Integrierte ambulante Versorgung in Netzen

In der bislang vorgesehenen Form war die Gründung von Versorgungsnetzen jedoch dadurch erschwert, dass die jeweilige regionale Kassenärztliche Vereinigung zwingend daran zu beteiligen ist. Das Gesundheitsreformgesetz GKV 2000 hat diese Verpflichtung gestrichen und damit die Möglichkeiten zur Einrichtung von ärztlichen Versorgungsnetzen deutlich ausgeweitet [§§ 140a - 140h SGB V]. Ausgehend von der Situation im Bereich der KV Hessen stellt Anette Kilb-Alter für den Verband hessischer Vertragspsychotherapeuten (VHVP) im folgenden Beitrag die Perspektiven, Chancen und Grenzen solcher Netze für Psychotherapeuten dar, weil sich auch immer mehr Psychotherapeuten von der Idee an solchen Projekten beteiligen (wollen).

Überraschend haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Krankenkassen, wenn auch noch nicht mit Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), auf die Rahmenvereinbarungen zur Integrierten Versorgung geeinigt. Damit haben die Krankenkassen die Möglichkeit, mit Gruppen von Leistungsanbietern oder einzelnen Leistungsanbietern Verträge abzuschließen, in denen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht mehr Vertragspartner sein müssen. Der alleinige Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen für die ambulante Versorgung ist abgeschafft.
Die entsprechenden Versorgungsformen (indikationsspezifische Versorgung in Versorgungsketten oder nicht indikationsspezifische, umfassende Versorgung) erhalten ein Budget, das sich im Normalfall aus den versichertenbezogenen Ist-Kosten der letzten vier Abrechnungsquartale errechnet. Im Einzelfall kann die Vergütung als Festbetrag, nach Einzelleistungen, als Kopfpauschale, als Fallpauschale oder aus einer Mischung dieser Systeme berechnet werden.

Kasten: Rechtliche Grundlage für Praxisnetze

§ 73a SGB V Strukturverträge

Die Kassenärztlichen Vereinigungen können mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen in den Verträgen nach Paragraph 83 Versorgungs- und Vergütungsstrukturen vereinbaren, die dem vom Versicherten gewählten Hausarzt oder einem von ihm gewählten Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (vernetzte Praxen) Verantwortung für die Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung sowie der ärztlich verordneten oder veranlaßten Leistungen insgesamt oder für inhaltlich definierte Teilbereiche dieser Leistungen übertragen.

... Sie können für nach Satz 1 bestimmte Leistungen ein Budget vereinbaren. Das Budget umfaßt Aufwendungen für die von beteiligten Vertragsärzten erbrachten Leistungen; in die Budgetverantwortung können die veranlaßten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie weitere Leistungsbereiche einbezogen werden. Für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen können die Vertragspartner von den nach Paragraph 87 getroffenen Leistungsbewertungen abweichen. Die Teilnahme von Versicherten und Vertragsärzten ist freiwillig.

--> Modellvorhaben, Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern, sind in den Paragraphen 63ff abgehandelt. Vereinbarungen zur Integrierten Versorgung regeln die Paragraphen 140a ff.

Nach unserer Kenntnis beteiligt sich mittlerweile doch eine nennenswerte Gruppe von Psychotherapeuten in den hessischen, gemischten Netzen, die einen Versorgungsauftrag im Rahmen der Integrierten Versorgung anstreben. Immer noch sind dies vorwiegend ärztliche Psychotherapeuten, in zunehmender Zahl jedoch auch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten.

Die Arbeit in den Gremien dieser Netze wird oft idealisiert: Die Vorstellung, Organmediziner und Psychotherapeuten könnten auf diesem Wege bestehende Vorurteile überwinden, wird als ausgesprochen identitätsstiftender Vorgang beschrieben. Dabei werden der kommende, immense Verteilungskampf innerhalb dieser Netze (die nicht mehr zwingend an den Honorarverteilungsmaßstab/HVM der KV'en gebunden sind) in der Regel verleugnet und die internen Vergütungsfragen aufgeschoben.

