwerte errechnet (Endnote 10), die zu höheren Werten führen. Die immer wieder auftauchende Schwierigkeit mit Zahlen und Statistiken der KV BaWü ist nicht, dass dort nicht richtig gerechnet würde. Beileibe nicht! Es ist die chronische Intransparenz, wie die Eingangsgrößen zustande kommen und welchen Stellenwert sie in den Berechnungen haben.

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref4Die Angaben in der Kostenstrukturanalyse (Brenner & Bogumil, 2002) müssen als zu wenig differenzierend und als zu 'rechtslastig' bezeichnet werden, denn es wird nur zwischen kleinen, mittleren und großen Praxen unterschieden, für die sich eine durchschnittliche wöchentliche GKV-Sitzungszahl von 12,6 bzw. 20 bzw. 28,1 Stunden errechnen lässt. In der Gruppe "klein" befinden sich 16%, in der Gruppe "mittel" 34,1% und in der Gruppe "groß" 49,9% der an der Befragung teilnehmenden Psychotherapeuten. Die daraus zu schätzende durchschnittliche Wochensitzungszahl von rund 23 ist sicherlich unrealistisch hoch.

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref5Haben die KVen denn nicht von jeher mittels HVM einem Auseinanderdriften der ärztlichen Durchschnittseinkommen entgegengesteuert? Nur bei den Psychotherapeuten scheinen sie das nicht zu (ver-)mögen! Und mit Verlaub, Euer Ehren, jeder Durchschnitt ist fiktiv, er existiert nur als Begriff und als Zahl ist er das Ergebnis von Berechnungen. Wer oder was dieser Zahl in der Erfahrung entspricht, ist a priori nicht klar, doch kann es sich lediglich um solche empirische Sachverhalte handeln, denen eine Größe zukommt, die halt nun mal so groß ist wie der Durchschnitt. Die Seinsweise von Zahlen und empirischem Gegenständen ist eben verschieden.

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref6Die von H.-U. Köhlke (2000) bereits vor einigen Jahren durchgeführten Untersuchung ist nach wie vor die solide Zahlenquelle für die Dauer der Anfertigung von Langzeit-Gutachterberichten. Sie beträgt im Durchschnitt mindestens 4 bis 5 Stunden, die nicht honoriert werden. Daher bleibt nur die Alternative umsonst zu arbeiten oder so wenig wie möglich Berichte zu verfassen. Das Gutachterverfahren erweist sich so als eine Therapiehürde, die dazu führen kann, dass manche Patienten nicht jenes Behandlungskontingent bekommen, das sie bräuchten. Diese Therapiehürde äußert sich u.a. in der Zahl der abgerechneten Langzeitberichte. Im Durchschnitt der Jahre 2000 und 2001 wurde in Nordbaden die Ziffer 868 pro Praxis und pro Jahr 24-mal abgerechnet. Das sind 108 Arbeitsstunden, die auf 43 Arbeitswochen verteilt, 2,5 Arbeitsstunden pro Woche für Langzeit-Gutachteranträge ergeben. Die Verhaltenstherapeuten schreiben erwartungsgemäß mehr als die Tiefenpsychologen und die Analytiker. Ich kenne keine Zahlen darüber, wie oft und in welchem Abstand therapierte Patienten eine zweite Therapie beantragen, doch müssten sie in den Datenbänken der Krankenkassen schlummern. Beantragt ein Patient innerhalb einer Zweijahresfrist erneut eine Therapie bei einem anderen Behandler, so schalten die Kassen fast immer einen Gutachter ein. Das klingt normal, weil auch zur Fortsetzung einer Therapie das Gutachterverfahren unumgänglich ist. Indes bleibt bei Behandlerwechsel der hohe Begründungsaufwand für nun nur noch wenige Sitzungen am nachfolgenden Therapeuten hängen! So werden schlecht honorierte Berichte zum Therapiehindernis.

http://www.dgvt.de/typo3/#_ftnref7Solche Fragen hat die Psychotherapieforschung bisher links liegen lassen. In der methodisch leider sehr anfechtbaren Studie von Vocisano C. et al. (2004) wird erwähnt, dass bei Therapeuten, die mehr als 20 Wochensitzungen therapieren, bereits Qualitätsdefizite aufträten. In einer Umfrage von Zepf et al. (2003) berichten Therapeuten, dass sie bei mehr als 25 Wochensitzungen gesundheitliche Gefährdungen befürchten. Hinsichtlich der Lebensqualität von Psychotherapeuten und Psychiatern siehe z.B. Sonnenmoser (2005) sowie Reimer & Jurkat (2001).

^[1] Mein herzlicher Dank geht an Marianne Funk und an Werner Lemisz für die eingehende Diskussion dieses Themas.

^[2] Den wahrscheinlichsten Grund für diese Unterschiede ersieht man aus der fachgruppenbezogenen Hono­rarverteilung der Gebietsärzte. Dort verursachen die Radiologen (incl. Nuklearmediziner) einen massi­ven 'Ausreißer' nach oben mit einem Honorar von ca. 430 000.- Euro und einem Betriebskostenanteil von 82,5%. In der Honorargrößen­klassenstatistik der Gebietsärzte ist dieser 'Ausreißer' ganz rechts zu finden. Überdurchschnittliche Einkommen unter den Gebietsärzten erzielen die Fachgruppen der Orthopäden und (vor allem) der Internisten. Unterdurchschnittlich verdienen die Chirurgen und die Hautärzte, dicht gefolgt von den Nervenärzten, dennoch sind sie mit mindestens 65 000.- Euro durch­schnittlichem KV-Einkommen nicht als arme Schlucker einzustufen. Auf Durch­schnittshöhe liegen die Urologen, HNO-Ärzte, Augenärzte und Frauenärzte

