Integrierte Versorgung als Wirtschaftsfaktor

(gid) In der gesundheitspolitischen Szene kursieren Auszüge einer Studie, die im Auftrag des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen durch die Hildebrandt GesundheitsConsult erstellt wurde. Sie befaßt sich mit der integrierten Versorgung als Baustein für eine moderne Gesundheitswirtschaft in den neuen Bundesländern.

Anlass dieser Studie war dem Vernehmen nach der Auftrag der Abteilung "Aufbau Ost, Raumordnung und Strukturpolitik" an das Beratungsunternehmen mit Datum vom 1. November 2004 zur Prüfung der Frage, ob die integrierte Versorgung nach § 140a SGB V und die Einrichtung der sogenannten Medizinischen Versorgungszentren nach § 95 SGB V sowie das Anreizprogramm durch die gesetzlichen Krankenkassen (1-Prozent-Abschlag) einen Ansatzpunkt für die Entwicklung unternehmerischer Kerne im Gesundheitswesen der neuen Bundesländer darstellen.

Als konkrete Fragestellungen sollten bearbeitet werden:

• Inwieweit eröffne die integrierte Versorgung nach §§ 140a bis d SGB V und die Ermöglichung der medizinischen Versorgungszentren nach § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V Optionen und Potenziale für neuartige unternehmerische Strukturen in den neuen Bundesländern?
• Es sei ferner zu untersuchen, inwieweit Ausstrahlungseffekte der integrierten Versorgung auf die Beschäftigungsstruktur, auf die Veränderung lokaler Dienstleistungsmärkte und die Sicherung der medizinischen Versorgung in der Fläche zu erwarten seien.

Ferner war für die Abteilung des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen sowie für das Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung von Interesse, welche rechtlichen bzw. strukturellen Hürden bei der Umsetzung von Modellen der integrierten Versorgung und bei der Einführung von Medizinischen Versorgungszentren auftreten und wie der Gesetzgeber darauf reagieren sollte.

Die Studie kommt zu dem Ergebnis, das sich in der lokalen oder regionalen Gesundheitswirtschaft auch in den neuen Bundesländern unternehmerische Kerne herausbilden, in denen sich die Entwicklung von Konzepten zur integrierten Versorgung noch in den Anfängen befindet. Die integrierte Versorgung biete unternehmerische Möglichkeiten, die zu positiven arbeitsmarktseitigen Effekten durch Einstellungen von Personal führen könnten. Positive Arbeitsmarkteffekte ließen sich jedoch bislang nur an Einzelbeispielen der integrierten Versorgung beschreiben. Ein positiver Nettoeffekt lasse sich noch nicht bestätigen. In den klassischen Urlaubsgebieten an der Ostsee könne integrierte Versorgung die Absicherung der Versorgung sowie die Verhinderung weißer Flecken auf der Versorgungslandkarte bewirken. Mit ihren Möglichkeiten und Freiheiten für unternehmerische Suchprozesse sei sie zur Wirtschaftsentwicklung in der Tendenz hilfreich.

Hinderlich für die Implementierung von integrierter Versorgung sei die bürokratische Beanspruchung der Beteiligten durch teilweise umfangreiche Dokumentation und Nachweisführung der beteiligten Leistungserbringer. In Zukunft bedürfe es der Bereitschaft, für einfachere Lösungen zu sorgen, welche die Vorteile nicht gleich wieder durch bürokratische oder detailorientierte Zusatzarbeit zunichte machten.

Die Gutachter geben eine Reihe von Handlungsempfehlungen an relevante Akteure. Diese haben zum Ziel, die Verbreitung der integrierten Versorgung und der medizinischen Versorgungszentren in den neuen Bundesländern zu fördern. Zu diesen Empfehlungen zählt die Weiterentwicklung der bereits ausgearbeiteten Konzeptvorstellungen und Integrationsverträge

• durch die Einbeziehung weiterer Indikationen
• in der regionalen Versorgung und
• durch die Einbeziehung weiterer Sektoren.

Bei der Unternehmensgründung müsse die richtige Finanzierung, die richtige Geschäftsidee und der Bedarf dafür sowie solides Handwerkszeug verfügbar sein. Soweit dies nicht in vollem Maße vorhanden sei, solle sich niemand scheuen, sich auch professioneller Unterstützung zu bedienen. Neben den Beratungsmöglichkeiten der jeweiligen sektoral organisierten Verbände sei eine Reihe von über die Sektoren hinausgehenden Verbänden und Beratungsinstitutionen verfügbar. Hier empfehle sich die sorgfältige Prüfung und der beherzte Zugriff auf deren Know How. Beispielhaft werden genannt

• der Bundesverband Managed Care
• die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung
• die Deutsche Gesellschaft für Disease-Management
• der Integrationsreport des Berliner Zentrums Public Health
• und nicht zuletzt die Hamburger Gutachterfirma selbst.

