Prävention • VPP 3/2006

Klagekultur oder ernsthafte Sorgen? <sup>1</sup>

24. Februar 2007

Zur Gesundheitserhaltung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im psychosozialen Bereich.

Psychosoziale Belastungen in den helfenden Berufen nehmen zu. Nur gesunde Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind in der Lage, dauerhaft hilfreiche Beziehungsangebote für ihre Klienten zu machen. Was ist zu tun, damit psychiatrisch Tätige nicht an ihrer Arbeit erkranken? Welche Antworten bieten die Gesundheitswissenschaften, und wie können Leitungskräfte ihre besondere Verantwortung nutzen?

Von Jürgen Lempert-Horstkotte

In den "Soltauer Impulsen" (vgl. Soziale Psychiatrie 4/2004) wird das Thema der Auswirkung der Ökonomisierung auf die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aufgegriffen: "Wir nehmen wahr: Mitarbeiter, die sich unter Top-down-Vorgaben als fremdbestimmt, enteignet, unter ewigem Zeitdruck und ohne wirkliche Einflussmöglichkeiten erleben.
Von Mitarbeitern, die in ihrer Eigenständigkeit nicht respektiert werden, kann kaum tragfähiges Engagement für die Begleitung ihrer Klienten als eigenständige Personen erwartet werden. Wir erinnern daran, dass parallel zur Stärkung der Emanzipation der Psychiatrie-Erfahrenen auch die Emanzipation der sie begleitenden Mitarbeiter wieder als Aufgabe erkannt werden muss. Das eine ist ohne das andere nicht zu haben. Nur Einrichtungen, die selbst Gestaltungsspielräume behalten, können diese an ihre Mitarbeiter weitergeben. Dies ist eine der wichtigsten Quellen für dauerhafte Arbeitsmotivation."

Gesundheit als Grundvoraussetzung für Qualität

Dass sich zunehmend Unbehagen verbreitet in den Berufsfeldern der Gesundheits- und Sozialdienste dieses Landes ist nicht zu übersehen. Ob dies nun als Klagekultur bewertet wird, ob der Umgang damit als Nabelschau angesehen wird oder sich jemand ernsthaft Sorgen über gestresste Mitarbeitende macht, eins scheint wichtig: Die sich verändernden Bedingungen für soziale Arbeit und der Umgang damit wirken sich aus auf die Gesundheit und Motivation der Mitarbeitenden und damit auf die Qualität zum Beispiel psychiatrischer Arbeit. Da die Wirksamkeit sozialer Dienste elementar abhängig ist von der unmittelbar geleisteten Pflege, Betreuung oder Therapie, also von der Art und Weise, wie Mitarbeitende Konzepte "lebendig" werden lassen können, ist in unseren Arbeitsfeldern deren Gesundheit und Wohlbefinden in besonderer Weise eine Grundvoraussetzung für die Qualität der Hilfen. Dementsprechend müssen die Auswirkungen von Belastungen im Arbeitsleben zum Thema werden und die Reduzierung oder Vermeidung daraus resultierender Beanspruchungen ein Baustein in der Organisation unserer Angebote und Dienste.
Dies bedeutet konkret, dass Verantwortliche nicht nur für die ökonomischen und strukturellen Anpassungen an die neuen Rahmenbedingungen eintreten sollten, sondern dass mindestens ebenso viel Wert gelegt wird auf den Erhalt und die Schaffung gesunder Arbeitsbedingungen in der Pflege und Betreuung vor Ort.
Gesundheitsförderung ist zudem auch ökonomisch sinnvoll und zum Beispiel im Hinblick auf die Kosten von Fehltagen unmittelbar effizient: Denn was kann eine Einrichtung heutzutage sich weniger leisten als häufig kranke oder unzufriedene Mitarbeiterinnen.
Erkenntnisse über gesund erhaltende und gesundheitsfördernde Arbeitsbedingungen liegen inzwischen vor, und wir wissen, dass "Prävention durch gesunde Arbeitsverhältnisse" möglich ist. Die Konzepte einer neuen betrieblichen Gesundheitspolitik sind Anregung und Ermutigung, das Thema aufzugreifen und umzusetzen.
Dabei sollte nicht übersehen werden, dass Gesundheitsförderung selbst in den Strudel von Marktmechanismen geraten kann und zum Beispiel gesundheitsförderliche soziale Unterstützung zu einem Instrument der Optimierung von Arbeitsleistung (aus-)genutzt werden kann.