^[3] In diesem Papier geht es ausschließlich um Honorare und Einkommen, die auf Grund von Abrechnungen mit Kassenärztlichen Vereinigungen zu Lasten der GKV gehen. Zur Terminologie: 'Honorare' (Bruttoeinkom­men, Umsätze) sind jene Gelder, die die Kassenärztlichen Vereinigungen auszahlen. 'Einkommen' sind Honorare minus Betriebskosten. Alle im Text genannten Größen sind Durchschnitte, deren Bezugsgruppen an den jeweiligen Textstellen genannt werden.
Die Ergebnisse für die Therapeuten sind unter der Annahme berechnet, dass die in der Fachgruppenstatis­tik für jede Fachgruppe genannten Praxenzahlen auch die tatsächlich abrechnenden Praxen beziffern.
Im Papier "Den Einkommenstatsachen auf der Spur" (Palm, 2005c) werden teilweise mittlere Schätzwerte errechnet (Endnote 10), die zu höheren Werten führen. Die immer wieder auftauchende Schwierigkeit mit Zahlen und Statistiken der KV BaWü ist nicht, dass dort nicht richtig gerechnet würde. Beileibe nicht! Es ist die chronische Intransparenz, wie die Eingangs­größen zustande kommen und welchen Stellenwert sie in den Berechnungen haben.

^[4] Die Angaben in der Kostenstrukturanalyse (Brenner & Bogumil, 2002) müssen als zu wenig differenzierend und als zu 'rechtslastig' bezeichnet werden, denn es wird nur zwischen kleinen, mittleren und großen Praxen unterschieden, für die sich eine durchschnittliche wöchentliche GKV-Sitzungszahl von 12,6 bzw. 20 bzw. 28,1 Stunden errechnen lässt. In der Gruppe "klein" befinden sich 16%, in der Gruppe "mittel" 34,1% und in der Gruppe "groß" 49,9% der an der Befragung teilnehmenden Psychotherapeu­ten. Die daraus zu schätzende durchschnittliche Wochensitzungszahl von rund 23 ist sicherlich unrealistisch hoch.

^[5] Haben die KVen denn nicht von jeher mittels HVM einem Auseinanderdriften der ärztlichen Durchschnittseinkommen entgegengesteuert? Nur bei den Psychotherapeuten scheinen sie das nicht zu (ver-)mögen! Und mit Verlaub, Euer Ehren, jeder Durchschnitt ist fiktiv, er existiert nur als Begriff und als Zahl ist er das Ergebnis von Berechnungen. Wer oder was dieser Zahl in der Erfahrung entspricht, ist a priori nicht klar, doch kann es sich lediglich um solche empirische Sachverhalte handeln, denen eine Größe zukommt, die halt nun mal so groß ist wie der Durchschnitt. Die Seinsweise von Zahlen und empi­rischem Gegenständen ist eben verschieden.

^[6] Die von H.-U. Köhlke (2000) bereits vor einigen Jahren durchgeführten Untersuchung ist nach wie vor die solide Zahlenquelle für die Dauer der Anfertigung von Langzeit-Gutachterberichten. Sie beträgt im Durch­schnitt mindestens 4 bis 5 Stunden, die nicht honoriert werden. Daher bleibt nur die Alternative umsonst zu arbeiten oder so wenig wie möglich Berichte zu verfassen. Das Gutachterverfahren erweist sich so als eine Therapiehürde, die dazu führen kann, dass manche Patienten nicht jenes Behandlungs­kontingent bekommen, das sie bräuchten. Diese Therapiehürde äußert sich u.a. in der Zahl der abgerech­neten Lang­zeitberichte. Im Durchschnitt der Jahre 2000 und 2001 wurde in Nordbaden die Ziffer 868 pro Praxis und pro Jahr 24-mal abgerechnet. Das sind 108 Arbeitsstunden, die auf 43 Arbeitswochen verteilt, 2,5 Arbeits­stunden pro Woche für Langzeit-Gutachteranträge ergeben. Die Verhaltens­therapeuten schreiben erwartungsgemäß mehr als die Tiefenpsychologen und die Analytiker. Ich kenne keine Zahlen darüber, wie oft und in welchem Abstand therapierte Patienten eine zweite Therapie beantragen, doch müssten sie in den Datenbänken der Krankenkassen schlummern. Beantragt ein Patient innerhalb einer Zweijahresfrist erneut eine Therapie bei einem anderen Behandler, so schalten die Kassen fast immer einen Gutachter ein. Das klingt normal, weil auch zur Fortsetzung einer Therapie das Gutachterverfahren unumgänglich ist. Indes bleibt bei Behandlerwechsel der hohe Begründungsaufwand für nun nur noch wenige Sitzungen am nachfolgenden Therapeuten hängen! So werden schlecht honorierte Berichte zum Therapiehindernis.

^[7] Solche Fragen hat die Psychotherapieforschung bisher links liegen lassen. In der methodisch leider sehr anfechtbaren Studie von Vocisano C. et al. (2004) wird erwähnt, dass bei Therapeuten, die mehr als 20 Wochensitzungen therapieren, bereits Qualitätsdefizite aufträten. In einer Umfrage von Zepf et al. (2003) berichten Therapeuten, dass sie bei mehr als 25 Wochensitzungen gesundheitliche Gefährdungen befürchten. Hinsichtlich der Lebensqualität von Psychotherapeuten und Psychiatern siehe z.B. Sonnenmoser (2005) sowie Reimer & Jurkat (2001).