Integrierte Versorgung - (K)ein Integrationsvertrag?

Urteil vom 8. März 2006
– S 7 KA 2784/05 –
Sozialgericht Gotha 

Einen Vertrag zur integrierten Versorgung schloss die Barmer Ersatzkasse Ende 2004 mit der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft e.G. (HÄVG) und der Marketinggesellschaft Deutscher Apotheker mbH (MGDA). Grundlage dafür bildeten die durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung neu gefassten Paragrafen 140a ff. Sozialgesetzbuch (SGB) V. In dem Vertrag ist vereinbart, dass der Hausarzt einen optimalen Behandlungsablauf gewährleistet, wenn ein eingeschriebener Versicherter weitere Leistungserbringer in Anspruch nimmt. Vorgesehen ist zudem, dass der Apotheker für eingeschriebene Versicherte eine Medikationsliste führt, aus der der Hausarzt bei Bedarf Daten anfordern kann, um sich mit dem Apotheker über die Arzneimittelversorgung des Versicherten zu verständigen. Die Barmer Ersatzkasse behielt von den Abschlagszahlungen auf die an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Thüringen zu zahlende Gesamtvergütung 0,58 Prozent ein, um die im Vertrag vorgesehenen Vergütungen zu zahlen. Die KV verklagte daraufhin die Krankenkasse vor dem Sozialgericht Gotha auf Zahlung der in den Quartalen I/2005 bis I/2006 einbehaltenen Mittel in Höhe von 407.886 Euro.

Vertrag muss geschlossen sein. Das Gericht erster Instanz gab der Klage statt. Nach Ansicht der Richter hatte die Krankenkasse kein Recht, die Mittel einzubehalten. Paragraf 140d Absatz 1 Satz 1 SGB V sieht zwar vor, dass eine Krankenkasse Mittel bis zu einem Prozent von der an die KV zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der Kliniken einzubehalten hat. Dies gilt aber nur soweit wie die Mittel zur Umsetzung von Verträgen erforderlich sind, die eine integrierte Versorgung im Sinn von Paragraf 140a Absatz 1 Satz 1 SGB V darstellen. Hieran fehlte es im vorliegenden Fall.

Was unter Leistungs-
sektoren zu verstehen
ist, hat der Gesetzgeber
nicht festgelegt.

Die Richter stellten klar, dass ein Mitteleinbehalt nur dann zulässig ist, wenn ein Vertrag tatsächlich abgeschlossen wurde. Damit widersprachen sie einer anders lautenden Entscheidung des Landessozialgerichts Brandenburg vom 1. November 2004, nach der ein Vertragsabschluss keine Voraussetzung für den Mitteleinbehalt ist.

Vertragspartner Apotheken? Das Sozialgericht Gotha stellte die Frage, ob die Abschlagszahlung schon alleine deshalb nicht gekürzt werden durfte, weil der Vertrag über die integrierte Versorgung mit Apotheken geschlossen wurde und diese nicht zu den vom Gesetz genannten möglichen Vertragspartnern zählten. Nach Paragraf 140b Absatz 1 Nummer 1 SGB V können, so die Richter, die Verträge unter anderem mit Leistungserbringern geschlossen werden, deren Versorgungsberechtigung sich aus dem 4. Kapitel des SGB V ergibt. Dies trifft bei Apotheken nicht zu, da deren Berechtigung zur Versorgung auf Vorschriften des Apothekengesetzes beruht.

Großer Gestaltungsspielraum. Zwar bestehe die Sonderregelung des Paragrafen 129 Absatz 5 b SGB V, nach der Apotheken an vertraglich vereinbarten Versorgungsformen beteiligt werden könnten. Die erforderliche Versorgungsberechtigung nach dem 4. Kapitel lasse sich daraus aber nicht ableiten. Letztlich ließ das Gericht die Frage unbeantwortet, ob Apotheken unmittelbare Vertragspartner bei der integrierten Versorgung sein können. Die Richter begründeten ihr Vorgehen damit, dass der Mitteleinbehalt schon allein deshalb unzulässig sei, weil der vereinbarte Versorgungsauftrag nicht den Anforderungen an eine sektorübergreifende Versorgung genüge und damit keine integrierte Versorgung vorgelegen habe (vgl. Paragraf 140a Absatz 1 Satz 1 SGB V). Was jedoch unter Leistungssektoren zu verstehen ist, habe der Gesetzgeber bewusst nicht definiert, um den Handelnden einen weiten Gestaltungsspielraum zu geben.
Da der Gesetzestext für die Frage, ob eine integrierte Versorgung im konkreten Fall vorliegt, wenig hergibt, sei auf den Sinn der Regelung abzustellen. Danach habe der Gesetzgeber das Ziel verfolgt, die Abschottung zwischen den einzelnen Leistungsbereichen und die Schnittstellenprobleme zu überwinden. Die Kammer bezweifelte nicht, dass der Gesetzgeber als Leistungssektoren in diesem Sinn die ambulante und die stationäre Versorgung vor Augen hatte und berief sich bei dieser Interpretation auf die Gesetzesbegründung. Danach seien Apotheken nicht Teil der genannten Leistungssektoren.

Nur Nebenrolle? Auch waren die Richter der Meinung, dass den Apotheken kein vergleichbarer Stellenwert zukomme. Denn hätte der Gesetzgeber gewollt, dass die Arzneimittelversorgung ein Leistungssektor ist, dessen Einbeziehung eine integrierte Versorgung begründen kann, hätte er die Apotheken als mögliche Vertragspartner genannt. Stattdessen hätten Apotheken in Paragraf 129 Absatz 5 b SGB V nur eine
begleitende Rolle zugewiesen bekommen. Gegenstand vertraglicher Vereinbarungen mit Apotheken auf dieser Basis seien zudem die Qualität und Struktur der Arzneimittelversorgung und nicht vorrangig die Verzahnung verschiedener Leistungsbereiche. Dem Wesen nach handele es sich bei dem angegriffenen Vertrag um eine hausarztzentrierte Versorgung nach Paragraf 73b SGB V.

Kommentar: Das Sozialgericht Gotha richtet den Fokus auf den ambulanten und den stationären medizinischen Sektor. Ob dies zutreffend ist oder ob die Defizite bei der Verzahnung dieser Bereiche nur als Anlass für die Einführung der integrierten Versorgung anzusehen sind und der umfassend formulierte Zweck der integrierten Versorgung (Reduzierung von Schnittstellenproblemen) ein weiteres Verständnis der notwendigen sektorübergreifenden Versorgung gebietet, wird sich gegebenenfalls aus der Entscheidung der nächst höheren Instanz herleiten lassen.

Dr. Jutta Kaempfe ist Justitiarin im Stabsbereich Recht des AOK-Bundesverbandes.

[1] Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der AOK-Zeitschrift G+G (Gesundheit und Gesellschaft), Das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, Seite 42-43, Ausgabe 6/2006, 9. Jahrgang