Psychosoziale Belastungen in der Arbeitswelt nehmen zu

Die Veränderungen in unserer Arbeitswelt – und dazu zählen auch die Auswirkungen für arbeitslose Menschen – sind spürbar, allgegenwärtig und nicht mehr zu übersehen. Während die gesundheitlichen Gefährdungen im Arbeitsleben in der Vergangenheit im Wesentlichen durch Umgang mit Maschinen oder Gefahrstoffen hervorgerufen wurden, geht es in unseren westlichen Arbeitswelten zunehmend darum, wie Menschen in ihrer Zusammenarbeit elementare soziale und menschliche Bedürfnisse berücksichtigen können. Es scheint, dass durch die Nichtbeachtung dieser Bedürfnisse ganz neue, nicht minder heftige gesundheitliche Gefährdungen erzeugt werden.
Dass andere als körperliche Belastungen im Arbeitsleben eine zunehmende Rolle spielen, wird von vielen Experten auch im Zusammenhang gesehen mit dem deutlichen Anstieg von psychischen Störungen als Ursache von Arbeitsunfähigkeit und Frühberentungen.
So sind seit Ende der 1990er-Jahre die Arbeitsunfähigkeitsfälle aufgrund psychischer Störungen deutlich überproportional gestiegen im Vergleich zu anderen Diagnosegruppen. Bei Frühberentungen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit sind 2001 die psychischen Störungen mit 35 Prozent bei Frauen die häufigste, mit 22 Prozent bei den Männern die zweithäufigste Ursache.
Dass hier das Diagnoseverhalten eine Rolle spielen mag, ist unbestritten, dennoch sollten diese Daten durchaus als Problemanzeige ernst genommen werden.
Eine Übersicht der immer wieder genannten Stress verursachenden Merkmale am Arbeitsplatz hat die Europäische Arbeitsagentur für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz zusammengestellt:

eine schlechte Organisation der Arbeit mit schlechter Kommunikation;
unklare Rollen und Verantwortlichkeiten;
stagnierende oder Unsicherheit in der beruflichen Laufbahnentwicklung;
geringe Mitwirkungsmöglichkeiten und Entscheidungsspielräume;
Konflikte, mangelnde soziale Unterstützung;
Bewältigung der Balance zwischen privaten und beruflichen Anforderungen;
Probleme bezüglich der Verfügbarkeit von Arbeitsmitteln;
mangelnde Abwechslung, Zerstücklung der Arbeit;
Unter-/Überforderung;
Zeitdruck, zu hohe, zu geringe Belastung;
Schichtarbeit, unflexible Arbeitszeiten.

Die Wirkungen sozialer und emotionaler Faktoren sind erst in den letzten Jahren mehr in den Blick der arbeitswissenschaftlichen Forschung und vor allem Praxis geraten, wenngleich zu Themen wie Mobbing, "innere Kündigung" oder Burn-out bereits seit geraumer Zeit Diskussionen stattfinden. Insbesondere die Beanspruchungsfolgen unter dem Begriff Burn-out (emotionale Erschöpfung, Depersonalisation von Klienten, Gefühl der reduzierten Leistungsfähigkeit) wurden deutlich zur Kenntnis genommen. Eine ernsthafte Auseinandersetzung mit Arbeitsbedingungen ist meines Erachtens dadurch aber nicht entstanden, vielmehr hat eine Personalisierung der Probleme stattgefunden, die Ausdruck findet in den zahlreichen verhaltenspräventiven Maßnahmen, wie z.B. Trainings zum Stressabbau.
Ganz neu in der Diskussion sind Gefährdungen, die als Flexibilisierungsbelastungen bezeichnet werden und sich auf die Wirkungen von zum Beispiel Zeitarbeit, befristeter Beschäftigung, Wechsel der Arbeitsorte beziehen – und damit verbunden immer auch auf die Kurzfristigkeit emotionaler Bindungen und Engagements.
Die Auswirkungen von Stress im Arbeitsleben und Empfehlungen zum Umgang damit finden sich derzeit übrigens auch in zahlreichen Publikationen der Krankenkassen und der Berufsgenossenschaften. Zu empfehlen ist, deren Unterstützungsleistungen und Konzepte in den Einrichtungen zur Kenntnis zu nehmen.
Es soll hier kein Bild vermittelt werden, dass in den Betrieben und Unternehmen nur noch kranke, leidende Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anzutreffen sind. Dies ist so sicherlich nicht der Fall. Auch Zahlen belegen, dass trotz der vielfältigen Belastungen die Arbeit von den meisten Beschäftigten positiv bewertet wird. Auch wird das Betriebsklima vom Gros der Beschäftigten nach wie vor positiv bewertet.
Dennoch sind Symptome der Überforderung nicht zu übersehen, und es scheint, dass wir die Frage beantworten müssen, ob die heutige Hochleistungs-Arbeitswelt spätestens mittelfristig nicht einen zu hohen Preis erfordert.

Gesundheitliche Gefährdungen in sozialen Diensten und in der Psychiatrie

Eine ganze Reihe prägender und neuer Faktoren bestimmen die Arbeitswelt der psychosozial Tätigen:

spürbare und messbare Arbeitsintensivierung durch die Absenkung von Personalschlüsseln;
abnehmende Attraktivität der Helferberufe;
Entfremdung der Arbeitsinhalte;
hoher Kostendruck in allen Bereichen der Arbeit;
zunehmend ältere Mitarbeitende mit verändertem Leistungsverhalten;
kaum noch ermutigende Reformprojekte;
vermehrt in allen Feldern Klienten mit besonders herausforderndem Verhalten.