Den Krankenkassen empfehlen die Gutachter die Bildung eigener Integrationsvertragsabteilungen mit Zugriffsmöglichkeiten zu den vorhandenen sektoral aufgestellten anderen Fachabteilungen sowie die Durchführung von Trainings- und Schulungsmaßnahmen für die eigenen Mitarbeiter, für Leistungserbringer und Vertragsinteressenten. Die Formulierung und Ausarbeitung von interessanten Programmangeboten müsse gefördert werden.

Die Krankenkassen sollten eine verstärkte Analyse und Veröffentlichung von Leistungs- und Versorgungsdaten für gesundheitsökonomisch bedeutsame Indikationen vornehmen. Sie sollten sich populationsorientierten Vertragsformen verstärkt zuwenden. Ein unternehmerisches Interesse an einer qualitativ hochwertigen Versorgung solle mit der Übernahme einer intersektoralen Versorgungsverantwortung und Risikoteilung entwickelt werden. Die Krankenkassen müssten bereit sein, hierfür auch langfristige Verträge einzugehen.

Den Bundesländern empfehlen die Gutachter, die Förderung und begleitende Unterstützung von einzelnen Modellprojekten der integrierten Versorgung in ausgewählten strukturschwachen Gebieten, die Entwicklung eines Start-up-Wettbewerbs für Pilotmodelle zur integrierten Versorgung in den neuen Bundesländern verknüpft mit einem Angebot einer begleitenden Evaluation sowie die zeitbegrenzte Etablierung eines Kompetenzzentrums für neue Versorgungsformen.

Dem Bundesgesetzgeber empfehlen die Gutachter die Fortführung des Förderabschlags über 2006 hinaus und dessen Erhöhung auf 3 bis 5 Prozent ab 2007, die Gründung eines Kapitalfonds zur Investitionsfinanzierung für Unternehmen im Bereich der integrierten Versorgung über die Kreditanstalt für Wiederaufbau - eventuell mit spezieller Förderung von Modellen im ländlichen Raum in den neuen Bundesländern. Die Umsatzsteuerbefreiung des § 4 Nr. 14 und 16 Umsatzsteuergesetz müsse ergänzt werden um Umsätze aus integrierter Versorgung entsprechend § 140a ff. und das "Management von Versorgung" müsse als steuerbefreite "heilberufliche Leistung" explizit in die Umsatzsteuerrichtlinien aufgenommen werden. Im § 67 AO und in der Bundespflegesatzverordnung sowie im Krankenhausentgeltgesetz seien auch die Vergütungen aus einem Vertrag der integrierten Versorgung als Regelversorgung zu kennzeichnen.

Das Verbot der routinemäßigen versichertenbezogenen Zusammenführung der Leistungsdaten für die Krankenkassen sei im Zusammenhang mit Integrationsverträgen für die jeweilige Versorgungsregion aufzuheben. In solchen Zusammenhängen müssten die Kassen mindestens sowohl für Versicherte in integrierter Versorgung wie auch für Vergleichs- und Kontrollgruppen diese Daten auf Dauer zusammenführen dürfen.

Den Krankenkassen solle das Recht eingeräumt werden, Versicherten zugeordnete Abrechnungsdaten an Träger der integrierten Versorgung weiterzugeben, die ihrerseits dafür wiederum entsprechende Datenschutzregelungen einhalten müssten.

Für die Beteiligung von Apotheken und Pharmaherstellern an der integrierten Versorgung sollten erweiterte, wettbewerbliche Möglichkeiten geschaffen werden. Es solle geprüft werden, die Geltungspflicht der Arzneimittelpreisverordnung in den Integrationsverträgen aufzuheben.

Zur Evaluation der Effizienz der Integrationsverträge sollte der Gesetzgeber nach Lösungen suchen, wie entsprechende Mittel aus einem Gemeinschaftsfond der Krankenkassen bzw. aus einem Subfond des Risikostrukturausgleichs beantragt und zum Nutzen der Gesamtversorgung verwendet werden können.

Es solle die Möglichkeit für die Pflegeversicherung sowie die Rentenversicherungs- und Unfallversicherungsträger eingeführt werden, in der integrierten Versorgung Budgetverantwortung zu übernehmen.

Fazit: Das für den "Aufbau Ost" zuständige Ministerium hat prüfen lassen, ob die Strukturprobleme der neuen Bundesländer nicht wenigstens teilweise aus den Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung gelöst werden können. Hierbei ist der Weg aufgezeigt worden, den Förderabschlag auf bis zu 5 Prozent zu erhöhen und für Projekte in den neuen Bundesländern zur Verfügung zu stellen - z.B. wenn Unterversorgung gegeben ist oder droht. Über den Risikostrukturausgleich würde bei konsequenter Befolgung der Empfehlungen des Gutachtens der Finanztransfer von West nach Ost zur Finanzierung der Projekte weiter verstärkt werden.