In praktisch allen derzeit bestehenden Netzen sind einige, manchmal auch alle der folgenden Probleme ungeklärt:

• der interne Honorarverteilungsmaßstab
• das Morbiditätsrisiko
• die finanzielle Absicherung bei Budgetüberschreitung
• die Haftungsfrage bei einer Pleite des Netzes
• die steuerlichen Implikationen für die teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten
• die Verteilung der Kosten für die Netzinfrastruktur
• das Erstzugangsrecht zum Facharzt und Psychotherapeuten
• die Teilnahme der Leistungserbringer an anderen Netzen, z.B. einem PT-Netz
• der Umgang mit Patientendaten, die in der Regel vom Hausarzt gesammelt werden
• der Umgang mit den im Netz gesammelten Daten, die eine hohe Transparenz über das Leistungs- und Kostengeschehen und damit über die Steuerung des Netzes und seiner Leistungserbringer ermöglichen (ein Leckerbissen für die Krankenkassen) usw. usw.

Unschwer erkennbar ist, wie es aus der Aufspaltung und Vereinzelung einzelner Gruppen oder einzelner Therapeuten im Rahmen dieser Versorgungsformen zu vollkommen inhomogenen Rahmenbedingungen unserer Arbeit innerhalb unserer Berufsgruppe kommen kann. Man denke an die Honorarverteilung, das Erstzugangsrecht, interne Qualitätssicherung, Datenerhebungsmodelle usw. Unsere Gespräche, insbesondere mit der KV Hessen, mit einem Gewerkschaftsfunktionär, mit Netzteilnehmern und im Rahmen einer Veranstaltung mit einer großen Gruppe Frankfurter Psychotherapeuten führten dazu, dass sich nicht nur eine VHVPArbeitsgruppe Netze etablierte, sondern diese auch ein erstes, verbändeübergreifendes Treffen zum Thema zustande brachte, das von allen hessischen Berufsverbänden begrüßt wurde. Die allgemeine Einschätzung auf diesem Treffen der Berufsverbände ging dahin, dass man den Mitgliedern empfiehlt, sehr vorsichtig mit dem Eintritt in gemischte Netze, die Integrierte Versorgungsformen wählen, umzugehen. Es wurde befürchtet, dass es insbesondere zu den existentiell wichtigen Fragen der Honorarpolitik und der Qualitätssicherung zu einer Aufspaltung und gravierenden Schwächung des Berufsstandes kommen kann, wenn eine Vielzahl kleiner Gruppierungen dies auszuhandeln haben. Die Beratungsergebnisse wurden am Ende zusammengefasst und den Vorständen aller maßgeblichen, hessischen Berufsverbände vorgelegt.

Auf der Ebene der Vorstände der Berufsverbände soll so etwas in der Art eines Psychotherapeutenkartells angestrebt werden, das sich auf einen Minimalkonsens einigt und diese Linie dann gemeinsam gegenüber KV, Kassen und Politik vertritt. Ob dies später als Netz, als Kartell, als gewerkschaftlicher Zusammenschluss o.ä. definiert wird, bleibt offen.

Auf der Ebene der Leistungserbringer hat sich in Frankfurt eine verbändeunabhängige Arbeitsgruppe gebildet, die anstrebt, für Frankfurt und Umgebung ein Psychotherapeutennetz zu gründen (für Wiesbaden wird zur Zeit etwas Ähnliches angedacht), das sich mit dem oben beschriebenen, verbändeübergreifenden Vorhaben verzahnen kann. Regional kann dabei inhaltlich auf anderen Ebenen gearbeitet werden (im Sinne eines Qualitätsnetzes, das jedenfalls in absehbarer Zeit nicht eine Form der Integrierten Versorgung anstrebt). Insgesamt herrscht der Gedanke vor, die Kräfte der Therapeuten zu bündeln, anstatt sich in einzelnen Gruppen und Grüppchen aufspalten und letztendlich gegeneinander auskaufen zu lassen (Kassenmodell). Geplant sind derzeit Treffen auf regionaler und hessenweiter, verbändeübergreifender Ebene, um diese Konzepte weiter zu diskutieren und erste Beschlüsse zu fassen. Da dies ein Prozess der Strukturgestaltung ist, sind wir an Stellungnahmen unserer Mitglieder sehr interessiert, gerne auch an kritischen Einwänden, zu faxen an:

Anette Kilb-Alter, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin
Tel.: 06195-73748, Fax 06195-2734; eMail: anette.kilb-alter@t-online.de
oder per Post: Mühlstraße 4, 65779 Kelkheim