Dass diese Veränderungen in der Regel nicht an den dort beschäftigten Menschen spurlos vorübergehen, zeigt beispielsweise das Ergebnis einer Befragung von Mitarbeitenden im Bereich Psychiatrie und Suchtarbeit. Zwar waren die Befragten insgesamt sehr zufrieden mit dem Betriebsklima, aber dennoch sagte knapp die Hälfte der befragten Mitarbeitenden, dass sie sich durch die Arbeit oftmals ausgelaugt und erschöpft fühlen. Nur bei einem Viertel der Befragten war dies nicht der Fall. Wenn man nun unterstellt, dass diejenigen Mitarbeitenden, die diese Aussage getätigt haben, immer älter werden und in fünfzehn Jahren in der Regel immer noch arbeiten werden, dann ist es zumindest sehr wahrscheinlich, dass irgendwann auch gesundheitliche Beschwerden auftreten werden.
Zur Bewertung gesundheitlicher Gefährdungen ist es sinnvoll, auch die speziellen Belastungen zu betrachten, die in den verschiedenen Arbeitsfeldern teilweise sehr unterschiedlich sein können.
In meinem ehemaligen Arbeitsfeld Psychiatrie und Sucht haben wir diese speziellen Belastungssituationen zusammengetragen:

Belastung durch "chaotische" Kommunikation, die jenseits der Normen eines gewohnten Gesprächverlaufes liegt;
Umgang mit extremen Situationen und Reizen (z.B. verbale oder körperliche Gewalt);
Arbeit mit Menschen mit schlechter Prognose (mangelnde Erfolgserlebnisse);
Umgang mit Stigmatisierungen psychisch kranker Menschen, die von der Außenwelt auch auf Mitarbeitende übertragen werden;
hohe persönliche Unzufriedenheit der Klienten und deren Wirkung;
"Narrenfreiheit" der Klienten, die Mitarbeitende zum Spielball werden lassen kann und unter Umständen dazu führt, dass Mitarbeitende sich in ihrer psychischen und körperlichen Integrität angegriffen fühlen;
Problem des Umgangs mit Nähe und Distanz;
Einbezug der Mitarbeitenden in die Wahnvorstellungen der Klienten;
Suizide bzw. Suizidversuche;
Umgang mit schwersten Depressionen der Klienten;
Belastungen durch das Aushalten von Ekel und Schamgefühlen.

Darüber hinaus sind solche Belastungen nicht zu vernachlässigen, die sich durch eine "chronische (Selbst-)Überforderung der Mitarbeitenden" ergeben. Rudolf Heltzel hat solche Selbstüberforderungen einmal einige "Methoden" empfohlen, "wie Professionelle das eigene Ausbrennen fördern können" (Sozialpsychiatrische Informationen 4/2003). So schreibt er zum Beispiel:

"Professionelle sollten sich in ihrer Arbeit unerreichbare Ziele setzen oder zumindest solche, die sie nur mit außergewöhnlichem Engagement erreichen können!

Professionelle sollten vergessen, dass eine gewisse Abwechslung im Beruf jung und beweglich halten kann und sowohl an den Arbeitsinhalten als auch an den Patientengruppen und Kollegen festhalten, mit denen sie es schon immer zu tun hatten!

- Professionelle sollten ihr Privatleben vernachlässigen, ausschließlich in ihrer Arbeit aufgehen und alle Warnsignale übersehen, die sie zum Umdenken bringen könnten!"
Es deutet sich hier an, dass es zwar immer um die Arbeitsverhältnisse gehen muss, dass aber jede und jeder Einzelne von uns und wir gemeinsam auch mit diesen Bedingungen verantwortungsvoll umzugehen lernen sollten.
Darunter fallen auch verunsichernde Diskussionen um Leitvorstellungen der Arbeit – vor allem wenn sie mehr als Machtrituale denn als Orientierungssuche daherkommen. Letztlich haben sie die Wirkung, dass Mitarbeitende in an sich schon schwierigen Situationen keine klare Orientierung für ihr Handeln haben.
Noch eine Anmerkung zur Situation in den Pflegeberufen: Es gibt offenbar kaum Studien zu den Arbeitsbedingungen in den Arbeitsfeldern der Eingliederungshilfe, der Jugendhilfe oder der Psychiatrie und Suchtarbeit. Stärker im Fokus stehen allerdings die Arbeitsfelder Krankenpflege und Altenpflege, weil die Zahl der dort Beschäftigten viel größer ist und die Attraktivität des Arbeitsfeldes längerfristig stark durch die Arbeitsbedingungen geprägt wird.
In einer groß angelegten Studie zur Situation in der Krankenpflege in Europa wird aufgezeigt, dass die Werte der deutschen Befragten vergleichsweise ungünstig lagen, insbesondere in Bezug auf quantitative Arbeitsanforderungen und die Zufriedenheit mit den Arbeitszeiten. Die Autoren vermuten, dass "die im Gesundheitsdienst gegenwärtig intensiv geführte Diskussion finanzieller und administrativer Probleme ... den Blick auf die derzeit oft ungünstigen Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals verdecke ... Es scheint, als sollten solche Probleme erst angegangen werden, wenn Letztere gelöst sind" (vgl. Hasselhorn u.a. 2005/NEXT-Studie).
Als vor kurzem der Fehlzeiten-Report 2004 mit dem Schwerpunktthema Gesundheitsmanagement in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen erschien, war in der Einleitung zu lesen: "Wie die einzelnen Beiträge zeigen, führen die notwendigen Reformen im Gesundheitswesen zu deutlichen Mehrbelastungen bei den Betroffenen. Die Beiträge zeigen aber auch, dass diese Mehrbelastungen zu einem nicht unerheblichen Teil +hausgemacht^ sind: bedingt durch mangelhafte Qualifikation des Führungspersonals und mangelhafte Flexibilität in der Organisation von Krankenhäusern und Pflegeheimen ... Die(se) organisationsbedingten Probleme erzeugen vermeidbare Belastungen, mangelhafte Mitarbeiterorientierung, vermeidbaren Verschleiß, vermeidbare Qualitätsproblem und vermeidbare Kosten" (vgl. Badura u.a. 2005).
Eine zunehmend wichtige Anforderung an betriebliche Gesundheitspolitik bedingt zudem die demografische Entwicklung: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Einrichtungen und Diensten werden durchschnittlich immer älter, und eine altersgerechte Gestaltung der Arbeitsbedingungen ist eine wichtige Voraussetzung zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit.
Seit den 1980er-Jahren sind viele Mitarbeitende in den Beruf und das Arbeitsfeld Psychiatrie oder soziale Dienste eingestiegen. Heute ist davon auszugehen, dass viele nach nunmehr zwanzig Jahren Psychiatrie, Sucht oder Behindertenarbeit wahrscheinlich noch weitere fünfzehn Arbeitsjahre vor sich haben werden. Auch wenn die meisten Kolleginnen und Kollegen ihren Beruf gerne ausüben, ist nicht zu übersehen, dass eine ganze Reihe von ihnen sich eigentlich noch einmal einen Wechsel oder eine neue Herausforderung vorstellen kann. Die Möglichkeiten dazu sind jedoch fast immer sehr begrenzt. Die Frage ist letztlich, wie ältere und damit in der Regel langfristig beschäftigte Mitarbeitende ihre Lebendigkeit und ihre Fähigkeit zum Gestalten von Beziehungsarbeit mit ihren Klienten und Klientinnen erhalten und "pflegen" können. Keinesfalls soll die Qualität der Arbeit "lang gedienter" Mitarbeitender in Frage gestellt werden. Es muss jedoch bedacht werden, dass die Bereitschaft und Fähigkeit für eine langfristige Beziehungsarbeit kein "Selbstläufer" ist und dass es durchaus einen mehr oder weniger klugen Umgang damit geben kann.

Was tun in der betrieblichen Gesundheitsförderung?

Welche Möglichkeiten bietet betriebliche Gesundheitsförderung? Was können wir tun, damit wir gesund bleiben? Was können wir tun, um gesunde Arbeit zu schaffen?
Das Stichwort ist Ressourcenorientierung. Kernaussage all dieser Ansätze ist, "dass eine erfolgreiche Aufgabenbewältigung davon abhängt, inwieweit es einer Person möglich ist, Ressourcen zur Bewältigung der Arbeitsanforderungen zu nutzen. Sind genügend Ressourcen vorhanden und ist die Person in der Lage, darauf zurückzugreifen, ist eine erfolgreiche gesunde Aufgabenbewältigung wahrscheinlich" (Kistler u.a. 2004).
Ressourcen zur Bewältigung der anstehenden Aufgaben sind beispielsweise Handlungs- und Tätigkeitsspielräume, Möglichkeiten zur Partizipation an Entscheidungsprozessen, aber auch eine gewisse Aufgabenvielfalt in der täglichen Arbeit. Unterstützung durch Kollegen und Vorgesetzte sind ebenso eine Ressource wie auch persönliche Fähigkeiten, den Anforderungen mit Optimismus oder Kontaktfreudigkeit gerecht zu werden.
In der betrieblichen Gesundheitsförderung wird gelegentlich mit den Begriffen der Verhältnis- und Verhaltensprävention gearbeitet: Die Verhaltensprävention bezieht sich auf Veränderungen des Umgangs mit den Anforderungen, indem eine Person, z.B. durch Stressabbau- oder Entspannungsseminare, lernt, mit erhöhten Belastungen anders umzugehen. Bei der Verhältnisprävention hingegen geht es um die Gestaltung gesunder Arbeitsbedingungen. Eine betriebliche Gesundheitsförderung ist nicht effektiv, wenn sie sich ausschließlich auf die Veränderung persönlichen Risikoverhaltens bezieht und notwendige Prozesse der Organisationsentwicklung nicht angestoßen werden. Konkret bedeutet dies, dass Ressourcen für den Umgang mit gesundheitlichen Gefährdungen in erster Linie durch eine gute Qualität der Arbeitsverhältnisse, durch die Qualität von Führung und das Ausmaß sozialer Unterstützung in der Institution gegeben sind. Wenn eine Institution in diese Bedingungen "investiert", dann mögen auch Rückenkurse, asiatische Atem- und Meditationsübungen oder Lauftreffs im betrieblichen Kontext Sinn machen.

Das Konzept der Salutogenese

Eng verbunden mit dem Ressourcenkonzept ist das Konzept der Salutogenese von Aaron Antonovsky. Eine salutogene Sichtweise fokussiert auf die Entstehung von Gesundheit. Damit orientiert sie sich darauf, welche Eigenschaften und Fähigkeiten Menschen auszeichnen, die gesund bleiben, bzw. welche Lebens- bzw. Arbeitsbedingungen gesundheitsfördernde Effekte haben.
Während der Fokus einer pathogenen Sichtweise auf die Risiken von Stressoren zielt, geht Antonovsky der Frage nach, welche allgemeinen Widerstandsressourcen einer Person zur Verfügung stehen. Diese Ressourcen können sehr unterschiedlich sein und zum Beispiel in individuellem Lösungsverhalten, in der Ich-Identität oder in sozialen Unterstützungssystemen bestehen. Im Laufe des Lebens entwickelt sich daraus ein mehr oder weniger starkes "Koheränzgefühl". Das Konstrukt des Kohärenzgefühls ist der eigentliche Kernpunkt der Theorie. Es geht um eine globale Orientierung, eine Grundhaltung eines Individuums gegenüber der Welt, die Ausdruck findet in

einer Verstehbarkeit der Dinge (Ereignisse sind strukturiert, vorhersehbar, erklärbar),
einem Gefühl der Bewältigbarkeit der an mich gestellten Anforderungen ("Ich werde Anforderungen gerecht") und
in einem Gefühl von Sinnhaftigkeit ("Es lohnt sich"), wie subjektiv diese Sinnhaftigkeit auch jeweils sein mag.

Durch das Modell der Salutogenese eröffnen sich für die Gesundheitsförderung (am Arbeitsplatz) eine ganze Reihe interessanter Fragestellungen und Perspektiven:

Von der Suche nach Krankheitsursachen zur Förderung von Gesundheitspotenzialen
Was erhält Menschen gesund?
Was sind Bedingungen für Gesundheit?
Welche Faktoren schützen Gesundheit?
Was trägt bei zur "Unverletzlichkeit" bei Bedrohungen, Kränkungen oder Verlust?

Die Übersetzerin des Buches von Antonovsky, Alexa Franke, hat dazu einige interessante Gedanken formuliert: "Ich glaube, dass es vielen Menschen ein elementares Bedürfnis ist herauszufinden, warum einige von uns gesund bleiben und was uns allen helfen kann, angesichts einer uns funktionalisierenden Umwelt unsere physische und psychische Gesundheit zu bewahren. Man mag diesen Glauben als die Hoffnung auf einen Jungbrunnen belächeln oder ihn als Nicht-Akzeptanz der Schwächlichkeit unserer menschlichen Existenz abtun. Aber vielleicht ist er auch Zeichen eines ungebrochenen Willens von Menschen, ein gutes, gesundes Leben zu führen und damit all den Kräften zu trotzen, die uns krank machen und unserer Würde berauben wollen."
Im Zusammenhang mit dem dargestellten Denkansatz steht das Verständnis von Gesundheit, wie es in den Diskussionen zum betrieblichen Gesundheitsmanagement zugrunde gelegt wird:
"Gesundheit ist eine Fähigkeit zur Problemlösung und Gefühlsregulierung, durch die ein positives seelisches und körperliches Befinden – insbesondere ein positives Selbstwertgefühl – und ein unterstützendes Netzwerk sozialer Beziehungen erhalten oder wieder hergestellt wird" (Badura).
Gesundheitsförderung zielt dementsprechend immer auch auf einen Emanzipationsprozess, "allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl Einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können. In diesem Sinnen ist Gesundheit als Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel" (WHO 1986).
Wichtig in diesem Zusammenhang sind auch neue Erkenntnisse über die Wechselwirkung von Psyche, Hormon- und Immunsystem, die unser Selbstverständnis als soziale Wesen offenbar viel weiter fassen lassen, als wir bisher gedacht haben:

Denken, Fühlen und somatische Prozesse laufen nicht nebeneinander, sondern sind hoch vernetzte Parallelprozesse.
Emotionen (Wut, Angst, Freude) können auf Dauer das Immunsystem beeinflussen.
Die soziale Vernetzung (Gemeinschaft) des Menschen hat Einfluss auf Leistungsfähigkeit und emotionales Gleichgewicht.
Gemeinsame Werte stiften nicht nur Sinn, sondern tragen bei zur Berechenbarkeit der Lebens- und Arbeitswelt.
(Vgl. Badura/Hehlmann 2003.)

Betriebliches Gesundheitsmanagement

Zunächst ist zu fragen, wie salutogene Potenziale in sozialen Systemen, wie z.B. einem Krankenhaus oder einem Heim, sichtbar werden. Badura nennt drei Erscheinungsformen:

durch vertrauensvolle Bindung an einzelne Menschen oder Gruppen;
durch Rückmeldung in Form von Zuwendung, Information, Anerkennung oder praktische Unterstützung;
durch gemeinsame Werte und Überzeugungen.

Eine gesunde Organisation zeichnet sich dadurch aus, dass ihre Kultur, ihr Klima und ihre Prozesse solche Bedingungen schaffen, die die Gesundheit und Sicherheit der Mitarbeitenden ebenso fördern wie ihre Effizienz. Betriebliches Gesundheitsmanagement richtet sich auf die Arbeitsverhältnisse. Es geht im Kern um die Qualität der sozialen Beziehungen, die Qualität der Unternehmenskultur und die Qualität der Menschenführung.
Die Praxis eines betrieblichen Gesundheitsmanagements sollte sich an folgenden Prinzipien orientieren:

Betriebliches Gesundheitsmanagement ist systematisch: Es geht immer um eine Abfolge von Diagnostik, Planung, Intervention und Evaluation.
Interventionen können sich beziehen auf die sachliche Infrastruktur (z.B. Ausstattung), Organisation der Arbeit, die individuelle Befähigung zur Bewältigung der Arbeitsanforderungen (z.B. Qualifikation, Motivation, Gesundheit) sowie die Schaffung eines Vorrats an gemeinsamen Überzeugungen, Werten und Regeln (z.B. Führungskultur).
Mitarbeitende selbst sind Experten für ihre Gesundheit. Deshalb müssen die Prozesse partizipativ gestaltet sein.
Betriebliches Gesundheitsmanagement ist langfristig und nachhaltig angelegt.
Betriebliches Gesundheitsmanagement setzt an bestehende Strukturen und Prozesse an.

In der Praxis betrieblichen Gesundheitsmanagements kommen eine ganze Reihe unterschiedlicher erprobter und bewährter Instrumente und Maßnahmen zum Einsatz. Zu nennen sind beispielsweise Gesundheitsworkshops, Gesundheitszirkel, Arbeitssituationsanalysen, Mitarbeitendenbefragung, Ideenmanagement oder Maßnahmen gegen Mobbing, sexuelle Belästigung und Diskriminierung.
Am Beispiel des Ablaufs von Gesundheitsworkshops in einem Team kann gezeigt werden, wie Expertentum, Empowerment und systematisches Vorgehen ineinander wirken können:

Erster Schritt: Sammlung von gesundheitsfördernden und gesundheitsbelastenden Aspekten der Arbeit
Zweiter Schritt: Analyse der gesundheitsbelastenden Aspekte
Dritter Schritt: Entwicklung von Lösungsideen
Vierter Schritt: Erstellung eines Maßnahmenplans
Fünfter Schritt: Umsetzung und Umsetzungskontrolle in der Linie

Was erhält Mitarbeitende in den Arbeitsfeldern Psychiatrie und Sucht gesund?

Abschließend soll über eine Studie informiert werden, in der explizit nach den Bedingungen gesunder Arbeit gefragt wurde (Bergner/Lempert-Horstkotte 2004).
In einer Einrichtung der ambulanten und stationären Eingliederungshilfe für psychisch gestörte und suchtkranke Menschen wurden zehn Mitarbeitende in einem narrativen Interview nach ihren Aufgaben, ihrem beruflichen Werdegang, beruflichen Perspektiven, nach beruflicher Zufriedenheit und dem Zusammenhang zur Gesundheit, dem Umgang mit Belastungen und den fehlenden oder vorhandenen Ressourcen befragt. Die Mitarbeitenden wurden danach ausgewählt, dass sie sich selbst für gesund hielten, gerne in ihrer Einrichtung arbeiteten und sich wohl fühlten. Außerdem waren sie schon wenigstens zehn Jahre tätig und mindestens 45 Jahre alt.
Unser Interesse bestand an folgenden Fragestellungen:

Was erhält Mitarbeitende in unseren Arbeitsfeldern gesund und welche Faktoren sind gesundheitsfördernd?
Welche persönlichen Voraussetzungen bringen Mitarbeitende, die offensichtlich zufrieden sind und Wohlbefinden ausstrahlen, in ihr Arbeitsleben mit?
Welche auf die Organisation bezogenen Rahmenbedingungen oder auch persönliche Ressourcen haben besondere Wirkungen darauf gehabt, Gesundheit und Wohlbefinden am Arbeitsplatz langfristig zu erhalten?
Gibt es salutogene Teams, was zeichnet diese aus, und welche Bedeutung hat das soziale Umfeld im Arbeitsleben?
Welchen Beitrag sollte die Institution aus der Sicht der Mitarbeitenden leisten, damit Wohlbefinden und Gesundheit am Arbeitsplatz erhalten bleiben bzw. möglich sind?

Die wichtigsten Erkenntnisse aus der Studie können genutzt werden als Anregung zur Qualitätssicherung der psychiatrischen Arbeit:[2]

1. Gesunde Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben eine stark ausgeprägte berufliche Identität

Von den Befragten wird berufliche Identität vor allem in Zusammenhang gebracht mit

dem persönlichen Interesse an den Lebensentwürfen der Klientinnen und Klienten,
der Erfahrung kollegialer Unterstützung und
der Teilhabe an konzeptionellen, strukturell bewegten Zeiten, z.B. durch Teilhabe an Modellvorhaben, aber auch durch die Möglichkeit der eigenen persönlichen Entwicklung im Arbeitsfeld.

Da immer wieder anklingt, welche Kraft eine positive berufliche Identität zur Gestaltung der Arbeit hat und welche Verwobenheit mit individuellen (und gemeinsamen) ethisch basierten Grundhaltungen besteht, ist Gesundheitsförderung auch die Gestaltung von Entwicklungsräumen für berufliche Identität.

2. Berufliches Leben sinnhaft erfahren und gestalten

Die Frage des sinnhaften Erlebens der Arbeit hängt eng zusammen mit der Frage der beruflichen Identität. In den Interviews wurde eine hohe Übereinstimmung zwischen persönlichen Wertvorstellungen und ethischen Normen des Berufsfeldes deutlich. Interessant ist, dass sinnhaftes Erleben der Arbeit auch durch eine (emotionale) Parteilichkeit zugunsten der Klientel ermöglicht wird und stattfindet.
Gesundheitsförderung könnte darin bestehen, dass weiterhin in den Einrichtungen Platz ist für Empörung, Zorn, aber auch Freude über gelungene und authentische soziale Arbeit.

3. Unterstützung in guten Teams gestalten und erfahren

Unterstützung in Teams durch Kollegialität, Verlässlichkeit und gegenseitige Wertschätzung sind sehr hoch bewertet worden. Auch die Fähigkeit, eine positive Auseinandersetzungskultur zu schaffen, die es erlaubt, eigenes Verhalten in Frage zu stellen und sich gemeinsam in Sinnfragen zu orientieren. Positiver Rückhalt im Team steht in einem engen Zusammenhang zur beruflichen Zufriedenheit.
Gesundheitsfördernd ist die Unterstützung eines guten Arbeitsklimas in den Teams, die Qualifizierung zur Fähigkeit, soziale und fachliche Unterstützung zu geben und anzunehmen. Die emotionale Sicherheit in den Teams sollte durch Qualifizierung und Auswahl geeigneter Führungskräfte und eine sensible Personalarbeit gefördert und nicht behindert werden.

4. Handlungsmöglichkeiten und Gestaltungsspielräume erhalten

Handlungsmöglichkeiten und Gestaltungsspielräume sind offensichtlich vorhanden und werden hoch geschätzt. Dies sowohl im Hinblick auf die Möglichkeit der Gestaltung der Beziehungsarbeit mit den Klienten als auch im Hinblick auf die Mitgestaltung von konzeptionellen Weiterentwicklungen.
Aus den Interviews wird deutlich, dass hier in besonderem Maße Gefährdungen im Arbeitsfeld durch Arbeitsintensivierung, aber auch durch neue Versorgungskonzepte gesehen werden.

5. Berufliche Karriere ist mehr als Aufstieg

Die Befragten haben sich kaum zum Thema Aufstiegswünsche oder Aufstiegspläne geäußert. Offenbar besteht ein Bild der beruflichen Entwicklung, das sich primär an den Möglichkeiten einer größeren Vielfalt innerhalb der gegebenen Tätigkeit orientiert. Die Möglichkeiten, innerhalb desselben Arbeitsplatzes unterschiedliche Aufgaben wahrnehmen zu können, werden als bedeutsam angesehen. Die Gelegenheiten, die ihnen die Institution zur Qualifizierung und Ausgestaltung ihrer Tätigkeit bot, haben sie nicht nur genutzt, sondern in besonderem Maße "Erfahrungswilligkeit, Lernbereitschaft und in diesem Sinne Beweglichkeit" gezeigt.
Betriebliche Gesundheitsförderung kann darin bestehen, die beruflichen Wege, z.B. in Mitarbeitendengesprächen, zu planen, z.B. Möglichkeiten zum Arbeitsplatzwechsel systematisch anzubieten. Zumindest sollte eine gewisse Abwechslung im Hinblick auf Klientengruppen, auf die Arbeitsinhalte und auch auf die Kollegen immer im Bereich des Möglichen liegen (vgl. auch Heltzel).

6. Gleichgewicht von Arbeit und Freizeit, Distanz zur Arbeit muss gewahrt sein

Eine Praxis guter Balance zwischen Freizeit und Arbeit und die alltägliche Fähigkeit zur Distanzierung werden in unserer Studie als Bestandteile eines gesundheitsförderlichen Umgangs mit der Arbeit benannt.
Gesundheitsförderung bedeutet deshalb, dass Voraussetzungen gegeben sind für die Integration von familiären und privaten Anforderungen und Beruf. Die Ermöglichung von Teilzeitarbeitsverhältnissen ist in der Regel im Sozialbereich kein Problem; Möglichkeiten der Arbeitszeitgestaltung sollten ebenso genutzt werden, wie es erforderlich ist, eine Kompensation möglicher Nachteile von Schicht- und Nachtarbeit herzustellen.

7. Keine Verklärung der Vergangenheit für den Umgang mit gegenwärtigen Problemen

Die Interviewpartner benennen in verschiedensten Zusammenhängen ihre Wahrnehmungen, dass Handlungsspielräume enger werden, dass sich offenbar eine neue Arbeitskultur neben die als bewährt eingeschätzten Muster der Vergangenheit stellt. Dass hier keine Verklärung der Vergangenheit stattfindet, ist angesichts der aktuellen Veränderungsprozesse bemerkenswert und zeugt von einem deutlichen Realitätsbezug. Inwieweit Erinnerungen an als gelungen erlebte berufliche Episoden auch eine Bedeutung als "Vorrat" für schwierige Zeiten haben könnten, sei dahingestellt.
Gesundheitsfördernd wäre sicherlich ein Besinnen auf Erfahrungen mit Veränderungsprozessen.

Resümee

Wir gehen davon aus, dass gesunde Arbeit in einem sozialen Arbeitsfeld dann möglich ist, wenn Organisationsentwicklungsprozesse, aber auch individuelle Wachstumsprozesse und Anstrengungen jedes/jeder einzelnen Mitarbeitenden miteinander einhergehen.
Die Ergebnisse der Befragung von zehn Mitarbeitenden, die sich gesund und wohl fühlen im Arbeitsfeld Psychiatrie/Sucht, haben gezeigt, dass nach wie vor gute Bedingungen für gesunde Arbeit gestaltet und erfahren werden können. Wir sind der Meinung, dass eine hohe Qualität der Arbeit wesentlich darauf zurückzuführen ist. Dass Gefährdungen dieser Arbeitsbedingungen bestehen, ist ebenso wenig zu übersehen wie die Notwendigkeit der Anpassung an neue, größtenteils schwierigere Rahmenbedingungen.
Als Resümee bleibt festzuhalten, dass gesunde Mitarbeitende die beste Voraussetzung für gute Arbeitsergebnisse sind, die Auseinandersetzung mit betrieblicher Gesundheitsförderung ein wichtiger Baustein zur Qualitätssicherung ist und die Beschäftigung mit dem Thema in die Arbeitsabläufe integriert werden muss.
Es spricht sehr viel dafür, dass es sich für qualifizierte Dienstleistungen und für eine an humanistischen Werten orientierte soziale Arbeit immer lohnt, in die Lebendigkeit, also in körperliche und seelische Gesundheit der Mitarbeitenden zu investieren.

Jürgen Lempert-Horstkotte ist Gesundheitswissenschaftler in den v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel in Bielefeld.

Literatur:

Antonovsky, A. (1997): Salutogenese – Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen.
WHO (World Health Organization)(1986): Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung.
Badura, B./Hehlmann, T. (2003): Betriebliche Gesundheitspolitik. Der Weg zur gesunden Organisation. Berlin u.a.
Badura, B./Schellschmidt, H./Vetter, C. (2005): Fehlzeiten-Report 2004 – Gesundheitsmanagement in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Heidelberg.
Bergner, E./Lempert-Horstkotte, J. (2005): Was erhält Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gesund? – Gesundheitsfördernde Arbeitsbedingungen in den Arbeitsfeldern Psychiatrie und Sucht. Bielefeld (unveröffentlichtes Manuskript).
Hasselhorn, H.-M., u.a. (2005): Berufsausstieg bei Pflegepersonal – Arbeitsbedingungen und beabsichtigter Berufsausstieg bei Pflegepersonal in Deutschland und Europa. Dortmund.
Heltzel, R.(2003): Zehn Methoden, wie Professionelle das eigene Ausbrennen fördern können. In: Sozialpsychiatrische Informationen 4/2003.
Kistler, E./Fuchs, T. (2004): Was ist gute Arbeit? – Anforderungen aus Sicht der Erwerbstätigen. Zwischenbericht. Stadtbergen.
Soltauer Impulse - Zu Sozialpolitik und Ethik am Beispiel psychiatrischer Arbeitsfelder (2004). In: Soziale Psychiatrie 4/2004.

[1] Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift soziale psychiatrie, Heft 2, April 2006, Seite 24ff